综述：赌博障碍的复发：从生物心理社会视角进行的系统性回顾

《Addiction Research & Theory》：Relapse in disordered gambling: a systematic review from a biopsychosocial perspective

　　摘要
背景：在治疗赌博障碍（GD）的过程中，复发是一个常见的问题。理解影响GD复发的生物学、心理学和社会（生物心理社会（BPS）因素对于指导临床实践和提高治疗效果至关重要。然而，这一领域的证据综合分析是必要的，以便为相关文献提供清晰度和连贯性。

方法：本研究对2015至2026年间的实证研究进行了系统性回顾。纳入的研究主要集中在预测GD复发或防止复发的因素上。研究结果根据BPS模型进行了综合分析（PROSPERO ID：CRD42024521445）。

结果：共有26项研究被纳入回顾。总体而言，这些研究之间存在较低的异质性，大多数研究在西班牙进行（n=19），并且参与者群体一致（n=14）。生物学因素如年轻与较高的GD复发率相关。心理预测因素包括酒精/物质使用、人格特征（较高的伤害回避倾向和较低的自导向性）、认知因素（认知扭曲、低认知灵活性、冲动性）以及较差的心理病理状态。社会因素如婚姻状况（单身、离婚或分居）、较低的教育水平、参与犯罪以及接触赌博广告也增加了复发风险。相反，家庭支持、参与有意义的活动以及参加自助会议则有助于预防复发。

结论：总体而言，广泛的BPS因素影响GD的复发。尽管纳入的研究间缺乏异质性，但这些发现可能有助于更好地理解和治疗实践。扩展这一研究领域对于改善GD的长期康复结果至关重要。

关键词：赌博障碍；病理性赌博；复发；风险因素；保护因素；生物心理社会模型

背景：赌博障碍（GD）是一个重要的公共卫生问题，与财务损失、关系破裂、情绪障碍和自杀等危害相关（Potenza等人，2019年；Wardle等人，2024年）。GD的影响不仅限于赌博者本身，还常常波及到受影响的其他人（例如家庭成员和朋友）（Li等人，2017年）。目前有多种GD的临床标准，如对赌博的控制能力受损、对赌博的沉迷以及尽管存在负面后果仍持续赌博。最新的标准由DSM-5（APA，2013年）和ICD-11（WHO，2019年）定义。先前版本的DSM和ICD也在DSM-IV（APA，1994年）和ICD-10（WHO，2016年）中以“病理性赌博”这一术语给出。尽管DSM和ICD的不同版本之间存在差异，但GD被广泛定义为导致显著痛苦和功能障碍的持久或反复出现的赌博行为（APA，2013年；WHO，2019年）。

大量研究聚焦于通过心理治疗（Ribeiro等人，2021年；Pfund等人，2023年）、同伴支持（Schuler等人，2016年）、简短干预（Quilty等人，2019年）以及最近的药物治疗（Kraus等人，2020年；Ioannidis等人，2025年）等方法来有效治疗GD。这些治疗的主要目标是促进康复，通常表现为戒除赌博或不再符合GD的诊断标准（Mansueto等人，2024年）。即使在长期戒赌之后，从GD中恢复的人也报告了抵抗“强烈冲动”的挑战，并表示他们的“信心和自尊心受到严重打击”（van Baal等人，2024年）。因此，康复不是一个线性过程，GD患者常常经历多次治疗、戒赌和复发的循环（Reith和Dobbie，2012年；Oakes等人，2019年）。这种复发的“循环”非常复杂，从而对现有治疗的有效性构成了明显威胁（Aragay等人，2015年；Müller等人，2017年）。例如，先前的研究表明，接受GD治疗的患者的复发率大约在22%到92%之间（Hodgins和El-Guebaly，2004年；Grall-Bronnec等人，2021年）。此外，赌博文献中对复发的定义也存在一些复杂性。许多研究严格将复发定义为偏离戒赌状态，即在治疗期间或随访期间发生的任何赌博行为（Mansueto等人，2024年）。然而，由于一些研究将复发定义为超过两次或三次赌博事件（Aragay等人，2015年；Echeburúa等人，2017年），或者赌博频率超过治疗前设定的目标频率（Ledgerwood和Petry，2006年），复发的定义仍然存在语义上的模糊性。定义复发的挑战不仅限于传统赌博，因为赌博与金融交易的界限越来越模糊（Newall和Weiss-Cohen，2022年）。这种“赌博化”过程可能导致金融交易被视为与赌博相关的复发行为，如果它具有类似的心理功能并带来类似的风险（Grall-Bronnec等人，2017年；Mosenhauer等人，2021年；Lee等人，2023年）。

复发受多种已知因素的影响。例如，先前的研究强调了以下预测因素：存在认知扭曲（Hodgins和El-Guebaly，2004年）、经历与赌博相关的冲动（Smith等人，2015年）以及共病条件如情绪障碍（Ledgerwood和Petry，2006年）。相反，也认识到了一些保护因素，如治疗依从性（Moreira等人，2023年）。这些预测和保护因素在先前的回顾中已被多次提及（Ledgerwood和Petry，2006年；Merkouris等人，2016年）。最近关于GD心理治疗的系统回顾确定了几个复发风险因素，包括年轻、女性性别、治疗前赌博严重程度较高、抑郁水平升高、更多的酒精使用以及某些人格特征（如高新奇寻求倾向和神经质）。治疗出席率较低也与多个随访时期的较差结果相关（Merkouris等人，2016年）。然而，自该回顾发表以来，赌博环境发生了显著变化。移动应用和在线平台迅速发展，提供了各种赌博产品的即时访问，其中包括日益增多的在线老虎机游戏，这些游戏往往是危害最大的赌博形式（Wardle等人，2024年）。更广泛地说，近年来在线赌博已成为主要的参与方式，并成为GD的最强风险因素之一（Allami等人，2021年）。赌博广告也大幅增加，引发了对其可能削弱试图减少或停止赌博的人的康复努力的担忧（Lopez-Gonzalez等人，2020年；Tessier等人，2025年）。鉴于这些变化，近十年前的回顾可能无法捕捉到反映当前人们赌博方式的研究。赌博人群本身也随着环境的变化而演变，新的群体被吸引到赌博中，围绕风险和奖励的认知过程可能受到新型游戏结构特征的影响（Dellosa和Browne，2024年）。尽管如此，关于复发风险的综合证据并未跟上步伐。我们对复发的理解仍然 fragmented，现有文献中的发现存在混合和显著异质性（Smith等人，2015年；Müller等人，2017年；Mansueto等人，2024年）。因此，需要更新的综合分析来反映这些变化，并为当代治疗方法提供信息。然而，这种综合分析应基于一个提供额外清晰度和实际用途的理论模型。

生物心理社会（BPS）模型（Engel，1977年）已经被广泛认可，它提供了对身体和心理健康决定因素的全面视角（Wade和Halligan，2017年）。因此，BPS模型为更好地理解GD复发的广泛性和特殊性提供了适当的理论框架（Smith等人，2015年）。相关地，Sharpe（2002年）特别将该框架应用于赌博，提出GD源于以下方面的动态相互作用：生物学脆弱性（例如遗传倾向和神经生物学因素）、心理过程（例如认知扭曲和学习机制）以及社会环境影响（例如赌博的可获取性）。从更广泛的角度来看，BPS模型在其他复杂状况（如酒精使用障碍（AUD，Sliedrecht等人，2019年）和精神分裂症（Maramis等人，2022年）的复发回顾中也证明是有效的。通过BPS模型的整合视角，这些影响复发的因素可能有助于指导这一领域的临床实践和干预开发（álvarez等人，2012年；O’Neill，2017年）。

正如我们所展示的，GD的复发很常见，对治疗效果以及服务使用者的健康和动机构成了相当大的风险（Reith和Dobbie，2012年；Oakes等人，2019年；Grall-Bronnec等人，2021年）。然而，目前缺乏关于这一主题的最新综合证据，这些证据可以指导临床实践和预防策略。因此，通过BPS模型的视角，本叙述性系统回顾旨在检查和综合2015至2026年间关于影响GD复发因素的最新实证证据。

方法：
信息来源和搜索策略：
遵循PRISMA指南（Page等人，2021年），对探讨影响GD复发因素的同行评审研究进行了文献搜索。初步注册的搜索时间段为2015年1月1日至2025年1月1日。为了考虑同行评审过程所需的时间，2026年3月在所有数据库中重新进行了搜索，将覆盖范围扩展到2026年3月1日。此次更新搜索未发现符合纳入标准的额外研究。我们将“影响因素”定义为任何预测复发或防止GD复发的因素。使用了四个学术数据库（PubMed、SCOPUS、Web of Science和PsycINFO）以及Google Scholar来检索更多记录（见图1）。搜索策略结合了三个概念组，使用布尔运算符AND。第一组针对赌博相关术语：（gambl* OR wager* OR betting）。第二组针对复发相关术语：（relaps* OR abstinen* OR ‘treatment outcome*’ OR recurrence）。第三组针对影响的方向：（risk* OR predict* OR protecti*）。在每个组内，使用OR连接术语以最大化敏感性。完整的搜索公式为：（gambl* OR wager* OR betting）AND（relaps* OR abstinen* OR ‘treatment outcome*’ OR recurrence）AND（risk* OR predict* OR protecti*）。该公式应用于所有四个数据库的标题、摘要和关键词字段。在PubMed中，策略还加入了相关的医学主题词（MeSH），具体为‘Gambling’ [MeSH] 和 ‘Recurrence’ [MeSH]，并用AND连接。为了适应不同平台的要求（例如PubMed vs. SCOPUS的字段标签），对搜索字符串进行了少量语法调整，但核心逻辑保持一致。由于文献中的方法论差异，我们认为元分析不可行，因此选择进行叙述性系统回顾。当前回顾的协议已通过Prospero预先注册（ID：CRD42024521445）。

图1：系统回顾和元分析的优先报告项目（PRISMA）流程图（Page等人，2021年）。

阅读该图的详细说明：
该图详细展示了2015年1月至2026年3月的研究选择过程，分为识别、筛选和纳入三个阶段。它显示了五个数据库中识别出的951条记录：PubMed（409条）、SCOPUS（439条）、Web of Science（312条）、PsycINFO（181条）和Google Scholar（35条）。在筛选过程中移除了425条重复记录，最终从951条记录中排除了844条。在检索的107份报告中，有7份无法获取。在评估100份报告的适用性后，排除了52份因不涉及复发分析的报告、19份因缺乏诊断标准而排除的报告，以及3份因不符合标准而排除的报告，最终纳入了26项研究。

纳入和排除标准：
纳入标准为2015年1月1日至2026年3月1日期间以英语发表的同行评审定量、质性和混合方法研究。选择这一时间范围是为了关注新兴文献，并补充和扩展之前的回顾（Merkouris等人，2016年）。我们还旨在确保回顾能反映更现代的赌博环境和行为，以便更好地指导当前的临床和危害减少实践。然而，这一时间范围 nécessitated 包括一些采用“病理性赌博”分类的研究，这反映了它们数据收集和发表的时间。纳入的研究需要使用GD的黄金标准诊断标准，包括DSM-IV、DSM-IV-TR和DSM-5，或经过验证的筛查工具（如问题赌博严重程度指数（PGSI；得分8+）。鉴于文献中“复发”一词的模糊性，我们决定在搜索过程中不自行制定操作定义。这种方法使我们能够捕捉到当前使用的所有复发定义的广度，从而更好地理解这种模糊性的程度及其对该领域的影响。因此，我们在数据提取过程中记录了每个研究中提供的复发定义，以便在综合分析中进行比较。纳入的研究必须包括18岁以上的参与者样本，包括那些有共病情况的人群，以确保综合性与多样性的叙事综合。相反，排除标准包括非同行评审的出版物（例如论文和学位论文）以及系统评价或元分析。后者被排除是因为我们的目标是提供原始的研究综合，而不是进行一个全面的综述。此外，那些仅关注治疗“退出”（其中复发无法区分）的研究、2015年之前发表的研究、讨论或评论文章、非英文出版物、涉及18岁以下参与者的研究，以及未使用公认的诊断标准或经过验证的筛查工具的研究也被排除。

在收集了来自数据库搜索（n = 1341）和Google Scholar（n = 35）的记录后，删除了重复项（n = 425）。随后，对标题和摘要（n = 951）进行了初步筛选，以根据上述标准排除记录。剩余的记录（n = 100）由研究团队进行了全文审查。我们计算出Krippendorff的α值为0.94，表明编码者间的可靠性非常高（Hayes和Krippendorff Citation2007）。然而，筛选团队（前六位作者）还进行了后续会议，讨论并合理化了每个纳入或排除的决定。通过这些讨论，我们在所有决定上达成了完全共识（α = 1.0）。在全文审查阶段，有74份报告因三个原因被排除：任何正式分析中都未包含复发情况（n = 52）、未使用公认的诊断标准或经过验证的筛查工具来识别赌博障碍（n = 19），或样本不符合资格标准（n = 3）。全文审查后，我们使用混合方法评估工具（MMAT）进行了质量评估。MMAT被广泛采用，可以同时评估混合研究系统评价中包含的各种研究设计（Hong等人Citation2018）。我们确定所有最终记录集（n = 26）至少达到了MMAT规定的良好方法学标准，这些记录随后被纳入以提取全部数据（更多细节见图1）。

叙事综合是为了识别各纳入研究中的主题（Popay Citation2006；Lisy和Porritt Citation2016）。这个过程涉及重复阅读研究、识别和提取相关数据，并以表格格式总结这些数据（见表1）。然后使用BPS模型为这些数据的综合和呈现提供理论框架（Sinkovics Citation2018）。叙事综合由首席作者完成。然而，也定期与研究团队进行协商，以确保提取的发现被归类到BPS模型中最合适的“主题”（或组成部分）下。

**研究总结**
本研究共纳入了26项研究：21项定量研究；4项定性研究，依赖深入访谈；以及1项采用混合方法的研究，结合了德尔菲调查和后续的前瞻性队列设计。在21项定量研究中，大多数采用了前瞻性队列或纵向设计（n = 17），两项采用了横断面设计（Valenciano-Mendoza等人Citation2021）或横断面和纵向相结合的设计（Mallorquí-Bagué等人2019），一项采用了回顾性多水平设计（Ouellet和Queloz Citation2018），还有一项采用了自然随访和病例对照方法（Ramos-Grille等人Citation2015）。横断面研究的结果仅限于展示关联性，而不涉及时间预测，这一区别在下面的综合中得到了保持。这些研究在五个地区进行：西班牙（n = 19）、加拿大（n = 3）、挪威（n = 2）、法国（n = 1）和澳大利亚（n = 1）。总体上，这些研究共纳入了8202名参与者，其中使用DSM-5（n = 15）、DSM-IV（n = 5）、DSM-IV-TR（n = 3）和PGSI（n = 3）来确认赌博障碍（或病理性赌博）的状态。关于复发的定义：12项研究将其定义为任何偏离戒酒的行为；两项研究将其描述为两次或更多次孤立的赌博事件或一次失控的赌博行为；两项研究将复发定义为在一段缓解期后赌博障碍或“问题赌博”的重新出现；一项研究将其定义为三次或更多次的“失败”事件；还有八项研究没有给出具体定义（见表1）。研究发现，在所有三个BPS领域（生物学、心理学和社会学）都存在影响因素：生物学因素（n = 3）、心理学因素（n = 19）和社会学因素（n = 16）。下面，我们将按照BPS模型的组成部分组织这些因素及其综合发现（见表2）。

**表2. 根据BPS模型的叙事子主题总结**



### 生物学因素
关于性别和赌博障碍复发的证据仍存在争议，因为研究发现和方法学上存在不一致。在一项横断面研究中，Valenciano-Mendoza等人（Citation2021）发现，使用DSM-5标准对大量门诊接受认知行为疗法（CBT）的参与者（n = 1112）进行调查时，女性的复发率显著高于男性（p < .001）。性别与复发之间的关联效应量较小到中等（Cramer’s V = 0.121）。然而，由于这是一项横断面设计，这些发现反映的是一种关联而非前瞻性的预测关系。相比之下，Ouellet和Queloz（Citation2018）采用回顾性多水平设计，发现男性是赌博障碍复发的显著预测因素（p < .05），并对较小的参与者样本（n = 100）进行了研究，这些参与者仅接受了所谓的“治疗”。具体来说，男性复发的概率是女性的1.78倍（OR = 1.781，95% CI: 0.949–3.341）。只有一项纳入的研究将年龄确定为复发的显著预测因素。Echeburúa等人（Citation2017）进行了一项前瞻性生存分析，预测接受CBT治疗的慢性精神分裂症患者（n = 35）的复发情况。在这种情况下，年龄较轻被认为是复发的显著预测因素（p = .02）。然而，样本量较小限制了这一估计的准确性。

**心理学因素**
物质使用
酒精和非法药物的使用是赌博障碍复发的风险因素。例如，在一项针对男性患者（n = 111）的门诊CBT研究中，Jiménez-Murcia等人（Citation2016）前瞻性地发现，酒精使用风险/依赖是复发的显著预测因素（p = .009）。到最后一次CBT会议时，通过酒精使用障碍识别测试（AUDIT；Saunders等人Citation1993）被分类为高风险或酒精依赖的患者中有50%发生了复发，而其他患者中这一比例为15%。这种显著的复发率差异对应于大约3.33的风险比，表明高风险/依赖饮酒者复发的概率是其他人的三倍多。同样，在一项回顾性多水平分析中，较高的月酒精和非法药物支出与更高的复发概率相关（OR = 1.717，95% CI: 1.236–2.387，p < .01），研究对象为接受赌博障碍治疗的患者（n = 100）（Ouellet和Queloz Citation2018）。在一项仅针对女性样本的前瞻性队列研究中（n = 219）也得出了类似的结果（Ba?o等人Citation2021），自我报告的非法药物使用被认为是CBT期间复发次数增加的显著预测因素（B = 0.851，p = .004）。

**人格和气质**
多项研究使用了气质和性格 Inventory（TCI；Cloninger等人Citation1994）来确定与赌博障碍复发相关的人格因素。例如，在三项前瞻性研究中（Aragay等人Citation2015；Granero等人Citation2020；Lara-Huallipe等人Citation2022），TCI中的“伤害回避”得分较高一致地预测了复发（p ≤ .05）。这些关联的幅度从中等到较大。在Lara-Huallipe等人（Citation2022）的研究中，最高风险复发组与良好进展组之间的成对比较显示，“伤害回避”的Cohen’s d值为0.71。在Granero等人（Citation2020）的研究中，不良结果轨迹（T3）的“伤害回避”平均得分为109.3，而康复轨迹（T1和T2）分别为98.2和93.2，效应量处于中等范围（|d| > 0.50）。这一维度部分表现为在处理困难情境时的挑战和对不确定性的恐惧。得分较高的个体可能认为自己较难维持戒酒状态（Aragay等人Citation2015）。Gomes和Pascual-Leone（Citation2015）的研究也支持这一观点，他们前瞻性地报告称，戒酒自我效能是对赌博障碍复发的重要负面预测因素（p < .05），研究对象为接受CBT两个月后的患者（n = 50）。此外，在三项研究中（Granero等人Citation2020；Grall-Bronnec等人Citation2021；Lara-Huallipe等人Citation2022），TCI中的“自我导向性”得分较低也被一致地报告为赌博障碍复发的显著预测因素（p ≤ .05）。所有这三项研究都采用了前瞻性或纵向设计，加强了将自我导向性解释为预测因素而非仅仅是一个关联因素的基础。Lara-Huallipe等人（Citation2022）在比较高复发组（C3，平均得分 = 106.7）和良好进展组（C1，平均得分 = 124.7）时，自我导向性的Cohen’s d值为0.96，表示一个较大的效应。Granero等人（Citation2020）同样发现，不良结果轨迹（T3，平均得分 = 111.1）的自我导向性明显低于康复轨迹（T1，平均得分 = 124.5；T2，平均得分 = 139.5），T2–T3之间的比较具有较大的效应量。在Grall-Bronnec等人（Citation2021）的5年前瞻性队列研究中，使用基于马尔可夫模型的方法，随访时的较低自我导向性预测了随后随访时的复发（OR = 0.97每单位增加，95% CI: 0.94–0.99，p = .047）。尽管每单位比值比看起来不大，但在整个量表范围内的累积效应是显著的。此外，至少一个月的赌博戒酒期被确定为预防复发的强大保护因素（OR = 0.24，95% CI: 0.07–0.82，p = .023），表明经历过无赌博期的个体复发的可能性大约是未戒酒者的四分之一。在这种情况下，低自我导向性可能表明患者管理和调整行为以适应特定目标（如戒酒）的能力较差（Granero等人Citation2020）。一项研究将TCI中的“自我超越”维度得分较高确定为接受CBT治疗的患者（n = 440）复发的显著预测因素（p = .001）（Jiménez-Murcia Citation2015）。这项前瞻性队列研究包括了3个月的随访期。自我忘记是这一维度的关键组成部分，指的是个体可能完全沉浸在某个时刻或特定活动中，导致自我意识降低。鉴于预防复发通常需要清晰的自我意识和有意识的决策，高自我超越性可能对某些人的赌博障碍康复结果构成风险（Jiménez-Murcia等人2015）。尽管这些人格相关因素的一致性很高，但由于研究环境和参与者群体的广泛重叠，应谨慎解读。

**认知成分**
威斯康星卡片分类任务（WCST）被用来测量执行功能与复发之间的关系（WCST；Berg Citation1948；Heaton Citation1981）。在一项针对寻求治疗的男性赌博障碍患者（n = 144）的前瞻性队列研究中，WCST中的低认知灵活性（表现为更高的坚持错误）显著预测了最后一次CBT会议后六个月内的复发（Mallorquí-Bagué等人Citation2018）。具体来说，WCST中的坚持错误预测了随访时的复发（B = 0.128，p = .020）。WCST中无法保持设置也预测了首次复发的时间（B = ?0.374，p = .048）。这些错误通常反映了适应变化情况的困难，这一特质也与强迫行为密切相关，可能会妨碍对赌博障碍治疗策略的有效响应（Mallorquí-Bagué等人Citation2018）。类似的研究也关注了特定于赌博的认知成分。例如，Smith等人（Citation2015）前瞻性地研究了158名赌博障碍患者，使用赌博相关认知量表（GRCS；Raylu和Oei Citation2004），发现较高的GRCS得分显著预测了复发（p < .05）。然而，需要注意的是，他们的分析集中在GRCS的总分上，而不是单独的子量表上。相关地，Mallorquí-Bagué等人（2019）使用横断面和纵向相结合的设计分析了205名寻求治疗的男性赌博障碍患者的GRCS子量表，确定了两个与复发相关的显著因素：GRCS中的“无法停止赌博”得分较高（p = .002）和“解释偏差”得分较高（p = .048）。这项研究的横断面性质意味着，赌博表型之间的基线比较应被视为关联，尽管治疗的纵向跟踪为预测性推断提供了一些依据。综合来看，这些认知扭曲可能导致个体过早放弃康复努力，并且由于选择性地关注胜利而非失败而加剧了这一问题（Mallorquí-Bagué等人2019）。

**冲动性和延迟折扣**
高自我报告的冲动性与复发密切相关。具体来说，“负面紧迫感”通过UPPS-P量表（Whiteside等人Citation2005）测量，在三项纵向研究中一致预测了赌博障碍的复发（p ≤ .05）（Mallorquí-Bagué等人Citation2018；Mallorquí-Bagué等人2019；Mestre-Bach等人Citation2019）。马尔科基-巴格埃等人（Mallorquí-Bagué et al.，Citation2018）报告称，UPPS-P阴性紧迫性（UPS-P negative urgency）能够预测治疗五周后的复发情况（B = 0.140，p = 0.015）。这种特质表现为在情绪困扰下容易冲动行事，这表明赌博障碍（GD）的复发可能是一种管理情绪状态的负面强化方式（Mestre-Bach等人，Citation2019）。同样，在44名寻求治疗的赌博障碍患者中，Zuckerman–Kuhlman人格问卷（ZKPQ；Zuckerman Citation2008）中冲动-寻求刺激（ImpSS）维度的高分被确定为复发的一个重要预测因素（p = 0.033），这项研究采用自然观察设计，观察周期为12个月（Ramos-Grille等人，Citation2015）。关于冲动选择的研究（通过延迟折扣任务衡量）似乎相对较少。在一项纵向观察研究中，梅纳-莫雷诺等人（Mena-Moreno et al.，Citation2022）发现，更快的折扣率（即对即时奖励的偏好）是男性赌博障碍患者（n = 133）复发的显著预测指标（p = 0.036），这反映了他们对延迟满足的容忍度较低。因此，这类任务可能有助于识别那些难以抵制赌博冲动并保持戒瘾的人（Mena-Moreno et al.，Citation2022）。然而，需要进一步研究来探索这一关系及其影响。

关于心理病理状态和共病状况，多项研究调查了自我报告的心理病理状态与赌博障碍复发之间的关系。在四项纵向研究中，共有3189名赌博障碍患者参与，治疗前不良的心理病理状态（通过Symptom-Checklist-Revised（SCL-90-R；Derogatis and Savitz Citation1999）测量）始终能够预测复发（p ≤ 0.002）（Granero等人，Citation2020；Lara-Huallipe等人，Citation2022；Mestre-Bach等人，Citation2022；Lucas等人，Citation2023）。在这项综述中，心理病理状态的影响效应尺寸属于最大的之一。Lara-Huallipe等人（Citation2022）报告称，SCL-90R GSI在高复发组和良好进展组之间的Cohen’s d值为1.07，而在抑郁子量表上这一值高达1.37，都代表了较大到非常大的效应。Grall-Bronnec等人（Citation2021）还报告称，在一次随访中，当前的情绪障碍与随后随访中的复发显著相关（OR = 6.61，95% CI: 1.38–31.71，p = 0.018），尽管在多变量模型中这一关联不再显著。此外，在一项纵向比较研究中，比较了伴有（n = 34）和不伴有（n = 136）共病注意力缺陷多动障碍（ADHD）症状的赌博障碍患者的治疗效果（Vintró-Alcaraz等人，Citation2024）。尽管两组之间的复发频率没有显著差异，但伴有ADHD症状的患者表现出更严重的赌博障碍复发（p = 0.038，即花费更多资金）（Vintró-Alcaraz等人，Citation2024）。

近年来，人们研究了赌博行为的严重程度对赌博障碍复发的影响（Lara-Huallipe等人，Citation2022；Lucas等人，Citation2023）。赌博行为的严重程度体现在赌博行为的强度及由此产生的负面后果上。总体而言，在纵向设计中，治疗前符合DSM-5赌博障碍诊断标准的更多数量（Lara-Huallipe等人，Citation2022）以及在South Oaks Gambling Screen（SOGS；Lesieur and Blume Citation1987）上获得更高分数的情况，被确定为复发的持续预测因素（p ≤ 0.05）（Lucas等人，Citation2023）。Lara-Huallipe等人（Citation2022）报告称，在高复发组（C3）和低严重度组（C2）之间，DSM-5诊断标准的效应尺寸为Cohen’s d = 0.90。同样，在一项针对214名正在接受赌博障碍CBT治疗的女性的前瞻性队列研究中，偏好非策略性赌博形式（如老虎机）也被证实能显著预测复发（p = 0.036）（Ba?o等人，Citation2021）。

在2523名赌博障碍患者的样本中，单身（Aragay等人，Citation2015）、未婚（Valenciano-Mendoza等人，Citation2021；Mestre-Bach等人，Citation2022）或离异（Ba?o等人，Citation2021）的状态与复发显著相关（Lara-Huallipe等人，Citation2022）。值得注意的是，虽然前瞻性队列研究（Aragay等人，Citation2015；Ba?o等人，Citation2021；Lara-Huallipe等人，Citation2022）支持这种关联的预测性解释，但Valenciano-Mendoza等人（Citation2021）的横断面设计仅限于关联关系的发现。Lara-Huallipe等人（Citation2022）报告称，婚姻状况的效应尺寸为中等（已婚/伴侣组与良好进展组之间的Cohen’s d = 0.51）。Ba?o等人（Citation2021）发现，在负二项回归分析中，离异状态显著预测了更高的复发次数（B = ?0.714，p = 0.001）。因此，有伴侣支持可能有助于赌博障碍患者获得更好的治疗结果（Ba?o等人，Citation2021）。这一观点得到了对寻求治疗的赌博障碍患者及其配偶应对策略的定性研究的支持。具体来说，深入访谈表明，配偶或伴侣对戒酒行为的积极强化（如鼓励和祝贺）有助于防止复发（C?té等人，Citation2020）。然而，关于赌博障碍治疗期间配偶支持的前瞻性队列研究结果并不一致。在一项针对440名接受CBT治疗的赌博障碍患者的研究中，Jiménez-Murcia等人（2015）发现，仅专注于监测症状的配偶的参与显著预测了复发（p = 0.029）。相反，Jiménez-Murcia等人（Citation2017）观察到，当配偶积极参与治疗过程，提供情感支持和环境监督时，复发的可能性显著降低（p < 0.001）。研究还表明，家庭支持也可以保护赌博障碍患者。定性调查显示，积极的家庭活动提供了自然的奖励，有助于转移注意力，防止复发（C?té等人，Citation2020）。在一项针对1112名寻求赌博障碍治疗的个体的横断面研究中，缺乏家庭支持与复发显著相关（p = 0.003；Valenciano-Mendoza等人，Citation2021），但这一关联的效应尺寸较小（Cramer’s V = 0.088）。由于这是横断面设计，仅凭这一发现无法得出因果或预测性结论，不过它与前瞻性研究的结果一致（例如Jiménez-Murcia等人，Citation2017），这些研究证明了家庭支持的保护作用。广泛的社会支持似乎也是预防复发的有效工具。赌博障碍患者反馈称，定期参加自助会议对他们康复有多种益处（Syvertsen等人，Citation2020）。例如，有经验的参与者提到，帮助新参与者是有益且有效的预防复发方式。其他参与者则表示，了解他人的进展有助于减轻赌博冲动，从而成为预防复发的重要因素（Syvertsen等人，Citation2020）。

在446名赌博障碍患者的样本中，较低的教育水平始终预测了复发（p ≤ 0.05）（Echeburúa等人，Citation2017；Granero等人，Citation2020；Ba?o等人，Citation2021）。Ba?o等人（Citation2021）报告称，与仅接受初等教育的患者相比，接受中等教育的患者复发几率低449%（OR = 0.449，95% CI: 0.234–0.863，p = 0.016）。一项为期三年的回顾性研究也表明，较高的教育水平显著降低了100名赌博障碍患者的复发风险（Ouellet and Queloz Citation2018）。具体来说，每提升一个教育水平，复发几率降低约20%（OR = 0.802，95% CI: 0.660–0.974，p < 0.05）。类似的结果也出现在就业状况方面，一项横断面研究显示失业与复发相关（Valenciano-Mendoza等人，Citation2021），而一项纵向研究则表明“不积极工作”与复发相关（Lara-Huallipe等人，Citation2022）。Lara-Huallipe等人（Citation2022）报告称，就业状况的效应尺寸为中等（已婚/伴侣组与高复发组之间的Cohen’s d = 0.52）。此外，在一项针对192名接受CBT治疗的赌博障碍患者的纵向研究中，较低的经济状况也被确定为复发的显著预测因素（p < 0.05）（Granero等人，Citation2020）。综合来看，较低的教育水平、较低的经济状况和失业通常与财务压力及较少获得支持系统相关，这使得个体更难以维持康复和抵制赌博冲动（Granero等人，Citation2020；Ba?o等人，Citation2021）。然而，由于研究背景可能存在重叠以及参与者群体的共享性，这些结果需谨慎解读。

两项针对601名赌博障碍患者的前瞻性研究一致发现，治疗前较低的赌博支出（每周少于100欧元）是复发的预测因素（p < 0.05）（Aragay等人，Citation2015；Echeburúa等人，Citation2017）。这些个体可能倾向于将小额资金的赌博影响降到最低。两项研究均未探讨这种支出是否伴随着控制感的缺失（Aragay等人，Citation2015；Echeburúa等人，Citation2017）。同样，最低的自我报告债务水平（Lara-Huallipe等人，Citation2022）或无赌博相关债务（Ba?o等人，Citation2021）也始终预测了复发（p < 0.05）（两项纵向研究）。Ba?o等人（Citation2021）报告称，赌博相关债务是复发的显著预测因素（OR = 0.589，95% CI: 0.326–0.999，p = 0.048），表明债务的存在使治疗期间的复发几率降低了约41%。Grall-Bronnec等人（Citation2021）还将每月赌博支出视为复发的显著预测因素（每增加1欧元，OR = 1.002，95% CI: 1.000–1.003，p = 0.012），尽管这一因素在最终的多变量模型中未被保留。可能是因为这些个体没有经历足够的负面后果，不足以促使长期行为改变（Ba?o等人，Citation2021）。

研究还发现，赌博相关的犯罪活动与赌博障碍复发率增加有关。在一项涵盖271名赌博障碍患者的回顾性多层次研究和一项纵向观察研究中都观察到了这一关联（Ouellet and Queloz Citation2018；Vintró-Alcaraz等人，Citation2022），这种关联在有更多犯罪历史的个体中尤为明显。Ouellet和Queloz（Citation2018）报告称，在犯罪所得金额较高的月份，复发几率高出11倍以上（OR = 11.068，95% CI: 3.854–17.789，p < 0.01），这是本综述中发现的与复发相关的最大效应尺寸。这项研究的回顾性个体内设计捕捉到了个体轨迹中犯罪和复发的时间共现，提供了比横断面关联更强的证据，尽管它没有像前瞻性设计那样确定严格的时间先后顺序。报告因犯罪而产生法律后果的赌博障碍患者比另外两组（无犯罪历史组和过去犯罪无法律后果组）的复发几率更高（Vintró-Alcaraz等人，Citation2022）。尽管DSM-IV将非法行为用于资助赌博纳入了“病理性赌博”的诊断标准，但DSM-5已将其剔除，因为其在赌博障碍中的普遍性和临床相关性较低。因此，那些为了赌博而参与犯罪活动的个体可能代表了病情更严重的亚群，这可能解释了他们更高的复发风险（Ouellet and Queloz Citation2018；Vintró-Alcaraz等人，Citation2022）。

评估赌博广告的行为效应存在重大挑战。目前关于赌博广告对赌博障碍复发影响的证据主要来自深入的定性访谈。尽管这种方法存在自我报告的偏见，但仍有一些有价值的发现。例如，43名被诊断为赌博障碍的西班牙体育投注者报告称经历过“广告引发的复发”（Lopez-Gonzalez等人，Citation2020）。这种现象似乎特别容易被经济激励（如“免费”投注）和直接营销活动触发，导致参与者感到极大的焦虑和挫败感（Lopez-Gonzalez等人，Citation2020）。挪威的12名赌博障碍患者也提供了类似的反馈（Syvertsen等人，Citation2020）。赌博广告通常被视为刺激冲动的行为，从而促进复发（Syvertsen等人，Citation2020）。然而，一些长期戒赌的参与者表示，赌博广告已不再对他们产生显著影响。鉴于这些证据仅为定性数据，它们提供了关于广告与复发之间联系的见解，但无法建立预测或因果关系。

本系统综述综合了近期关于影响赌博障碍复发因素的实证证据。我们的发现强调了心理和社会因素的作用，这些因素比生物因素更为显著。大多数证据来自前瞻性队列设计（21项定量研究中的17项），支持了对大多数确定因素的预测性解释，尽管也有少数横断面研究提供了关联性发现。这些发现与为赌博障碍（GD）量身定制的BPS模型（Sharpe Citation2002）相一致，该模型将GD视为由生物、心理和社会因素动态相互作用共同决定的结果。本综述中发现的心理因素（如认知扭曲和人格特质）和社会决定因素（如支持网络和经济因素）的主导作用，与Sharpe关于这些因素在维持赌博行为中所起作用的观点一致。然而，这不应被理解为生物因素对GD复发总体影响较小的证据。相反，这可能反映了在该相对狭窄的研究领域内探究生物机制所面临的固有挑战。另一个与证据基础同质性相关的关键发现是，大多数研究来自西班牙，并且常常基于相同的样本。从临床角度来看，我们的发现为当前的GD治疗和复发预防方案提出了一些潜在的改进措施。首先，在开始治疗之前应对复发风险因素进行全面评估，包括人格维度（特别是伤害回避和自我导向性）、认知灵活性、冲动特质以及心理病理状态（Aragay等人Citation2015；Mallorquí-Bagué等人Citation2018；Mestre-Bach等人Citation2019；Grall-Bronnec等人Citation2021）。多项前瞻性研究一致表明，较差的心理病理状态预示着复发（效应量范围为d = 1.07至1.37），这表明处理共病情况可能对成功结果至关重要（Granero等人Citation2020；Lara-Huallipe等人Citation2022；Mestre-Bach等人Citation2022；Lucas等人Citation2023）。这一点对于物质使用共病患者尤为重要，因为酒精风险/依赖性和非法药物使用在多项前瞻性和回顾性研究中都被证明会增加复发的风险，有风险/依赖性的饮酒者复发的可能性是其他人的三倍多（Jiménez-Murcia等人Citation2016；Ouellet和Queloz Citation2018；Ba?o等人Citation2021）。因此，在治疗开始时筛查物质使用情况并整合同时进行的物质使用干预措施可能对优化高风险患者的复发预防效果至关重要。其次，治疗方法可以根据识别出的风险因素进行个性化调整。例如，报告有高度伤害回避倾向的患者可能需要额外的不确定性容忍度技能训练（Zhou等人Citation2022），而认知不灵活的患者可能受益于特定的认知矫正方法（Challet-Bouju等人Citation2017）。本综述中发现的社会决定因素强调了将社会干预策略纳入治疗方法的价值。鉴于这些因素在多项设计不同的研究中始终预示着复发结果或与之相关，因此评估患者的婚姻状况、社会支持网络、教育水平和经济状况是合理的（Jiménez-Murcia等人Citation2017；C?té等人Citation2020；Valenciano-Mendoza等人Citation2021）。当合适时，治疗计划可能受益于整合家庭治疗成分，尽管值得注意的是，受影响者的需求可能与GD患者本身不同（Merkouris等人Citation2022）。对于没有可利用的家庭支持系统的患者，推荐互助小组和自助小组作为心理治疗的补充资源可能提供有价值的替代方案（Hutchison等人Citation2018）。有趣的是，前瞻性研究发现，较低的每周赌博支出和没有赌博相关债务预示着复发（存在债务的情况下OR = 0.59；Ba?o等人Citation2021），这表明需要仔细关注那些可能减少赌博问题的患者（Aragay等人Citation2015；Echeburúa等人Citation2017；Ba?o等人Citation2021）。尽管更高的赌博严重程度也在多项研究中预示着复发（Lara-Huallipe等人Citation2022；Lucas等人Citation2023），但这一看似矛盾的发现可以通过认识到严重程度的多维性来调和。所采用的测量方法（DSM-5标准和SOGS分数）主要捕捉的是失控、过度关注和心理痛苦，而不仅仅是财务后果。因此，高严重程度可以与较低的消费水平共存（Medeiros等人Citation2018），而极小的财务后果可能会降低持续改变的动机，从而代表不同的复发路径。对于这类个体，增强动机的技术可能有助于提高他们对非财务危害的认识并加强改变的承诺（Keshani等人Citation2025）。鉴于关于营销暴露的定性证据（Lopez-Gonzalez等人Citation2020；Syvertsen等人Citation2020），复发预防计划可能受益于媒体素养培训或反广告干预（Torrance等人Citation2025）。鉴于旨在减少伤害的“更安全赌博”广告已被证明会增加赌博欲望和感知到的污名（Newall等人Citation2025；Palmer等人Citation2025），这些干预可能尤为必要。然而，正如赌博广告文献中普遍存在的问题一样，需要更多的实验研究来探讨赌博广告的影响（Newall等人Citation2024）。最后，犯罪活动与复发率增加之间的关联（Ouellet和Queloz Citation2018；Vintró-Alcaraz等人Citation2022）表明，有赌博相关法律问题的患者可能是一个需要更密集干预的高风险亚群。关于文献的完整性和适用性，GD复发的定义并不一致，在许多情况下甚至缺失，这可能会影响我们在这里的综合发现的解释。例如，许多纳入的研究将任何程度的赌博参与都归类为复发，这种做法可能简化了康复的复杂现实，并高估了“完全”或“真正”复发率。康复不是一个适用于所有人的过程，对于某些人来说，完全戒除赌博可能不是一个现实或必要的目标（Ladouceur等人Citation2009）。相反，强调减少赌博行为可以提供更实际和有效的前进路径，这仍然可以带来有意义的进展（Mena-Moreno等人Citation2022）。这种方法也符合公共卫生框架，该框架优先考虑最小化基于人口的风险，可能会产生比仅仅关注戒除更大的集体利益（Blaszczynski等人Citation2004；Blank等人Citation2021）。因此，短暂且无害的赌博复发（“发作”）对于GD患者来说并不总是等同于完全复发（Ramos-Grille等人Citation2015），但这一关键区别在研究中往往不明确。这种缺乏清晰性的情况突显了需要在赌博文献中采用明确和一致的术语，以便更好地捕捉复发的范围、发作及其对个性化治疗目标的影响（Mansueto等人Citation2024）。虽然定义复发的不一致性在整合文献时带来了挑战，但它并不是当前研究中的唯一局限性。与酗酒障碍（AUD）文献（Sliedrecht等人Citation2019、Citation2021、Citation2022）等相邻领域相比，关于GD复发的可用证据量似乎足够，但在解决本综述的目标方面并不全面。例如，一些有影响力的BPS因素仅得到一项研究的支持（如年龄或ADHD症状）。这种重复发现的稀缺性给进行元分析等综合性研究带来了挑战。如前所述，纳入的文献也存在高度的文化同质性。共有19项研究（占纳入研究的74%）在西班牙进行，其中大多数来自同一医疗机构，许多参与者来自同一样本群体（Granero等人Citation2020；Ba?o等人Citation2021；Valenciano-Mendoza等人Citation2021；Lara-Huallipe等人Citation2022；Mestre-Bach等人Citation2022；Vintró-Alcaraz等人Citation2024）。来自英国（Seel等人Citation2024）和美国（Pfund等人Citation2023）的关于GD复发的研究较为缺乏。鉴于每个司法管辖区的赌博环境具有独特特征和相关风险（Raylu和Oei Citation2004；Medeiros等人Citation2015），这种差距尤其成问题。尽管这些研究各不相同，但过度依赖主要来自西班牙的数据可能会限制我们得出关于GD复发的全面结论。为了发展出更细致且具有全球适用性的GD复发理解，我们认为有必要扩展研究范围，包括更多文化和监管背景。另一个限制涉及纳入的证据在多大程度上反映了当前的赌博环境。进行这项综述的一个理由是捕捉赌博实践的最新发展及其对复发的可能影响。然而，大多数纳入的研究都集中在传统的或基于实地的赌博群体上，大多数西班牙样本来自同一面对面的治疗机构。新兴的类似赌博的参与形式，如投机性金融交易（Mosenhauer等人Citation2021；Newall和Weiss-Cohen Citation2022；Lee等人Citation2023）以及通过开箱等方式将游戏与赌博结合起来的行为（Grall-Bronnec等人Citation2017），在任何纳入的研究中都没有得到探讨。鉴于赌博、游戏和金融投机之间的界限日益模糊，这一点值得注意，因为每种情况可能涉及不同的复发动态。最近研究中的一个显著特点是赌博广告在复发中的作用（Lopez-Gonzalez等人Citation2020；Syvertsen等人Citation2020），这一因素在早期关于GD复发的综述中几乎不存在（Ledgerwood和Petry Citation2006）。将广告暴露确定为复发的一个因素是重要的，因为它将注意力从个体层面的风险因素转向了商业和环境决定因素（Wardle等人Citation2024）。这与呼吁从人口层面考虑赌博危害的结构和商业驱动因素的更广泛观点一致（Newall等人Citation2024）。然而，缺乏关于在线赌博、移动博彩和赌博相关活动的复发证据是目前文献中的一个重大盲点，未来的研究应优先考虑这些日益普遍的赌博参与方式。尽管BPS模型为这项综述提供了一个有用的组织框架，但它并不是解读我们发现的唯一理论视角。最显著的是，路径模型（Blaszczynski和Nower Citation2002）是最突出的GD病因模型，提出了三种不同的发展轨迹：行为条件反射型、情感脆弱型和反社会冲动型（Nower等人Citation2022）。我们的许多发现与这些路径相吻合。认知扭曲和赌博严重程度的作用与路径1中描述的条件反射机制一致，而共病心理病理学、负面紧迫感和伤害回避的影响则与路径2中描述的情感脆弱性一致。同样，冲动性、犯罪活动和复发之间的关联与路径3中的反社会冲动型特征相符（Billieux等人Citation2022；Bonnaire等人Citation2022）。最近，Person-Affect-Cognition-Execution（I-PACE）模型（Brand等人Citation2016、Citation2019、Citation2025）被提出作为包括GD在内的成瘾行为的过程模型。I-PACE模型强调了先决特征、对情境触发因素的情感和认知反应以及执行控制力下降之间的动态相互作用。鉴于赌博越来越多地转移到在线环境中，个性化数字平台、持续的可访问性和算法定制的诱导因素可能会加剧线索反应性和习惯性参与，这一框架尤其相关（Ghelfi等人Citation2024）。我们关于冲动性、延迟折扣和心理病理状态作为复发预测因子的发现与I-PACE模型中描述的机制大体一致。然而，我们的综述中没有任何研究明确测试了这些基于过程的模型与GD复发之间的关系，这突显了未来研究需要解决的空白。将病因学和基于过程的框架与这里采用的BPS视角相结合，可能会提供对不同GD亚组中复发如何及为何发生的更细致的理解。在纳入的文献中出现的另一个显著模式是，所有研究检查寻求治疗的样本都仅涉及接受认知行为疗法（CBT）或基于CBT的干预的参与者。虽然CBT目前是GD的主要循证治疗方法，但其长期疗效仍有限（Pfund等人Citation2023）。CBT在复发文献中的主导地位既带来了优势也带来了局限性。一方面，治疗方法的同质性在检查复发预测因子时提供了一致性；另一方面，它极大地限制了我们对超出这种单一治疗方式的复发理解。赌博治疗领域正在发展，人们对药物干预（Kraus等人Citation2020；Ioannidis等人Citation2025）和短期干预（Forman等人Citation2025；Kapukotuwa等人Citation2025；Smith等人Citation2025）的兴趣日益浓厚。然而，在这些替代治疗背景下检查复发因素的研究几乎不存在。为了发展出对GD复发更全面和不受治疗方式限制的理解，未来的研究必须超越CBT，探讨这里识别出的风险和保护因素是否在不同治疗方式中普遍存在。第三，我们承认由于仅将搜索范围限制在用英语撰写的研究中，可能存在语言偏见。因此，在此过程中可能会遗漏其他语言的相关记录。第四，我们将搜索范围限制在同行评审的出版物上，排除了灰色文献和会议论文集。这种方法确保了所有纳入的研究都经过了严格的同行评审，并提供了足够的方法学细节以便进行质量评估。然而，这也存在局限性，因为可能会遗漏相关的未发表研究，或者如果阳性发现更倾向于发表在同行评审的期刊上，可能会导致发表偏倚。第五，在优化搜索策略时我们没有咨询图书管理员，而这是系统综述的最佳实践，因此可能会影响搜索的全面性和效率。尽管存在这些局限性，我们仍雇佣了多名编码者来加强筛选和综合过程的严谨性，并预先注册了协议以提高透明度和可信度。

**结论**

一系列的行为控制（BPS）因素似乎会影响赌博依赖（GD）的复发，因此这些因素可能是可变的并且具有特定情境性。虽然某些因素（如冲动性和社会支持）得到了充分的证据支持，但其他因素（如性别、犯罪参与和赌博广告的接触）仍需要进一步研究。总体而言，该领域的现有文献存在显著的文化同质性和术语不一致性问题；未来的研究需要扩大文化范围并统一术语。为了更好地理解赌博依赖的长期康复结果并适当指导临床实践，对这一主题的研究还需要继续发展。

**同意书**
不适用。

**伦理批准**
不适用。

**补充材料**
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**数据可用性声明**
不适用。