轻度自主皮质醇分泌患者的死亡率及临床结局：肾上腺切除术与非手术治疗方案对比

《Surgery》：Mortality and clinical outcomes in patients with mild autonomous cortisol secretion: Adrenalectomy versus nonoperative management

　　

Niranjna Swaminathan|宋志星|Peter Abraham|Andrea Gillis|Jessica Fazendin|Herbert Chen|Brenessa Lindeman

阿尔巴马大学伯明翰分校外科系，伯明翰，AL

摘要

背景

轻度自主皮质醇分泌（MACS）是肾上腺偶发现瘤中最常见的激素异常，但肾上腺切除术的益处仍不明确。

方法

我们使用多机构数据库（2011–2024年）进行了一项回顾性队列研究，分析了具有肾上腺偶发现瘤和轻度自主皮质醇分泌的患者，定义为1毫克地塞米松抑制试验后皮质醇水平在1.8至5 μg/dL之间。通过倾向得分匹配人口统计学和合并症，使用Cox比例风险模型比较了肾上腺切除术与非手术治疗在死亡率和代谢结果方面的风险比和95%置信区间。

结果

我们确定了1,954名具有轻度自主皮质醇分泌的患者。其中，296名（15.1%）接受了肾上腺切除术，而1,658名（84.9%）接受了非手术治疗。经过1:1倾向得分匹配后，每组都有291名患者，基线特征平衡。该队列主要由女性（64.9%）和白人（71.1%）组成，平均年龄为62 ± 13岁。肾上腺切除组的平均随访时间为1,367 ± 1,185天，非手术治疗组为1,315 ± 1,227天。肾上腺切除术与较低的死亡率（风险比，0.34；95%置信区间，0.27–0.36）和新发糖尿病（风险比，0.49；95%置信区间，0.25–0.97）相关。在脑梗死（风险比，0.58；95%置信区间，0.24–1.43）、缺血性心脏病（风险比，0.83；95%置信区间，0.54–1.28）、骨折（风险比，0.72；95%置信区间，0.37–1.41）或高血压（风险比，1.23；95%置信区间，0.79–1.93）的发病率方面没有观察到显著差异。然而，在排除肾上腺促皮质激素>20 pg/mL的患者进行的敏感性分析中，肾上腺切除术与生存益处无关。

结论

对于1毫克地塞米松抑制试验后皮质醇水平在1.8至5 μg/dL之间的轻度自主皮质醇分泌患者，肾上腺切除术与降低死亡率和新发糖尿病的风险相关。

引言

肾上腺偶发现瘤是指在为非肾上腺疾病指征进行的影像学检查中偶然发现的肾上腺肿块，大约5%–10%的成人在进行胸部、腹部或盆腔相关横断面影像学检查时被发现。^1,2 轻度自主皮质醇分泌（MACS）是肾上腺偶发现瘤患者中最常见的生化异常，其发生率远高于明显的库欣综合征（19%–44% vs 0%–3.6%）。^{3, 4, 5} 虽然非功能性肾上腺肿瘤（NFATs）是肾上腺偶发现瘤最常见的诊断类别，但MACS是最常见的激素活性亚型。MACS定义为在没有明显库欣综合征临床特征的个体中，经过一夜1毫克地塞米松抑制试验后仍不能充分抑制血清皮质醇（>50 nmol/L [>1.8 μg/dL）。⁶ 尽管MACS最常见于肾上腺偶发现瘤患者，但诊断时不需要存在肾上腺结节。重要的是，MACS和库欣综合征代表了高皮质醇血症谱系中的不同阶段，MACS表现为无明显临床特征的皮质醇轻度升高。与NFAT患者相比，MACS患者合并症（如高血压、糖尿病和血脂异常）的发病率更高，且主要由于心血管疾病、癌症和感染导致死亡率增加。⁷

鉴于皮质醇水平升高与发病率和死亡率增加之间的关联，^7,8 2016年欧洲内分泌学会临床实践指南根据皮质醇不易被抑制将MACS分为两类：“自主皮质醇分泌”指皮质醇水平>138 nmol/L (>5 μg/dL) 和“可能的自主皮质醇分泌”指水平>50 nmol/L (>1.8 μg/dL)。尽管这一分类在2023年的欧洲内分泌学会指南中被删除，但仍被其他医学协会和医生使用。日本内分泌学会建议对于1毫克DST后皮质醇≥5 μg/dL的患者进行肾上腺切除术。⁹ 对于1毫克DST后皮质醇水平在1.8至5 μg/dL之间的患者，日本指南建议根据合并症的数量和潜在并发症选择观察或肾上腺切除术。同样，2023年欧洲内分泌学会指南建议进行多学科讨论，以确定对于1毫克DST后皮质醇水平在1.8至5 μg/dL的患者，哪种治疗方式更合适，同时考虑合并症的存在、年龄和整体健康状况。治疗建议的不确定性很大程度上是由于缺乏高质量的研究来比较手术与非手术治疗的益处，特别是对于1毫克DST后皮质醇水平在1.8至5 μg/dL之间的患者。¹⁰ 因此，我们的研究旨在调查MACS患者的死亡率和临床结果，特别是那些皮质醇水平在该范围内的患者。

部分摘录

研究设计

这项回顾性研究利用了TriNetX，这是一个由参与医疗保健组织（HCOs）组成的联合网络，这些组织提供去标识化的电子健康记录（EHR）数据，包括就诊记录、诊断结果、手术程序、实验室结果和用药情况。患者数据在每个HCO内进行了统一处理，并映射到通用词汇表（国际疾病分类第10版临床修改版[ICD-10-CM]、当前手术术语[CPT]、RxNorm和Logical

结果

初始队列包括1,954名生化诊断为MACS的患者（平均年龄62 ± 13岁；64.9%为女性）。种族构成为71.1%白人，16.1%黑人，6.3%西班牙裔，3.2%亚裔。其中，296名（15.1%）接受了肾上腺切除术，而1,658名（84.9%）接受了非手术治疗（表I）。与未接受肾上腺切除术的患者相比，接受肾上腺切除术的患者年龄更年轻（59 ± 13岁 vs 62 ± 13岁；P< .001）

讨论

在这项使用多机构数据库的回顾性观察性队列研究中，我们发现大多数皮质醇水平在1毫克DST后介于1.8至5 μg/dL之间的MACS患者接受了非手术治疗。在调整了人口统计学、临床和心血管代谢因素后，肾上腺切除术与非手术治疗相比，与全因死亡率和新发糖尿病的风险降低相关。

伦理考虑

本研究遵循了伦理原则进行。

资金/支持

CRediT作者贡献声明

Niranjna Swaminathan：撰写 – 审稿与编辑，撰写 – 原稿。Zhixing Song：撰写 – 审稿与编辑，撰写 – 原稿，概念构思。Peter Abraham：撰写 – 审稿与编辑，撰写 – 原稿。Andrea Gillis：撰写 – 审稿与编辑。Jessica Fazendin：撰写 – 审稿与编辑。Herbert Chen：撰写 – 审稿与编辑。Brenessa Lindeman：撰写 – 审稿与编辑，撰写 – 原稿，监督，概念构思。

利益冲突/披露

N.S.、ZX.S、P.A.、A.G.、J.F.和B.L.声明与本研究、作者身份和/或本文的发表没有潜在的利益冲突。