鼻腔浆液黏液性错构瘤：一种在术前活检中呈现诊断挑战的罕见疾病

《Diagnostics》：Seromucinous Hamartoma of the Nasal Cavity: A Rare Entity Presenting a Diagnostic Challenge in Preoperative Biopsy Taimei Egashira, Masayoshi Kobayashi and Eisuke Ishigami

　　

背景/目的：鼻腔浆液黏液性错构瘤 (Seromucinous Hamartoma, SH) 是一种发生于鼻腔和鼻旁窦的极为罕见的良性腺体病变，以浆液性和黏液性腺体的增殖为特征。通过活检进行术前诊断极为少见，这使其成为一项诊断挑战。本研究报告一例SH病例，并讨论其诊断难点和处理方法。病例介绍：一名52岁男性因右侧鼻塞就诊。在经鼻内镜检查中，偶然发现右侧鼻腔后部有一分叶状肿块。该病变持续存在一年未缩小。计算机断层扫描 (Computed Tomography, CT)、磁共振成像 (Magnetic Resonance Imaging, MRI) 和活检均未能提供明确诊断。该患者被转诊至研究人员所在科室，并在全身麻醉下接受了内镜手术。肿瘤被整块切除。组织病理学检查显示上皮下间质中存在混合浆液性和黏液性腺体的腺体增殖，符合SH。讨论：由于活检深度不足以及对该罕见疾病认知有限，术前诊断困难。由于表面上皮未显示不典型性，识别上皮下腺体增殖至关重要。获取更大、更深的活检标本以及与病理学家沟通可能提高诊断率。手术切除是首选治疗方法。由于SH常发生于鼻腔后部且血管丰富，建议在全身麻醉下进行整块切除。结论：认识SH对于提高诊断准确性非常重要。基于肿瘤位置的适当活检策略和手术规划至关重要。

鼻腔浆液黏液性错构瘤（Seromucinous Hamartoma, SH）的临床病理学特征、诊断挑战与管理策略

一、 研究背景、存在问题与研究目的

错构瘤是一种良性的、瘤样畸形，其特征是所在解剖部位固有的成熟组织成分无序增殖。在鼻窦区域，错构瘤性病变并不常见，主要包括呼吸道上皮腺瘤样错构瘤 (Respiratory Epithelial Adenomatoid Hamartoma, REAH)、软骨-骨性呼吸道上皮腺瘤样错构瘤 (Chondro-Osseous Respiratory Epithelial Adenomatoid Hamartoma, COREAH) 和浆液黏液性错构瘤 (SH)。其中，SH最为罕见，许多临床医生和病理学家对其仍不熟悉。

SH的病理学特征表现为在完整、无非典型性的呼吸道上皮下的上皮下间质中，小型的浆液性和黏液性腺体增殖。尽管SH已在2017年第四版和2024年第五版WHO头颈部肿瘤分类中被正式收录，但全球报道的病例数量仍然很少。这种持续性的罕见性不仅反映了病变本身的发生率低，也提示了SH在日常临床实践中可能被认知不足，并且在小型活检标本中可能存在诊断不足。

临床上，SH的诊断存在困境。大多数报道的病例发生于鼻腔后部、后鼻孔区域或鼻咽部，表现为非特异性症状，如鼻塞、流涕、鼻出血或鼻后不适。部分患者是在因其他原因进行内镜检查时偶然发现的。影像学表现同样缺乏特异性。因此，组织病理学评估对于诊断至关重要。然而，矛盾的是，术前诊断很少能够实现。这种诊断上的局限性，以及SH在组织病理学上与包括慢性鼻窦炎相关的炎性息肉、鼻窦乳头状瘤、血管纤维瘤、REAH、低级别鼻窦腺癌、浆液黏液性癌等多种良恶性病变存在重叠，使得准确诊断变得非常重要。SH虽然是良性病变，但准确诊断对于避免对恶性疾病的治疗不足或对良性病变的过度治疗都至关重要。

基于上述背景，本研究旨在通过报告一例发生于鼻腔后部、术前活检未能确诊的SH病例，深入分析其临床、影像学和病理学发现，并重点关注导致诊断困难的临床病理学原因。通过对相关文献的回顾，阐明本病例对当前知识的贡献，强调SH术前诊断困难与两个因素密切相关：常规活检标本的深度和代表性有限，以及临床医生和病理学家对该疾病的认知不足。通过阐明这些问题，研究旨在为提高未来病例的诊断准确性提供实用指导。此外，本研究也讨论了手术切除治疗的选择和方案。相关研究已发表在《Diagnostics》期刊。

二、 关键技术方法概览

本研究采用了临床病例报告与文献回顾相结合的研究方法。核心是对一例52岁男性SH患者进行全面的诊疗过程分析。应用的关键技术方法包括：患者临床症状评估、血清学检查、经鼻内镜评估、计算机断层扫描 (CT) 和磁共振成像 (MRI) 等影像学评估、术前活检（来自转诊医院）以及最终在内镜下行经鼻内肿物切除术。术中进行了四个部位的冰冻切片病理检查以确定切缘，并对整块切除的标本进行了详细的术后组织病理学检查。诊断依据为常规苏木精-伊红 (Hematoxylin-Eosin, H&E) 染色切片观察。研究结果基于对上述检查结果的综合分析以及与既往文献的对比。

三、 研究结果分析

1. 病例介绍

患者为52岁男性，主诉为持续性右侧鼻塞。一年前，在经鼻上消化道内镜检查中偶然发现右侧鼻腔后部有病变。鼻内镜显示右侧鼻腔后部有一表面光滑、呈乳白色、分叶状的有蒂肿块。无溃疡、坏死或易碎表现。无创CT显示右侧鼻腔后部有一大小约28毫米的软组织密度病灶，边界相对清晰，无骨破坏、邻近骨质增生或向邻近结构侵袭的证据。MRI显示病灶呈分叶状，T1加权像信号相对较高，T2加权像显示不均匀低信号，增强T1加权像显示沿肿物分叶表面有微弱强化。扩散加权成像未见弥散受限，表观扩散系数保留。活检标本（转诊医院获取）仅显示纤毛呼吸道上皮和伴有淋巴细胞、浆细胞轻度浸润的水肿性结缔组织，未发现明确的肿瘤成分或特征性腺体增殖，被视为无诊断性发现。

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2. 手术治疗与组织病理学诊断

由于症状持续且缺乏明确病理诊断，研究团队计划对患者行完全手术切除。在全身麻醉下，首先进行鼻中隔成形术以改善手术视野，随后进行了内镜下鼻内肿物切除术。术中确认肿瘤源自中鼻道后部。为了确保切缘安全，从肿瘤基底部周围四个部位获取黏膜样本进行术中冰冻切片分析，均未发现恶性证据。据此，在确认了蝶腭动脉分支并控制性切断后，内镜下将病灶连同邻近的中鼻甲后下部黏膜一同整块切除。切除的肿瘤标本大小为35×18×15毫米，外观呈分叶状。

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术后对切除标本的组织病理学检查显示，纤毛柱状上皮覆盖下的水肿组织中，上皮下间质内有不规则增殖的众多小腺体结构，由混合的浆液性和黏液性成分构成。腺体细胞未见细胞学异型性、无有丝分裂活性、无侵袭性生长模式。这些发现符合鼻腔浆液黏液性错构瘤 (SH) 的诊断标准。

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患者术后恢复顺利，鼻塞症状改善，随访内镜显示手术部位愈合良好，术后6个月未见复发。

四、 讨论与结论总结

研究人员在讨论部分对本病例的临床病理学意义进行了深入分析。

1. 历史与病理学背景

SH最初在几十年前被描述，但作为一个独立病种的认知发展缓慢。其病理学诊断要点是上皮下间质中由浆液性和黏液性分化的腺体增殖组成，表面为无非典型性的呼吸道上皮。与恶性腺体病变（如低级别鼻窦腺癌）相比，SH缺乏细胞学异型性、破坏性侵袭和复杂的浸润性结构。与其他错构瘤性病变（如REAH）相比，其特征是腺体成分本身。

2. 术前活检常失败的原因

本研究案例的核心信息在于，常规活检失败是因为SH最具诊断意义的成分位于比常规浅表内镜取样更深的组织中。SH通常被相对平淡的呼吸道上皮覆盖。因此，仅取样表面或紧邻上皮下层的活检钳活检可能完全错过具有代表性的腺体增殖。这一点在SH常发生的鼻腔后部等部位尤其突出，因为该区域操作角度狭窄，且存在邻近血管结构，临床医生可能倾向于获取有限的样本。如果考虑SH是鉴别诊断之一，应努力获取更大、更深的标本，理想情况下应包括足够的上皮下组织。

3. 疾病认知的重要性

导致诊断困难的第二个主要因素是临床医生和病理学家对SH的认识有限。临床医生如果未怀疑SH，活检可能过浅；病理学家如果未考虑SH，即使是有部分代表性的标本也可能被解释为非特异性腺体或炎症性改变。因此，外科医生与病理学家之间就鼻腔后部、分叶状、影像学表现良性但难以分类的病变进行沟通，对提高诊断率尤为重要。

4. 文献报道的临床特征回顾

文献提示SH的临床趋势包括：发病年龄范围广，症状通常非特异性，鼻塞是最常见的症状之一。常见发病部位是鼻腔后部及其邻近区域。影像学上，SH常表现为局限性肿块，无侵袭性特征（如骨破坏、明显浸润性边缘或弥散受限）。尽管如此，影像学本身无法将SH与其他良性或低级别病变区分开。

5. 鉴别诊断

SH的鉴别诊断范围广泛，临床意义重大。在良性病变中，REAH是最相关的鉴别对象。REAH的组织学特征为内衬纤毛呼吸道上皮的腺体内陷，常伴有增厚的透明样基底膜，而SH表现为间质中更小的浆液黏液性腺体增殖。第二个重要的鉴别考虑是低级别鼻窦腺癌或相关的低级别腺体肿瘤。这些恶性病变通常表现出更复杂的结构、更明显的细胞学异常和某种程度的破坏性或浸润性生长。在极少数情况下，SH可能发生恶性转化为低级别腺癌，这支持了对术前未分类的病变进行完整切除和仔细组织学评估的必要性。在选定的疑难病例中，免疫组织化学（如p63、S100）可能有帮助，但常规形态学在典型的切除标本中通常是足够的。

6. 手术治疗与完全切除的理论依据

由于术前诊断通常不明确，手术切除常同时起到诊断和治疗的双重作用。本病例强调了另一个手术要点：鼻腔后部病变可能与显著的血管分布相关。因此，对于疑似SH的病变，尤其是在后部时，通常更适合在全身麻醉下、在可控的内镜环境中进行切除，而非在门诊进行有限的切除。整块切除是可取的，因为它能保留病变结构、最大限度地提高诊断准确性并降低残留组织的风险。术后结果普遍良好，SH是良性的，完整切除后复发似乎不常见。

7. 本案例的贡献与实用建议

本病例的意义在于清晰地展示了无诊断价值的浅表活检与有诊断价值的切除标本之间的差异，并通过定义SH的特征性上皮下腺体增殖位置解释了这种差异。此外，本案例强调，罕见性本身即构成诊断障碍。综合来看，这些发现表明，在鉴别诊断表面光滑、分叶状、外观良性的鼻腔后部病变时，应考虑SH，特别是在影像学提示为局限性、非侵袭性病变时。临床医生应认识到浅表活检的局限性，并努力获取包含上皮下间质的足够深度的组织样本。临床医生与病理学家之间的密切沟通对于提高诊断准确性也至关重要。当活检结果仍然不确定且病变有症状或持续存在时，在全身麻醉下进行完整的内镜切除是一种合理的、且通常是更可取的诊断和治疗策略。组织病理学评估应基于对腺体分布和类型、间质背景、细胞学的非典型性以及浸润性生长的有无进行全面评估。

结论：

Seromucinous hamartoma (SH) 是一种罕见的鼻窦良性腺体病变，其诊断难度与其罕见性不成比例。本案例表明，术前活检可能失败，因为关键的病理特征位于上皮下间质中，可能被浅表取样所遗漏。研究也表明，临床医生和病理学家对该疾病的认识有限是导致诊断困难的重要因素。提高对SH的认识，结合有意识地获取足够组织以及外科医生与病理学家之间的密切沟通，可能会提高术前诊断率。当诊断仍不确定时，完整的内镜切除既是有效的治疗方法，也是获得明确诊断的最可靠手段。