大麻使用对缩小乳房整形术后结果的影响：风险、并发症及注意事项

《Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery》：The Impact of Marijuana Use on Postoperative Outcomes in Reduction Mammaplasty: Risks, Complications, and Considerations

　　萨米·费尔多西安（Sami Ferdousian）| 克里斯托弗·M·普莱（Christopher M. Ply）| 伊莎贝尔·A·斯尼（Isabel A. Snee）| 尼古拉斯·格里格（Nicolas Greige）| 雷切尔·N·罗里奇（Rachel N. Rohrich）| 瑞安·P·林（Ryan P. Lin）| 拉吉夫·P·帕里克（Rajiv P. Parikh）| 萨默·贾布尔（Samer Jabbour）| 斯蒂芬·B·贝克（Stephen B. Baker）| 肯尼斯·L·范（Kenneth L. Fan）
乔治城大学医学院；美国华盛顿特区

**摘要**
美国大麻的合法化和社会接受度显著增加了其使用量。然而，关于大麻对外科手术结果影响的数据很少，这给整形外科的风险分层和围手术期管理带来了挑战。本研究旨在评估大麻使用与接受缩小乳房整形术（Reduction Mamoplasty, RM）患者术后结果之间的关系。

**方法**
进行了一项多中心回顾性分析，比较了2019年至2024年间接受缩小乳房整形术患者的术后结果。患者根据大麻使用情况进行了分组。主要结局指标包括术后并发症。采用多变量逻辑回归模型来识别与大麻使用独立相关的并发症。

**结果**
共分析了1,243例缩小乳房整形术病例。其中251例（20.2%）患者使用过大麻。使用大麻的患者年龄更年轻（28.6岁 [IQR: 13.5] vs 38.3岁 [IQR: 22.5]; p < 0.001），并且烟草使用率更高（16.3% vs 10.3%, p = 0.010）。然而，大麻使用与血肿形成风险增加（3.2% vs 1.0%, p = 0.010; OR: 2.972, p = 0.039）和伤口愈合延迟（12.8% vs 8.3%, p = 0.028; OR: 1.946, p = 0.018）显著相关。

**结论**
围手术期使用大麻与缩小乳房整形术患者血肿形成和伤口愈合延迟的风险增加有关。这些发现强调了需要制定标准化的大麻使用围手术期筛查和咨询方案。

**引言**
美国大麻的合法化及其在 society 中接受度的提高导致了其在娱乐和医疗领域的使用显著增加。据估计，2021年有19%的美国人（约5250万人）至少使用过大麻一次，其中每16个美国人中就有1人每天使用。此外，选择性外科手术数量也在稳步增加，美国整形外科医师学会（ASPS）报告称2023年进行了1,575,244例美容手术，比2022年增加了5%。随着选择性手术的普遍化和大麻使用的增加，更多的患者将是当前或最近的大麻使用者。尽管如此，关于大麻对外科手术结果影响的数据仍然匮乏，这给整形外科的风险分层和围手术期管理带来了挑战。

大麻中的主要精神活性成分四氢大麻酚（THC）通过内源性大麻素系统发挥全身作用，影响多种生理过程，包括炎症、免疫反应和血管动态。体外研究表明，内源性大麻素具有抗炎和抗纤维化作用，可能会影响伤口愈合。了解这些机制对于正确解读临床结果和改善患者管理至关重要。创伤外科、骨科和普通外科等领域的文献指出，使用大麻的患者感染率、发病率和住院死亡率均有所增加。然而，针对整形外科的具体数据仍然有限。Park等人发现，大麻使用者在深下腹乳腺重建和胸部男性化手术后的血肿发生率更高。目前仍缺乏关于大麻如何影响缩小乳房整形术功能性和美学结果的具体研究。本研究旨在评估大麻使用对术后结果的影响。我们的主要目标是确定大麻使用与术后并发症（包括血肿形成、伤口愈合延迟和其他不良事件）之间的关联，希望通过阐明这种关系，为接受缩小乳房整形术的大麻使用者制定围手术期管理策略。

**患者与方法**
在获得机构审查委员会批准（STUDY00005465）后，对2019年8月至2024年1月期间接受缩小乳房整形术的患者进行了多中心回顾性分析。这些手术由五名外科医生在多个中心采用类似的方法完成。入选标准为患者年龄18岁及以上且随访时间至少两周。排除标准包括接受肿瘤相关缩小手术或修正性手术的患者。患者根据手术前四周内是否使用大麻被分为两组。

**数据收集**
从电子医疗记录（EMR）中提取了患者的人口统计学信息、围手术期细节和术后结果。收集的人口统计学数据包括年龄、种族、体重指数（BMI）和吸烟史，其中当前吸烟定义为手术前四周内使用尼古丁。还记录了相关的合并症（如糖尿病）和Charlson合并症指数（CCI），后者根据疾病负担预测10年死亡率。此外，还记录了患者的既往医疗史（包括类固醇使用情况）和对照侧乳腺的肿瘤相关数据（如适用）。

**围手术期细节**
收集的围手术期细节包括上睑下垂程度、乳头到乳晕皱褶（N-IMF）距离、胸骨凹陷到乳头（SN-N）距离、手术时间、切除重量以及引流管的使用情况。术后结果评估包括总体并发症、血清肿形成、血肿形成和伤口裂开（包括重度和轻度）。重度伤口裂开定义为切口宽度大于2厘米，或需要干预的任何裂开。感染相关并发症分为深部感染（如脓肿、坏疽性坏死）和浅表感染（如蜂窝组织炎）。伤口愈合延迟定义为需要超过三周的换药护理。其他结果还包括部分和全层乳头坏死、伤口愈合延迟、脂肪坏死、瘢痕疙瘩/肥厚性瘢痕形成、意外重返手术室以及总随访时间。

**统计分析**
所有统计分析均使用StataMP软件版本18.0（StataCorp，德克萨斯州大学站）进行。分析按每侧乳房进行，每侧乳房的数据计入总数。采用Shapiro-Wilk检验评估连续变量的分布是否正态。正态分布的连续变量用均值和标准差表示，非正态分布的变量用中位数和四分位数范围（IQR）表示。连续变量通过Mann-Whitney检验或适当的双尾t检验进行比较。分类变量以频率和百分比表示，统计显著性用皮尔逊卡方检验（χ2）或Fisher精确检验（n<5）确定。多变量分析用于评估与术后结果相关的因素，包括认为具有统计或临床意义的协变量。由于部分患者提供了双侧数据，因此使用了广义估计方程。所有分析的显著性阈值设为P < 0.05。所有结果均遵循增强流行病学观察性研究报告（STROBE）指南。

**结果**
应用排除标准后，共有1,243例乳腺缩小手术（658名患者）被纳入分析。其中251例（20.2%）患者报告使用过大麻，992例（79.8%）患者未使用大麻。患者基线特征和合并症见表1。大麻使用组的年龄中位数显著较低（28.6 [IQR: 13.5] vs 38.3 [IQR: 22.5]岁, p < 0.001），但BMI两组间相似（33.1 [IQR: 9.1] vs 32.8 [IQR: 7.8] kg/m2, p = 0.732）。大麻使用组的CCI中位数显著较低（0 [IQR: 0] vs 0 [IQR: 1], p = 0.003），但糖尿病患病率两组间相似（6.8% vs 5.5%, p = 0.457）。

**表1. 患者特征**
- **总乳腺缩小手术数**
- **当前使用大麻**
- **未使用大麻**
| 人数（%） | 人数（%） | 人数（%） |
|-------|--------|-------|-------|
| 1,243 (100.0) | 251 (20.2) | 992 (79.8) |

**表1. 患者特征（续）**
| 年龄（中位数 [IQR]）** | 35.7 [22.5] | 28.6 [13.5] | 38.3 [22.5] |
| 种族** | 0.722 | 0.722 | 0.722 |
| 黑人** | 906 (72.9) | 183 (72.9) | 723 (72.9) |
| 白人** | 246 (19.8) | 47 (18.7) | 199 (20.1) |
| 其他或未知** | 91 (7.3) | 21 (8.4) | 70 (7.1) |
| BMI (kg/m2 [IQR])** | 32.9 [7.9] | 33.1 [9.1] | 32.8 [7.8] | 0.732 |
| 吸烟史** | 0.010? | 从未 | 143 (11.5) | 41 (16.3) | 102 (10.3) |
| 过去吸烟** | 178 (14.3) | 41 (16.3) | 137 (13.8) |
| CCI (中位数 [IQR])** | 0 [1] | 0 [0] | 0 [1] | 0.003? |
| 糖尿病** | 72 (5.8) | 17 (6.8) | 55 (5.5) | 0.457 |
| 类固醇使用** | 0.882 | 无 | 1175 (94.5) | 237 (94.4) | 938 (94.6) |
| 局部使用** | 23 (1.9) | 4 (1.6) | 19 (1.9) |
| 口服** | 45 (3.6) | 10 (4.0) | 35 (3.5) |
| 对侧乳腺化疗史** | 0.688 | 无 | 1217 (97.9) | 248 (98.8) | 969 (97.7) |

**表2. 围手术期细节**
两组的上睑下垂程度相似（中位数：3 [IQR: 0], p = 0.466）。大麻使用组的N-IMF距离中位数显著较短（14.0 [IQR: 4.0] vs 15.0 [IQR: 4.5] cm, p = 0.001），SN-N距离相似（34.8 [IQR: 7.0] vs 34.0 [IQR: 7.0] cm, p = 0.178）。手术时间两组间无显著差异（143 [IQR: 66] vs 147 [IQR: 60] 分钟, p = 0.123）。非大麻使用者的引流管使用率较高（69.9% vs 63.8%, p = 0.062），切除重量两组间相似（700 [IQR: 423] vs 728 [IQR: 452] 克, p = 0.211）。

**表3. 术后结果**
总体并发症率两组间无显著差异（24.7% vs 22.6%, p = 0.476）。然而，大麻使用组中血肿形成（3.2% vs 1.0%, p = 0.010）和伤口愈合延迟（12.8% vs 8.3%, p = 0.028）的发生率较高。血清肿形成率相似（0.8% vs 1.2%, p = 0.748）。裂开率（包括重度（0.0% vs 0.5%, p = 0.689）和轻度（6.8% vs 7.7%, p = 0.633）两组间无显著差异。感染率也相似，但大麻使用组的深部感染率略高（1.6% vs 0.4%, p = 0.057）。部分和全层乳头坏死率（0.4% vs 0.9%, p = 0.697）和全层乳头坏死率（0.8% vs 0.2%, p = 0.184）无显著差异。大麻使用组的脂肪坏死率较低（0.4% vs 2.3%, p = 0.067），瘢痕疙瘩形成率相似（2.0% vs 2.1%, p = 1.000）。30天内重返手术室的比率两组间相似（1.2% vs 0.9%, p = 0.717）。大麻使用组的随访时间中位数较短（1.8 [IQR: 2.9] vs 2.8 [IQR: 4.2] 个月, p = 0.001）。

**表4. 多变量逻辑回归**
大麻使用是大麻形成（OR: 2.972 (1.058-8.351), p = 0.039）和伤口愈合延迟（OR: 1.946 (1.120-3.384), p = 0.018）的独立预测因素。其他独立预测因素包括辅助化疗（OR: 10.023 (2.849-35.303), p<0.001）和BMI（OR: 0.933 (0.896-0.973), p = 0.001）。多变量分析模型使用了广义估计方程。

**血肿形成的多变量分析**
**协变量** | **O.R.（95%置信区间）** | **p值**
--- | --- | ---
大麻使用 | 2.972 (1.058, 8.351) | 0.039?
当前吸烟者 | 2.007 (0.565, 6.815) | 0.265
年龄（年） | 1.003 (0.969, 1.038) | 0.872
BMI（kg/m2） | 1.070 (0.998, 1.149) | 0.057
糖尿病 | 1.383 (0.339, 5.651) | 0.651
引流使用 | 0.328 (0.111, 1.032) | 0.057

**延迟愈合的多变量分析**
**协变量** | **O.R.（95%置信区间）** | **p值**
--- | --- | ---
大麻使用 | 1.946 (1.120, 3.384) | 0.018?
当前吸烟者 | 0.773 (0.318, 1.881) | 0.571
年龄（年） | 1.000 (0.983, 1.018) | 0.994
BMI（kg/m2） | 0.933 (0.896, 0.973) | 0.001?
糖尿病 | 0.911 (0.281, 2.947) | 0.876
引流使用 | 1.675 (0.852, 3.297) | 0.135
口服类固醇使用 | 2.504 (0.871, 7.192) | 0.088
辅助化疗 | 10.023 (2.849, 35.303) | <0.001?
N-IMF（cm） | 0.974 (0.906, 1.048) | 0.488
SN-N（cm） | 0.981 (0.922, 1.044) | 0.543

**缩写说明**：
BMI：身体质量指数；C.I.：置信区间；N-IMF：乳头至乳下皱襞距离；O.R.：比值比；SN-N：胸骨切迹至乳头距离。
? **粗体**表示p<0.05。

**讨论**
本研究首次分析了围手术期大麻使用对接受乳房缩小术患者术后结果的影响。我们发现，在乳房缩小术后4周内使用大麻与血肿形成和伤口愈合延迟的风险显著增加独立相关。大麻对手术结果的影响仍是一个争议话题，直接探讨这一关系的临床研究较少。虽然一些研究表明并发症风险增加，但其他研究则认为没有显著影响，甚至指出可能有益处，如改善疼痛管理和增强胃肠道功能。20, 21, 22 随着社会对大麻的接受度增加及其合法化范围的扩大，越来越多的手术患者是主动使用大麻的人。23 本研究的结果强调了为接受乳房缩小术的患者制定标准化术前筛查和咨询方案的紧迫性，以减少大麻使用患者可能的不良手术结果。

目前评估大麻使用对术后结果影响的临床研究仍然很少，大部分证据来自动物模型。四氢大麻酚（THC）是大麻的主要活性成分，研究表明它会通过降低血小板的黏附、聚集和颗粒分泌来损害血小板功能。24, 25, 26, 27, 28, 29 血小板功能对于初始止血、血小板凝块形成和凝血级联反应至关重要，因此THC可能会产生抗凝血效应。30 此外，接触大麻烟雾与内皮功能障碍和血管扩张有关，这可能进一步增加出血风险。25 乳房缩小术期间止血功能受损可能导致持续出血和血液在手术空间内积聚，从而形成血肿。尽管人类数据有限，但这些机制为观察到大麻使用者中血肿发生率较高提供了生物学上的合理解释。

虽然血肿是乳房缩小术后常见的并发症，可能导致需要再次手术，但两组之间的绝对差异较小（血肿发生率：3.2% vs 1.0%）。这些发现表明，尽管大麻使用是一个可测量的风险因素，但其临床影响的程度应谨慎解读。然而，鉴于现有数据的局限性以及术前戒烟的通常较低风险，制定标准化术前筛查和戒烟指南可能是必要的。31

大麻使用与乳房缩小术后伤口愈合受损之间的关联可能涉及多种机制。一种假设是THC对成纤维细胞功能和免疫调节的影响。临床前研究表明，大麻暴露与炎症反应失调和成纤维细胞活性受损有关，这两者对正常伤口修复至关重要。32, 33 此外，THC还可能损害胶原蛋白合成和血管生成，从而延长伤口愈合时间。34, 35, 36 内源性大麻素系统在炎症调节中起核心作用，长期接触大麻与成纤维细胞功能障碍、胶原蛋白沉积减少和免疫反应改变有关。与这些机制一致，我们的研究发现大麻使用者的伤口愈合延迟风险几乎是其他人的两倍，支持大麻是一个具有临床意义的术前风险因素。值得注意的是，所有愈合延迟的病例最终都通过标准伤口护理方案得到了解决。

同时使用烟草和大麻会对手术结果产生叠加的负面影响。28, 29, 37, 38 研究表明，双重使用会加剧血管损伤，增加缺血并发症、组织灌注不良和伤口坏死的风险。37 在我们的队列中，大麻使用者更可能是当前吸烟者（16.3% vs 10.3%）和过去的吸烟者（16.3% vs 13.8%，p = 0.010），这与之前的研究结果一致。38 尽管我们在多变量回归分析中控制了吸烟状态，但烟草和大麻的综合效应可能导致了我们研究中观察到的血肿形成和愈合延迟发生率增加。烟草引起的血管收缩会导致缺血和伤口愈合受损，而大麻对凝血和免疫功能的潜在影响可能增加出血并进一步阻碍愈合。证据表明，同时使用大麻和含尼古丁产品的患者面临更高的围手术期并发症风险，包括组织坏死和术后感染。37, 39 未来研究应进一步分层分析双重使用者的结果，以更好地阐明烟草和大麻使用的综合效应。

目前没有针对术前检查中大麻或同时使用尼古丁的手术指南。鉴于大麻使用对术后并发症的影响，应考虑实施常规的THC和尼古丁使用术前筛查。与现有的戒烟指南类似，使用大麻的患者可能在择期手术前至少四周内停止使用。术前咨询应强调大麻使用的潜在风险及其对手术结果的潜在影响，包括低、中和高使用量的患者。此外，应制定标准化的大麻戒断围手术期方案，结合基于证据的策略来减少与大麻相关的并发症。麻醉学文献表明，术前戒除大麻使用可能通过降低围手术期出血和呼吸抑制的风险来改善手术结果。40 将这些建议纳入整形外科实践中可以提高患者安全性和优化手术效果。

**局限性**
本研究存在几个局限性。大麻和烟草使用情况是患者自我报告的，在术前评估和门诊访问期间记录的，这可能导致数据低估。此外，研究未量化大麻或烟草使用的途径、频率或数量，从而限制了对剂量-反应关系的评估。虽然尿液检测是目前文献中唯一用于准确评估大麻和尼古丁摄入量的客观方法，但在本研究中并未常规进行。多外科医生、多中心的设计也可能成为组间结果差异的混杂因素。最后，大麻使用组的随访时间较短，可能导致术后并发症的报道不足。需要进一步的研究，采用客观暴露测量方法和更长的随访时间来验证这些发现。

**结论**
我们的发现强调了大麻使用与乳房缩小术患者血肿形成风险增加和伤口愈合延迟风险增加之间的关联。鉴于大麻使用的普遍性增加，整形外科医生必须认识到其对手术结果的潜在影响，并将全面的术前筛查和咨询纳入临床实践。为大麻使用者建立标准化的围手术期管理指南可以提高患者安全性和优化手术成功率。

**伦理批准**
本研究已获得MedStar Georgetown机构审查委员会的批准（Study00005465）。

**资金**
无。