特发性炎症性肌病患者发生第二原发性癌症和死亡的风险

《Seminars in Arthritis and Rheumatism》：Risk of second primary cancer and death in patients with idiopathic inflammatory myopathies

　　翁彦澈（Weng Ian Che）、弗雷德里克·贝克伦德（Fredrik Baecklund）、拉尔夫·库贾-哈尔科拉（Ralf Kuja-Halkola）、英格丽德·E·伦德伯格（Ingrid E. Lundberg）、卡琳·赫尔格伦（Karin Hellgren）、玛丽·霍尔姆克维斯特（Marie Holmqvist）
中国澳门特别行政区澳门大学健康科学学院公共卫生与医药管理系

**摘要**
**目的** 评估在特发性炎症性肌病（IIM）之后被诊断出癌症的患者发生第二原发性癌症和死亡的风险。

**方法**
利用瑞典全国范围的医疗和人口登记数据，我们识别出1998年至2024年间确诊为IIM的2,346名患者。对这些患者进行了长达27年的随访，以监测他们在IIM后的首次和第二次原发性癌症以及死亡情况。我们估计了第二原发性癌症和死亡的累积发病率和发生率，并使用了一种灵活的参数化多状态模型来预测患癌和死亡的转换概率。此外，还通过多变量模型评估了第二原发性癌症及随后死亡的风险和预后因素。

**结果**
在326名在IIM诊断时或之后被诊断出癌症的患者中，有37人在平均随访4年（最长19年）内发生了第二原发性癌症。整个随访期间的第二原发性癌症累积发病率为22%（95%置信区间14-33%），而在首次IIM后4年内的绝对风险低于5%。男性（风险比HR=3.2，95%置信区间1.6-6.5）和有癌症病史（HR=3.4，95%置信区间1.5-8.0）是第二原发性癌症的显著风险因素。第二原发性癌症后的三年总死亡风险为46%（95%置信区间44%-70%）。与非皮肌炎亚型的患者相比，皮肌炎患者在第二次原发性癌症诊断后的死亡风险显著升高（HR=3.77，95%置信区间1.46-9.75）。

**结论**
这些发现为IIM癌症幸存者中后续癌症的负担提供了新的见解，并强调了对于皮肌炎患者需要密切临床监测以减少过早死亡的重要性。

**引言**
特发性炎症性肌病（IIM）是一种罕见的自身免疫性疾病，其与癌症的关联已有充分记录。数据显示，IIM诊断后癌症风险增加约70%，并在第一年内上升至150% [1,2]。这种共病显著增加了死亡率 [3]。大多数癌症病例发生在IIM诊断前或之后的三年内 [4]。鉴于这种时间关联，IIM专家在IIM诊断时特别关注癌症筛查，尤其是对于皮肌炎（DM）亚型的患者，因为其癌症关联最强 [5]。多发性肌炎（PM）也是IIM的一个亚型，虽然其与癌症的关联较弱 [5]。尽管后续癌症的风险是癌症幸存者及其医疗保健提供者关注的主要问题，但关于IIM患者的此类数据仅限于少数研究，报告的所有患者中多发性原发性癌症的发病率在0.2%到3.2%之间 [6], [7], [8], [9]]。不过，在我们之前的研究中，包括1,826名成人发病IIM患者的数据表明，其中6%的患者在IIM之前或之后有多次癌症诊断 [10]。随着DM和PM患者总体生存率的提高 [11], [12], [13]，应更加重视后续恶性肿瘤的风险——这是长期管理中的一个关键方面，但目前在该领域的研究仍不足。

为了研究IIM癌症幸存者中第二原发性癌症的相关风险和死亡率，我们进行了一项随访时间超过25年的瑞典队列研究，重点关注在IIM诊断后发生癌症的个体。

**方法**
**研究人群**
我们根据之前发表的文章 [10] 中详细规定的标准，从1998年至2024年间确诊为成人发病（≥18岁）IIM的2,346名患者中构建了队列。具体而言，通过应用瑞典国家患者登记系统（自1987年以来几乎涵盖了所有住院病例，自2001年以来涵盖了约80%的门诊病例）来识别患者。纳入标准包括在1998年至2001年间首次住院治疗IIM，或在2002年至2023年间首次住院或门诊治疗IIM，并且在随后的1-12个月内至少有再次就诊的情况。仅诊断出IIM的患者或18岁之前被诊断出的患者被排除在外。随访始于满足纳入标准之日。我们仅考虑了来自风湿病学、神经病学、皮肤病学和内科诊所的国际疾病分类（ICD）10编码。患者被分类为皮肌炎（M33.1）或非皮肌炎IIM（M33.2、M33.9或G72.4）。

**癌症和死亡确定**
1958年至2024年间记录的癌症诊断数据（排除基底细胞癌和非黑色素瘤皮肤癌）来自瑞典癌症登记系统（SCR），该系统仅记录原发性恶性肿瘤，确保每个条目代表新的肿瘤起源 [15]。通过ICD和系统化医学命名法（SNOMED）代码进行质量控制，排除了重复和良性肿瘤。SCR具有近乎完整的覆盖率，因为临床医生和病理学家必须报告新发现的原发性癌症。癌症部位和形态类型根据ICD代码进行分类，从1993年起也使用SNOMED代码。主要结果是在IIM诊断时或之后首次诊断的癌症之后发生的新的原发性癌症（第二次癌症）。在IIM诊断之前诊断出的癌症也被识别并归类为IIM之前的癌症。对于2004年之后诊断出的癌症，可以根据肿瘤、淋巴结和转移以及国际妇产科联盟（FCOG）系统获取肿瘤分期的信息。死亡数据（包括死亡日期和原因）来自死亡原因登记系统，移民数据来自总人口登记系统。

**统计分析**
连续变量以中位数和四分位数范围（IQR）表示，分类变量以频率和比例表示。使用Wilcoxon秩和检验（对于连续变量）或卡方检验或Fisher精确检验（对于分类变量）比较IIM后发生第二次癌症的患者和仅发生第一次癌症的患者。为了模拟患者随时间走向癌症和死亡事件的过程并考虑竞争风险，我们应用了一个多状态分析框架。所有患者都从IIM诊断日期（“IIM”状态）开始随访，并可能在随访期间转变为“第一次癌症”、“第二次癌症”或“死亡”状态（图1）。

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**图1. 自特发性炎症性肌病（IIM）诊断后的多状态模型转换**
该多状态模型包括了从“IIM”到“第一次癌症”（T1）和“死亡”（T2）的转换，从“第一次癌症”到“第二次癌症”（T3）和“死亡”（T4）的转换，以及从“第二次癌症”到“死亡”（T5）的转换。转换的时间尺度分别为：t表示自“IIM”以来的时间；c表示在“第一次癌症”时的时间；t-c表示从“第一次癌症”以来的时间；s表示在“第二次癌症”时的时间；t-c-s表示从“第二次癌症”以来的时间。

我们首先估计了在IIM之后首次发生癌症的患者中第二次癌症的累积发病率，以及第二次癌症后的死亡率。然后使用灵活的参数方法拟合了一个粗略的多状态模型来估计转换风险。多状态模型中的基线转换风险基于Akaike信息准则（AIC）或贝叶斯信息准则（BIC）选择的分布进行建模。由于测试模型的AIC和BIC值相当（补充表1），最终模型兼顾了简约性和拟合优度。因此，转换1至5的基线风险分别用Royston-Parmar分布（转换1、2和4）或Weibull分布（转换3和5）进行建模。利用这些估计的转换风险，基于10,000个样本量和200次重复实验模拟了随时间变化的癌症和死亡概率 [16]。对于每个时间尺度，概率估计受到相应平均随访期的限制。模型详细信息见补充表1。此外，我们还使用粗略的泊松回归模型估计了IIM后第二次癌症的发病率。

**识别与第二原发性癌症风险及随后死亡相关的因素**
我们使用了与粗略模型相同的转换分布拟合了多变量模型。协变量包括IIM后首次癌症诊断时的年龄（连续变量）、性别、IIM之前的癌症、IIM亚型（DM或非DM）以及IIM后首次癌症诊断时的日历时期（连续变量）。从“IIM”到“第一次癌症”以及从“第一次癌症”到“第二次癌症”的时间（连续变量）分别包含在“第一次癌症”到“第二次癌症”和“第二次癌症”到“死亡”的转换中。

采用了一种时钟重置方法，在进入每个新的非死亡状态时重置时间尺度。患者被随访至死亡、移民或随访结束（2024-12-31），以先发生者为准。出现少于三次的癌症或死亡事件既不进行精确计数也不纳入统计分析。

1998年至2001年间识别出的患者可能患有更严重的IIM疾病，因为当时仅有住院数据；而2002年及以后识别出的患者同时包含了住院和门诊数据。由于需要住院治疗的患者可能具有更高的死亡率——这是一种可能阻碍后续癌症诊断的竞争风险——我们在一个更加同质的队列中重复了粗略和多变量灵活参数多状态分析，排除了仅在住院数据期间识别出的个体。

数据准备使用SAS完成，而非参数分析和数据可视化使用R [17,18] 进行。所有参数分析使用Stata中的MULTISTATE和PREDICTMS包完成。本研究获得了瑞典伦理审查委员会的批准（2020-04529）。

**结果**
**人口统计学和癌症相关特征**
我们在1998年至2024年间共识别出2,346名成人发病IIM患者，排除了因癌症死亡但SCR中没有相应癌症诊断记录的个体（n=25）、在索引日期死亡的个体（n=22）、在IIM后首次癌症诊断时死亡的个体，或在同一日期被诊断出多个IIM后癌症的个体。在这2,346名患者中，有326人（14%）在平均（标准差）6.9年（最大27年）的随访期内首次发生癌症（图1）。其中，37人在平均4.0年（最大19年）的随访期内随后被诊断出第二次原发性癌症。

**表1** 总结了326名IIM后首次发生癌症患者的年龄和癌症相关特征（根据第二次癌症的状态）。与仅发生第一次癌症的患者相比，IIM后发生第二次癌症的患者中男性比例更高（68% vs 43%），非皮肌炎IIM的比例更高（70% vs 59%），IIM之前的癌症比例也更高（22% vs 11%）。他们在IIM后首次癌症诊断时更常出现非远处转移性疾病（包括原位、局部或区域性疾病）（73% vs 60%），并且IIM与首次癌症诊断之间的中位间隔时间更长（5.1年 vs 3.4年）。IIM后首次癌症诊断时的性别和癌症分期是两组之间唯一显著的差异特征。

**表1. IIM后首次发生癌症患者的人口统计学和癌症相关特征（根据第二次癌症的状态）**

- **IIM后第二次癌症患者（n=37）**
- **IIM后无第二次癌症患者（n=289）**

| 生年，中位数（IQR） |
|------------|P值是通过Wilcoxon秩和检验计算连续变量的，对于分类变量则使用卡方检验，但IIM之前的癌症和IIM之后首次诊断癌症的分期除外，这些情况使用了Fisher精确检验。在IIM之后发生第二次癌症的患者中，第二次癌症的中位诊断年龄为75岁（四分位数范围，IQR 68-79岁），第一次和第二次IIM后癌症之间的中位间隔时间为3.5年（IQR 1.8-8.8年）（表1）。大多数第二次原发性癌症在局部阶段被诊断出来（41%），其次是原位癌（24%）、局部区域癌（19%）和远端转移性疾病（5%）。图2显示了IIM之后第二次癌症患者中三种癌症类型的分布：IIM之前的癌症、IIM之后的第一次癌症以及IIM之后的第二次癌症。IIM之后第一次癌症最常见的类型是胃肠道癌（n=8，22%），其次是黑色素瘤（n=6，16%）。对于IIM之后的第二次癌症，最常见的类型是黑色素瘤（n=7，19%）、胃肠道癌（n=6，16%）、前列腺癌（n=5，14%）和肺癌（n=5，14%）。只有七名患者的第二次原发性癌症与他们第一次IIM后的癌症类型相同（黑色素瘤、乳腺癌、肺癌、结直肠癌或尿路上皮癌）。

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图2. Sankey图展示了IIM之后第二次癌症的37名患者中三种癌症类型的分布：1）IIM之前的癌症，2）IIM之后的第一次癌症，3）IIM之后的第二次癌症。每个癌症类型的频率在数字框中表示。病例数少于三个的癌症类型被归为“其他”。在IIM之前，“其他”包括血液系统恶性肿瘤、黑色素瘤、肾癌、结直肠癌和肛门癌。对于IIM之后的第一次癌症，“其他”包括脑癌、乳腺癌、肺癌、阴道癌和卵巢癌。对于IIM之后的第二次癌症，“其他”包括血液系统恶性肿瘤和肉瘤、脑癌和神经内分泌癌。在IIM之前有多次癌症诊断的患者中，使用最接近IIM诊断的时间来确定癌症部位。

IIM癌症幸存者中第二次原发性癌症的风险
IIM之后第二次癌症的发病率为每1000人年12.3例（95%置信区间8.9-17.0）。累积发病率在IIM之后第一次癌症诊断后1年为2%（95%置信区间1-5%），5年为9%（95%置信区间6-13%），10年为13%（95%置信区间10-19%），15年为18%（95%置信区间12-25%），19年为22%（95%置信区间14-33%）（补充图1）。

在成年期诊断为IIM之后，IIM之后发生第二次癌症的概率在最初七年内保持较低，从第一年的0.1%增加到第七年的0.6%（图3和补充表2）。在IIM之后第一次癌症诊断后，发生第二次原发性癌症的概率在第一年为2%（95%置信区间1%-3%），第二年为3%（95%置信区间2%-5%），第三年为4%（95%置信区间3-6%），第四年为5%（95%置信区间3-7%）。

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图3. 从特发性炎症性肌病（IIM）诊断（a）、IIM之后的第一次癌症（b）到IIM之后的第二次癌症（c）的癌症和死亡事件的概率。

在多变量分析中，男性发生IIM之后第二次癌症的风险约为女性的三倍（风险比，HR=3.2，95%置信区间1.6-6.5），以及IIM之前有癌症病史的患者与没有癌症病史的患者相比（HR=3.4，95%置信区间1.5-8.0）（表2）。对于其他因素，没有观察到显著关联。排除1998年至2001年间诊断为IIM的患者并没有改变结果（补充表3和表4）。

表2. 与IIM患者第二次原发性癌症相关的风险和预后因素。

协变量 风险比（95%置信区间）
“第一次癌症”状态到“第二次癌症”状态 1.00（0.97-1.03）
“第二次癌症”状态到“死亡”状态 1.05（1.00-1.10）

性别 女性 参考 参考 男性 3.17（1.55-6.45） 1.93（0.57-6.49）
IIM亚型 非DM IIM 参考 参考 DM 0.90（0.44-1.84） 5.65（1.68-18.97）
IIM之后第一次癌症的公历年份 1.00（0.93-1.07）
IIM之后第二次癌症的公历年份 0.95（0.86-1.05）
从IIM到第一次癌症的时间（年） 1.05（0.98-1.13）
从第一次癌症到第二次癌症的时间（年） 0.99（0.86-1.05）

CI：置信区间；IIM：特发性炎症性肌病；DM：皮肌炎。

IIM之后第二次原发性癌症相关的死亡率
在IIM之后第二次癌症的37名患者中，18名（49%）在平均2.7年（最大16年）的随访期间死亡——13名（72%）死于癌症，5名（28%）死于其他原因（表1和图1）。IIM之后第二次癌症的患者与仅有IIM之后第一次癌症的患者之间的死亡时间没有显著差异。IIM之后第二次癌症诊断后两年内全因死亡率的累积发病率为3%（95%置信区间0-19%），五年为8%（95%置信区间3-24%），十年为23%（95%置信区间13-43%），十五年为43%（95%置信区间29-65%）（补充图2）。

IIM之后第二次癌症后的绝对死亡风险迅速上升，从第一年的27%（95%置信区间17-39%）增加到第三年的46%（95%置信区间44%-70%），这比仅有IIM之后第一次癌症的患者高出约四个到五个百分点（图3和补充表2）。排除1998年至2001年间诊断为IIM的患者后，死亡率风险没有显著变化（补充表3）。

在多变量分析中，IIM之后第二次癌症后的死亡风险在男性中比女性高约三倍（风险比，HR=3.2，95%置信区间1.6-6.5），以及在IIM之前有癌症病史的患者中比没有癌症病史的患者高（HR=3.4，95%置信区间1.5-8.0）（表2）。对于其他因素，没有观察到显著关联。排除1998年至2001年间诊断为IIM的患者并没有改变结果（补充表3和表4）。

讨论
在这个大型当代IIM患者队列中，我们量化了在IIM诊断时或之后已有癌症诊断的患者发生新的原发性癌症的绝对风险。在四年的随访期间，第二次原发性癌症的概率较低，从第一年的2%增加到第四年的5%。尽管绝对风险较低，但男性和有癌症病史的患者的相对风险明显更高，分别增加了约三倍和四倍。我们还观察到对生存的显著不利影响：IIM之后第二次癌症患者的三年死亡风险接近50%，尽管与仅有IIM之后一次癌症的患者相比没有显著差异。重要的是，DM患者的死亡风险是非DM IIM亚型的六倍。这些发现为IIM患者的长期癌症负担提供了新的见解。

虽然已有报道指出IIM患者中有多次癌症诊断的情况，但由于这类事件的罕见性，难以进行充分的评估。两项基于人群的研究分别对705名和1,720名DM或PM患者进行了研究，发现IIM之前或之后有癌症诊断的患者中有4%（4/94）和1.6%（3/182）出现了额外的癌症。在这两项研究中，PM患者的发病率更高（8%，3/40；4%，2/46），而DM患者的发病率较低（2%，1/50；1%，1/136）[6,7]。相比之下，两项较小的研究仅包括DM患者，发现发病率较高，范围从6%（1/17）到10%（5/48）[8,9]。我们的研究样本量较大，涵盖了所有成年期IIM亚型，并且有更长的随访时间，因此观察到的发病率高于之前的两项基于人群的研究：总体为11%（37/326），DM患者中为9%（11/129），非DM亚型中为13%（26/197）。这种差异可能反映了我们更长的随访时间（19年对比≤7年），以及更现代的队列时间（1998年至2024年对比1982年至1996年、2000年至2005年），在这些时期患者的预后因更好的癌症诊断和疾病管理而有所改善。此外，一项丹麦基于人群的癌症幸存者研究报道，IIM之后五年第二次原发性癌症的累积发病率为6%（95%置信区间6-6%），十年为11%（95%置信区间10-11%），十五年为14%（95%置信区间13-14%）[19]。由于缺乏瑞典的类似数据，需要进一步使用瑞典数据进行研究，以确定IIM癌症幸存者是否比没有IIM的癌症幸存者有更高的第二次原发性癌症风险。

我们的发现表明，IIM患者需要长期癌症监测，这是目前国际IMACS癌症筛查指南中尚未涉及的问题[20]。鉴于IIM之后第一次癌症后的四年内第二次原发性癌症的风险较低（< 5%），并且已确定的风险因素（男性性别和既往癌症史）并非IIM特有，因此似乎没有必要超出部位特异性癌症指南进行加强监测。这一观点也得到了我们研究中观察到的第二次原发性癌症多为早期诊断的支持，这表明在持续的癌症监测中遵守指南和/或临床关注是足够的。然而，对于具有这些风险因素的患者，需要提高对后续癌症风险的认识。此外，还需要进一步基于人群的研究来加强制定IIM长期癌症监测国际指南的证据基础。

尽管在IIM患者中有多次癌症诊断的报道，但由于此类事件的罕见性，难以进行充分评估。两项针对DM或PM患者（分别为705名和1,720名）的研究发现，IIM之前或之后有癌症诊断的患者中分别有4%（4/94）和1.6%（3/182）出现了额外的癌症。在这两项研究中，PM患者的发病率更高（8%，3/40；4%，2/46），而DM患者的发病率较低（2%，1/50；1%，1/136）[6,7]。相比之下，两项仅包括DM患者的小规模研究发现的发病率更高，范围从6%（1/17）到10%（5/48）[8,9]。我们的研究样本量较大，涵盖了所有成年期IIM亚型，并且有更长的随访时间，因此观察到的发病率高于之前的两项基于人群的研究：总体为11%（37/326），DM患者中为9%（11/129），非DM亚型中为13%（26/197）。这种差异可能反映了我们更长的随访时间（19年对比≤7年），以及更现代的队列时间（1998年至2024年对比1982年至1996年、2000年至2005年），在这些时期患者的预后因更好的癌症诊断和疾病管理而有所改善。此外，丹麦的一项基于人群的癌症幸存者研究报道，IIM之后五年第二次原发性癌症的累积发病率为6%（95%置信区间6-6%），十年为11%（95%置信区间10-11%），十五年为14%（95%置信区间13-14%）[19]。由于缺乏瑞典的类似数据，需要进一步的研究来确定IIM癌症幸存者是否比没有IIM的癌症幸存者有更高的第二次原发性癌症风险。

我们的发现强调了IIM患者长期癌症监测的必要性，这是当前国际IMACS癌症筛查指南中尚未解决的问题[20]。鉴于IIM之后第一次癌症后的四年内第二次原发性癌症的风险较低（< 5%），并且已确定的风险因素（男性性别和既往癌症史）并非IIM特有，因此似乎没有必要超出部位特异性癌症指南进行加强监测。这一点还得到了我们研究中观察到的第二次原发性癌症多为早期诊断的支持，表明在持续的癌症监测中需要严格遵守指南和/或临床医生的关注。然而，对于具有这些风险因素的患者，提高对后续癌症风险的认识是必要的。此外，还需要进一步基于人群的研究来加强制定IIM长期癌症监测国际指南的证据基础。

尽管基于的第二次原发性癌症病例数量有限，但值得注意的是，发生第二次原发性癌症的患者在IIM诊断与第一次IIM之后的癌症之间的时间间隔更长（中位数分别为5.1年对比3.4年）。先前已有报道指出IIM患者的长期癌症风险[2]，并且有人建议，后期发生的癌症可能与IIM发病时发生的癌症机制不同，可能与慢性炎症和长期免疫抑制治疗有关[[21], [22], [23]]。黑色素瘤在第一次和第二次IIM后的癌症中频繁发生——其发展与免疫抑制有关[22,23]——进一步支持了免疫抑制治疗可能在IIM患者后续恶性肿瘤风险中的作用。未来的研究需要结合详细的药物数据来评估这一假设。

我们发现，第二次原发性癌症仅略微增加了IIM之后第一次癌症患者的基线死亡率，这可能是因为大多数第二次原发性癌症在早期阶段就被诊断出来。然而，DM是IIM之后第二次癌症诊断后死亡率增加的强预测因子，这与我们之前的发现一致[10]，强调了需要密切监测这一患者群体。在仅通过住院数据识别的患者中进行的敏感性分析中，IIM之后第二次癌症诊断时的年龄较大和男性性别与较高的后续死亡率显著相关，而较新的诊断年份和两次癌症之间的时间间隔较长则具有保护作用。然而，在主要分析中，由于包括了病情更严重的IIM患者和较高的早期死亡率，这些关联可能被减弱了，这可能会影响后续癌症诊断的准确性。然而，男性性别的广泛置信区间表明统计精度有限，这强调了需要在更大规模队列中进行验证。

我们的研究是迄今为止最大的队列研究，调查了IIM癌症幸存者的第二次癌症风险、后续生存结果以及相关的风险和预后因素，具有完整的随访和几乎完全的癌症和死亡事件记录。使用全国登记数据使得能够纳入一个大型、具有代表性的成年期IIM患者队列，但缺乏临床细节——如疾病活动性、自身抗体谱和生活方式因素（例如吸烟），这些因素可能影响第二次癌症风险和死亡率。尽管队列超过了2,300名IIM患者，但第二次原发性癌症的数量不足以全面描述负担情况，例如按癌症类型分类。这限制了我们估计IIM之后第二次原发性癌症的特定部位风险的能力。鉴于 IIM（不同于通常所说的“印度管理学院”）与癌症在西欧和亚洲人群中存在持续的关联，我们关于继发性癌症风险的研究结果具有一定的普遍性，尽管不同人群的癌症类型和风险特征可能存在差异[1]。我们的研究发现表明，在 IIM 患者被诊断出癌症后四年内，发生继发性癌症的风险较低，并确定了相关的风险因素，这为评估癌症相关负担和制定 IIM 癌症患者的长期监测策略提供了重要证据。我们进一步强调了需要密切监测糖尿病患者的状况，因为这些患者在被诊断出继发性癌症后面临显著增加的死亡风险。需要开展更大规模的跨国研究来验证和扩展这些发现。

**数据共享声明**
不适用。

**患者和公众参与**
患者未参与本研究的任何阶段。

**财务支持**
本研究得到了瑞典研究委员会、瑞典癌症基金会、瑞典风湿病协会以及澳门大学人才计划下的 UM Macao 奖学金计划（文件编号 UMTP2023-MF02）的支持。

**披露声明**
MH 曾获得瑞典研究委员会、瑞典癌症基金会和瑞典风湿病协会的资助。MH 是肌炎协会的医学顾问委员会成员。IL 从 Janssen Pharmaceutica NV 获得了研究资助，相关款项支付给了卡罗林斯卡学院（Karolinska Institutet）。Chugai Pharmaceutical Co Ltd 和 Pfizer 向卡罗林斯卡大学医院支付了咨询费用。IL 还因在 Janssen Pharmaceutica NV 的演讲获得了酬金，付款直接支付给了 IL。IL 同时担任诺华（Novartis）和阿斯利康（AstraZeneca）的顾问委员会成员；诺华的顾问费用支付给了 IL，而阿斯利康的顾问费用则没有收取。IL 持有诺华和罗氏（Roche）的股票。此外，IL 还担任《Seminars in Arthritis and Rheumatism》期刊的副主编。其他作者均声明不存在利益冲突。