Cerebroretinal Microangiopathy with Calcifications and Cysts (CRMCC)：一项为期5年的诊断挑战

《Diagnostics》：Cerebroretinal Microangiopathy with Calcifications and Cysts (CRMCC): A 5-Year Diagnostic Challenge Mikayla J. Foley, Michael Cole, Carolina Sandoval-Garcia, Robert T. Galvin, William B. Dobyns, Collin M. McClelland and Can ?zütemiz

　　

背景与临床意义：CTC1相关的脑视网膜微血管病伴钙化及囊肿(Cerebroretinal Microangiopathy with Calcifications and Cysts, CRMCC)，或称Coats-plus综合征，是一种极为罕见的常染色体隐性遗传端粒功能障碍疾病。英文文献中已有15篇报告共报道29例病例。其主要影像学特征包括白质脑病、颅内钙化和脑实质囊肿。病例展示：研究人员描述了一名CRMCC患者的病例，该患者表现为巨大的颅内囊性肿块和基底节区钙化，影像学表现强烈模仿原发性中枢神经系统肿瘤。患者接受了多次手术，活检结果均不明确。最终，耗时五年并经过多位专家的协作才得出最终诊断。此外，研究人员还展示了该患者患有相同疾病的弟弟的临床7T眼眶MRI检查结果。结论：研究人员报告了一例罕见的CRMCC病例，其在临床表现缺乏明显的白质脑病，且缺乏特征性的颅外/眼外表现，这显著增加了诊断的复杂性。此外，据研究人员所知，这是首次报道儿科人群的临床7T眼眶MRI影像。

在《Diagnostics》杂志发表的这项研究中，Mikayla J. Foley、Michael Cole、Carolina Sandoval-Garcia、Robert T. Galvin、William B. Dobyns、Collin M. McClelland和Can ?zütemiz共同探讨了CTC1相关的脑视网膜微血管病伴钙化及囊肿(Cerebroretinal Microangiopathy with Calcifications and Cysts, CRMCC)的诊断难点。CRMCC是一种由CTC1基因突变引起的极为罕见的常染色体隐性遗传病，属于端粒功能障碍性疾病。既往文献报道极少，且典型影像学表现为白质脑病、颅内钙化和脑实质囊肿的三联征。然而，本研究揭示了一例不典型的CRMCC病例，其缺乏显著的白质脑病和典型的颅外表现，导致诊断延迟长达五年，凸显了提高对该病非典型影像学表现认识的重要性。

研究人员采用了多种关键技术方法来阐明该病例。首先，对患者及其弟弟进行了3T和7T磁共振成像(MRI)扫描，包括FLAIR、DWI、ADC、SWI以及钆剂增强T1加权序列，以详细评估颅内病变的特征。其次，对患者的弟弟进行了专门的临床7T眼眶MRI检查，这在儿科人群中尚属首次报道。第三，对患者进行了组织病理学检查，包括囊肿内容的显微镜观察。第四，进行了广泛的血清学实验室检测以排除感染性病因。最后，在怀疑遗传病因后，对患者及其弟弟进行了基因检测，以鉴定CTC1基因的致病变异。

1. 引言(Introduction)

研究人员指出，CRMCC的典型特征是神经影像学上的三联征：颅内钙化、脑实质囊肿和白质脑病，以及视网膜毛细血管扩张、玻璃体出血和视网膜下渗出。本病例的独特之处在于一名9岁女孩表现为巨大的后颅窝囊性肿块，模仿原发性中枢神经系统肿瘤，且无明显的白质脑病。

2. 病例报告(Case Report)

一名既往体健的9岁女孩因持续3个月的共济失调和左眼视力模糊就诊。影像学检查发现一个约4.9 × 5.0 cm的囊性病灶，可能源于脑桥，伴有梗阻性脑积水和左侧第7/8对颅神经受压。病灶在FLAIR上完全抑制，无弥散受限。SWI显示脑桥交界处线性磁敏感灶，CT证实后壁粗钙化及双侧基底节区（主要累及丘脑）粗钙化。患者接受了紧急手术减压，术中未发现异常组织，仅见粘稠无血管物质。术后病理显示主要为无细胞蛋白样物质伴少量胶质细胞簇，未见肿瘤证据。排除了隐球菌病等感染性疾病。术后多年随访，病变稳定，但四年后出现了新的类似囊肿和白质病变。五年后，鉴于其弟弟被诊断为Coats病，研究人员怀疑该病例为遗传性病因，最终基因检测发现CTC1基因致病变异，确诊为CTC1相关的CRMCC。荧光素血管造影证实了特征性视网膜毛细血管扩张。其弟弟的脑部7T-MRI显示基底节区粗钙化，眼眶7T-MRI显示右眼小眼球、视网膜脱离等Coats病的慢性后遗症。

3. 讨论(Discussion)

研究人员讨论了CRMCC的病理生理学机制，认为其是由CTC1基因突变导致的常染色体隐性端粒功能障碍。其发病机制可能涉及小血管闭塞性微血管病，导致渐进性坏死、囊肿形成和营养不良性钙化。组织病理学上可见管壁增厚、透明变性及钙化的毛细血管扩张。鉴别诊断包括幼年型毛细胞星形细胞瘤(Juvenile Pilocytic Astrocytoma, JPA)或室管膜瘤等原发性儿童中枢神经系统肿瘤，但缺乏实性结节成分和典型的塑形外观；以及TORCH感染，但其钙化通常为脑室周围或弥漫性，并伴有脑畸形。CRMCC的临床表现还包括产后生长受限、胃肠道出血等多系统表现，尽管本例患者未观察到这些颅外表现。CRMCC与Leukoencephalopathy with Cerebral Calcifications and Cysts (LCC)的鉴别具有挑战性，但LCC通常不伴视网膜病变或其他颅外表现，最终确诊仍需依赖基因检测。

4. 结论(Conclusions)

研究人员总结道，本病例报告了一例罕见的非典型CRMCC，其在初诊时缺乏明确的白质脑病，且除视网膜毛细血管扩张外无其他明显颅外表现，导致诊断过程极其复杂，历时五年才得以确诊。据研究人员所知，这也是首次报道儿科人群的临床7T眼眶MRI影像。在神经影像学上，CRMCC的特征是白质脑病、颅内钙化和脑实质囊肿的三联征。回顾文献表明，其单一的放射学标志可能是基底节区（主要丘脑）伴周围强化的钙化以及脑实质囊肿。研究人员强调，当放射科医生或受训人员在脑部MRI上遇到此类表现时，即使缺乏典型的白质脑病或明确的颅外表现，也应考虑CTC1相关的CRMCC这一罕见遗传病因，并及时建议眼科和遗传学会诊。