针对心脏外科手术中手术室拔管的基于目标的超快速麻醉路径的临床结果：一项倾向评分匹配的队列分析

《Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia》：Clinical Outcomes of a Goal-directed Ultra-fast-track Anesthesia Pathway Targeting Operating-room Extubation in Cardiac Surgery: A Propensity Score-matched Cohort Analysis

　　

金秉鑫|郭家熙|王丽青|苏电三|姚永兴

中国杭州，浙江大学医学院第一附属医院麻醉科

摘要

目的

比较超快速通道麻醉（UFTA）与常规麻醉在心肺旁路（CPB）下心脏手术中的安全性及结局。

设计

回顾性、倾向得分匹配的队列研究。

研究背景

一家单一的学术三级转诊医院。

参与者

2018年3月至2019年7月期间，对400名接受选择性开胸心脏手术并需要CPB的成人患者进行了回顾性分析。

干预措施

UFTA被定义为一种以手术室拔管为目标的目标导向策略，使用短效、低剂量的阿片类麻醉药物；而常规麻醉（CE/ICU）则使用高剂量的阿片类药物。经过1:2的倾向得分匹配后，UFTA/IE组包括51名患者，CE/ICU组包括99名患者。主要结局指标是术后并发症的发生率。

测量指标和主要结果

两组患者的总体术后并发症发生率相似（54.9% vs. 56.6%，p=0.846）。匹配后的逻辑回归分析未发现显著差异（比值比：0.935，95%置信区间：0.475至1.853）。UFTA显著缩短了拔管时间（平均差异[MD]：-747.2分钟，95%置信区间：-915.0至-579.4，p<0.001），同时并未增加重新插管的发生率。UFTA组患者的第0天血流动力学支持需求（平均血管活性药物使用评分[VIS]：MD -1.4，95%置信区间：-2.2至-0.5；最大VIS：MD -3.9，95%置信区间：-5.4至-2.3，两者均p<0.001）和液体摄入量（第0天：MD -309.0毫升，95%置信区间：-543.0至-75.1，p=0.010；第1天：MD -211.9毫升，95%置信区间：-385.9至-37.9，p=0.017）也较低。

结论

在选定的接受选择性CPB心脏手术的成人患者中，UFTA路径并未增加术后并发症，且可能有利于术后早期恢复。

引言

传统的麻醉管理方法通常会导致拔管延迟和ICU住院时间延长，旨在减少手术应激和器官功能障碍带来的风险[1,2]。尽管这些方法有助于维持患者的稳定，但长时间的机械通气与呼吸机相关问题、肺部感染、活动受限以及重症监护资源使用增加有关。所有这些都会延缓恢复并延长住院时间[3]。快速通道麻醉（FTA）是一种围手术期管理策略，专注于缩短机械通气时间并加速术后恢复[4,5]。通过优化麻醉技术和围手术期护理流程，FTA有助于更早苏醒、更早拔管和更快活动，从而有可能减少ICU住院时间和总体资源消耗。然而，在需要CPB的开胸心脏手术中，极早期拔管的最佳时机和安全性仍存在争议。人们担心重新插管的风险、血流动力学不稳定、残留的麻醉或神经肌肉阻滞效应、术后出血以及呼吸功能障碍，尤其是在CPB后的即时阶段。

超快速通道麻醉（UFTA）是FTA的更进一步和更具目标导向的扩展，目标是在手术后立即或手术室内拔管[6]。重要的是，拔管时机并非孤立决策，而是综合麻醉和围手术期管理路径的终点：成功的手术室内拔管取决于麻醉药动学、镇痛深度、神经肌肉恢复以及协调的术后管理。因此，UFTA最好被理解为一种“目标-手段”策略组合，其中拔管目标与短效、低剂量阿片类麻醉技术（例如基于雷米芬太尼的麻醉）相结合，以实现可靠的早期苏醒和神经功能评估。此外，多项研究表明UFTA与术后并发症减少、ICU住院时间缩短以及医疗资源利用更合理有关[7]。然而，支持UFTA在CPB心脏手术患者中的可行性和安全性的证据仍有限，现有研究往往仅关注“早期拔管”，而没有明确考虑实现手术室内拔管所需的不可分割的麻醉策略。这限制了结果的可解释性，并阻碍了UFTA路径在临床中的应用。

因此，本研究进行了回顾性倾向得分匹配的队列研究，以比较两种临床相关的拔管目标导向护理路径：（1）使用短效、低剂量阿片类麻醉技术的UFTA路径，旨在手术室内拔管；（2）使用常规、高剂量阿片类麻醉药物的常规路径，旨在ICU内稳定拔管。研究者假设UFTA路径不会增加术后并发症，并可能改善早期恢复结果。

章节摘要

伦理考虑

本研究分析了2018年3月至2019年7月期间接受选择性开胸心脏手术并需要CPB的成人患者的围手术期数据。所有手术均由资深心脏外科医生和麻醉师执行。该研究已获得我们机构伦理委员会的批准。由于采用回顾性设计，因此免除了书面知情同意的要求。

纳入标准

患者符合以下所有标准时即可纳入：

基线特征

研究流程图和PSM程序见图1。共有400名患者纳入本研究：51名患者（12.75%）被分配到UFTA/IE组，349名患者（87.25%）被分配到CE/ICU组。然后总结了两组在PSM前后的基线特征（表1）。

在未匹配的队列中，两组在年龄和术前住院时间方面存在显著差异（p<0.05）。

讨论

CPB通过暂时替代心脏和肺功能来支持复杂的心脏手术[[10], [11], [12], [13]]。虽然CPB能确保充分的器官灌注，但它也会引发全身炎症反应、凝血障碍、液体转移和循环不稳定[[14], [15], [16]]。这些效应通常需要延长的术后支持，而传统的延迟拔管被视为维持呼吸和血流动力学稳定的必要措施[[17]]。

结论

对于接受选择性CPB心脏手术的成人患者，以手术室内拔管为目标的UFTA路径是可行的，并且与传统ICU拔管路径相比，不会增加总体术后并发症的发生率。UFTA路径与更早的拔管时间和更好的早期恢复指标相关，包括减少的血管活性药物使用和支持以及较低的早期术后液体摄入量。

数据可用性声明

数据可向通讯作者索取。

利益冲突声明

作者声明没有利益冲突。

利益声明：无。

伦理考虑：该研究已获得浙江大学医学院第一附属医院伦理委员会的批准（编号2022-891）。由于采用回顾性设计，因此免除了知情同意的要求。

作者贡献声明

金秉鑫：方法学设计、数据分析。 郭家熙：撰写初稿、数据分析。 王丽青：撰写、审稿与编辑、方法学设计。 苏电三：撰写、审稿与编辑。 姚永兴：撰写、审稿与编辑、资金筹集、概念构思。

利益冲突声明

作者声明没有已知的可能影响本文工作的财务利益或个人关系。

致谢

本研究得到了浙江大学医学院第一附属医院（编号BL202234）的资助。我们感谢Medjaden公司对本文的语言编辑。