综述：消除分歧：日本与北美在心脏结节病诊断哲学和实践路径上的差异

《Journal of Cardiac Failure》：Bridging the Divide: Divergent Diagnostic Philosophies and Practice Pathways for Cardiac Sarcoidosis between Japan and North America

　　

松江勇也|前田大智|藤本雄大|北井武|冈田淳|小坂隼|庄司聪|Edward S. Chen|Jonathan Chrispin|Robert J. Mentz|Nisha A. Gilotra

日本东京顺天堂大学研究生院心血管生物学与医学系

摘要

心脏结节病（CS）是一种日益被关注的炎症性心肌病，可表现为室性心律失常和进行性心力衰竭（HF）。尽管各种影像学检查技术有所进步，但在CS的疑似、诊断和管理方面仍存在显著的区域差异。在日本，由于心脏结节病长期以来被视为临床重点疾病且先进的影像学检查普遍可用，筛查和诊断途径通常在疾病早期就得以应用。相比之下，在许多北美和西方国家，心脏结节病往往是在出现严重心肌病或心律失常并发症后才被确诊。最明显的差异在于诊断框架：日本循环学会（JCS）的指南强调对已知患有系统性结节病患者的临床诊断形式进行早期识别，无需进行侵入性心内膜活检；同时正式认可“临床孤立型CS”这一仅限于心脏的临床实体。而美国的标准则更重视特异性，要求从任何器官获取组织学证据以做出明确诊断。这种差异进而导致风险分层和治疗策略上的不同。在本综述中，我们讨论了支撑这些框架的基础研究，并指出需要国际间的协同研究以更好地定义这一疾病并指导未来的诊断和管理策略。

引言

结节病是一种病因不明的系统性疾病，历史上通过组织学标本中的非干酪样肉芽肿来定义^{1, 2}。虽然肺部、眼睛和皮肤是最常受影响的部位，但心脏受累（称为心脏结节病，CS）因与高心律失常风险和死亡率相关而越来越受到重视^{3, 4, 5}。鉴于诊断和治疗的复杂性，心脏结节病引起了心脏病学家的广泛关注。为此，欧洲心脏病学会（ESC）工作组和美国心脏协会（AHA）在2024年发布了关于CS管理的专家共识声明^6,7。目前仅有三份关于CS管理的行业指南，分别由心律学会（HRS）⁸、世界结节病及其他肉芽肿性疾病协会（WASOG）⁹和日本循环学会（JCS）¹⁰发布。在日本，JCS的指南基于1993年由日本卫生福利省组织的研究小组提出的诊断框架制定，并于2006年进行了修订^11,12。尽管该框架并非以专业协会共识的形式发布，但它对早期临床实践起到了核心作用，为后续JCS指南的更新奠定了基础。

然而，这些建议存在固有的局限性，因为它们主要依赖于较低级别的证据。尽管日本和美国的心脏病学家在管理CS方面有共同的认识，但由于医疗体系、流行病学背景以及根本不同的诊断理念，他们的临床实践存在显著差异。当代欧洲的共识声明通常介于这两种方法之间，结合了影像学支持的临床诊断和组织学确认的要素。这些差异在诊断框架中尤为明显：日本指南通过识别“临床诊断”和“临床孤立型”CS的形式来优先考虑敏感性，而不要求必须进行组织学验证；而美国指南则更注重特异性，要求通过任何器官的组织学证据来确定诊断。通过分析这些不同的方法，本综述旨在超越简单的比较，揭示全球结节病社区面临的核心未解问题。我们将阐明这些基础差异如何导致从风险分层到治疗的一系列临床实践差异。最终，我们希望强调对临床孤立型CS的管理是一个亟待解决的领域，并为未来的国际研究和统一临床策略的制定提供参考。

章节摘录

流行病学

虽然结节病的根本原因尚不明确，但其发病率和患病率在不同种族和地区之间存在显著差异。1990至1994年的美国流行病学研究表明，白人的5年年龄调整后 annual 发病率为10.9/100,000，非裔美国人为35.5/100,000¹³。而在日本，每年的发病率约为1/100,000，这一数值自20世纪70年代以来保持稳定

心血管成像技术的应用

经胸超声心动图（TTE）是筛查和监测CS患者最常用的成像方法。日本的研究显示，TTE最常观察到的异常是基底室间隔变薄，发生率约为58-65%²²。其他异常包括区域性室壁运动异常（50%）、室壁变薄（17%）、室性动脉瘤（8-17%）、心室功能下降（43%）和瓣膜反流（32%）¹⁰。在美国，TTE

当前使用的诊断标准

目前用于诊断CS的两个标准是2014年心律学会（HRS）的专家共识声明和2016年日本循环学会（JCS）的指南^8,10。尽管两个标准中的大部分因素是相同的，但JCS 2016年的标准有三个独特之处（表2）。

1. “临床CS”的标准：HRS的标准要求从任何器官获取组织学证据才能诊断CS，而JCS的指南则建议

心内膜活检的作用

心内膜活检（EMB）可以获取组织样本以确认心肌内是否存在非干酪样肉芽肿^6,41。尽管这一诊断程序看似简单，但其应用情况在不同地区存在显著差异，反映了诊断框架、心外活检的可获得性以及多模态成像的依赖程度⁴²。

在日本，由于结节病的高发率及众多心脏受累患者

室性心律失常/猝死的风险分层

尽管CS作为心肌病的一个关键特征是其与致命性室性心律失常事件的强相关性，但随着这些患者的生存率提高，这一联系变得更加引人关注。2000年代的流行病学研究表明，日本和美国CS患者的5年生存率约为70-75%^48,49。然而，最近的数据表明生存率已提高到90%或更高^18,50,51，更多CS患者需要长期治疗

免疫抑制治疗

日本和美国的指南均建议将皮质类固醇作为CS的一线治疗方法。JCS指南建议初始剂量为每天30毫克，并逐渐减少至每天5-10毫克¹⁰。美国的心律学会（HRS）指南和美国心脏协会（AHA）的科学声明也推荐皮质类固醇作为初始治疗，起始剂量为每天30-40毫克泼尼松^6,8，随后在3-6个月内逐渐减少剂量

结论

CS的诊断和治疗仍然具有挑战性，目前的证据主要来自观察性研究和地区特定的共识声明。本文重点探讨了美国和日本在流行病学、心血管成像技术、诊断标准、心内膜活检、室性致命心律失常风险以及免疫抑制治疗方面的临床实践差异。它提供了最新的建议和研究数据

CRediT作者贡献声明

松江勇也：撰写——审稿与编辑、初稿撰写、项目监督、概念构思。前田大智：撰写——审稿与编辑、初稿撰写、项目监督、概念构思。藤本雄大：撰写——审稿与编辑、初稿撰写。北井武：撰写——审稿与编辑、初稿撰写。冈田淳：撰写——审稿与编辑、初稿撰写。小坂隼：撰写——