综述：眼睑肿瘤手术中的术中切缘控制：现行标准、影像学进展与新兴技术

《Current Oncology》：Intraoperative Margin Control in Eyelid Tumor Surgery: Current Standards, Imaging Advances, and Emerging Techniques Michele Nardella, Anna Argentesi, Claudia Pirro, Claudia Quaranta Leoni and Francesco M. Quaranta Leoni

　　

背景：眼睑恶性肿瘤需精准的术中切缘控制以实现肿瘤完整切除，同时保留眼周区域的功能与美学完整性。Mohs显微描记手术(MMS)被广泛视为切缘控制切除的参考标准，而冰冻切片控制切除术(FSC)是眼整形临床中可靠且广泛应用的替代方案。与此同时，多项新兴成像技术正被探索用于提升实时肿瘤检测与手术精度。方法：研究人员开展叙述性文献综述，汇总眼睑肿瘤手术中术中切缘控制的现有证据，重点关注MMS、FSC等成熟手术技术，以及荧光共聚焦显微镜(FCM)、反射式共聚焦显微镜(RCM)、光学相干断层扫描(OCT)、线场共聚焦光学相干断层扫描(LC-OCT)、光声成像(PI)、人工智能(AI)辅助分析等新兴成像模式。结果：MMS可提供完整的环形外周及深部切缘评估，是高风险的、复发的、边界不清的眼周肿瘤（尤其是基底细胞癌）的基准方案。FSC可获得良好的肿瘤学结局，允许即刻重建，在无法开展MMS时是有效选择。新兴成像模式在肿瘤检测、术前绘图与术中支持方面展现出有前景的诊断效能，尤其针对基底细胞癌，但多数技术在眼周肿瘤中的应用证据仍有限。AI辅助方法在冰冻切片与光学成像数据解读中也表现出高准确性，有望提升工作流程效率与诊断一致性。结论：MMS与FSC仍是眼睑肿瘤手术术中切缘控制的现行标准。新兴成像技术与基于AI的工具或可进一步提升手术精度与组织保留效果，但多数技术在眼周场景仍处于研究阶段。仍需进一步的前瞻性研究验证其临床效用、明确标准化工作流程，并厘清其与成熟组织病理学技术的协同定位。

1. 1.
   引言
   眼睑恶性肿瘤约占所有皮肤癌的5%–10%，由于眼周区域解剖结构复杂且功能重要，其外科处理面临独特挑战。眼睑在保护眼表、维持泪膜稳定性与保留视觉功能中发挥关键作用，因此手术完整切除并获得组织学阴性切缘，是降低复发率、保留眼睑完整性、实现最佳功能与美学重建的核心前提。基底细胞癌(BCC)在高加索人群中约占眼睑恶性肿瘤的90%，其次为鳞状细胞癌(SCC)；皮脂腺癌(SGC)、恶性黑色素瘤(MM)、默克尔细胞癌(MCC)虽发生率较低，但因侵袭性强、诊断复杂度高具有重要临床意义。不同种族间眼睑恶性肿瘤的患病率差异显著，在亚洲人群中SGC是最常见的恶性眼睑肿瘤之一。无论肿瘤类型如何，眼周恶性肿瘤常表现为亚临床扩展与不规整生长模式，尤其在侵袭性组织学亚型、复发性肿瘤及内眦等高危区域病变中更为突出，这使得术中精准评估肿瘤切缘成为外科管理的关键环节。目前眼睑肿瘤手术中用于实现术中切缘控制的两大核心技术为Mohs显微描记手术(MMS)与冰冻切片控制切除术(FSC)。MMS通过水平(en face)切片实现完整的环形与深部切缘分析，可在精准识别残留肿瘤的同时最大化组织保留；FSC广泛应用于眼整形外科，是将术中组织病理学评估与单阶段肿瘤切除、重建相结合的策略。技术进步正拓展实时术中肿瘤评估的可能性，荧光共聚焦显微镜(FCM)、反射式共聚焦显微镜(RCM)、光学相干断层扫描(OCT)、线场共聚焦光学相干断层扫描(LC-OCT)、光声成像(PI)及AI辅助分析等新兴模式，正在提升术中精度，未来或可补充传统组织病理学技术。本综述总结了眼睑肿瘤手术中切缘控制的现行标准与新兴技术，强调其在改善肿瘤学与功能结局中的作用。
2. 2.
   材料与方法
   研究人员采用叙述性综述方法，整合眼睑肿瘤手术中术中切缘控制的现有证据，重点关注MMS、FSC及支持实时外科决策的新兴成像模式。通过检索PubMed/MEDLINE、Embase与Google Scholar数据库，纳入1990年1月至2026年3月期间发表的相关研究，检索策略结合医学主题词(MeSH)与自由文本关键词，覆盖眼周恶性肿瘤、术中切缘评估、各类具体肿瘤类型及新兴技术相关术语，同时通过人工筛查参考文献列表补充文献。由研究人员独立筛选标题与摘要以确定相关性，随后对全文进行资格评估，纳入标准为：涉及MMS、FSC或石蜡包埋切缘控制等外科技术，报告复发率、切缘状态等临床结局，评估适用于眼周肿瘤的成像模式，或为眼周恶性肿瘤管理提供有意义的临床洞见；排除标准为：与切缘评估无直接关联，仅含实验或实验室数据而无临床应用，仅为无广泛临床相关性的孤立病例报告，无可用英文摘要，或为重复发表文献。经去重后共筛选610条记录的标题与摘要，其中155篇进入全文评审，最终101项研究被纳入定性合成，研究筛选流程以PRISMA 2020流程图呈现。研究人员从纳入研究中提取肿瘤类型、患者人群、手术技术、切缘评估方法、复发结局、适用时的诊断效能，以及工作流程、可及性、局限性等实践考量，鉴于研究设计、人群与结局指标存在异质性，采用叙述性方法进行定性合成而非正式Meta分析。
3. 3.
   结果
   3.1 眼睑恶性肿瘤概述
   眼周区域可发生源于眼睑表皮、真皮或附属器结构的多种恶性肿瘤。眼周BCC通常表现为珍珠样红斑丘疹伴可见毛细血管扩张，部分病例伴中央溃疡，也可表现为薄鳞屑斑块、持续性溃疡或睫毛缺失（尤其肿瘤累及睑缘时）。下睑是最常受累部位（约占眶周BCC的50%），可能与紫外线暴露更多相关；内眦是第二常见部位（占17%–29%），因位于胚胎裂隙平面上方，肿瘤更易侵犯泪道系统、骨膜、眶后部、鼻窦、前颅窝甚至鼻咽，属于高危区域。组织学亚型是决定肿瘤生物学行为的关键因素：结节型BCC是眼周最常见亚型（约占54%），其余包括浸润型(15%)、浅表型(9.7%)、微结节型(5.7%)、硬化型/瘢痕瘤样型(4.2%)、基底鳞状细胞型(1.9%)、腺样型(1.8%)、色素型(0.7%)；其中浸润型、硬化型、基底鳞状细胞型侵袭性更强，更易出现亚临床扩展与邻近结构侵犯。神经周围侵犯(PNI)是重要的不良预后因素，一项多中心系列研究显示，合并PNI的眼周BCC治疗后5年复发率约为7.7%。手术完整切除联合切缘控制是眼周BCC的首选治疗，若手术切缘组织学阴性则预后极佳。
   SCC约占眼睑恶性肿瘤的5%–10%，与BCC相比局部侵犯与转移风险更高，危险因素包括紫外线暴露、免疫抑制、慢性皮肤病变，也可由结膜眼表鳞状上皮内瘤变(OSSN)扩展而来。低分化与PNI是与更高复发率相关的不良预后因素，尤其见于晚期T分期患者；低分化病例诊断难度较高，需借助雄激素受体、脂肪嗜素等免疫组化标志物与SGC鉴别。分期指导管理与预后，≥T2b期肿瘤需接受头颈部超声、磁共振成像(MRI)、PET/CT等全身评估。治疗以切缘控制下的手术切除为主，合并PNI或血管侵犯时需行辅助放疗；相关OSSN可采用干扰素、5-氟尿嘧啶、丝裂霉素C等局部治疗，晚期或新辅助治疗可考虑阿维A酯、PD-1抑制剂等系统性药物。
   SGC是一种罕见但侵袭性的眼睑肿瘤，多见于老年女性上睑的睑板腺，可分为原位与浸润性病变，常模拟睑缘炎或霰粒肿表现，伴结膜 pagetoid 播散，易导致诊断延迟。诊断需行全层眼睑手术切除与结膜绘图活检，评估错配修复缺陷并排查Muir-Torre综合征可能；肿瘤＞20 mm时需行影像学检查以分期，全身PET/CT可用于检测区域或远处转移，理想情况下应在术前完成以避免术后炎症导致假阳性，通常术后3个月复查作为随访基线。管理方式为切缘控制的浸润性病变手术切除，原位成分可辅以冷冻疗法与局部丝裂霉素C；约20%的患者会出现复发，多发生在术后2年内。
   MCC是一种罕见的高侵袭性皮肤肿瘤，主要发生于50岁以上人群，好发于日光暴露区域，免疫抑制患者风险更高，表现为快速生长的无痛性红色结节，早期经淋巴扩散，多在2–3年内复发。约80%的病例与Merkel细胞多瘤病毒相关，其余与紫外线暴露相关。诊断基于活检与免疫组化（CK20阳性），分期需评估淋巴结并完善影像学检查。治疗包括扩大切除与放疗，合并淋巴结受累时需额外干预；预后较差，5年生存率约50%，但靶向PD-1/PD-L1通路的免疫检查点抑制剂（如帕博利珠单抗、纳武利尤单抗、阿维鲁单抗）已改善晚期患者结局。
   眼睑MM相对少见，但属于潜在致命性肿瘤，源于黑素细胞的恶性转化，通常位于真皮-表皮交界处。确诊后应由多学科团队制定管理方案，手术切缘通常为5 mm左右，以平衡肿瘤控制与功能保留；Breslow厚度＞0.8 mm的眼睑肿瘤推荐行前哨淋巴结活检。靶向治疗与免疫检查点抑制剂的进步已显著改善晚期疾病患者的结局。
   切缘阳性的眼周肿瘤处理是切缘控制的关键环节，鉴于残留病变与复发风险，通常建议再次切除，决策需参考组织学亚型——BCC的侵袭性亚型（浸润型、硬化型、基底鳞状细胞型）复发风险更高；更具侵袭性的恶性肿瘤若切缘阳性，需在多学科框架下尽快行更大范围再切除与相应分期。BCC与结膜SCC是导致继发性眶侵犯的最常见肿瘤，反映其局部侵袭性行为。辅助疗法或进一步手术的决策需参考增强MRI等影像学结果以明确病变范围；存在眶扩展时，应由多学科肿瘤委员会确定最优方案，包括放疗、Sonic Hedgehog通路抑制剂、抗PD-1治疗，或选择性行眶内容物剜除术。SCC、SGC、MCC、MM的淋巴结评估需结合多种影像学手段，MRI常用于局部与区域评估，彩色多普勒超声用于初始淋巴结评估与随访，增强CT可在必要时用于区域与全身分期，前哨淋巴结活检可提供额外分期信息。

3.2 Mohs显微描记手术(MMS)

MMS由Frederic Mohs于20世纪40年代首创，是一种切缘控制手术技术，通过对切除组织行水平(en face)切片，实现完整的环形外周及深部切缘评估，可精准识别残留肿瘤并选择性再切除，最大限度减少健康组织的非必要切除。手术过程中，先切除临床可见肿瘤及周围薄层组织，将标本冷冻、标记后行显微镜检查，若外周或深部切缘发现肿瘤细胞，则针对性切除受累区域的额外组织，重复该流程直至肿瘤完全清除。术前组织病理学诊断对指导术中判读至关重要，尤其适用于临床或组织学特征不明确的肿瘤。

MMS被广泛视为眼周BCC切缘控制切除的参考标准，尤其适用于边界不清、侵袭性组织学亚型或复发性病变。多项大型临床系列研究支持其有效性：Mohs本人报道的1400余例眼睑BCC显微手术结果显示肿瘤控制良好、复发率低；澳大利亚MMS数据库显示眼周BCC的5年复发率约为2%；近期一项系统综述与Meta分析显示汇总复发率低于3%。既往手术史是MMS术后复发的危险因素，复发性BCC的复发率高于原发性肿瘤。

除BCC外，MMS在眼周SCC中也显示出良好结局，最小随访2年的复发率约为6%，眼整形重建后并发症率低，与澳大利亚MMS数据库长期随访约4%的复发率结果一致，考虑到SCC比BCC生物学行为更具侵袭性，该结果进一步支持MMS作为需精准切缘控制的高危眼周肿瘤的首选方案。在皮脂腺癌(SGC)中，一项大型多中心队列研究显示，中位随访5年时，MMS的局部复发率约为15.7%，宽局部切除(WLE)为39.6%，但两组转移率与肿瘤相关死亡率相当。

眼周MM的证据仍有限。虽然MMS联合免疫组化在原位黑色素瘤中可实现优异的局部控制，但其在浸润性黑色素瘤中的作用仍存在争议。MMS在该场景的主要局限是无法可靠评估肿瘤厚度，因为en face冰冻切片不能准确测量Breslow厚度这一指导分期与管理的核心预后参数；此外，冰冻切片组织病理学检查在检测pagetoid播散与细微细胞异型性方面存在不足，这两点是黑色素瘤的重要特征。因此，MMS通常不推荐用于浸润性恶性黑色素瘤，一般仅限用于严格选择的原位黑色素瘤或恶性雀斑样痣病例，且常需联合免疫组化染色。

尽管优势显著，MMS仍存在多项局限性：若需多阶段操作则耗时较长，资源与成本限制也影响其可及性；准确的组织病理学判读需要特定专业知识，虽然BCC诊断的观察者间一致性较高，但组织学亚型判读的一致性仅为中等；与福尔马林固定石蜡包埋(FFPE)标本相比，冰冻切片组织病理学提供的组织质量更低，可能影响肿瘤分型与切缘评估；术中处理的时效性也可能增加技术与判读误差风险。对于无需即刻重建的选择性病例，采用石蜡包埋切缘控制的分阶段切除（慢Mohs）是有价值的替代方案，该方法可实现更准确的组织病理学评估，必要时可行免疫组化染色，但重建需延迟。Morris等的研究显示慢Mohs的5年复发率为0.58%，与常规冰冻切片MMS相当或更低，且不损害美容结局。

3.3 冰冻切片控制切除术(FSC)

FSC是眼整形手术中广泛使用的术中组织学切缘评估技术。该方法按临床切缘阴性范围切除肿瘤后，立即通过冰冻切片组织病理学评估手术标本，若切缘发现残留肿瘤，可在同一次手术中追加切除直至获得阴性切缘，从而实现即刻重建。在眼睑肿瘤手术中，FSC常在楔形或五边形切除病灶后实施，需通过缝线标记鼻侧、颞侧与上/下切缘以确保标本定向准确。

切缘评估采用冰冻切片，最常用面包块技术与多步切片法，通过中央横截面评估深部切缘并确认组织学诊断，所有标本后续均会制成永久石蜡切片以确认最终组织病理学结果。推荐的临床切缘因肿瘤类型而异：结节型BCC至少2 mm，浸润型BCC 3 mm，SCC约5 mm，眼睑SGC、MCC与眼睑MM可达10 mm，符合肿瘤学安全原则。

FSC的核心优势之一是实用性强，通常可在单次手术 session 内完成，一旦确认切缘阴性即可即刻重建，减少整体治疗时间与资源消耗。

FSC的肿瘤学有效性在眼周BCC中得到最广泛的研究。多项临床系列研究显示其复发率低、术中切缘清除率高：一项纳入110例接受FSC联合小范围临床切缘治疗的眼睑BCC系列研究，长期随访复发率为1.8%；其他研究者报道的最小3年随访复发率为1.4%，93%的病例术中达到切缘阴性；比较研究证实FSC较无切缘控制的标准切除显著降低复发率；一项系统综述与Meta分析显示眼周BCC的FSC汇总复发率约为1.9%，与其他技术一致的是，复发性肿瘤的复发率高于原发性病变。

关于FSC在眼周SCC中的应用证据较BCC有限。一项纳入眼周皮肤癌（含SCC）的大样本系列研究采用en face冰冻切片切缘控制切除，报道了较低的复发率，支持该术中切缘评估方式可降低局部复发风险；鉴于SCC更具侵袭性的生物学行为（包括更高的局部侵犯与神经周围扩散倾向），FSC在需要即刻重建的选择性病例中具有使用价值，但与BCC相比，针对该技术的特异性复发数据仍不够充分。

SGC的相关数据同样有限，多数研究采用宽局部切除联合石蜡切片控制(FPS)或MMS。FSC可作为切缘控制方案的一部分，但其作用仍不明确，尤其是考虑到pagetoid播散与多灶性病变的可能性，仅靠冰冻切片抽样难以全面评估。FPS是将切除组织快速制备为石蜡包埋切片以详细评估手术切缘的技术，与FSC相比可提供更高质量、更可靠的评估，但处理时间更长，重建通常需延迟至切缘确认阴性后进行；近期一项系统综述与Meta分析未发现SGC治疗中WLE与MMS的结局存在统计学显著差异。

FSC在眼周MM中的应用证据同样有限。由于需要精确的组织病理学评估，多数情况还需免疫组化染色，冰冻切片分析被认为可靠性不及永久石蜡切片，因此FSC较少使用，通常仅限严格选择的病例。

除临床有效性外，还需关注多项技术考量：FSC依赖术中组织学评估，需要外科医师与病理科医师密切配合；由于切缘评估基于代表性抽样，可能无法实现对整个手术切缘的完整评估；与永久石蜡切片相比，冰冻切片分析在部分病例中提供的组织病理学细节更少。

3.4 新兴成像模式

近年来，多项先进成像技术被开发用于支持皮肤肿瘤学中的肿瘤检测与切缘评估，旨在补充传统组织病理学评估，实现肿瘤结构与边界的快速、无创、高分辨率可视化。能够识别亚临床肿瘤扩展的成像技术，有望改善术前绘图、优化切缘控制，减少MMS等手术的操作阶段数。因此，荧光共聚焦显微镜(FCM)、反射式共聚焦显微镜(RCM)、光学相干断层扫描(OCT)、线场共聚焦光学相干断层扫描(LC-OCT)、光声成像(PI)等非侵入性成像技术，作为实时肿瘤评估的辅助工具受到越来越多的关注，这些模式在不同深度与分辨率上提供互补信息，可实现皮肤结构的水平与垂直评估，虽然多数研究聚焦于BCC，但这些技术也可用于辅助评估其他眼周肿瘤。

3.4.1 荧光共聚焦显微镜(FCM)

FCM是一种新兴的光学成像模式，无需常规组织学处理即可对新鲜切除组织实现快速、高分辨率可视化。该技术基于激光扫描共聚焦显微镜的荧光模式，通常使用吖啶橙作为核特异性染料，荧光对比可突出细胞核，使肿瘤结构与周围间质的区分达到接近苏木精-伊红染色的组织学分辨率。FCM图像可拼接成大幅全景图，提供与Mohs冰冻切片相当的全局视图，同时保留核级细节，这种“数字染色”方法便于快速判读，可作为冰冻切片的替代方案整合到现有MMS工作流程中。数分钟内即可获得高分辨率图像，实现切除组织的近实时分析，与传统组织病理学技术相比可显著缩短术中处理时间。

离体FCM已被广泛用于BCC评估，其特征性形态学模式在多研究中可重复：结节型BCC通常表现为伴外周栅栏状排列的大肿瘤岛，微结节亚型呈更小的圆形巢团，浸润亚型常表现为真皮内延伸的细肿瘤索，其他诊断特征包括增高的核质比、肿瘤岛与周围间质间的特征性裂隙伪影。多项研究显示其诊断准确度较高，灵敏度与特异度接近传统冰冻切片组织学。

FCM在SCC评估中也显示出潜力，可识别肿瘤轮廓、角化珠、多形性核与角化表现；初步研究表明FCM可实现SCC切缘的快速术中识别，但诊断标准的标准化程度低于BCC。

尽管FCM在皮肤肿瘤学与MMS中展现出有前景的结果，但针对眼周肿瘤的证据仍有限，多数研究针对非眼周皮肤肿瘤，FCM用于眼睑恶性肿瘤术中切缘评估的可行性尚未得到充分确立。此外，FCM图像判读需要专门培训与专业知识，眼周肿瘤的标准化诊断标准仍在开发中。

3.4.2 反射式共聚焦显微镜(RCM)

RCM是一种非侵入性成像技术，利用近红外激光实现皮肤结构的实时、在体、近细胞级分辨率可视化。与FCM不同，RCM无需外源性荧光染料，依靠折射率的固有差异（主要来自黑色素、角蛋白与胶原）产生图像对比。

RCM在BCC评估中表现出高诊断准确度，报道的灵敏度与特异度分别约为97%与89%。BCC的典型共聚焦特征包括核多形性、拉长形的基底样核伴核极化、外周栅栏状排列、扩张的血管结构、肿瘤岛周围的炎性浸润，其他标志性特征包括对应肿瘤巢的暗轮廓与肿瘤周裂隙，与组织病理学发现高度吻合。

由于RCM可直接用于皮肤表面，可实现无创术前肿瘤绘图与亚临床侧向肿瘤扩展的勾画，改善手术规划；术中创面切缘评估的探索性研究也显示出与组织病理学检查的高度一致性。一项针对眼睑BCC切缘评估的离体RCM研究显示诊断性能优异，与传统组织病理学相比灵敏度与特异度接近100%，凸显了RCM用于该解剖复杂区域切缘控制切除的价值，但该研究受限于样本量较小且仅纳入单一肿瘤类型，普适性有限。

RCM的主要局限是穿透深度较浅，通常仅约200–300 μm，因此无法可视化更深的肿瘤扩展，一般认为更适合评估浅表肿瘤切缘而非深部侵犯。其他局限性还包括操作者依赖性、视野有限、需要大量培训以确保准确图像判读。

3.4.3 光学相干断层扫描(OCT)

OCT是一种非侵入性成像模式，利用低相干红外光生成组织微结构的实时横截面与en face图像。通过测量不同皮肤层的光背散射，OCT可可视化表皮、真皮-表皮交界与浅表真皮，穿透深度通常为1–1.5 mm，空间分辨率为微米级，这些特征使其适合评估肿瘤形态学与勾画皮肤恶性肿瘤的亚临床扩展。

OCT在眼周肿瘤中的应用探索日益增多，一项纳入58例眼睑与眼周病变的前瞻性研究显示，OCT可成功区分恶性与良性肿瘤。BCC的特征性OCT表现已被描述并与组织病理学关联，包括真皮内低反射结节、真皮-表皮交界破坏、分叶状肿瘤巢；结节型BCC通常表现为边界清晰的真皮内低反射岛，而浸润型与硬化型亚型可能表现为更小的不规则聚集或葡萄串样簇，但诊断准确度较低。

OCT也被用于术前肿瘤绘图与术中切缘评估。一项在MMS前评估经活检证实的BCC的前瞻性研究显示，与组织病理学相比OCT的总体诊断准确度约为95.5%；术前OCT在大多数病例中可预测是否需要额外手术阶段，并可正确识别诊断性活检后已消退的病变中的肿瘤残留。Mohs手术中的离体OCT应用也展现出有前景的结果：一项纳入73例面部BCC的前瞻性研究显示，OCT识别肿瘤阳性切缘的灵敏度为81%、特异度为94%，总体诊断准确度为93%，提示OCT可减少MMS阶段数，并通过改善肿瘤切缘勾画优化手术规划。但OCT的表现具有亚型依赖性，在浸润型或硬化型等侵袭性BCC亚型中准确度较低，使用离散抽样方案时可能低估外周肿瘤扩展，提示需谨慎判读并结合互补成像方法。

针对其他眼周恶性肿瘤的局限性同样存在：SCC的现有证据有限，需更大样本系列明确特征性OCT表现与诊断标准；SGC的研究结果异质性较高，报道特征包括上皮增厚、高反射结节或晕环。其他局限还包括需要操作者经验、眼睑曲率相关的运动伪影、对深部浸润性肿瘤的穿透深度不足；多数可用研究纳入的队列规模较小，眼周肿瘤术中切缘评估的标准化方案仍在开发中。

3.4.4 联合