在显微外科乳房重建过程中进行内部乳腺淋巴结活检对多学科乳腺癌管理决策的影响

《Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery》：Impact of Internal Mammary Lymph Node Biopsy During Microsurgical Breast Reconstruction on Multidisciplinary Breast Cancer Management Decisions

　　

作者：Chinenye O. Ogbonnah|Malena L. Allbright|Agnes Zak|Julia Ting|Vikas S. Kotha|Berk B. Ozmen|Graham S. Schwarz

美国俄亥俄州克利夫兰诊所整形外科部门

摘要

引言

内部乳腺淋巴结（IMLNs）是乳腺癌中第二常见的淋巴结转移部位，但在目前的临床实践中很少进行采样。本研究报道了一系列在自体乳房重建过程中发现的阳性IMLNs，并将这些发现置于当前的文献背景中进行讨论。

方法

本研究回顾性分析了一组在2015年至2024年间进行自体乳房重建时发现阳性IMLNs的患者。主要研究指标包括肿瘤分期的变化以及治疗方案的调整。同时进行了PubMed和MEDLINE文献回顾。

结果

共有6名患者纳入研究（平均年龄50±8.92岁）。所有患者均患有浸润性癌，其中5例为浸润性导管癌，1例为浸润性小叶癌。2名患者仅有IMLNs转移，4名患者同时伴有腋窝淋巴结受累。术前影像检查发现1名患者（16.7%）的IMLNs可疑。1名患者（16.7%）的分期发生了变化，但IMLNs的评估对所有6例患者的治疗方案均产生了影响。研究过程中未出现与活检相关的并发症。在20项已发表的研究中（涉及4,887名患者），有152例患者的IMLNs检测结果为阳性。其中12项研究采用选择性采样，8项研究采用常规采样方法。各研究的平均阳性IMLNs检测率为5.7%。3项研究建议仅对可疑淋巴结进行采样，而17项研究（85.0%）建议在血管解剖过程中对所有IMLNs进行常规采样。

结论

在自体乳房重建过程中进行 opportunistic IMLN 活检通常会改变肿瘤分期和治疗方案。鉴于这种做法的安全性和可行性，应在内部乳腺血管准备期间常规采样，以便为多学科乳腺癌管理决策提供更准确的信息。

引言

内部乳腺淋巴结（IMLNs）是乳腺癌中第二常见的淋巴结转移部位，但在临床实践中仍常常被忽视。与腋窝淋巴结一起，IMLNs 是乳腺癌的主要引流途径，约占乳腺淋巴引流总量的25%。¹研究表明，IMLNs 的受累对预后具有重要意义，其影响与腋窝淋巴结疾病相当，且与生存率下降相关。^{2, 3, 4, 5, 6, 7}未诊断出IMLNs疾病的患者乳腺癌相关死亡率显著增加，估计10年死亡风险增幅在2.4倍到20倍之间。^{8, 9}这些发现表明，隐匿的IMLNs转移可能导致分期不足和后续治疗不足。

由于IMLNs 位于胸骨后方，需要进行肋软骨切除，并且存在出血、气胸以及心脏或肺损伤等并发症的风险，因此限制了手术治疗的可选择性。^{1, 11}这些因素使得腋窝淋巴结采样成为主要的淋巴结转移检测方法。然而，相当比例的IMLNs阳性患者仅表现为内部乳腺病变而无腋窝转移，这突显了仅依赖腋窝淋巴结分期的局限性。^{1, 12, 13, 14}综上所述，虽然未建议常规进行IMLNs解剖，但在显微外科乳房重建过程中进行 opportunistic 采样是一种潜在风险低、收益高的分期限定方法，可以显著影响临床管理。

本研究的目的是描述一组在自体乳房重建过程中偶然发现的IMLNs病例，这些病例由在受体血管准备期间常规进行淋巴结采样的整形外科医生处理。同时，我们对现有文献进行了全面回顾，以了解IMLNs阳性的累积发生率、疾病表现模式及其管理影响。这些发现旨在阐明在自体乳房重建过程中进行 opportunistic IMLN 活检的现代作用。

部分摘录

研究设计与患者选择

本研究回顾性分析了2015年至2024年间由同一位专科培训过的显微外科医生实施的自体乳房重建患者。如果在进行内部乳腺（IM）血管显微吻合的标准准备过程中偶然发现IMLNs，所有患者均会接受切除。未进行计划性或选择性内部乳腺淋巴结解剖。研究内容包括患者的人口统计学特征、肿瘤病史、病理学结果和影像学资料

病例系列结果

在自体乳房重建过程中，6名患者的IMLNs检测结果为阳性。重建时的平均年龄为50.0 ± 8.92岁（范围：38-61岁）。5名患者（83.3%）使用深下腹壁穿支皮瓣（DIEP）进行重建，1名患者（16.7%）使用对角上薄肌皮瓣（DUG）进行重建。2名患者（33.3%）的重建延迟，4名患者（66.7%）采用延迟即刻（两阶段）乳房重建

讨论

机构研究和系统评价表明，在大约1-12%的自体乳房重建病例中会偶然发现IMLNs，采样节点的阳性率在2%到23%之间。^{1, 11, 12, 17, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27}重要的是，超过一半的IMLNs阳性患者的治疗分期和辅助治疗方案发生了直接变化。^{13, 16, 27, 28}同时，现代放射技术减少了心脏暴露风险，提高了治疗效果

结论

在自体乳房重建过程中偶然发现的内部乳腺淋巴结为肿瘤学评估提供了宝贵的机会。如果在准备内部乳腺血管时发现IMLNs，采样可能揭示隐匿的转移灶，从而改变分期和治疗方案。然而，在未可见淋巴结的情况下，没有必要进行选择性内部乳腺淋巴结解剖。在受体血管准备期间进行常规 opportunistic 采样可能有助于平衡肿瘤学需求

伦理批准

本研究遵循克利夫兰诊所的最低风险研究机构审查委员会指南，并符合所有适用的人类受试者研究的机构和伦理标准。

伦理声明

本研究遵循克利夫兰诊所的最低风险研究机构审查委员会（IRB）指南，并符合所有适用的人类受试者研究的机构和伦理标准。

利益冲突声明

作者声明与本研究无关的利益冲突。

利益冲突

无

数据访问声明

本研究使用的数据来自克利夫兰诊所的电子医疗记录（EMR）系统。

财务披露声明

通俗语言摘要

内部乳腺淋巴结是乳腺癌扩散的一个常被忽视的转移部位。本研究显示，在显微外科乳房重建术中进行的术中活检揭示了隐匿的转移灶，进而影响了治疗决策，且不会增加手术风险，提高了癌症分期的准确性和管理效果。

资金支持

无

CRediT 作者贡献声明

GS 和 CO 设计了研究方案，制定了研究计划并提交了IRB申请。CO 负责数据收集，MA、JT 和 AZ 参与数据分析。CO、MA、AZ、VK 负责手稿起草。GS 对项目进行了总体监督。所有作者均审阅并批准了最终稿件。