自体富含血小板的血浆（PRP）双剂量注射方案在治疗难愈合慢性伤口中的疗效与安全性：一项前瞻性临床研究

《International Wound Journal》：Efficacy and Safety of a Defined Two-Dose Protocol of Autologous Platelet-Rich Plasma (PRP) Injection for Refractory Chronic Non-Healing Wounds: A Prospective Clinical Study

　　摘要

慢性难愈合伤口是全球重大的公共卫生挑战。其持续存在通常归因于局部生物缺陷，这使得它们对传统治疗方法无反应。尽管富含血小板的血浆（PRP）通过输送高浓度的生长因子显示出有希望的治疗效果，但其临床应用目前受到缺乏临床标准化措施的阻碍，尤其是在最佳注射频率、间隔和剂量方面。本研究的目的是严格评估一种特定且非侵入性的两剂PRP注射方案在加速各种类型难愈合慢性伤口面积减少方面的有效性和安全性。我们进行了一项前瞻性、单臂、前后测量的研究，招募了18名患有难愈合伤口的患者，这些伤口定义为持续至少4周且在优化标准护理下未能完全闭合的病变。在基线（第0天）和3周后（第21天），将自体高浓度PRP注射到伤口边缘的皮肤内。在基线以及随后的7周、11周和15周时对伤口面积进行了数字化测量。主要结果是15周随访时伤口面积的平均减少量（以平方厘米为单位），使用配对样本t检验进行评估。患者的平均年龄为57.89±15.64岁，伤口的平均持续时间为15.83±19.05个月。PRP制备后的血小板浓度是外周血阈值的8.5倍（第一次注射）和7.0倍（第二次注射），证实了其高治疗质量。对整个队列的分析显示，伤口面积从基线的27.41±70.38平方厘米显著减少到15周时的21.5±68.96平方厘米。有3名患者（16.67%）实现了完全上皮化。亚组趋势表明，糖尿病溃疡和静脉溃疡的反应比放射诱导的溃疡更积极。该方案是安全的，在参与者中未观察到系统性的或严重的局部不良反应。这种定义明确的两剂PRP注射方案提供了一种临床有效且安全的辅助疗法，显著促进了难愈合慢性伤口的面积减少。这种可重复的低频率方案为高级伤口护理的标准化提供了依据，需要通过未来的大规模随机对照试验（RCT）进行验证。

亮点

这种简化的、可重复的两剂方案提供了一种临床有效且成本效益高的辅助疗法，成功加速了如糖尿病足溃疡等复杂伤口的愈合。作者认为这一方案为PRP在高级伤口护理中的标准化提供了强有力的依据，需要通过大规模随机对照试验（RCT）进一步验证。

1 引言

慢性伤口由于在愈合的炎症或增生阶段停滞，目前在全球范围内造成了巨大的社会经济负担[1]。这种持续的修复失败是由复杂的病理生理机制驱动的，包括细胞衰老、促炎细胞因子和过多的破坏性基质金属蛋白酶（MMPs）[2, 3]。传统疗法往往难以改变这种敌对环境，需要生物干预。富含血小板的血浆（PRP）由于其浓缩的生长因子（如TGF-β1、VEGF和PDGF）而成为一种多用途的再生工具[4, 5]。最近的文献强调了其在各种临床应用中的多样性，从治疗慢性溃疡和疤痕到软组织缺陷，如进行性半侧面部萎缩[6, 7]。此外，PRP越来越多地被单独使用或与透明质酸（HA）和自体脂肪移植等支架结合使用，以增强三维组织修复并加速再上皮化。结合PRP和透明质酸（HA）基质的生物功能性支架方法已经显示出能够解决慢性伤口微环境的分子缺陷，在复杂溃疡中实现超过96%的再上皮化率。此外，PRP和HA复合敷料还显示出在有骨暴露的伤口中加速愈合的效果，表明其在结构最受损的伤口床中的实用性。对于软组织缺陷，PRP与自体脂肪移植结合使用，利用互补的生物学机制：脂肪来源的基质细胞提供结构性再生支持，而PRP提供血管生成和促有丝分裂信号，这对于移植整合和组织更新是必要的[7, 8]。尽管有其生物学依据，但由于制备方法和治疗方案的巨大变异性，PRP的临床应用仍然存在争议[9-12]。许多方案需要每周进行密集的注射，导致高昂的成本和后勤挑战[13-15]。迫切需要强有力的证据支持一种低强度、标准化的方案，同时保持高疗效。理解PRP应用的这一范围对于本研究的背景至关重要，本研究评估了一种定义明确的、标准化的单药治疗方案PRP。这项前瞻性研究旨在评估一种预定两剂PRP注射方案对难愈合慢性伤口的临床有效性和安全性。我们特别想确定这种低频率干预是否能在15周的时间内提供足够的生物学刺激以实现显著的愈合。

2 材料与方法

2.1 研究设计与伦理

这是一项前瞻性、单臂、前后测量的实验研究。该研究在泰国孔敬大学医学院的斯里纳加林德医院进行，时间跨度为2022年至2023年。本研究遵循赫尔辛基宣言进行。所有参与研究的人类受试者都获得了知情同意。同意记录保存在研究人员的记录中，并在患者招募之前得到了孔敬大学伦理委员会（IRB）的批准（方案编号HE641621）。

2.2 入选标准与患者人口统计

2.2.1 入选标准

本研究包括符合以下标准的患者：至少4周对标准护理无反应的难愈合伤口；有医学禁忌症，无法进行标准外科干预，例如由于现有并发症而无法安全接受麻醉；踝臂指数大于或等于0.9。

2.2.2 排除标准

急性或系统性感染的迹象、伤口床中的潜在恶性肿瘤、已知的未控制凝血障碍、同时使用系统性皮质类固醇或免疫抑制剂，或参与其他实验性试验，或有对血液或血液成分的过敏史。共有18名符合所有标准的患者被纳入研究。基线人口统计详情、伤口病因（糖尿病、静脉、放射等）和持续时间总结在表1中。表1. 研究参与者的总体和临床特征。

2.3 自体PRP制备方案

自体PRP是从54毫升静脉血中制备的，与6毫升抗凝柠檬酸钠（ACD）溶液混合，并使用双重离心协议处理。第一次离心（在1050 rpm下旋转10分钟）后，血液分为三层——顶层的血小板贫乏血浆（PPP）、中间的血小板和白细胞组成的 buffy coat 以及底部的红细胞（RBC）——随后将上清液（PPP和 buffy coat）小心吸入新的无菌管中，排除RBC层。然后将转移的溶液进行第二次离心（在1400 rpm下旋转4分钟），以将血小板浓缩成软颗粒，之后去除大约三分之二的上层PPP，并轻轻重新悬浮剩余溶液，最终得到大约6毫升的PRP体积。只有那些制备后的血小板浓度至少比个体患者的基线血小板浓度高4倍的PRP制剂才能被批准用于治疗，以确保一致的治疗剂量输送。

2.4 PRP注射方案

执行了一种标准化的两剂方案，第一剂在基线（第0天）给予，第二剂在三周后的随访访问时给予。PRP制备完成后，立即将浓缩的PRP（每剂大约6毫升）吸入无菌注射器中，并在不添加外源性激活剂（例如氯化钙或凝血酶）的情况下给予，以促进生理上的原位激活，并允许生长因子在与慢性伤口床中的受损组织基质和暴露的胶原纤维接触时逐渐、可控地释放。为了保持血小板活力并最大化生长因子的保留，注射在制备后立即进行，采用病灶内-皮下技术，每次注射约0.1毫升，注射点间隔大约1厘米，沿着整个伤口周边分布，任何剩余的PRP体积随后通过伤口内注射技术直接注入伤口床。第三周的第二剂遵循相同的制备和注射方案，以确保两次治疗过程的治疗效果的一致性。

2.5 伤口管理和测量

2.5.1 标准化伤口护理方案

在每次注射和测量之前，都进行了标准化的伤口管理。所有伤口都用生理盐水冲洗。必要时进行清创，以去除坏死组织或角化过度的皮肤，减少继发感染的风险，并为治疗准备伤口床。所有伤口在随访访问期间每天更换盐水敷料，确保伤口护理基线的一致性。

2.5.2 结果测量和随访访问

2.5.2.1 随访计划

PRP治疗方案包括两次注射，随后在15周内每4周进行一次随访评估。第一次PRP注射在基线（第0天/第0周）伤口清创和清洁后进行；第二次加强注射在第3周（第21天）进行，以维持增殖；随后的伤口评估——测量面积——在第7周、第11周和第15周进行（研究终点，包括愈合状态和安全审查）。

2.5.2.2 伤口面积测量

在每次随访访问时，使用标准化方法进行伤口摄影：将数码相机精确地定位在固定距离处，并在伤口旁边放置参考尺度图表以进行准确的大小校准。图像用于计算以平方厘米（cm2）表示的伤口面积。面积计算的具体方法如下：

伤口面积（cm2）= 在带有尺度图表的患者伤口照片中测量伤口的大小。图1. 慢性伤口患者的尺寸尺度和摄影。

2.5.3 研究结果

2.5.3.1 主要结果

主要结果是伤口面积（伤口愈合率）从基线（第0天）到第15周的百分比减少量。

2.5.3.2 次要结果

记录了与PRP注射程序相关的系统或局部不良事件（AEs）。基于相关疾病和其他情况（包括放射溃疡、静脉溃疡和糖尿病足溃疡）的结果进行了分析。

2.6 统计分析

使用描述性统计报告人口统计和伤口特征。主要终点使用配对样本t检验分析第0天与第15天的平均面积。p<0.05被认为具有统计显著性。统计分析使用SPSS软件进行。

2.7 揭示人工智能的使用

作者确认本手稿主要由人类作者撰写和准备。然而，在起草和完善过程中，确实使用了一些基于Google Gemini的人工智能生成内容（AIGC）工具。这些工具仅用于提高英语语言的清晰度和一致性，包括语法、句法校正和最终手稿准备期间的一般学术表述改进。重要的是，Gemini AI工具没有参与本研究中呈现的任何科学数据、统计结果、图表或表格的生成、分析或解释。所有概念化、研究设计、数据收集、分析发现和最终结论都是指定人类作者的独家知识产权和最终责任。作者严格审查并验证了所有AI辅助的内容。

3 结果

18名患者符合条件并完成了研究方案，其中1名患者因不符合预定义的选择标准而被排除（表1）。该队列包括10名男性（55.6%）和8名女性（44.4%）。大多数参与者存在潜在的合并症（88.9%）。糖尿病（DM）是主要因素，有11位患者被确诊。其中，仅9位患者患有2型糖尿病，而1位患者同时患有糖尿病和血脂异常，另一位患者则患有糖尿病和高血压。根据主要病因，糖尿病足溃疡是最常见的类型（n=11，61.1%），只有3位患者（16.7%）的溃疡是由先前针对各种恶性肿瘤的辅助放射治疗引起的。此外，还有2位患者患有慢性静脉溃疡（11.1%），以及2位患者有慢性伤口但没有记录在案的合并症（11.1%）。本研究队列患者的平均年龄为57.89±15.64岁，年龄范围从11岁到83岁不等。平均体重指数（BMI）为25.45±6.06 kg/m2。研究中的伤口都是长期存在的；干预前这些伤口平均未愈合的时间为15.83±19.05个月，最长未愈合时间达到5个月（60个月）。重要的是，所有参与者的平均踝臂指数（ABI）为1.14±0.05，这表明他们的下肢血液循环良好（ABI > 0.9），因此这些患者被排除在患有外周动脉疾病之外，而外周动脉疾病是影响伤口愈合的限制因素。

3.2 血小板浓度分析
通过测量第一次和第二次注射前后的血小板浓度，评估了双离心分离协议的有效性（表3，图2）。对于第一次注射，全血中的血小板基线中位数浓度为250.56±83.27 103/μl。分离后，最终PRP产品中的平均血小板计数显著增加至2130.22±1093.39 103/μl，表示血小板浓度增加了8.5倍。同样，在三周后进行的第二次注射中，基线平均血小板计数为239.61±77.60 103/μl，制备的最终PRP浓度达到了1682.83±573.42 103/μl，血小板浓度增加了7.0倍。

3.3 主要结果：伤口面积减少
主要目标是评估两剂量PRP注射计划在15周随访期间减少慢性不愈合伤口面积的效果。
3.3.1 平均伤口面积的变化
基线时的平均伤口面积为27.41±70.38 cm2（表4）。较大的标准差反映了患者之间伤口大小的显著差异。在整个研究期间对伤口闭合情况进行评估，结果显示与基线相比，第15周时伤口面积显著减少（从27.41 cm2减少到21.50 cm2）。这一变化表示伤口表面积累积减少了21.56%（表4）。为了严格评估干预效果，进行了配对t检验，将不同随访时期的平均伤口面积与基线测量值进行比较（表5）。分析显示，在所有时间点上，伤口面积与基线相比均有统计学上的显著减少（所有比较的p<0.05）。第15周（第二次注射后12周）观察到的变化最为显著，t统计量为4.150，p值为0.001。这证实了两剂量PRP注射计划在15周时间内持续且统计上可靠地减少了伤口尺寸。

3.3.2 伤口愈合动力学（图3）
监测了愈合过程，以评估两次PRP注射的动态效果（图3）。曲线显示，第一次注射后（第0周至第3周），愈合速度逐渐加快，在第二次注射后（第3周）伤口闭合速度明显加快。伤口面积在第3周和第7周之间减少最为明显。在随后的随访期间（第7周至第15周），愈合趋势趋于稳定，表明在第二次注射引发的快速愈合阶段之后，愈合过程仍然持续但速度放缓。这些动力学数据证实，预定好的第二次注射在促进有效的伤口修复过程中起到了关键作用。

3.3.3 最终临床结果和完全愈合
在15周结束时，临床评估确认了参与者之间的治愈程度不同（表6）。其中，3位患者（16.67%）实现了完全伤口上皮化（100%愈合）。大多数患者（13位，72.22%）表现出部分愈合，伤口尺寸有所减少，肉芽组织质量有所改善。仅有2位患者（11.11%）反应不佳或几乎没有变化（尺寸没有变化或恶化）。

3.4 子组观察
进行了子组分析，以评估基于慢性伤口病因的双剂量PRP注射方案的有效性，结果总结在表7中。主要结果是使用配对学生t检验测量15周时平均伤口面积的减少情况。非放射引起的非愈合伤口总体队列（N=15）显示出伤口面积的统计学显著减少，从基线的31.34±76.87 cm2减少到15周时的25.28±75.38 cm2（p=0.001）。非静脉性溃疡子组（N=16）也显示出伤口大小的显著减少（10.70±8.65 cm2 vs 5.67±7.39 cm2；p=0.003）。糖尿病足溃疡子组（N=11）的伤口面积从11.69±10.30 cm2减少到6.77±8.68 cm2（p=0.034），显示出显著的治疗效果。非糖尿病性溃疡子组（N=7）的伤口面积从52.12±112.66 cm2减少到44.66±111.03 cm2（p=0.008）。放射引起的慢性溃疡子组（N=3）的反应最不明显，伤口面积仅减少了1.97±6.46 cm2 vs 2.64±3.35 cm2（p=0.387）。然而，这种减少并未达到统计学显著性。总体而言，双剂量PRP注射方案在大多数病因子组中均显示出伤口大小的显著减少，但放射引起和静脉性溃疡除外。

4. 讨论
本研究表明，简化的两剂量自体PRP方案显著加速了难治性慢性伤口的愈合过程。高统计显著性（p=0.001，表5）表明该方案能够在15周内将伤口环境从滞 rest 炎症状态转变为活跃的组织重塑状态。

4.1 效能与定义的两剂量方案
现有科学文献中关于最佳PRP给药方案的报道存在很大差异，从单次应用到连续数月的密集注射都有 [16, 17]。密集的给药计划往往给有合并症的患者带来后勤和依从性方面的困难。我们的研究提供了有力证据，证明在基线时给予高浓度的血小板（实现了8.5倍和7.0倍的富集效果，表3），然后在第3周给予策略性剂量的增强注射，是一种非常有效的刺激方法。观察到的愈合动力学（图3）强烈支持这种低频率方案的有效性。值得注意的是，15周内伤口面积平均减少了21.56%，低于文献中提出的作为慢性伤口完全闭合预测指标的40%-50%阈值。这可能反映了纳入队列的高度难治性和长期持续性，进一步强调了在最棘手的病例中需要采用联合策略。虽然浓缩产品的标准差相对较高，表明患者之间存在自然变异，但两种剂量的平均浓度均稳定在治疗效果范围内。

4.1 效能与定义的两剂量方案
当前科学文献中关于最佳PRP给药方案的报道存在很大差异，从单次应用到连续数月的密集注射都有 [16, 17]。密集的给药计划往往给有合并症的患者带来后勤和依从性方面的困难。我们的研究提供了有力证据，证明在基线时给予高浓度的血小板（实现了8.5倍和7.0倍的富集效果，表3），然后在第3周给予策略性剂量的增强注射，是一种非常有效的刺激方法。观察到的愈合动力学（图3）强烈支持这种低频率方案的有效性。值得注意的是，15周内伤口面积平均减少了21.56%，低于文献中提出的作为慢性伤口完全闭合预测指标的40%-50%阈值。这可能反映了纳入队列的高度难治性和长期持续性，进一步强调了在最难处理的病例中需要采用联合策略。最初观察到的伤口面积减少幅度较小（7.19%），但在第二次注射后的第3周，伤口闭合速度明显加快。这种时间安排表明增强剂量维持了第一次注射引发的增殖阶段，可能抵消了由长期伤口特征性的破坏性基质金属蛋白酶（MMPs）和慢性炎症所导致的不利影响 [18]。我们的整体临床成功率（包括16.67%的完全愈合率）在包括平均慢性时间超过15个月的多样化队列中非常显著，与已发布的系统评价结果相比具有优势。例如，关于使用各种局部生物制剂管理糖尿病足溃疡的评论报告称，伤口完全愈合的比率相当，有时甚至更低，而通常这一过程至少需要12周的时间[15, 20]。这突显了我们所定义的给药方案的总体可靠性和广泛的适用性。

4.2 因素特定的机制：来自亚组分析的见解

系统性的亚组分析（详见表7）提供了关于患者选择的关键且具有临床相关性的信息，表明根据潜在的伤口病因，患者对PRP治疗的反应存在显著差异。

4.2.1 糖尿病足溃疡
糖尿病足溃疡（DFU）组显示出最显著的改善（p = 0.034），这进一步证明了PRP能够绕过全身性微血管病变并补充局部分子缺陷[21-23]。我们的结果与创伤后溃疡研究中报道的PRP再生潜力一致，在那些研究中，单药治疗在9.7周内实现了89.1%的再上皮化[8]。虽然我们的研究观察到15周内的显著愈合效果，但稍长的时间可能需要考虑到与其他研究中的急性创伤病例相比，基准情况的慢性程度更高[7, 8]。

4.2.2 放射性溃疡
相反，我们研究中的放射性溃疡未达到统计学显著性（p = 0.387）。这表明PRP单药治疗可能不足以克服放射线引起的不可逆的微血管闭塞和细胞大量丧失[24-26]。在这种结构受损的环境中，可能需要更积极的治疗方法。Cervelli等人[27]证明，将PRP与透明质酸（HA）敷料结合使用可以显著加速愈合过程，在8.1周内使超过70%的患者实现再上皮化。此外，De Angelis等人[28]表明，使用生物功能性支架（PRP + HA）根据TIME原则改善溃疡微环境的生物学状态，能在30天内实现96.8%的再上皮化。因此，尽管我们的双剂量方案在放射性溃疡亚组中效果有限，但文献表明，将PRP与HA支架或脂肪衍生细胞结合使用可能为这些最难治疗的病例提供必要的皮肤更新和机械支持以实现愈合[7, 28]。

4.2.3 静脉溃疡
值得注意的是，我们的静脉溃疡亚组显示出积极趋势（p = 0.088），这与PRP在30天内显著减少溃疡面积的证据相符[29]。尽管样本量较小，PRP的促血管生成特性似乎能够对抗静脉高血压引起的慢性缺氧和水肿[30]。然而，由于长期愈合仍然依赖于通过压迫来管理机械因素，未来需要将PRP与标准化压迫直接进行的试验来确认其确切疗效[31]。

4.3 强项、研究局限性和未来展望

这项研究的主要优势在于PRP制备的严格标准化（确保血小板富集倍数达到7.0至8.5倍）以及双剂量注射方案的一致性和精确的时间间隔。此外，排除了患有外周动脉疾病（通过ABI > 0.9确认）的患者，这一措施去除了显著影响PRP治疗效果的主要混杂因素。然而，这项研究的主要局限性在于缺乏接受标准伤口护理的并行随机对照组。这一点限制了我们区分PRP的真正效果与优化伤口护理方案（清创和定期更换敷料）所驱动的自然愈合过程的能力。此外，小样本量和高度异质性的样本分布（N = 18）限制了定量结果的普遍性，尤其是在亚组分析中，统计功效本质上较低（例如，放射性溃疡的N = 3）。另外，跨时间点和病因亚组进行的多次配对比较没有进行多重性校正，这可能会增加I类错误的概率。因此，这些发现应被视为探索性的，而不是确证性的。

5 结论

总之，双剂量PRP注射方案是一种临床有效且安全的辅助疗法，特别是在像糖尿病足溃疡这样的复杂代谢性伤口中，能够显著减少伤口面积。为了强调这种标准化的、非侵入性的PRP注射方案的作用，未来的研究需要优先进行充分的多中心随机对照试验（RCT）。这些试验应具有足够的样本量，按伤口病因进行分层，并包括成本效益分析和生活质量评估，以促进其在临床中的广泛应用[32]。

这项研究得到了泰国孔敬大学医学院的资助（资助编号IN65245）。作者感谢孔敬大学医学院的支持。

伦理声明

在患者招募之前，已经获得了孔敬大学人类研究伦理委员会（HE641621）的机构审查委员会（IRB）的伦理批准。所有程序均严格遵循《赫尔辛基宣言》（2013年）进行。

利益冲突

作者声明没有利益冲突。

数据可用性声明

研究数据不予共享。