在儿科重症监护病房实施良好的人性化护理措施：一项审核与反馈质量改进研究

《Journal of Pediatric Nursing》：Implementation of good humanization practices in a pediatric intensive care unit: An audit and feedback quality improvement study

　　**Javier García-Fernández | Pilar Delgado-Hito | Vanessa Segura-Encinas | Noemi Rosell-Ruiz | Marta Romero-García**
**巴塞罗那大学护理学院，西班牙巴塞罗那L'Hospitalet de Llobregat**

**摘要**
**目的**
描述通过审计和反馈策略在儿科重症监护病房（PICU）中实施人性化良好实践手册的过程，并考察高复杂性病房中观察到的合规性变化。

**方法**
2025年1月至12月，在西班牙的一个高复杂性儿科重症监护病房进行了比较纵向观察研究（前后对比）。实施过程遵循一个为期12个月的审计和反馈周期，分为四个阶段：基线审计、参与式优先排序、分散式协议制定和最终评估。测量了127项可评估的良好实践的合规性，并使用Wilson评分方法计算了95%置信区间。

**结果**
基线合规率为69.3%（88/127；95%置信区间：60.8–76.6）。最终评估时，整体合规率达到72.4%（92/127；95%置信区间：64.1–79.5），绝对增加了3.1个百分点（95%置信区间：?7.9至+14.2）。在优先排序的战略领域中，“沟通”和“患者福祉”分别提高了14.3和8.3个百分点；然而，重叠的置信区间表明这些变化可能是由于抽样变异造成的。在未实施的实践中，87.2%需要组织性和培训方面的行动，而12.8%需要直接的资金投入。

**结论**
这项以实施为核心的质量改进研究表明，审计和反馈机制可以用于在高复杂性儿科重症监护病房中构建对人性化实践的监测、优先排序和采纳。虽然观察到了小幅的定量变化和组织成果，但这些发现尚不足以证明干预措施的有效性。未来的周期应评估可持续性，并纳入患者和家属层面的结果。

**引言**
过去二十年里，对儿科重症监护的需求稳步增长，这主要是由于患者情况的日益复杂以及对技术依赖性的增加。这一趋势在美国尤为明显：2001年至2019年间，需入住儿科重症监护病房的住院比例从10.6%上升至15.5%（Killien等人，2023）。在西班牙，也有类似情况，2022年至2024年间，重症监护病房的数量从387个增加至417个（西班牙儿科协会，2024；西班牙儿科重症监护学会，2022）。然而，这种增长伴随着护理模式的机械化，导致儿童与家庭之间的联系被削弱（Alonso-Ovies & Heras La Calle，2016；Secunda & Kruser，2022）。在重症监护病房环境中，侵入性操作、生命支持设备的存在以及与家庭的分离增加了长期身体、心理和情感问题的风险，这些综合症状被称为儿科重症监护后综合征（PICS-p）（Paul等人，2024；Tang等人，2021）。

在这种情况下，护理的人性化被认为是医疗服务质量的重要组成部分。以患者和家庭为中心的护理模式注重医疗团队与患者家庭之间的关系，而人性化则提出了一种更系统的方法，将员工福利和基础设施条件作为护理质量的相互依赖维度（García-Fernández等人，2024；Nielsen等人，2023；Reyes-Téllez等人，2024）。人性化涵盖了一系列实践，从优化感官环境以促进生理睡眠（Hassinger等人，2023；Smith等人，2022）到将主要护理人员纳入临床恶化的早期发现中（Mills等人，2025）。现有证据表明，这些策略可能减少深度镇静的需求，降低谵妄的发生率，并减轻PICS-p的严重程度（Davidson等人，2017；Paul等人，2024；Williams等人，2025）。

然而，系统实施人性化的主要障碍之一是将人性化转化为客观、可审计的指标。2014年在西班牙启动的“Humanizando los Cuidados Intensivos”项目（HU-CI）证明了在成人医疗环境中实现这一过程的可行性，该方法将良好实践系统化为可测量的临床指标（HU-CI项目认证工作组，2019）。这一经验随后被应用于儿科重症监护领域：通过德尔菲技术进行的方法学研究，验证了132项良好实践，并将其整理成一份针对重症监护病房的人性化手册，涵盖七个战略领域：开放病房和家庭参与、沟通、患者福祉、员工护理、PICS-p管理和出院准备、临终护理以及基础设施（García-Fernández等人，2026；HU-CIP项目认证工作组，2024）。

然而，单靠诊断性评估不足以推动变革。审计和反馈（A&F）策略提供了将证据与临床实践联系起来的机制，通过评估对既定标准的遵守情况并向专业人士提供结构化反馈（Colquhoun等人，2017；Ivers等人，2012）。A&F旨在通过提供关于专业人员实际实践与参考标准之间的数据来支持行为改变，从而识别差距并确定改进的重点。Cochrane综述的证据表明，A&F的成功实施依赖于具体、可操作且来自可靠来源的反馈，以及团队的认同感和响应性的组织文化（Sarkies等人，2023）。由地方主导的改进模式比自上而下的策略更具可持续性（Michl等人，2024；Shah & Sunol，2024）。尽管A&F已广泛应用于传统临床指标（如手部卫生遵守、呼吸机相关肺炎预防措施或药物安全协议），但在儿科重症监护领域的应用证据仍有限（Han & Liang，2024；Hysong等人，2006）。

本研究通过描述在高复杂性儿科重症监护病房中采用A&F策略实施人性化良好实践手册的过程，探讨了12个月A&F周期内人性化实践的合规性变化以及过程中产生的组织成果。

**方法**
2025年1月至12月，在西班牙巴塞罗那的一个高复杂性儿科重症监护病房进行了比较纵向观察研究（前后对比），遵循《质量改进报告卓越标准2.0》指南（Ogrinc等人，2016）。由于改进决策是由临床团队根据审计反馈自主做出的，且测量期间没有研究者干预，因此本研究被归类为以实施为核心的质量改进研究，而非有效性评估（Grimes & Schulz，2002）。

**背景**
研究在Vall d'Hebron大学医院进行，该医院是一家具有全国影响力的三级学术机构。A&F周期在儿童医院的重症监护病房进行，这是一个配备16张床位（12个单间和4个开放式床位）的高复杂性多用途医疗手术单元，约占该地区儿科重症监护床位总数的25%。该病房为1个月至16岁的患者提供护理，2024年共收治了637名患者，采用开放病房政策和持续的家庭陪伴护理模式。护理特点包括高度技术复杂性，涉及体外膜氧合、固体器官移植（心脏、肺部、肝脏和肾脏）、神经重症监护以及多发性创伤和严重烧伤患者的全面管理。病房的结构和组织特征（包括人员配置和护士与患者比例）详见表1。

**表1. 重症监护病房的结构、组织和人员配置特征**

**研究设计**
研究设计遵循《质量改进报告卓越标准2.0》指南（Ogrinc等人，2016），在2025年1月至12月期间进行。由于改进决策由临床团队自主做出，且测量之间无研究者干预，因此本研究属于以实施为核心的质量改进研究。

**干预措施**
实施过程包括系统地应用《儿科重症监护病房人性化良好实践手册》（García-Fernández等人，2026），该手册将132项实践分为七个战略领域和三个复杂度级别——基础（n=86）、高级（n=29）和优秀（n=17），以指导逐步实施。战略领域包括：1. 重症监护病房开放病房和家庭参与（n=20）、2. 沟通（n=15）、3. 患者福祉（n=26）、4. 员工护理（n=14）、5. 儿科重症监护后综合征和出院准备（n=12）、6. 临终护理（n=22）以及7. 基础设施（n=23）。方法学过程基于A&F周期，持续12个月（2025年1月至12月），分为四个阶段：1. 基线审计（1个月）、2. 反馈和优先排序（1个月）、3. 制定和实施（9个月）以及4. 最终评估（1个月）。

**结果分析**
基线审计表明，病房内对人性化实践的初始合规率为69.3%。最终评估时，整体合规率达到72.4%，绝对增加了3.1个百分点。优先排序的“沟通”和“患者福祉”领域分别提高了14.3和8.3个百分点，但置信区间重叠，表明这些变化可能是由于抽样变异造成的。未实施的实践中，87.2%需要组织性和培训方面的改进，12.8%需要资金投入。

**结论**
本研究表明，审计和反馈机制可用于在高复杂性儿科重症监护病房中实施人性化实践。虽然观察到了小幅的定量变化和组织成果，但这些发现尚不足以证明干预措施的有效性。未来的研究应评估可持续性，并纳入患者和家属层面的结果。审计和反馈周期的时间线及操作描述：

**阶段 | 周期 | 目标 | 主要活动**
--- | --- | --- | --- |
| 第1阶段：基线审计 | 2025年1月 | 评估初步符合人性化实践的情况 | 使用手册评估132项实践；来源三角验证；识别“进行中”的实践以便从比较分析中排除 |
| 第2阶段：反馈和优先级排序 | 2025年2月 | 通过参与式流程确定目标实践的优先级 | 与多学科团队进行反馈会议；根据对患者和家属体验的相关性、组织可行性和可用资源进行参与式优先级排序；选择目标实践并指定负责人 |
| 第3阶段：开发与实施 | 2025年3月–11月 | 通过分散式结构开发并实施选定的实践 | 制定护理协议；开展培训活动；每季度监测以识别操作障碍并根据单位需求调整计划 |
| 第4阶段：最终评估 | 2025年12月 | 描述合规性和组织输出的变化 | 使用与第1阶段相同的方法重新评估；计算基线和最终评估之间的合规性绝对变化；记录组织输出和待实施的实践 |

**注：** A&F = 审计和反馈。

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**图1. 12个月审计和反馈周期的示意图。**
**说明：** 该周期分为四个连续的阶段：基线审计、反馈和优先级排序、开发与实施以及最终评估。每个阶段都产生了特定的组织输出，这些输出显示在嵌入的输出框中。虚线返回箭头表示A&F策略的迭代性质，其输出和经验教训将用于未来的周期。每个阶段的详细活动在表2中描述。

**衡量标准：**
主要衡量标准是整体符合手册的程度，定义为被归类为已实施的132项良好实践的百分比。次要分析根据七个战略方向评估合规性。数据记录在REDCap?平台上（Harris等人，2009年），我们将每项实践分为“已实施”（整合到护理常规中）、“进行中”（正在开发中）或“未实施”（无证据）。

**数据分析：**
数据分析结合了描述性定量分析和实施差距的定性描述。使用IBM SPSS Statistics软件（版本27.0，IBM公司，2020年）进行了统计分析。结果以绝对频率和相对频率表示。比较了基线审计和最终评估之间每个战略方向及总体的合规性百分比。使用Wilson得分法（Newcombe，1998年）估计了比例及其95%置信区间（CI），鉴于132项实践代表单个单位中评估的全部内容，这种方法被认为是合适的。由于可用的数据集包含的是汇总计数（每个时间点的合规实践数量）而不是项目级别的配对数据，因此无法进行配对分析。

**报告了基线审计和最终评估之间的绝对变化（Δ，百分点）**。由于这是一项单单位、无控制的观察性实施研究，且目的仅在于描述性分析，因此没有进行正式的推断假设检验。因此，分析重点关注观察到的比例、置信区间和随时间的变化，而不是干预效果的有效性测试。作为敏感性分析，假设测量之间独立的情况下计算了Δ的95% CI。

**伦理考虑：**
该研究获得了Vall d'Hebron大学医院临床研究伦理委员会的批准（参考编号：PR(AMI) 241/2022）。由于这是一项关注组织流程而非个别患者临床数据的质量改进研究，因此免除了征求知情同意的要求。专业人员的参与是自愿的，并且收集的信息的保密性得到了保障。

**结果：**
**第1阶段：基线审计结果**
基线审计（2025年1月）显示，132项良好实践的总体符合率为66.7%（88/132）。然而，有五项实践（3.8%）——分布在第1条线（PICU开放门和家属参与护理，n=1）、第2条线（沟通，n=1）、第3条线（患者福祉，n=2）和第4条线（员工关怀，n=1）——在评估之前就已经在进行积极的改进。这些实践被排除在比较分析之外，以避免将预先存在的改进努力归因于A&F周期期间观察到的变化。因此，基线-最终评估比较分析的调整后分母定为127项，调整后的基线符合率为69.3%（88/127）。

**按战略方向分析显示，第7条线（基础设施，87.0%）和第6条线（临终关怀，81.8%）的符合率最高，而第5条线（儿科重症监护后综合征和出院准备）没有实施（0%）。**
**关于复杂程度，高级实践的符合率最高（71.0%），其次是基本实践（67.9%）和优秀实践（52.9%）（表3）。**

**表3. 基线审计结果：按战略方向符合人性化实践的情况。**

**战略方向 | 已实施项目数 / 总项目数 | 复杂程度等级**
--- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | ---
| 1. PICU开放门和家属参与护理 | 13 / 20 (65.0%) | 基本 | 6 / 10 (60.0%) | 6 / 8 (75.0%) | 1 / 2 (50.0%) | 1 / 7 (14.3%) |
| 2. 沟通 | 9 / 15 (60.0%) | 基本 | 5 / 8 (62.5%) | 3 / 5 (60.0%) | 1 / 2 (50.0%) | 1 / 6 (16.7%) |
| 3. 患者福祉 | 18 / 26 (69.2%) | 基本 | 10 / 17 (58.8%) | 4 / 4 (100.0%) | 4 / 5 (80.0%) | 2 / 8 (25.0%) |
| 4. 员工关怀 | 10 / 14 (71.4%) | 基本 | 8 / 10 (80.0%) | 2 / 4 (50.0%) | –1 / 4 (25.0%) |
| 5. 儿科重症监护后综合征和出院准备 | 0 / 12 (0.0%) | 基本 | 0 / 6 (0.0%) | 0 / 3 (0.0%) | 0 / 3 (0.0%) | 0 / 12 (0.0%) |
| 6. 临终关怀 | 18 / 22 (81.8%) | 基本 | 13 / 17 (76.5%) | 4 / 4 (100.0%) | 1 / 1 (100.0%) | 0 / 4 (0.0%) |
| 7. 基础设施 | 20 / 23 (87.0%) | 高级 | 15 / 16 (93.8%) | 3 / 3 (100.0%) | 2 / 4 (50.0%) | 0 / 3 (0.0%) |

**总体总计 | 88 / 132 (66.7%) | 57 / 84 (67.9%) | 22 / 31 (71.0%) | 9 / 17 (52.9%) | 5 / 44 (11.4%)**

**注：** 数值表示已实施项目数 / 总项目数（%）。基本、高级和优秀指的是手册中定义的复杂性等级，以指导逐步实施。在基线时被识别为“进行中”的五项实践被排除在随后的比较分析之外（表6），以避免将预先存在的改进努力归因于A&F周期期间观察到的变化。

我们将被归类为“未实施”的39项实践根据所需的主要资源类型进行了分类。结果显示，87.2%的实践需要组织管理和培训行动，而剩余的12.8%需要直接在基础设施或设备上投入资金（表4）。

**表4. 按主要限制资源对实施差距的定性描述。**

**资源类型 | 项目数量 | 占总数的百分比 | 复杂程度等级**
--- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | ---
| 多学科管理 | 17 | 43.6% | 基本 |
| 培训 | 13 | 34.3% | 高级 |
| 护理管理 | 6 | 15.4% | 基本 |
| 直接财务投资 | 5 | 12.8% | 高级 |
| 其他服务协调 | 4 | 10.3% | 基本 |
**总计 | 39 | 100.0% |这四项正式化的实践针对的是具有临床意义的护理流程：交接班时的结构化信息传递（这是信息丢失和不良事件的一个已知风险领域，McCarthy等人，2025年）；通过辅助和替代沟通策略与非语言患者进行沟通（Zaylskie等人，2024年）；家庭参与基础护理，这可能有助于减轻父母的压力并支持预防儿科重症监护病房（PICU）患者并发症（PICS-p）的发生（Davidson等人，2017年；Williams等人，2025年）；以及护理集群化，旨在改善重症儿童的营养、睡眠中断情况、谵妄风险和深度镇静的需求（Hassinger等人，2023年；Smith等人，2022年）。尽管这些实践可能支持更安全、以家庭为中心的护理，但该研究并未测量患者或家庭层面的结果；因此，它们的临床影响仍有待在未来的评估周期中进行评估。

基线评估揭示了一个反直觉的结果：高级实践的遵守率（71.0%）超过了基础实践的遵守率（67.9%）。这一发现可能反映了重症监护领域所谓的“技术强制力”，即对技术有效性的压力可能会取代沟通和环境健康等基本需求（Nielsen等人，2023年）。在我们的单位中，这种动态表现为缺乏标准化的临床信息传递协议（实践2.1），这是一个基本的沟通实践，但由于高级别工作流程的优先级更高而被忽视。这一观察与证据一致，即在重症监护环境下，当工作量较大时，护理中的沟通和关系方面常常被忽略（Yang等人，2025年），尽管家庭认为这些方面与PICU的安全和质量相关（Charles等人，2026年）。A&F周期试图通过优先考虑四个基础实践来解决这种不平衡，旨在确保基本的护理水平与技术卓越相结合，遵循高科技/高人际互动的模式（Borges do Nascimento等人，2023年；Gangl & Krychtiuk，2023年）。

在优先考虑的领域中观察到的变化应从实施科学的角度来解读，而不是作为有效性的证据。参与式优先级确定阶段旨在通过赋予团队对选定实践的决策权来促进归属感、采纳和情境适应性（Gagnon等人，2024年）。可行性通过利用现有的组织资源得到支持，而可持续性则通过将形成的协议纳入单位的协议目录并将待定的培训纳入年度教学计划来促进。这些发现与实施科学的原则一致，表明自下而上的策略可能比自上而下的方法更有利于文化的可持续性（Gagnon等人，2024年；Ramanadhan等人，2024年）。

对待整合实践的分析显示，该手册具有识别超出单位自主能力需求的诊断能力。其中第五条实践，即关注PICS-p和出院准备，其遵守率仍为零%，因为建立门诊随访路径和初级护理协调需要跨部门的临床协作、保护工作人员的时间以及医院管理的批准。团队没有采取肤浅的措施，而是将这一倡议提升为机构提案（Barnden等人，2023年；Minkman等人，2025年；Tracy等人，2025年）。这与国际上PICU出院后随访的有限形式化程度一致，在那里多学科项目整合到常规护理中的情况并不常见（Mica?lli等人，2025年；Quadir等人，2024年）。高级实践护士可以与PICU床边护士合作，领导出院时的PICS-p筛查、家庭教育以及向专科服务的结构化转诊工作（Dervan等人，2025年；Mica?lli等人，2025年）。

从实施的角度来看，可持续性被认为是第一个A&F周期的核心目标。三种机制可能有助于维持所产生的组织成果：将新协议纳入单位的协议目录、将在待定中的非技术技能培训纳入年度教学计划，以及将手册作为定期重新审核的工具。组织障碍相对于财务障碍的普遍性（87.2%对12.8%）表明，在这种背景下，一旦满足了结构上的最低要求，人性化的进展在很大程度上可能取决于临床领导力、管理能力和情境适应性，而不仅仅是预算限制。该单位较低的建筑障碍频率可能部分反映了其相对现代化的特点（该单位成立于2011年），因为其初始设计已经纳入了基于证据的标准，如独立病房和气候控制（Kirk Hamilton & Shepley，2010年）。在这次经验中，关键的管理措施包括为工作组会议提供保护时间、为每个战略领域指定负责人、将人性化目标纳入单位的质量计划，以及与护理部门协商将培训纳入机构教学计划。

结果必须考虑到观察设计本身所具有的局限性。缺乏外部对照组意味着无法排除混淆因素或时间趋势；因此，记录的变化应被视为真实临床环境中的随时间变化，而不是干预有效性的证据。该研究关注的是从手册中得出的组织和流程指标，并未包括患者或家庭层面的结果。这限制了研究结果的临床解释性，因为无法确定观察到的组织变化是否转化为儿童舒适度、家庭压力、满意度、沟通体验或PICS-p相关结果的改善。未来的A&F周期应纳入患者和家庭报告的结果，以评估人性化实践的变化是否为儿童和家庭带来了实际的好处。

在这种基于审计的设计中，无法实施评估者盲法，同一团队同时参与实施和评估可能会引入观察者和确认偏差。这种偏差的最可能方向是在最终评估中高估遵守率，特别是对于那些需要解释性判断或依赖最近开发的文档支持的实践。为了降低这种风险，评估优先考虑了客观的文档证据和争议的共识解决。最后，由于这项研究是在一个高度专业化且资源相对充足的PICU中进行的，因此对其在资源较少环境中的适用性应谨慎解读。人力资源、结构、教育或机构资源较少的单位可能会面临不同的实施障碍，尽管A&F周期和标准化协议可以根据当地优先事项和情境限制进行调整。

这项以实施为重点的质量改进研究表明，使用《儿科重症监护病房人性化良好实践手册》的A&F策略可能是可行的，可用于在高复杂性PICU中规范人性化实践的监控、优先级排序和采纳。在12个月的周期中，观察到遵从率和具体组织成果的适度定量变化，包括护理协议的正式化、培训材料的开发以及机构提案的提交。然而，整体遵从率的小幅增加以及置信区间之间的重叠表明，这些发现应谨慎解读，不能视为干预有效性的证据。对实施障碍的分析显示，大多数未实施的实践取决于组织和培训因素，而非资金投入，这表明人性化的进步可能在很大程度上取决于临床领导力、管理能力和情境适应性。基线遵守率显示，技术复杂性更高的实践比基础实践具有更高的遵守率，这表明在儿科重症监护中，人性化需要与技术卓越一起进行明确的规划。未来的A&F周期应纳入外部独立审核员，评估长期可持续性，并包括患者和家庭层面的结果，以确定组织变化是否为儿童和家庭带来了实际的好处。

本研究由巴塞罗那护士学院资助，属于护理研究项目拨款（PR-583/2022）的一部分。此外，Javier García-Fernández还获得了Vall d'Hebron研究所（VHIR）医疗专业人员研究强化拨款（护理部门）的支持，该拨款提供了保护的研究时间以进行这项研究。

CRediT作者贡献声明：
Javier García-Fernández：撰写——原始草稿、可视化、资源管理、项目协调、资金获取、数据管理。
Pilar Delgado-Hito：撰写——审阅与编辑、可视化、监督、项目协调、研究、概念化。
Vanessa Segura-Encinas：研究。
Noemi Rosell-Ruiz：研究。
Marta Romero-García：撰写——审阅与编辑、可视化、监督、项目协调、研究、概念化。