视力障碍/低视力人群以及听力障碍/听力受损人群在医疗补助项目中使用连续血糖监测（CGM）技术的障碍

《Journal of Diabetes Research》：Medicaid CGM Barriers in Blind/Low Vision and Deaf/Hard of Hearing Populations

　　摘要

连续血糖监测仪（CGM）是糖尿病管理的重要工具；然而，许多州的医疗补助计划没有标准化、包容性的政策来确保盲人/视力低下（BLV）和聋人/听力受损（DHH）人群能够公平地使用CGM，这导致了美国及其领土范围内的差距。本政策分析研究了BLV和DHH人群在医疗补助范围内使用CGM的障碍和促进因素，特别是在医疗补助扩展州和非扩展州，以及患者在选择CGM设备方面的选择权。9.6%的州和地区存在阻碍CGM使用的语言规定，使得BLV和DHH人群无法使用CGM。只有5.8%的州和地区存在促进CGM使用的语言规定，但这些规定主要针对BLV人群，而非DHH人群。鉴于CGM警报功能的局限性，本文还强调了医疗补助需要覆盖提供必要触觉、视觉和听觉警报的辅助设备，作为必需的可访问性工具，而不是可选附加项。这些设备对于确保BLV和DHH人群安全、独立地使用CGM至关重要。优先考虑健康公平的政策变革至关重要，应将CGM的可访问性视为一个使用性问题，同时也涉及所有医疗补助受益人的资格问题。

1. 引言

连续血糖监测（CGM）系统在糖尿病管理中起着重要作用，为美国的240万CGM用户提供实时的血糖水平和趋势信息。其益处包括通过增加血糖处于目标范围的时间来改善血糖控制、减少低血糖事件、提高生活质量以及降低视网膜病变的风险。然而，残疾人士在使用CGM时面临诸多障碍。在美国，超过四分之一的人（28.7%）有残疾，许多人依赖医疗补助来获得医疗服务。尽管有这种需求，但残疾人士在获得基本和专门的医疗服务方面仍面临系统性障碍。盲人/视力低下（BLV）或聋人/听力受损（DHH）的糖尿病患者面临显著的健康差异，并且在采用糖尿病技术方面也遇到障碍。医疗服务提供者的偏见在BLV和DHH人群中较为普遍，这也是导致健康差异的原因之一。根据《美国残疾人法案》，糖尿病是一种受联邦保护的疾病。

糖尿病与视力丧失之间存在双向关系：糖尿病患者更容易出现视力丧失，而视力丧失的人也更容易患上2型糖尿病。糖尿病是导致失明的主要原因，主要是由糖尿病视网膜病变和黄斑水肿引起的。聋人/听力受损人群中糖尿病的发病率也高于听力正常人群，且糖尿病患者中听力丧失的情况更为常见。导致Wolfram综合征、母系遗传性糖尿病和耳聋、Rogers综合征以及Hermann综合征的基因突变也与BLV和DHH同时存在有关。与视觉和听力相关的感官差异会显著增加糖尿病管理的难度。对于视力丧失的人来说，监测血糖水平、注射胰岛素、准备餐食和参加医疗预约等任务都需要适应性调整。对于听力丧失的人来说，医疗预约时可能缺乏美国手语（ASL）翻译人员，或者主要使用ASL的人群难以理解英文的糖尿病资料。许多BLV和DHH的糖尿病患者依赖特殊设备、培训和支持服务来维持健康和独立性。视力丧失者面临的生活质量较低、获得医疗服务的机会较少以及糖尿病死亡率较高的健康差异。DHH人群中普遍存在健康知识匮乏的问题，这主要是由于ASL相关健康信息的稀缺以及合格的ASL翻译人员不足。此外，BLV和DHH人群在医疗环境中还遭受系统性和结构性偏见，进一步加剧了健康差异。

医疗补助是为残疾人士和/或低收入家庭提供的。医疗补助预算主要由联邦政府提供，并由各州补充。尽管如此，全美范围内的医疗补助糖尿病政策存在差异，导致某些地区的患者无法获得糖尿病技术。医疗补助糖尿病政策因州而异，形成了一个不完善的体系。此外，医疗补助计划内的财务限制往往导致对 newer 技术（如CGM）的优先级较低，迫使患者依赖效果较差的治疗方案。FDA的法规限制也可能限制某些糖尿病技术的使用，进一步限制了患者的访问权限。这些障碍加剧了健康不平等，特别是对于依赖医疗补助的低收入人群而言。为了确保所有人无论收入或地理位置如何都能平等地获得先进的糖尿病护理，需要政策改革来扩大医疗补助覆盖范围并消除这些障碍。根据《平价医疗法案》的规定，医疗补助扩展允许各州将医疗补助覆盖范围扩展到更多低收入人群，特别是收入达到联邦贫困线138%的人。尽管医疗补助扩展显著提高了许多州的医疗服务可及性，但并非所有州都选择了扩展该计划。2025年美国糖尿病协会的护理标准强调了糖尿病技术在改善病情和糖尿病管理中的重要性，指出“选择CGM设备应基于个人的情况、偏好和需求”。然而，现有的健康政策（包括受FDA限制的政策）仍对公平访问造成了重大障碍。这些监管限制往往对弱势群体（包括BLV和DHH人群）产生不成比例的影响，阻碍了他们从糖尿病护理技术进步中受益。

2. 材料与方法

2.1. 设计

对所有50个州、华盛顿特区和波多黎各的医疗补助CGM覆盖情况进行了全面调查。所有作者使用电子表格对公开可用的医疗补助政策进行了编码。编码内容包括州级医疗补助网站上的政策或细则文件，以及预先授权文件。编码工作在2025年2月21日至4月1日期间完成。

2.2. 测量方法

2.2.1. 糖尿病类型

我们收集了各州针对不同类型糖尿病的CGM覆盖数据，包括1型糖尿病、2型糖尿病和妊娠糖尿病。

2.2.2. DHH和BLV人群的访问障碍

访问障碍指的是妨碍DHH/BLV人群获得CGM的政策条款。

2.2.3. DHH和BLV人群的访问促进因素

访问促进因素指的是有利于DHH/BLV人群获得CGM的政策条款。

2.2.4. CGM设备覆盖情况

各州根据FDA批准的CGM设备覆盖情况进行了编码。

2.2.5. 患者对CGM使用的选择权

通过统计美国各州提供的FDA批准CGM设备数量来评估患者对CGM使用的选择权。

2.2.6. 医疗补助扩展州

根据各州的医疗补助扩展状态进行编码。在编码时，非医疗补助扩展州包括阿拉巴马州、佛罗里达州、乔治亚州、堪萨斯州、密西西比州、南卡罗来纳州、田纳西州、德克萨斯州、威斯康星州和怀俄明州。

2.2.7. 分析

使用SPSS 28版本进行了描述性统计分析。

3. 结果

大多数州没有提到任何关于CGM使用的障碍或促进因素的相关语言。使用中立的语言时，完全没有涉及视力或听力的内容。例如：“能够识别并响应设备的消息、警报和提示。”图表展示了各州和地区在CGM使用方面的障碍和促进因素。9.6%的州和地区存在阻碍BLV和DHH人群使用CGM的政策。具体示例包括：“必须能够听到并查看CGM警报并作出相应反应，或者有能够做到这一点的看护者。”

表1显示了各州在CGM使用方面的具体障碍和促进因素语言。

3.1. DHH/BLV人群使用CGM的政策障碍和促进因素

大多数州没有提到任何障碍或促进因素的语言。使用中立语言时，完全没有涉及视力或听力的内容。例如：“能够识别并响应设备的消息、警报和提示。”马萨诸塞州的政策重点关注提供者如何为BLV（ Bellville Syndrome，一种影响视力的人员）患者申请胰岛素要求的豁免，而明尼苏达州和内华达州的政策则侧重于允许BLV患者使用符合其视觉需求的非首选连续血糖监测（CGM）设备。具体政策内容详见表1。没有哪个州特别针对DHH（Dubious Hearing Hearing，听力受损的残疾人）人群提供了特别的协助性语言说明。

3.2. 医疗补助扩展州的CGM覆盖情况

共有82.3%（n = 40）的州和美国领土实施了医疗补助扩展政策。其中，有5个州（12.5%）存在语言障碍，导致BLV和DHH患者无法获得CGM覆盖。所有未实施医疗补助扩展政策的州都允许BLV和DHH患者获得CGM覆盖。

3.3. 各州和美国领土的CGM类型覆盖情况

患者可选择的CGM设备种类平均为2.5种（标准差2.4，范围0-7种）。各州和美国领土提供CGM选择的情况如下：1.9%（n = 1）提供1种选择，7.7%（n = 4）提供2种选择，9.6%（n = 5）提供3种选择，13.5%（n = 7）提供4种选择，15.4%（n = 8）提供5种选择，9.6%（n = 5）提供6种选择，1.9%（n = 1）提供7种选择。覆盖率最高的CGM品牌是Dexcom G6（56%）和Freestyle Libre 2（48%）。更多覆盖详情见表2。

4. 讨论

这项政策分析首次研究了BLV和DHH人群的CGM覆盖情况。研究发现，他们在使用CGM方面存在显著差异。这些地区性差距因更广泛的系统性不平等而加剧，这些不平等不成比例地影响了历史上被边缘化的群体，包括BLV和DHH患者。各州的政策中对CGM的覆盖条款各不相同。我们发现，9.6%的州和美国领土为BLV和DHH患者获取CGM设置了额外障碍。虽然已有研究指出，由于系统性障碍，某些人群在CGM处方方面确实存在偏见[31, 32]，但本文首次强调了政策语言如何即使在有处方的情况下，也为BLV和DHH患者使用CGM制造了巨大的结构性障碍。马萨诸塞州、内华达州和明尼苏达州提供了专门促进BLV人群使用CGM的协助性语言说明，它们的政策应被视为典范。值得注意的是，所有州都缺乏针对DHH人群的协助性语言说明。未来，各州应使用更中立的语言，重点关注糖尿病患者或其护理人员是否能够识别和响应CGM的提示、警报和通知，而不仅仅是他们的视力或听力能力。尽管本研究主要关注通过医疗补助获取CGM的情况，但还需要注意BLV和DHH患者在使用CGM时面临的其他需要解决的障碍。我们的先前研究表明，并非所有CGM警报都能满足不同的感官需求[9]。例如，尽管CGM说明书已有多种语言版本，但仍有盲文和手语版本缺失。此外，听觉警报无法满足许多DHH患者的需求，他们需要视觉或触觉警报。然而，许多CGM设备在没有辅助设备（如智能手机或智能手表）的情况下无法提供这些警报，而这些辅助设备不在医疗补助覆盖范围内。因此，CGM设备对BLV和DHH患者来说并不“即用即行”，进一步加剧了使用上的差异。医疗补助应覆盖这些必要的辅助设备，以增加CGM的可及性。

4. 讨论

本政策分析首次研究了BLV和DHH人群的CGM覆盖情况。研究结果突显了他们在使用CGM方面的显著差异。这些地区性差距因更广泛的系统性不平等而加剧，这些不平等不成比例地影响了历史上被边缘化的群体，包括BLV和DHH患者。各州的政策中对CGM的覆盖条款各不相同。我们发现，9.6%的州和美国领土为BLV和DHH患者获取CGM设置了额外障碍。虽然已有研究指出某些人群在CGM处方方面存在偏见[31, 32]，但本文首次强调了政策语言如何为BLV和DHH患者使用CGM制造了结构性障碍。马萨诸塞州、内华达州和明尼苏达州提供了专门促进BLV人群使用CGM的协助性语言说明，它们的政策应被视为典范。然而值得注意的是，所有州都缺乏针对DHH人群的协助性语言说明。未来，各州应使用更中立的语言，重点关注糖尿病患者或其护理人员是否能够识别和响应CGM的提示、警报和通知，而不仅仅是他们的视力或听力能力。尽管本研究主要关注通过医疗补助获取CGM的情况，但还需要注意BLV和DHH患者在使用CGM时面临的其他需要解决的障碍。我们的先前研究表明，并非所有CGM警报都能满足不同的感官需求[9]。例如，尽管CGM说明书已有多种语言版本，但仍有盲文和手语版本缺失。此外，听觉警报无法满足许多DHH患者的需求，他们需要视觉或触觉警报。然而，许多CGM设备在没有辅助设备（如智能手机或智能手表）的情况下无法提供这些警报，而这些辅助设备不在医疗补助覆盖范围内。因此，CGM设备对BLV和DHH患者来说并不“即用即行”，进一步加剧了使用上的差异。医疗补助应覆盖这些必要的辅助设备，以增加CGM的可及性。鉴于BLV患者的视力范围和DHH患者的听力情况多样，应在CGM选择中考虑个人情况、偏好和需求——即患者的选择。美国糖尿病协会2025年护理标准[22]也支持患者的选择，这增加了CGM使用的可能性。我们发现，有98.1%的州至少提供了两种CGM选项。虽然这是个积极现象，但需要注意的是，每种CGM设备的功能对不同患者的影响不同，他们的首选可能并不一定符合BLV或DHH患者的具体需求。接受调查的内分泌科医生报告称，具有语音激活功能的CGM可以降低A1C水平和低血糖发生率[33]。具有语音激活功能的CGM可能带来最大的血糖改善效果，但并非所有CGM设备都具备这一功能。只有两个州为BLV患者提供了非首选的CGM设备。遗憾的是，DHH人群完全被排除在任何CGM协助性语言说明之外，因此，他们的选择无法满足他们的偏好和需求。本文的目的是对当前医疗补助政策与BLV和DHH人群糖尿病管理的关系进行政策分析。虽然本文未涉及其他类型的残疾（如认知障碍、行动障碍等），但重要的是，州级医疗补助糖尿病覆盖政策也应考虑这些残疾类型。当前的CGM资格标准往往未考虑到可及性需求，在某些情况下明确或隐含地排除了BLV和DHH患者。基于视力或听力状况排除人们使用CGM的做法是一种结构性能力主义——这种歧视源于一种假设，即只有某些身体或能力才适合使用糖尿病技术。尽管医疗补助扩展通常旨在促进健康公平，但我们发现一些实施扩展的州存在障碍，而未扩展的州则没有这些问题。这需要立即得到解决，以确保所有需要CGM的人都能使用这项技术。随着联邦和州政府考虑削减现有健康状况患者的医疗补助预算，包括BLV和DHH糖尿病患者，CGM的可及性可能会受到威胁。我们敦促政策制定者、制药和设备制造商、保险公司以及医疗服务提供者采取具体措施，确保糖尿病技术的公平获取，防止不必要的伤害。措施包括设计和分发适合残疾人的CGM设备，支持CGM说明的手语和盲文版本，并推动优先考虑包容性和可及性的覆盖改革，而非仅仅考虑成本或预期效用。解决糖尿病护理中的能力主义问题不仅是法律和伦理上的要求，也是推进健康公平的必要条件。

5. 结论

医疗补助对先进技术（如CGM）的覆盖往往有限或不一致，许多州并未全面覆盖这些设备，或要求严格的文件和预先授权。这种差异因各州政策不同而加剧，形成了一个拼凑的系统，导致某些地区的患者无法获得管理糖尿病所需的关键工具。无论残疾状况如何，CGM都应向所有人开放。

本手稿未获得任何资金支持。作者声明没有利益冲突。数据可用性声明

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