神经肌肉阻滞对接受腺样体和扁桃体切除术的高风险儿童阿片类药物使用的影响：一项随机对照试验

《Journal of Clinical Anesthesia》：Effect of neuromuscular blockade on opioid consumption in high-risk children undergoing adenotonsillectomy: A randomized-controlled trial

　　普罗沙德·N·埃夫纳（Proshad N. Efune）、保罗·A·纳科内兹尼（Paul A. Nakonezny）、佩德罗·皮纳莱斯（Pedro Pinales）、普里西拉·奥坎劳翁（Priscilla Okanlawon）、切尔西·W·克拉特（Chelsi W. Klatt）、金扎·梅加尼（Kinza Meghani）、露西亚·J·张（Lucia J. Zhang）、塞拉·N·福斯特（Sierra N. Foster）、凯莉·F·波皮诺（Kiley F. Poppino）、谢尔比·P·塞尔扎（Shelby P. Cerza）、彼得·斯穆克（Peter Szmuk）和丽塔·萨伊纳哈尔拉斯（Rita Saynhalath）
隶属于德克萨斯大学西南医学中心麻醉学与疼痛管理系，地址：美国德克萨斯州达拉斯市哈里·海恩斯大道5323号，邮编75235

**摘要**
在儿童腺样体和扁桃体切除术（adenotonsillectomy, AT）过程中，诸如咳嗽等保护性反射频繁发生，且难以通过麻醉药物完全抑制，这可能导致不必要的阿片类药物使用量增加。本研究旨在评估非去极化神经肌肉阻滞与不使用阻滞相比，是否能减少高风险儿童术后的阿片类药物使用量及呼吸系统并发症的发生率。

**方法**
2024年4月至9月期间，我们在一家儿科医院开展了一项患者和评估者双盲、 superiority 设计的随机对照试验。研究对象为172名2至12岁的儿童，这些儿童因年龄小于3岁、重度阻塞性睡眠呼吸暂停或肥胖需要接受腺样体和扁桃体切除术，并计划术后住院观察。他们被随机分为两组：一组接受神经肌肉阻滞，另一组不接受阻滞。主要监测指标是术后24小时内的累计阿片类药物使用量（以静脉注射吗啡当量计算）或出院时间；次要监测指标包括术后24小时内PACU（麻醉后监护室）和病房内的呼吸系统事件发生情况，以及使用呼吸体积监测仪测得的PACU低分钟通气量（MV）。

**结果**
两组之间的累计阿片类药物使用量无显著差异（0.209 [SE, 0.009] vs 0.188 [SE, 0.009] mg/kg；差异0.021；95%置信区间为-0.005至0.047），术中阿片类药物使用量也无差异（0.144 [SE, 0.006] vs 0.133 [SE, 0.006] mg/kg；差异0.011；95%置信区间为-0.007至0.029）。术后呼吸系统事件的发生率分别为：接受阻滞组32/86（49%），不接受阻滞组38/86（59%）（优势比OR 0.55，95%置信区间为0.26至1.12）；低MV事件的发生率分别为：接受阻滞组33/86（38%），不接受阻滞组21/84（25%；差异13%，95%置信区间为-1%至27%）。

**讨论**
对于术后呼吸系统并发症高风险儿童，使用神经肌肉阻滞的麻醉方案并未减少阿片类药物的使用量。研究结果不支持将该方法用于此类手术。

**试验注册**
临床试验注册网址：clinicaltrials.gov，试验编号NCT06225466

**资助**
本研究由默克公司（Merck & Co., Inc.）的研究者资助计划（Merck Investigator Studies Program）提供支持。

**引言**
腺样体和扁桃体切除术是治疗阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea, OSA）的常见儿科手术。若不及时治疗，OSA可能引发神经发育、学习、心血管和代谢方面的问题。阿片类镇痛剂是围手术期疼痛的主要治疗手段，但不良的疼痛管理可能导致拒绝饮水、脱水、睡眠质量下降、行为改变以及再次住院等并发症。高达46%的接受腺样体和扁桃体切除术的儿童会出现术后呼吸系统事件，包括气道阻塞、低氧血症和呼吸抑制。麻醉和镇痛药物的残留效应可能持续到手术后的第一个夜晚，表现为睡眠结构和时长改变。由于反应性水肿、分泌物及解剖结构因素，即使移除了阻塞组织，上气道仍可能持续阻塞，从而增加了术后呼吸系统事件的风险。3岁以下儿童、重度OSA患者及肥胖患者属于高风险群体，术后通常需住院观察，这会增加家庭和医疗系统的经济负担。因此，开展高质量的研究以寻找缓解策略至关重要。阿片类药物引起的呼吸抑制会加剧术后呼吸系统事件的风险，尤其是在OSA儿童中。先前研究发现，高风险儿童的阿片类药物使用量与术后低氧血症发生率呈正相关。临床和实验研究表明，慢性间歇性缺氧患者对阿片类药物的痛觉敏感度降低、镇痛效果增强。减少术中和术后阿片类药物使用的麻醉方案可减少此类患者的呼吸系统干预需求。在腺样体和扁桃体切除术过程中，由于血液和分泌物刺激喉部声门上区或口咽部刺激，保护性呼吸和气道反射（如咳嗽）频繁发生。尽管通过增加挥发性麻醉剂剂量或使用丙泊酚可加深麻醉深度，但这些反射仍难以完全消除；然而芬太尼在抑制这类不适反应方面更为有效。

历史上，由于担心术后恢复时间长以及传统胆碱酯酶抑制剂（如新斯的明）逆转效果有限，儿科腺样体和扁桃体切除术中通常避免使用神经肌肉阻滞。但随着选择性肌松剂苏格玛达克斯（sugammadex）的出现，即使深度神经肌肉阻滞也能快速完全逆转，提高了此类手术中使用阻滞的可行性。目前关于儿科腺样体和扁桃体切除术中神经肌肉阻滞的最佳实践尚未确立，许多医生仍依赖阿片类药物来缓解疼痛并抑制咳嗽和运动。因此，我们评估了非去极化神经肌肉阻滞后使用苏格玛达克斯逆转与不使用阻滞对高风险儿童围手术期阿片类药物使用量的影响。我们假设通过抑制呼吸和气道反射，神经肌肉阻滞能减少术中芬太尼的使用量及总体阿片类药物使用量。此外，鉴于阿片类镇痛与呼吸系统并发症之间的关联，我们还研究了神经肌肉阻滞对术后呼吸系统事件的影响。

**作者贡献说明**
普罗沙德·N·埃夫纳（Proshad N. Efune）：撰写、审稿与编辑、初稿撰写、数据可视化、验证、项目管理、方法学研究、资金获取、数据整理、概念构思；
保罗·A·纳科内兹尼（Paul A. Nakonezny）：撰写、审稿与编辑、初稿撰写、方法学研究；
佩德罗·皮纳莱斯（Pedro Pinales）：撰写、审稿与编辑、研究调查；
普里西拉·奥坎劳翁（Priscilla Okanlawon）：撰写、审稿与编辑、研究调查；
切尔西·W·克拉特（Chelsi W. Klatt）：撰写、初稿撰写、研究调查；
金扎·梅加尼（Kinza Meghani）：撰写、审稿与编辑、研究调查；
……

**致谢**
作者感谢德克萨斯大学西南医学中心/达拉斯儿童健康中心的麻醉医师/高级护理人员提供的专业支持，以及J·卡斯特罗（J. Castro）在研究流程中的协助。

**结论**
对于术后呼吸系统并发症高风险儿童，使用非去极化神经肌肉阻滞并配合苏格玛达克斯逆转的麻醉方案并未减少围手术期阿片类药物的使用量。常规使用神经肌肉阻滞以抑制不需要的呼吸反射似乎并未改变麻醉实践，研究结果也不支持将其常规应用于此类手术。

**资金来源**
本研究由默克公司（Merck & Co., Inc.）的研究者资助计划（数据库编号102156）支持。