通过准咨询员模式为孟加拉国的罗兴亚难民提供的基于社区的心理健康和心理社会支持的有效性

《Public Health in Practice》：Effectiveness of Community-Based Mental Health and Psychosocial Support through the Paracounsellor Model for Rohingya Refugees in Bangladesh

　　S. Iiyama | T. Izutsu | Y. Miyamoto | S. Yesmin | T. Begum | E. Mariam | A. Tsutsumi
东京大学医学院健康科学研究生院，日本东京113-0033

**摘要**
**目的**
从定量角度探讨接受基于社区的心理健康和心理社会支持（MHPSS）的罗兴亚难民在干预前后的心理困扰差异。

**研究设计**
**方法**
本研究共包含了580名在2022年7月至11月期间接受 PCM 干预的罗兴亚难民。使用配对 t 检验分别比较了干预前后男性和女性的《通用健康问卷-12》（GHQ-12）得分。

**结果**
在580名接受 PCM 干预的难民中，有477人被纳入本研究。干预后，两性患者的 GHQ-12 得分均显著低于干预前得分（p<0.001）。Cohen’s d 计算得出的效应量为：男性为2.0，女性为1.2。

**结论**
本研究从定量角度评估了在孟加拉国接受由受过培训的非专业人员提供的基于社区的 MHPSS 对罗兴亚难民的有效性。结果表明，PCM 干预能够有效改善罗兴亚难民的心理健康状况。

**引言**
根据联合国难民署（UNHCR）的数据，截至2022年6月，全球有1亿人因 persecution、冲突、暴力、人权侵犯或严重扰乱公共秩序的事件而被迫流离失所1。这一数字是十年前的两倍多，且在短短12个月内增加了近700万人2。
罗兴亚人是一个无国籍的族群，主要信仰伊斯兰教，居住在缅甸的若开邦。他们的生活与保守的文化和宗教习俗紧密相关；例如，性别隔离非常普遍。女性和女孩通常被期望待在家里并贴近家人，而男性则更多地参与公共活动3。
截至2022年1月，已有超过90万名罗兴亚难民逃往孟加拉国4。由于数十年来的歧视和暴力，缅甸军队的行动导致数十万罗兴亚难民涌入孟加拉国的科克斯巴扎尔地区5。这场人道主义危机是世界上增长最快的难民危机之一。2018年的一项研究显示，罗兴亚难民在缅甸经历了枪击（99%）、家园被毁（93%）、目睹尸体（92%）、酷刑（56%）、强迫劳动（49%）和其他事件6。
在人道主义危机中，心理健康和心理社会问题非常普遍7。在紧急情况下，个人、家庭、社区和社会层面都会面临各种挑战和困难，这使得心理健康和心理社会问题密切相关8。一项荟萃分析指出，在人道主义环境中，抑郁症和创伤后应激障碍（PTSD）的平均患病率为15-20%9。以往的研究表明，许多罗兴亚难民遭受了极端压力事件带来的心理健康问题10。在一项研究中，约61%的罗兴亚成年人表现出与 PTSD 相关的症状，84%的人存在焦虑和/或抑郁等情绪困扰6。
接收难民的孟加拉国在心理健康护理资源方面十分有限。每10万人中仅有0.49人从事心理健康工作：0.07名精神科医生、0.182名其他医学医生（受过很少或没有精神科培训）、0.19名护士、0.007名心理学家、0.002名社会工作者、0.002名职业治疗师以及0.028名其他健康或心理健康专业人员11。这些资源主要集中在孟加拉国的城市和主要城区，且服务费用昂贵。鉴于当前情况，很难将这些资源投入到难民营中。孟加拉国政府制定了《心理健康战略计划》，并开始与世界卫生组织（WHO）合作加强其心理健康体系。
BRAC（前称孟加拉国农村发展委员会）是全球领先的非政府组织之一，为罗兴亚难民提供了支持，并开发了一种名为“副咨询师模式”（Paracounsellor Model，简称 PCM）的创新心理健康服务。PCM 是一种基于社区的心理健康和心理社会支持服务，旨在帮助难民应对日常心理困扰。该模式采用分阶段护理的理念，从由受过培训的非专业人员提供的基础干预开始。先前的研究表明，这种模式在资源匮乏的国家（如印度12、巴基斯坦14和南非15）中有效。不过，虽然这些干预主要针对精神障碍，但 PCM 更侧重于一般的心理健康需求。

**PCM 模式**
PCM 模型建立了四层转诊路径（图1）：
- 第一层是社区卫生工作者、儿童看护人员等在社区中提供日常健康和社会服务的人员；他们接受了同理心倾听、基本情感与价值观理解、非评判态度以及保密性的培训。
- 第二层是副咨询师（Paracounsellors，简称 PCs），他们接受标准化培训并获得监督，以掌握提供心理健康和心理社会支持所需的知识和技能。培训内容包括积极倾听、沟通、客户识别和自我关怀等基于证据的方法。
- 第三层是心理学家和心理健康专家，他们负责定期家访、访谈，并为需要进一步支持的客户提供心理健康和心理社会支持。

**实施情况**
目前，BRAC 与 UNHCR 合作在难民营中开展 PCM 服务。有一项研究通过分析客户、副咨询师、心理学家和专家的访谈和小组讨论结果，从定性角度证明了 PCM 的有效性16。但尚未有研究从定量角度评估其效果。因此，本研究旨在首次从定量角度探讨接受 PCM 的罗兴亚难民在干预前后的心理困扰差异，主要分析 GHQ-12 得分的变化，为未来更详细的分析提供初步证据。

**方法**
1. **参与者**
本研究确定了2022年7月至11月期间在孟加拉国科克斯巴扎尔地区接受 PCM 干预的所有罗兴亚难民，共计580人。PCM 工作人员在提供日常健康和福利服务的同时，识别出有心理健康和心理社会需求的对象并将其转介给副咨询师。共有79名副咨询师参与本研究，每位副咨询师负责1至14名客户。
2. **干预流程**
- 在每次干预前，会使用 GHQ-12 对客户进行评估；得分 ≥3 分、被认为存在较高心理困扰的客户有资格接受干预。如果副咨询师认为得分较低但仍有特殊需求的客户也需要接受干预。
- 副咨询师在心理学家的监督下，每周为这些客户提供45分钟的心理健康和心理社会支持。干预基于 PCM 培训框架，包括积极倾听、沟通、客户识别和自我关怀等技能。
- 干预结束后，新副咨询师的技能由心理学家进行评估。
3. **测量工具**
- **社会人口统计问卷**：收集性别、年龄、教育年限、家庭收入、家庭成员数量和识字率等数据。
- **通用健康问卷-12（GHQ-12）**：这是一种衡量心理困扰的12个项目问卷，被广泛用于评估总体心理健康状况。该问卷已被翻译成孟加拉语，并在孟加拉国的多项研究中验证了其信度和效度18-21。BRAC 自项目启动以来一直使用该问卷作为筛查工具。
- **统计分析**：数据通过 SPSS 28.0 J（日本东京）进行分析，统计显著性标准为 p<0.05。

**结果**
在580名接受 PCM 干预的难民中，有477人参与了研究，完成了所有干预并完成了后续调查。
- 男性参与者为227人（58.1%），女性参与者为200人（41.9%）。
- 女性的教育年限和家庭收入低于男性（p<0.001），识字率也高于男性（p<0.001）。

**表1. 参与者的人口统计特征**社会人口统计特征（n = 477）
男性（n = 277）女性（n = 200）
平均数/中位数
标准差
第1-3百分位数
平均值/中位数
标准差
第1-3百分位数
平均值/中位数
标准差
卡方检验

年龄
38.5
15.7
37.6
12.6
0.7
0.5

家庭成员人数
6.3
2.5
5.9
2.4
1.8
0.07?

教育年限
0-5年
0-1年
9
3
6
7
< 0.001*

家庭月收入（BDT）
3000
950-5000
3
500-4000
1
9
9
< 0.001*

文盲率
15
6
5
6.3
16
5
8
2.5
3
6.2
< 0.001*
?p < 0.1
*p < 0.05
1美元 = 104 BDT

文盲是指缺乏读写能力。

**注：**
- **Mann-Whitney U检验**用于比较两组数据之间的差异。
- **卡方分析**用于分析干预前后的GHQ-12平均分变化。

为了观察干预前后罗兴亚难民GHQ-12得分的差异，对每种性别分别进行了配对t检验。如表2所示，男性和女性的干预后GHQ-12得分均显著低于干预前得分（p<0.001）。使用Cohen’s d计算的效应量分别为男性2.0，女性1.2，这远高于一般认为的有效效应量（0.8）。

**表2. 罗兴亚难民（n = 477）干预前后的GHQ-12得分比较**

| 性别 | 干预前 | 干预后 | 平均值（SD） | t值 | p值 | 效应量（Cohen’s d） |
|------|------|------|-------|------|-----------|
| 男性 | 6.7 (1.9) | 33.1 | < 0.001* | 2.0 | 0.001* | 2.0 |
| 女性 | 6.8 (1.9) | 17.4 | < 0.001* | 1.2 | 0.05 | 1.2? |

**说明：**
- **GHQ-12（General Health Questionnaire）**得分越高，表示心理困扰程度越高。

**讨论**
**优点与局限性**
本研究评估了心理危机管理服务（PCM）对孟加拉国罗兴亚难民的有效性。GHQ-12的前后比较结果显示，接受PCM干预的男性和女性心理健康有所改善。这是首次从定量角度证明，以受过培训的非心理健康专家为主要提供心理和社会支持的人员，在难民群体中能够产生积极效果。研究结果支持了在资源有限的发展中国家利用非专业人员促进心理健康的做法。PCM通过全面支持（包括倾听、非伤害性的心理支持、必要时根据性别和文化差异进行家庭干预以及联系社会资源）可能促进了心理健康。这种效果可能得益于其基于社区的体系，该体系包括在当地招募非专业人员、标准化培训、监督团队的持续支持以及与现有资源（如心理学家和精神科医生）的合作。

**性别差异**
干预后，仍有159名受访者的GHQ-12得分高于临界值3分，且女性高于该临界值的比例几乎是男性的三倍。Cohen’s d计算得出的女性效应量（0.8）低于男性。这可能是因为罗兴亚社区的性别和文化背景差异所致：女性受教育程度较低，文盲率较高。需要进一步探讨影响女性心理健康的因素，例如孟加拉国20-24岁女性的早婚率高达51.4%，72.6%的已婚女性曾遭受丈夫暴力。女性干预前后的得分差异较小，可能表明虽然PCM通过共情倾听、支持性沟通和应对导向的支持提供了有效的心理社会支持，但其效果可能受到结构性家庭动态、性别不平等和家庭暴力的影响。因此，PCM最好融入更广泛的多部门护理体系中（包括心理健康、保护、教育和社会服务）。

**研究局限性**
- 结果仅基于干预组内的事后比较，难以确定干预效应的纯粹性。
- 研究在难民营进行，难以设立对照组；因此观察到的变化不能完全归因于PCM。
- 许多参与者是由于GHQ-12得分较高而被选中进行干预的，可能存在回归均值的现象。
- 数据由BRAC（心理危机管理服务提供者）收集，可能存在社会期望偏差。
- 本研究未分析PCM干预的长期影响，团队正在进行长期跟踪研究。

**未来方向**
未来研究需进一步探讨不同因素对心理影响的作用，并结合定量与定性方法评估PCM的长期效果。