教授颈静脉压（JVP）超声检查：提高医学生进行JVP评估的知识和信心方法

《Advances in Medical Education and Practice》：Teaching Jugular Venous Pressure (JVP) Ultrasound: Methods That Improved Medical Students’ Knowledge and Confidence in Performing JVP Assessment

　　摘要
目的：颈静脉压力超声（JVP US）通过直接观察颈静脉来辅助体格检查。尽管JVP US具有诊断优势，但关于如何向医学生教授该技术的文献却相对较少。本文描述了培训医学生使用JVP US进行容量状态评估的方法，旨在提高他们的知识水平以及实际应用技能的能力。

患者与方法：
91名正在完成内科实习的医学生参与了本研究。所有学生首先接受了关于呼吸困难的相关知识教学，随后在两名志愿患者身上进行了JVP US的实际操作练习。参与者在研究前后分别完成了问卷调查，以评估他们的知识水平和自信心。

结果：
完成JVP US培训后，学生在多项调查问题上的得分有所提高，同时他们使用彩色多普勒和脉冲波多普勒技术区分颈静脉和颈动脉的能力也显著增强（培训前平均分为2.67分，培训后平均分为4.62分，p<0.001）。此外，学生认为JVP US能够提升他们对颈静脉压的评估准确性（培训前平均分为3.88分，培训后平均分为4.64分，p<0.001）。

结论：
在这项单臂、非随机研究中，经过教学课程和结构化的实际操作练习后，医学生对JVP US作为呼吸困难患者评估工具的认知和信心均有提升。

关键词：
超声；颈静脉压力；医学教育；床边教学；呼吸困难；志愿患者

引言：
呼吸困难是患者就医的常见原因之一。识别其根本病因至关重要，因为治疗方案取决于病因本身。这需要综合患者的表现、体格检查、实验室检查和影像学结果等多方面信息。在评估呼吸急促的患者时，升高的颈静脉压力可能提示心血管系统问题。床边检测到的颈静脉压升高与侵入性血流动力学检查结果相关，并具有预后意义。然而，由于患者颈部解剖结构、观察者之间的差异以及容易被误认为颈动脉等因素，颈静脉的床边检查存在难度。近期研究表明，即时超声（POCUS）有助于更准确地评估呼吸困难患者。JVP US通过直接观察颈静脉，比单独依赖体格检查提供更精确的中央静脉压力估算。

尽管JVP US的诊断优势已得到充分证实，但相关教学资料的缺乏限制了其在医学生中的普及。Pettit等人曾通过简短培训提高了肥胖患者颈静脉压测量能力，但关于如何系统化地教授医学生JVP US的技术仍需进一步探索。本研究通过模拟实验室和临床实践，探讨了有效的教学方法，并为制定POCUS教学方案提供了参考。

方法：
本研究获得了麻省总医院机构伦理审查委员会（Mass General Brigham Institutional Review Board）和哈佛医学院医学教育项目执行委员会的批准。所有志愿者患者仅需口头同意即可参与，因为研究过程中未记录任何患者个人信息。截至目前，无收到任何志愿患者的不良反应或投诉。

研究设计：
研究分为两部分：JVP US理论教学和临床实践。理论教学包括30分钟的教学课程，涵盖颈静脉压的生理机制及检测方法；实践环节则是在志愿患者床边进行的一小时操作。学生需在培训前后完成问卷调查。所有教师和带教医生均接受过POCUS相关培训。

学生参与者：
所有哈佛医学院学生须完成为期四周的内科实习，其中在布里格姆妇女医院（Brigham and Women’s Hospital, BWH）进行。本研究前，BWH的内科实习课程中未包含JVP US的教学内容。学生们参加了教学研讨会和个人超声练习。

患者招募：
BWH内科或心脏病科住院患者由研究团队或带教医生根据护士建议筛选。患者提供了口头同意参与研究的意愿，且参与是完全自愿的（补充材料5）。

**使用的设备**
在床边检查中使用的设备包括以下几项：
- 飞利浦Lumify便携式探头（飞利浦超声设备公司，马萨诸塞州安多弗）
- 尺子和索引卡
- 床头抬高至30-45度角的医院病床
- 专用超声凝胶包以及用于覆盖患者病号服的毛巾，以防止凝胶损坏病号服
- 清洁工具、手套、酒精棉球以及用于探头和平板的消毒抗菌湿巾

**JVP超声检查的教授或监督住院医师实践（15分钟）**
在检查两名自愿患者之前，所有学生都收到了关于如何对患者进行JVP超声检查的补充资料。

**引用12**，**引用20** 每名学生随后与监督教师或住院医师一起复习了颈静脉物理检查的步骤以及JVP超声检查的步骤。这些步骤与之前的JVP超声教学技能课程中详细说明的内容相同，并在补充材料4中有详细记录。随后，每位学生在监督教师的指导下进行了JVP超声检查，并在前往患者床边之前立即得到了技术方面的反馈。

**两名自愿患者的JVP超声检查（30分钟）**
每名自愿患者均采取仰卧位，床头抬高30至45度。首先对颈静脉脉动进行物理检查。使用尺子和索引卡测量从胸骨角到静脉柱的高度，以估算颈静脉压（JVP）。然后使用手持式超声探头在横截面视图中识别颈静脉和颈动脉（图1）。通过视觉特征（壁薄、不同于肌肉结构且非圆形，与颈动脉不同）、可压缩性、瓦尔萨尔瓦动作下的增强效果、彩色多普勒以及脉冲波多普勒来确认静脉的位置。在施加最小压力的情况下扫描静脉，直到找到变细的位置。这一位置在纵截面视图中通过“尖顶征”得到确认（引用12）。此时使用尺子和索引卡测量JVP柱的高度，该高度作为从胸骨角到JVP的估算值。将此测量值加上5厘米，得到胸骨角与右心房之间的平均距离。JVP压低于8厘米水柱被视为正常。检查结束后，所有设备均会进行清洁，并为后续患者准备新设备，如索引卡。

**图1 颈静脉压的测量方法**
将患者床头抬高至30至45度，指导患者向左侧看以暴露胸锁乳突肌。使用手电筒帮助观察颈静脉脉动（A）。标记颈静脉柱的高度，并从胸骨角起测量该高度。在此基础上再加5厘米，以估算JVP压。然后使用JVP超声确认这一JVP压高度（B）。橙色箭头示意了沿颈静脉柱逐渐增高的JVP超声图像。

每位学生在教学教师或住院医师的监督下完成了这两种物理检查和JVP超声检查，以估算JVP压。每位学生都会实时收到针对技术改进的个性化反馈。

**学习调查完成（5分钟）**
JVP超声培训项目通过前后调查来评估学生的知识和信心水平。调查在JVP超声教学技能课程之前（前调查，补充材料2）和床边实践课程之后（后调查，补充材料3）进行。为了适应时间安排，一些学生在教学研讨会之前完成了单独的超声床边实践课程；这些学生被要求在接收任何教育指导之前完成前调查。后调查在教学课程和床边实践全部结束后立即进行，前调查与后调查之间的总时间间隔根据学生的实习安排有所不同，介于1至3周之间。

**统计分析**
调查数据使用IBM SPSS Statistics v.28预测分析软件进行处理。基于知识的问题被重新编码为二分类变量（正确/错误），其中正确答案编码为“1”，错误答案编码为“0”。由于2x2表格中错误回答的数量较少，知识题项采用Fisher精确检验进行分析，p值见表1（表1：培训前后及JVP超声课程后的知识题结果）。

**Likert量表式自我信心调查**
自我信心问题使用1到5的量表记录（1=强烈不同意，5=强烈同意）。干预前后的总分数计算结果详见表2（表2：干预前后的学生信心问题结果）。这些数据均为非正态分布，因此采用Wilcoxon符号秩检验进行分析。干预前后的信心问题回答分布均呈偏态，因此也使用了Wilcoxon符号秩检验来分析均值、p值和效应量（表2：学生信心问题的结果）。

**临床影响调查**
学生对临床影响的回应被重新编码为二分类变量（是/否），其中“是”编码为“1”，“否”编码为“0”。这些数据采用Fisher精确检验进行分析，p值见表3（表3：临床影响问题的结果）。

**态度调查**
态度问题也采用Likert量表进行编码，每个问题创建一个1到5的评分范围（1=强烈反对，5=强烈同意）。每个问题的均值及干预前后的变化通过Wilcoxon符号秩检验进行分析。均值、p值和效应量计算结果见于表1（表1：学生评价和反馈结果）。

**参与度和调查响应率**
在2023年1月至2024年8月的两年期间，共有91名实习医生参与了JVP超声培训课程。90名/91名学生（99%）完成了相关的研究调查。

**调查结果**
- **基于知识的调查**
在前后的时间点中，五个相关知识问题中有两个问题的正确回答数量显著增加（表1）。完成JVP超声培训后，更多学生能够正确计算出给定JVP柱高度时的中心静脉压（问题3，培训前89%，培训后99%；p = 0.009），并在超声图像中正确识别颈内静脉（问题4，培训前92%，培训后100%；p = 0.014），相较于培训前的结果。
- **基于信心的调查**
完成JVP超声培训后，学生在多个领域表现出更高的信心（表2）。这些领域包括通过物理检查识别JVP（培训前2.73分，培训后4.03分；p < 0.001）、使用JVP超声技术和设备识别（培训前3.27分，培训后4.70分；p < 0.001）以及获取JVP图像（培训前2.61分，培训后4.49分；p < 0.001）。学生还更自信地使用彩色多普勒和脉冲波多普勒技术区分颈静脉和颈动脉（培训前2.67分，培训后4.62分；p < 0.001）。最后，学生认为JVP超声结合物理检查后，他们对JVP的估算更加可靠（培训前3.88分，培训后4.64分；p < 0.001）。
- **所有学生均表示能够识别出JVP超声具有临床帮助意义的患者（培训前86.7%，培训后100%；p < 0.001）**（表3）。此外，学生对研讨会和个别实践课程评价积极（表1：学生的匿名评价）。

**讨论**
在这项单臂、非随机的前瞻性初步研究中，我们旨在通过研讨会提高医学生的知识水平，并展示他们应用床边JVP超声技能的能力。根据Miller金字塔教育框架（引用19），这些目标达到了第1层（“知道”）和第2层（“知道如何做”）。我们介绍了JVP超声的教学方法，包括教学研讨会和床边实践课程，这些方法可行且受到学生欢迎，并且与学生JVP评估知识和信心的提升相关。我们的发现扩展了先前的研究，表明JVP超声技能可以高效有效地传授给医学生。在Pettit等人的研究基础上（引用16），我们在更大规模的三年级和四年级医学生群体中展示了类似的结果。

在本研究中，医学生认为使用JVP超声增强了他们对JVP的估算信心，并补充了标准的物理检查。先前的研究表明，在物理检查的各个组成部分中，医学生和培训生将JVP检查排在他们最不自信的技能列表中（引用21）。在我们的干预之后，学生在使用彩色多普勒和脉冲波多普勒技术识别颈静脉方面更加自信，从而减少了误识的可能性。这进一步证明了JVP超声的有效性，因为它可以直接观察到颈内静脉（引用11-16），并显著提高了JVP检查的特异性（引用22）。我们的研究将这些发现扩展到了更大的医学生群体。

**研究的优点**
- 研究设计包括多次分散的JVP超声练习机会，符合成人学习原则（引用23）和先前关于重复练习对物理学习有益性的研究（引用24）。
- 个别JVP超声实践课程时长不到一小时，每次可为一到两名学生提供高效率的学习体验。我们认为一对一的床边监督和教学结合个性化反馈，在真实的临床环境中促进了学习（引用25）。
- 我们的数据与《新英格兰医学杂志》中最近的一篇文章一致，该文章指出POCUS技术是“重振床边临床交流”的一种策略（引用26）。
- 美国内科医师协会最近发布了一份立场文件，强调了POCUS技能、教学方法和评估策略（引用18）。
- 我们的研究采用了他们建议的几种教学方法，包括互动式案例基础POCUS教学、使用测验进行学习、讨论图像采集和解释中的陷阱，以及由POCUS教师监督的住院患者扫描（引用18）。

**研究的局限性**
- 该研究是一项前瞻性、非随机研究，没有对照组。
- 我们没有直接评估学生在完成培训后执行JVP超声的能力。
- 尽管学生在JVP超声方面的信心显著提高，但仅在学习涉及的五个问题中有两个问题的知识有所提升。然而，这一现象的一个可能解释是，学生在培训前的知识水平较高，这可能导致设计的知识问题难度不足以明显显示差异（引用27）。
- 另一种可能是，在未来的研究中，学生可以直接进行实践，可能不需要单独的JVP超声教学复习。
- 由于研究中实施的教育干预措施多种多样，目前尚不清楚哪些具体成分导致了知识与信心的提升。也不清楚是教学部分、实际超声实践部分，还是两者的结合发挥了作用。
- 另外，学生可能在研讨会后自主学习了相关内容，这也可能对结果有所贡献。
- 我们的调查仅在干预后立即进行，未评估长期的临床效果。未来的研究可以评估学生将JVP超声融入常规物理检查的能力以及他们在临床实践中的运用情况。这种情况可以通过以下方法实现：对参与的学生进行纵向随访，以评估他们在后续的临床实习或未来的住院医师实践中是否使用了颈静脉超声（JVP US）。结论：我们的单臂、非随机前瞻性研究表明，结构化的JVP US教学方法——包括理论研讨会和现场操作练习，并结合即时反馈——有助于医学生将JVP US纳入体格检查中。在调查数据中，学生表示在完成教学课程后，他们对JVP评估的知识掌握程度和对自身能力的信心都有所提高。医学生们认为，使用JVP US显著增强了他们的体格检查能力。我们的研究为医学生的JVP超声结构化教学提供了一个实用模型，各机构在将POCUS（Point-of-Care Ultrasound）整合到体格检查教学中时可以考虑这一模型。

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