理解中国农村地区村医在提供临终关怀方面所面临的挑战

《Journal of Rural Studies》：Understanding village doctors’ challenges in delivering end-of-life care in rural China

　　宋长辉|谢慧
河南师范大学社会学院，中国河南省新乡市

**摘要**
几十年来，乡村医生在中国农村地区提供基础公共卫生服务方面发挥了至关重要的作用。随着农村人口老龄化速度的加快，对乡村医生参与临终关怀的需求也在迅速增加。这项定性研究探讨了乡村医生在中国河南省农村地区提供临终关怀时所面临的障碍。2023年7月至2024年7月期间，研究人员在河南省的11个农村县对36名乡村医生进行了半结构化访谈。通过主题分析，发现了乡村医生在提供临终关怀时面临的四个主要挑战：疼痛管理权限有限、专业技能不足、医疗信息沟通困难以及福利和法律保护不足。研究结果表明，由于对镇静剂和止痛药使用的严格规定，乡村医生难以提供足够的疼痛缓解措施，这迫使患者家属不得不前往更高级别的医院获取所需的药物。此外，临终关怀方面的培训不足也削弱了他们满足患者身体、心理和信息需求的能力。当地的死亡观念和文化禁忌，加上由家属主导的决策过程，进一步阻碍了透明沟通，导致患者对自己的病情和护理选择知之甚少。此外，缺乏保护乡村医生的法律框架也使他们担心职业风险，从而不愿参与临终关怀工作。这些挑战还因收入低、福利支持不足、工作负担重以及劳动力迅速老龄化而加剧。要解决乡村医生面临的系统性问题，需要加强政策支持、扩大临终关怀培训，并建立明确的法律保护措施。加强这些方面对于改善农村医疗保健效果以及确保重症患者获得富有同情心和有效的临终关怀至关重要。

**引言**
中国人口老龄化速度迅速，特别是在农村地区。2023年，65岁及以上的人口达到了2.1676亿，占全国总人口的15.4%，预计到2050年这一数字将增至3.65亿（中国国家统计局，2024年；Nie等，2021年）。拥有4114万农村人口的河南省，正是这一挑战的典型案例（中国国家统计局，2024年）。医疗资源分配不均、服务提供不足以及与健康相关的行为差异使农村老年人面临更加艰难的临终体验（Lin等，2025年；Lu和Zhang，2018年）。自2017年以来，中国国家卫生健康委员会实施了三个阶段的临终关怀试点项目，构建了一个涵盖医院、社区、居家、整合医疗护理和远程医疗服务的多层次框架。然而，这些举措主要集中在城市地区，导致农村地区的覆盖率和资源仍然有限（Li等，2021年；Liu和Liu，2024年）。因此，确保农村地区获得公平的临终关怀是一项紧迫的政策优先事项，这对农村医疗系统如何应对日益严重的慢性病和与年龄相关的健康问题具有重要影响。本研究基于对河南省农村地区乡村医生的定性访谈，探讨了这些一线医护人员在提供临终关怀时所面临的障碍，并提出了在资源有限的农村地区加强临终关怀服务的途径。

长期以来，中国城乡之间存在经济和结构上的差异，导致医疗资源获取严重不均。城市地区拥有完善的基础设施、专业服务和正式的长期护理系统（J. Li等，2022年；Zhang等，2022年），而农村地区则面临着医疗专业人员匮乏、老年护理服务不足和社会支持网络不发达的问题（Ying等，2020年；Zhang等，2022年）。这些结构性缺陷加剧了农村老年人的健康脆弱性，限制了他们获得优质护理的机会。社会经济劣势进一步扩大了这些差距：在正式护理服务不足的情况下，农村老年人主要依赖非正式的家庭护理，而农村向城市的劳动力迁移使这种护理安排变得更加脆弱，导致“空巢家庭”现象普遍，代际照顾网络逐渐瓦解（He，2021年；Mou等，2013年）。户籍制度进一步加剧了区域间的医疗资源不平等，同时较低的教育水平和有限的健康素养也阻碍了预防服务的普及和及时就医（Jia等，2023年；Song等，2025年）。这些因素增加了农村老年人诊断延迟、心理社会福祉低下和症状管理不当的风险。

流行病学证据表明，农村地区的劣势具有累积效应：虽然城市老年人的身体虚弱情况更为普遍（He等，2019年），但农村人口在抑郁症、血管性痴呆、自杀、残疾和癌症死亡率方面面临更高的风险（Han等，2020年；Li等，2016年；Wang等，2022年；Zheng等，2024年）。值得注意的是，Cen等（2020年）的研究显示，1990年至2017年间，城市地区的所有癌症的年龄标准化死亡率（ASMR）显著下降，而农村地区却没有出现类似趋势。同期，农村地区的肺癌和乳腺癌的ASMR和生命损失年（YLL）显著增加，农村女性因多重社会经济脆弱性而承受了更大的负担。农村地区癌症死亡率的上升反映了多种因素的共同作用，包括烟草使用、饮食风险、环境暴露、诊断延迟和医疗资源有限（Yuan和Xie，2021年；Zeng等，2021年；Zheng等，2024年）。解决这些差异需要多层次的投资，以改善农村医疗基础设施和临终关怀服务。

世界卫生组织（WHO）于2002年定义的姑息治疗旨在通过预防和缓解身体、心理、社会和精神痛苦来提高面临危及生命的疾病患者及其家庭的生活质量（世界卫生组织[WHO]，2018年）。这一框架强调应覆盖整个疾病过程，而不仅仅是在治疗手段用尽后才开始（Jiang等，2019年）。在中国，国家卫生健康委员会正式采用“终末关怀”代替“姑息治疗”，体现了这种全面、以患者和家庭为中心的护理理念，指出护理应从诊断阶段就开始，而不仅仅是在生命终结时（中华人民共和国国家卫生健康委员会，2017年）。尽管文献中“姑息治疗”和“临终关怀”这两个术语经常互换使用，但本研究为了一致性，采用了“临终关怀”这一术语。

在本研究的农村背景中，大多数在家里度过最后时光的老年人都处于疾病的晚期阶段，不再接受积极的治疗。因此，乡村医生成为这些社区中临终患者的最主要甚至是唯一的护理提供者。多年来，出现了多种旨在利用乡村医生社区嵌入性的临终关怀模式。其中一种著名的模式是“施榕模式”（施榕模式；Shi，1993年，2000年），该模式强调以家庭为中心的居家护理，包括由乡村医生提供的药物管理和个人护理（Shi，1993年，2000年）。这一模式的核心是专业自主权、双重职责和社区的持续支持。然而，在农村人口减少、人口老龄化以及多次初级医疗改革的情况下，维持这种模式变得越来越困难，这些改革逐渐限制了乡村医生的自主权，使他们的护理实践与社区需求脱节（Du和Wang，2015年；Zhang等，2020年）。为了解决这一问题，其他模式试图将乡村医生纳入更受支持的护理体系中。“简阳模式”（简阳模式）将城市医疗资源与周边农村地区相结合，通过护士提供的疼痛管理和心理社会支持以及家庭会议来改善农村癌症患者的症状控制（Zhou等，2017年）。政府主导的“石狮模式”（石狮模式）进一步授权乡村医生使用吗啡进行疼痛缓解，这不仅提高了患者的舒适度，还为从业者提供了法律和政策保护（Li和Fang，2022年；石狮市人民政府，2021年）。通过这种方式扩大乡村医生的临床职责范围，“石狮模式”为政策改革如何促进更有尊严的临终关怀提供了有益的范例。

乡村医生起源于20世纪60年代建立的“赤脚医生”制度，当时未经充分培训的农民被派往偏远农村社区提供基本的预防和治疗服务（Zhang等，2015年）。在农村公社制度的集体劳动安排下，由于医疗基础设施缺乏、文盲率高、贫困普遍以及传染病广泛存在，赤脚医生制度提供了一种实用的、融入社区的应对措施（De Geyndt等，1992年；Rosenthal和Greiner，1982年）。20世纪80年代，合作医疗制度的解散破坏了这一制度的制度基础，迫使乡村医生转向按服务收费的模式（Hipgrave，2011年）。作为回应，政府实施了资格评估，正式认定了一批“乡村医生”，注册途径包括标准注册、重新注册或认可医学院校毕业生的免试注册，但至今尚未建立全国统一的培训标准（Wu等；Xu等，2023年）。21世纪的改革进一步深化：国家基本药物制度（2009年）和相应的“零加价”药品政策减少了药品销售收入，并重组了诊所财务（Chen，2009年；Wang等，2019年），而国家基本公共卫生计划则将乡村医生的职责从治疗转向预防和人群健康管理。如今，乡村医生作为前线的“健康守门人”，承担着疾病筛查、慢性病管理、健康教育、疫苗接种、传染病控制以及协助医院治疗等广泛的公共卫生职责（Ding等，2013年）。尽管职责范围不断扩大，但他们仍然被排除在国家医疗人员编制之外。收入依赖于政府合同支付，导致工资持续偏低、福利待遇有限且职业地位不稳定（Wu等）。这种财务困境促使许多乡村医生辞职（Yang和Wang，2019年），而繁重的工作负担、有限的晋升机会和不足的培训进一步加大了他们留任的难度（Zhang等，2020年）。随着人口老龄化和疾病负担的变化，对预防服务和临终关怀的需求增加，乡村医生反映称培训不足和医疗资源匮乏（Song等，2025年）。在河南省，临终关怀试点项目仍处于探索阶段，主要集中在医院内；该省尚未建立标准的农村临终关怀培训体系。在这种以农村为主的省份中，河南省成为研究乡村医生面临的障碍和加强资源有限农村地区护理能力的策略的典型案例。

现有关于中国乡村医生和临终关怀的文献主要集中在资源不平等和劳动力短缺等结构性限制上，但较少探讨乡村医生在日常农村实践中如何实际提供临终关怀：诸如经济不稳定、技能不足和人力资源短缺等已知挑战如何在特定地区和社区背景下具体表现，以及这些挑战如何影响护理的质量。同样被忽视的是，基于文化的“良好死亡”观念与生物医学临终关怀模式之间的界面，这种张力直接影响了护理的接受和提供方式。现有研究也未能充分探讨政策中对全生命周期健康管理的要求与限制乡村医生实际能力的药品管理规定的系统性矛盾。本研究同时关注这两个方面，探讨了影响河南省农村地区临终关怀提供的结构和文化动态。

通过对11个县的36名乡村医生进行定性访谈，本研究揭示了这些挑战在中国中部农村的具体表现形式、其背后的机制以及影响护理提供的地区特定因素。通过这些研究，旨在提出改善农村临终关怀可及性和质量的策略，并加深对乡村医生角色在从“疾病治疗”向“全生命周期健康管理”政策转型中的重新定位的理解。

**研究目标**
本研究旨在探讨乡村医生在河南省提供临终关怀时面临的挑战，以及可能的解决方案：
(1) 确定乡村医生在提供临终关怀时遇到的结构性、组织性和个人层面的障碍；
(2) 探索可行的途径和政策措施，以提高农村临终关怀的可及性、质量和公平性；
(3) 为乡村医生在从“疾病治疗”模式向“全生命周期健康管理”转型的过程中调整角色提供依据。

全生命周期健康管理是“健康中国2030”蓝图的核心原则，提倡在所有生命阶段提供连续、公平和以患者为中心的服务（Li，2017年；Song，2018年）。在农村地区实现这一愿景需要了解并解决目前阻碍乡村医生充分发挥其作为临终关怀提供者潜力的因素，正是这项任务是本研究的目的所在。

**研究参与者与程序**
六名主修社会工作和社会学的本科生和研究生被招募为访谈者。在数据收集之前，他们在2023年6月完成了两期全面的培训课程，内容包括研究设计、访谈协议和定性访谈技巧。访谈指南旨在捕捉中国农村地区临终关怀的关键方面，包括身体、心理、社会、精神信息需求等。

**人口统计特征**
共有36名来自河南省11个农村地区的乡村医生参与了这项研究（见表2）。受访者的年龄范围在37至78岁之间（平均年龄：52.5岁），平均从业年限为30年。其中大多数为男性（26名）。大多数乡村医生拥有中等技术学校学历（23名），只有两名拥有学士学位。他们的执业方式包括西医（16名）、中西医结合医学（18名）和中医（2名）。

**讨论**
本研究探讨了乡村医生在河南省农村地区提供临终关怀时所面临的障碍，揭示了一个核心的结构性矛盾：乡村医生在官方定位上被视为整个生命周期中的前线健康管理者，但他们在实际工作中缺乏履行这一角色所需的权利、技能、资源和保护。研究发现了四个相互关联的障碍：疼痛管理权限受限、资源不足等。

**结论**
总之，我们的研究强调了乡村医生在河南省农村地区提供临终关怀时所面临的重大挑战。研究结果表明，有限的权限、技能差距、沟通障碍以及制度漏洞共同限制了他们为绝症患者提供全面支持的能力。乡村医生在获取疼痛管理药物方面的受限条件迫使家属不得不通过复杂的系统来获取这些必要的药物。

**伦理审批**
本研究获得了中国河南师范大学机构伦理委员会的批准（CSA2023001），并且遵循《赫尔辛基宣言》的规范进行和报告。所有受访者均签署了口头知情同意书。

**出版同意**
如果我们提交的手稿被接受发表，我们同意其公开出版。

**数据与材料的可用性（数据透明度）**
数据可向通讯作者提出合理请求后获取。

**人工智能使用**
在准备这项研究的过程中，作者使用了人工智能工具进行校对。在使用该工具/服务后，作者对内容进行了必要的审核和编辑，并对出版物的内容负全责。

**资金来源**
本研究由中国河南省哲学与社会科学规划项目资助：“从医务社会工作角度探讨重症患者及其护理者的疾病适应问题”（项目编号：2025BSH025）。

**作者贡献声明**
宋长生：概念化、数据整理、正式分析、资金筹集、调查、方法设计、项目管理、资源协调、监督、验证、初稿撰写、审稿与编辑。
谢慧：概念化、数据整理、正式分析、调查、方法设计、资源协调、监督、验证、可视化、初稿撰写、审稿与编辑。

**利益冲突声明**
作者们没有需要披露的相关财务或非财务利益。

**致谢**
我们衷心感谢所有受访者分享他们的时间和经验。同时，我们也特别感谢参与招募工作和社区宣传的学生访谈员以及村民们。