通过结合讲座和真实患者案例的互动教育课程，改变内科住院医师对待肥胖患者管理态度的方法

《Obesity Research & Clinical Practice》：Changing internal medicine residents’ attitudes towards managing people with obesity using an interactive educational session with lecture and embedded real-life patients’ experiences

　　Ellina Lytvyak|尼基塔·米塔尔|珍妮·韦|涂琳|杨坤|徐欣梅|奥塔尔·伦德|埃弗琳·罗斯|杰西卡·程|詹妮弗·德孔德|尼尔·法伯|爱德华多·格伦瓦尔德
加拿大阿尔伯塔大学医学院，埃德蒙顿

**摘要**
背景：医疗专业人员对肥胖者的体重偏见和歧视与患者护理质量低下以及健康状况和医疗结果较差有关。本研究旨在评估一种创新互动教育课程对内科住院医师对待肥胖原因的看法及治疗肥胖患者态度的影响。

**方法**
这项前后干预研究共有30名内科住院医师参与。课程内容包括关于肥胖的病因、病理生理学和管理的讲解，并结合了真实患者案例。研究在课程前后分别发放了经过验证的问卷：《对肥胖原因的看法》（分为生理因素、行为因素和环境因素三个维度）以及《对治疗肥胖患者的态度》（包含消极和积极态度两部分）。研究采用了基于时间的广义估计方程模型进行分析。

**结果**
参与者中位年龄为29岁，53.3%为女性，超过半数（56.7%）为白人。课程在生理因素维度上产生了显著影响（P=0.002），表明参与者更倾向于认为肥胖是由生理因素引起的。此外，课程还显著改善了参与者对治疗肥胖患者的消极态度（P=0.015）。

**结论**
本研究证明，将传统的讲授式教学方法与真实患者案例相结合，有助于更好地理解导致肥胖的因素，并改善医护人员对待这一复杂患者群体的态度。我们的发现值得进一步研究，以探索有效的教育干预策略、适用场景、持续时间及评估方法，从而有效减少医疗行业中的体重偏见。

**1. 背景**
肥胖已成为全球性健康问题，影响着所有年龄段、种族和社会经济背景的人群。全球有超过8.9亿成年人患有肥胖症，自1990年以来大多数国家的肥胖率翻了一番，并且仍在持续上升[1][2]。超重与多种常见健康问题相关，包括2型糖尿病、心血管疾病、头痛障碍、骨关节炎、各种类型的癌症等，并对社会参与度和就业能力产生负面影响[3][4][5][6][7][8][9][10][11]。肥胖是一种广泛受到污名化的疾病，不仅在普通公众中存在体重偏见和歧视，在各级别和专业的医疗专业人员中也是如此[12]。这些负面态度、社会刻板印象、误解和对超重人群的不当对待正在以令人担忧的速度增加[13]。医护人员可能会无意识地表现出这种偏见，表现为与患者沟通减少、对患者担忧的不屑态度，以及对患者减肥努力的忽视——鉴于减肥的难度较大。与体重指数（BMI）在正常范围（19.5–24.9 kg/m2）内的患者相比，超重患者往往更少寻求医疗帮助，接受的癌症筛查也更少，健康状况和医疗结果也更差[14][15][16][17][18]。肥胖患者可能不愿就医，导致诊断延误，增加了并发症的风险和现有共病的恶化[19]。因此，应在医学教育和培训阶段就重视减少对超重患者的负面态度。

以往的相关研究主要针对医学生、营养学学生、运动学学生、健康推广者及在职医疗专业人员，其中一些研究成功融入了真实患者案例[20][21][22]。仅有一项研究以内科住院医师为对象，干预措施为为期两天的8–11小时课程，旨在培养他们对肥胖患者的同理心并提高他们在肥胖咨询方面的知识和信心[23]。然而，由于结果测量工具和教育环境的多样性、数据收集标准的缺乏、样本量小以及干预内容的不同，这些干预措施的有效性、可行性和普遍性难以评估。摩尔等人的元分析显示，教育干预在减少体重偏见方面具有中等程度的效果，强调需要改进医疗专业课程，增进对肥胖原因的细致理解，并融入患者的观点，以挑战现有的偏见[24]。

**2. 材料与方法**
**2.1. 研究设计**
本研究采用前后对比的方法，使用两份经过验证的自愿问卷，分别在针对肥胖的互动课程前和结束后发放给内科住院医师。课程由美国肥胖医学委员会（ABOM）认证的具有长期临床和学术经验的讲师主持，内容包括肥胖的病因、病理生理学及管理方法。课程总时长为三小时：前两小时为关于肥胖的期刊俱乐部活动和动机性访谈讲解，最后一小时为互动环节。
**2.2. 受试者**
共有30名内科住院医师参加了这项研究。所有参与者都同意参与调查并签署同意书。
**2.3. 问卷**
问卷在互动课程前以纸质形式发放，在课程结束后由研究团队收集。问卷包含《对肥胖原因的看法》（PCO）和《对治疗肥胖患者的态度》（ATPO）两部分[25][26][27][28]。问卷采用5点李克特量表，比较课程前后的变化。PCO问卷涵盖生理因素（PC.P）、行为因素（PC.B）和环境因素（PC.E）三个维度[27]；ATPO问卷包含对治疗肥胖患者的消极态度（AT.N）和积极态度（AT.P）两个维度[25][26]。
**2.4. 结果测量**
通过PCO、PC.B、PC.E、AT.N和AT.P维度的变化来衡量参与者对肥胖原因及治疗态度的变化。
**2.5. 统计分析**
计算了描述性统计指标，并以中位数（最小值-最大值）表示连续变量，以百分比（计数）表示分类变量。使用单因素方差分析和双样本t检验比较干预前后各维度的差异。还对治疗效果进行了效应量分析，采用了基于时间的广义估计方程模型[29]。

**3. 结果**
共有30名住院医师完成了问卷调查，其中位年龄为29岁（26–34岁），53.3%为女性，超过半数为白人，三分之一为亚洲人。参与者的BMI范围从18.8到27.3 kg/m2，其中绝大多数（76.7%，n=23）的BMI被认为是正常的，20.0%（n=6）属于超重。五分之一的居民（20.0%，n=6）之前修过肥胖医学选修课，几乎三分之一（30.0%，n=9）在内分泌学轮转期间至少参加过一次肥胖医学中心的门诊。表3. 研究参与者特征。参数 中位数（最小-最大）或百分比（n） 人口统计学 参与者 30 性别 女性 53.3（16） 男性 43.3（13） 未知 3.3（1） 年龄，岁 29（26 – 34） 种族 亚裔 36.7（11） 白种人 56.7（17） 其他 3.3（1） 未知 3.3（1） 体重状况 BMI，kg/m2 21.6（18.8 – 27.3） 体重状况分类 体重过轻，BMI ≤ 18.5 kg/m2 0（0） 正常体重，BMI 18.5 – 24.9 kg/m2 76.7（23） 超重，BMI 25 – 29.9 kg/m2 20.0（6） 肥胖，BMI ≥ 30 kg/m2 0（0） 未知 3.3（1） 培训水平及额外培训 PGY2 46.7（14） PGY3 33.6（11） PGY4 16.6（5） 肥胖医学选修课 是 20.0（6） 否 76.7（23） 未知 3.3（1） 在内分泌学轮转期间参加体重管理门诊 是 30.0（9） 否 43.3（13） 未知 26.7（8）BMI，身体质量指数，kg/m2；PGY，研究生年级 3.2. 对肥胖原因的看法（PCO）评分 PCO领域评分的均值及其在干预前后的变化分别在图1和S4中展示。在教育课程之前，居民倾向于将肥胖的原因更多地归因于环境因素，其次是行为因素，最后是生理因素（分别为3.88±0.74、3.65±0.55和3.59±0.75）。然而，三个PCO领域的基线评分之间没有统计学上的显著差异（F(2,84)=1.443；p=0.242）。与此发现一致，事后分析通过成对比较也没有发现任何显著差异。下载：下载高分辨率图像（88KB）下载：下载全尺寸图像 图1. 使用“对肥胖原因的看法”（PCO）问卷的调查评分变化。居民在互动讲座前后进行了干预前后的评估。PCO问卷包括三个领域：生理、行为和环境因素。评分以均值±95%CI报告。在生理原因领域，效果显著。相比之下，课程结束后，最高排名的是生理因素，其次是环境因素，然后是行为因素（分别为3.97±0.80、3.78±0.81和3.61±0.65）。然而，三个PCO领域的干预后评分之间没有观察到统计学上的显著差异（F(2,86)=1.665；p=0.195），并且各个领域 pair 之间也没有差异。评估教育课程的效果时，人们普遍认为肥胖是由生理特征引起的，这一点在干预后的PC领域得分中得到了显著支持（从3.59±0.75提高到3.97±0.80；p=0.002）。人们对行为和环境因素作为肥胖原因的看法有所下降（分别从3.65±0.55降到3.61±0.65，以及从3.88±0.74降到3.78±0.81），但在PC.B和PC.E领域，治疗效果并不显著（p=0.616和p=0.222）。3.3. 关于治疗肥胖患者的态度（ATPO）评分 ATPO领域评分的干预前后的均值及其变化显示在图2和S4中。课程之前，居民在AT.P领域的评分显著高于AT.N领域（3.70±0.45 vs 2.43±0.60；p<0.001），反映出他们对治疗肥胖患者的态度相对积极。课程结束后，大多数居民（61.3%，n=19）在AT.N领域有所改善，其中一半（50.0%，n=15）在AT.P领域也有改善。总体而言，绝大多数居民（80.0%，n=24）的态度有所改善。课程结束后，积极态度持续存在（3.79±0.48 vs 2.28±0.54；p<0.001）。教育干预显著改善了消极态度（从2.43±0.60降到2.28±0.54；p=0.015），尽管积极态度有上升趋势，但治疗效果并不显著（p=0.168）。下载：下载高分辨率图像（70KB）下载：下载全尺寸图像 图2. 使用“关于治疗肥胖患者的态度”（ATPO）问卷的调查评分变化，反映了居民对管理肥胖患者的态度和偏见。居民在互动讲座前后进行了干预前的评估。ATPO问卷包括两个领域：消极和积极态度。评分以均值±95%CI报告。在消极态度领域，效果显著。3.4. 人口统计学、体重状况和教育特征与态度变化之间的关联 在GEE模型中，人口统计学和体重状况协变量以及之前的肥胖医学教育暴露对ATPO调查各领域内的变化没有显著影响（数据未显示）。单变量和多变量逻辑回归分析的结果见表4。在单变量和多变量模型中，人口统计学、体重状况或教育因素都与居民对待肥胖患者态度的整体改善无关。表4. 逻辑回归分析，探讨了人口统计学、体重状况和教育特征与居民对待肥胖患者态度改善之间的关联。空单元格 单变量 多变量 变量 OR 95% CI p值 OR 95% CI p值 年龄≥30岁 2.18 0.33–14.4 0.41 70.28 0.05–16.4 0.545 女性性别 1.30 0.22–7.87 0.775 1.10 0.05–24.4 0.952 种族 白种人 参考 参考 亚裔 4.17 0.42–41.8 0.225 4.26 0.19–97.9 0.365 超重 1.39 0.13–14.8 0.785 11.9 0.03–55 83 PGY年级 PGY-2 参考 PGY-3和PGY-4 1.30 0.22–7.87 0.775 0.21 10.04–10.46 0.435 肥胖医学选修课 是 参考 是 1.39 1.13–14.8 0.785 3.29 0.12–9 1.70 0.483 在内分泌学轮转期间参加体重管理门诊 是 参考 是 0.17 0.01–1.96 0.154 0.020–4.39 0.157 4. 讨论 据我们所知，本研究是首项评估和创新性互动教育干预措施的影响的研究，该措施将传统内容传输与真实患者体验相结合，以影响内科居民对肥胖根本原因和治疗超重人群的态度。针对肥胖人群的体重偏见和歧视现象普遍存在且日益严重。肥胖患者在校庭环境中面临显著的体重偏见，他们容易受到医疗专业人员的多种刻板印象和消极态度的影响，导致多种负面临床结果，加剧现有的健康差异，并导致严重后果，包括但不限于心理压力、身体和心理健康问题[19],[25]。许多医生认为肥胖主要是由缺乏运动、暴饮暴食、食物成瘾和个性特征等行为问题引起的[27]。医学学生和住院医师也被发现持有反肥胖偏见和体重歧视[29]。高达73%的全科医生、医学培训生甚至专门从事肥胖管理的医生都认同对肥胖人群的隐含刻板印象，认为他们更懒惰、不遵守规定、缺乏意志力和动机，自尊心和性吸引力较低[25],[27],[31]。我们的推测是，我们采用的创新方法可以减少反肥胖偏见，并增强对肥胖复杂性的理解，包括不可改变的因素，如生理因素和一些环境因素。通过将真实患者引入教学讲座中，居民可以直接从他们那里了解自己的经历和结果与讲座中介绍的概念之间的关联，了解肥胖污名、偏见和医疗环境中消极态度的影响，以及改善与肥胖患者沟通、建立融洽关系和信任的建议。由于我们的创新教育干预，我们能够证明对肥胖的消极态度有显著下降，并且积极态度有所增加。绝大多数（80.0%）的居民态度整体有所改善。此外，在我们的课程之后，参与者还更认同肥胖具有生理基础。参与者特征、体重状况或专门肥胖轮转的经历都没有影响教育课程的结果。我们教育课程产生这些积极效果的原因可能是多方面的。首先，通过与现实患者情况的直接互动，居民可能会深入了解一些患者在医疗环境中不公平面临的深刻偏见，从而影响他们自己的态度。其次，通过听取关于病理生理学的讲座，居民可能理解了导致肥胖的多种因素，其中一些与遗传和代谢适应有关，这些因素超出了患者的控制范围。第三，通过促进互动环节，居民能够提出问题并更好地了解患者结果的细微差别，这也有助于形成更广泛和更积极的观点。在我们的教育课程之后，肥胖的生理原因在原因层次中的排名最高，而课程之前则最低。此外，课程对理解病理生理学在肥胖发病机制中的重要作用的改进效果具有统计学意义。了解生理学在肥胖发展和抵抗成功减肥中的关键作用至关重要。虽然我们知道肥胖的病因是多因素的，受生理、环境和行为因素的影响，但大量研究支持肥胖受多种生理因素影响的观点，强调了其病因的复杂性[32],[33],[34]。例如，遗传倾向已被确定为重要因素，许多研究强调了体重和脂肪分布的遗传性[35]。此外，激素失衡，特别是胰岛素、瘦素和肠道激素，在调节食欲和饮食行为中起着关键作用[36],[37]。此外，环境因素的影响，如接触致肥物质和昼夜节律紊乱，在文献中也有阐述[38],[39]。总的来说，这些病理生理机制强调了遗传、激素和环境因素在肥胖发展和维持中的复杂相互作用，强调了全面理解生理、行为和环境因素的必要性，以制定有效的预防和干预策略。国际专家提出了减少社会各个层面（包括医疗系统）中肥胖污名的指导方针[40]。减少明确体重偏见的干预措施，包括关于肥胖原因的教育，特别是在遗传、代谢和环境因素方面的教育，在医疗培训中取得了成功[41],[42]。尽管提供者必须投入大量时间和资源来处理这些并发症，但在美国医学院和培训项目中还没有正式的标准化肥胖病理生理学和管理教育[43]。最近，肥胖医学教育合作组织开发了一套专注于肥胖的能力，用于本科和研究生医学培训项目的形成性和总结性评估[44]。不同医学院课程中仍存在教育差距[45]。我们教育干预的目标是提供关于过度脂肪的复杂性质、其多因素起源以及肥胖患者面临的挑战的基于证据的信息。这些教育举措有助于消除污名化观念。此外，研究表明，接受过专门培训的医疗专业人员更有可能表现出积极的态度、更好的沟通技巧和对受影响患者的更多敏感性。最终，教育项目的成功在于它们能够重塑态度、促进同理心，并提高对肥胖患者的整体护理质量。为了使患者获得有效的、基于证据的、富有同情心的护理，医疗专业人员首先必须克服消极态度，更好地理解肥胖的潜在机制，并进一步提高他们在评估、预防和治疗肥胖这一慢性疾病方面的能力。5. 限制 我们的研究存在一些需要承认的限制。首先，样本量相对较小，仅涵盖了一年和一个机构。没有进行功效度计算，如果样本量更大，可能会发现更有影响力的结果。未来的研究应努力涵盖更长的时间范围，并包括来自不同专业的居民，以提高研究的有效性、可靠性和结果的普遍性，考虑到他们的教育和临床实践经验。其次，纵向评估仅限于短期内，因此对于肥胖态度变化的持久性存在不确定性。第三，获得来自不同背景和社区的真实患者的观点将有助于提供独特的患者经历，这些经历可能进一步影响居民的态度。这些观察值得进一步研究，以确定减少未来医疗工作者中反肥胖污名和偏见的最佳策略、背景、持续时间和评估方法。最后，我们的研究没有包括对照组。因此，我们无法将比较效果归因于互动患者体验或通过讲座提供的知识。6. 结论 反肥胖偏见和污名对为肥胖患者提供高质量临床护理构成了重大障碍。因此，应在教育和培训项目中优先考虑减少对肥胖患者的消极态度的努力，包括教育干预。我们的研究表明，将传统的教学方法与嵌入式真实患者体验相结合，有助于教育居民了解肥胖的原因并改善他们对待这一复杂患者的态度，为改进课程以减轻和减少反肥胖污名和偏见开辟了途径。我们的观察结果值得进一步研究，以探讨能够有效且高效地减少未来医疗工作者中体重偏见的最佳策略、背景、持续时间以及教育干预措施的评估方法。

作者声明：
作者声明本手稿为原创作品，此前未发表过，目前也没有在其他地方被考虑发表。作者确认所有署名的作者均已同意该手稿的内容。

作者贡献声明：
Ellina Lytvyak：撰写——审阅与编辑、撰写——初稿、可视化、验证、监督、软件使用、资源提供、项目管理、方法论设计、调查实施、数据分析、概念化。
Nikita Mittal：撰写——初稿。
Jennie Wei：方法论设计、概念化。
Tuo Lin：数据分析。
Kun Yang：数据分析。
Xin M Tu：数据分析。
Ottar Lunde：方法论设计、概念化。
Evelyn Ross：方法论设计、概念化。
Jessica Cheng：数据管理。
Jennifer DeConde：方法论设计、概念化。
Neil Farber：方法论设计、概念化。
Eduardo Grunvald：撰写——审阅与编辑、撰写——初稿、可视化、验证、监督、软件使用、资源提供、项目管理、方法论设计、调查实施、资金申请、数据分析、概念化。

伦理审批与知情同意：
本研究已获得加州大学圣地亚哥分校IRB的批准，免于进行全面审查（项目编号160416）。所有研究活动均严格遵守机构伦理标准和规定。根据IRB的批准和指导，在研究开始前，参与者已被告知参与是自愿的，完成调查即表示同意参与研究，同时保证参与者的匿名性。

资金支持：
该项目部分得到了美国国立卫生研究院（NIH）的资助（项目编号UL1TR001442）。本研究内容仅代表作者个人观点，不一定反映NIH的官方立场。

关于写作过程中使用生成式AI及AI辅助技术的声明：
本研究中未使用任何AI或AI辅助技术。