危机的影响：在多次危机之后，南非弱势青年中的艾滋病病毒（HIV）风险行为及应对措施——一项探索性纵向研究

《AIDS Care》：Echoes of crisis: HIV risk behaviour and responses in the aftermath of multiple crises among South African vulnerable youth in an exploratory longitudinal study

　　**摘要**
新冠肺炎疫情导致全球1050万儿童和青少年失去了照顾者，而南非在面临这一危机的同时，还面临着世界上最大的艾滋病疫情。本研究探讨了多重危机如何影响受影响青少年的艾滋病相关风险行为和心理健康。研究人员利用389名9至18岁参与者的纵向数据，在两个时间点评估了他们的艾滋病风险行为、心理健康症状和社会风险。样本中有一半（50.4%）经历了因新冠肺炎疫情而成为孤儿。总体而言，艾滋病相关风险行为较为普遍，基线时为78.9%，随访时为73.5%。然而，这种风险行为仅在非孤儿群体中有所减少；而成为孤儿的青少年群体中，风险行为略有增加。成为孤儿、年龄较大、遭受欺凌、家庭暴力和社区暴力与更高的艾滋病风险相关，而女性性别和较大的家庭规模则具有保护作用。生活在受艾滋病影响家庭中且同时经历疫情的儿童，其心理健康症状明显更严重（基线时为66.7%，随访时这一趋势持续存在）。这些发现凸显了面对多重危机的儿童的脆弱性。有效的艾滋病预防和支持策略必须考虑疫情导致的人员流失、暴力以及原有艾滋病负担的累积影响，以保障他们的长期福祉。

**关键词**
艾滋病；孤儿；新冠肺炎疫情；危机；心理健康；儿童与青少年；可持续发展目标（SDG 3：健康与福祉）

**引言**
在日益相互联系且充满不确定性的世界中，社会经常面临多重相互交织的危机。这些危机会严重影响健康状况，并加剧原有的脆弱性，尤其是在持续的艾滋病疫情中尤为明显。现有研究通常将这类破坏性事件视为独立现象，但这种做法可能忽略了当多重危机同时发生时产生的复杂相互依赖性和放大效应。我们需要更好地理解“复杂危机”情境，即不同危机的同时发生和相互作用会导致协同的、往往加剧的负面后果。“多重危机”一词通常指几种不同的高影响社会或结构性事件的共同发生，例如经济崩溃、气候灾难、政治动荡或公共卫生紧急情况，这些事件往往同时影响一个群体或个体。关于综合征的研究探讨了多种疾病如何与复杂的社会环境相互作用，从而产生协同的、相互强化的负面影响（Singer, 2009）。虽然“多重危机”这一概念源于综合征研究，但其重点更多放在冲击和危机本身及其伴随的系统性和政治挑战上。同时，只关注一个危机可能会忽略原有脆弱性的持续且往往会恶化的的影响（Twigg, 2004）。每种危机都可能对之前的危机风险和脆弱性产生特定的影响，以及对最新危机相关挑战的影响，并在多重危机背景下叠加这些影响。

全球估计显示，约有1050万儿童和青少年因新冠肺炎疫情失去了照顾者（Hillis et al., 2021; Unwin et al., 2022）。在南非，监测数据显示有超过10万人死于与新冠肺炎相关的原因（世界卫生组织, 2023）。然而，这一数字可能被低估了；如果将2020年初至2022年初期间的所有原因死亡纳入考虑，实际死亡人数可能是记录数的2.5至3倍（Bradshaw et al., 2022）。在南非，至少有14.5万名儿童因新冠肺炎失去了至少一位照顾者，近21万名儿童失去了主要或次要照顾者。平均而言，每有一名成年人死亡，就有两名儿童失去照顾者。南非的新冠肺炎疫情发生在诸多根深蒂固的脆弱性背景下（例如，大量艾滋病感染者、高失业率、紧张的医疗系统），这些脆弱性为进一步的挑战奠定了基础，也可能导致抗疫措施效果不佳。例如，南非是全球艾滋病感染者最多的国家（约845万，占人口的13.9%），这意味着在疫情期间，这一群体立即面临着多重危机的影响。来自艾滋病疫情的相关研究表明，儿童在多个方面面临脆弱性，包括成为孤儿、学校和家庭的变化以及心理健康问题。

在那些已经承受着艾滋病等社会、经济和健康挑战的社区中，面临成为孤儿等危机的儿童面临更严重的健康和福祉问题（Cluver et al., 2014）。这些儿童常常面临经济不稳定和教育中断（Ardington & Leibbrandt, 2010; Thomas, 2010）。当基本需求（如食物、住所和教育）得不到满足时，儿童和青少年的健康状况会特别差。这种贫困还会增加艾滋病风险行为（Cluver et al., 2011），包括过早性行为（Mkandawire et al., 2013）、多个性伴侣（Neville et al., 2022）和交易性行为（Cluver et al., 2011）。在新冠肺炎疫情背景下，由于疫情控制措施（如严格封锁、学校停课和服务中断）导致父母死亡和照顾者患病人数激增，孤儿的处境更加艰难（Adegboye et al., 2021）。这些长期的危机应对措施与失业、粮食安全和贫困加剧同时发生（Kollamparambil & Oyenubi, 2021），同时也切断了关键的支持体系。此外，新冠肺炎疫情并非孤立出现；它常常发生在已经面临艾滋病等持续挑战的家庭中。

面对多重交叉危机的脆弱人群，心理健康症状可能会显著恶化，尤其是儿童和青少年。在艾滋病影响普遍存在的背景下，艾滋病导致的孤儿问题进一步加剧了这种负面影响。本研究利用纵向数据分析，在受艾滋病疫情影响的环境中，探讨了儿童因新冠肺炎疫情成为孤儿和失去照顾者的需求和经历。我们的探索性分析研究了两个现象：1）危机期间（即艾滋病导致的孤儿和照顾者失去之后）儿童和青少年的艾滋病相关风险行为；2）多重危机背景下（具体表现为家庭中有人感染艾滋病且同时成为孤儿）的心理健康症状。本研究旨在超越单一危机的范式，初步探索多重危机对脆弱人群的复合影响，以深入了解这些复合效应，并为未来的危机准备、政策制定提供借鉴。

**方法**
**参与者和程序**
本研究招募了211名居住在南非开普敦郊区的9至18岁儿童和青少年参与者，他们因新冠肺炎疫情失去了父母或照顾者。同时，还招募了210名地理位置匹配的未经历此类损失的儿童和青少年作为对照组。招募方法包括上门走访、社区网络的推荐、与当地学校和非政府组织的合作，以及利用项目负责人领导的同一地区的现有研究。通过滚雪球抽样方法确定了200名因新冠肺炎成为孤儿和失去照顾者的样本规模。在研究开始前，所有测量工具都经过了10至15名参与者的试用。训练有素的数据收集者在私人场所与参与者单独会面，使用平板电脑进行问卷调查。问卷内容涵盖社会人口特征、新冠肺炎经历、健康状况、心理健康、教育情况、照顾经历和人际关系。访谈可以用科萨语或英语进行，所有问题均已提供两种语言版本。

参与者在两个时间点接受了访谈：基线数据收集于2022年7月至2023年5月，随访数据收集于2023年7月至2024年5月（随访时保留率为92.4%，样本量为389人）。最终分析纳入了389名儿童和青少年的数据。有关研究方法的更多细节详见研究方案（Roberts et al., 2023）。

**伦理考虑**
本研究获得了斯泰伦博斯大学健康研究伦理委员会的批准（N22/04/040）。所有18岁以下儿童的照顾者/监护人签署了书面知情同意书。18岁以上的参与者提供了书面知情同意，18岁以下的未成年人则表达了知情同意。研究方案还包括为需要额外支持的参与者提供相关服务的指引，并在数据收集期间配备了驻场社会工作者。同意书中包括研究说明、保密保证以及随时可以撤回同意的安排。考虑到该群体的脆弱性，研究方案还提供了交通、茶点和转诊预约服务。

**测量方法**
分析使用了两个时间点的纵向数据，包括标准化问卷和专门设计的研究问题。研究初期评估了因新冠肺炎成为孤儿和失去照顾者的情况，并在随访时通过参与者和照顾者的报告进行了核实（全文中称为“孤儿状态”。此外，问卷中的一个项目用于确认孤儿状态。还探讨了家庭中同时存在新冠肺炎和艾滋病的组合状况（分为 four 组：无新冠肺炎且无艾滋病 [n=202]、有新冠肺炎且无艾滋病 [n=199]、无新冠肺炎但有艾滋病 [n=8]、有新冠肺炎且有艾滋病 [n=12]）。

在基线和随访访谈中收集的社会人口特征包括儿童的年龄和生理性别。住房状况根据参与者是否居住在正式或非正式住房以及家庭成员数量来判定。社会经济地位（SES）综合考虑了几个因素：食物安全（使用家庭食物不安全访问量表衡量 [Coates et al., 2007]）、基本生活必需品的获取情况（判断是否存在8种必需品）、家庭是否有收入来源（指是否有成年人工作）以及是否获得政府补助。这些具体指标改编自2011年南非全国人口普查（Statistics South Africa, 2011）。艾滋病毒状态（是否接受过艾滋病检测 [是/否/拒绝回答]）和家庭中的艾滋病状况（家庭中是否有艾滋病感染者）通过自我报告和照顾者报告进行评估。额外的社会人口统计指标包括获得支持的途径（来自个人或组织）、获得社区服务的机会（如青年中心、青年俱乐部/作业辅导俱乐部、歌唱小组、运动队、表演团体、志愿服务或职业发展/咨询）、遭受欺凌的经历（是/否）、遭受家庭暴力的经历（是/否，包括被殴打、暴力威胁、被赶出家中的威胁、被辱骂或被剥夺食物）以及遭受社区暴力的经历（是/否，包括在家庭外遭到攻击或目睹枪击或刺伤）。HIV风险行为的评估使用了七个项目，这些项目被分为三类：1）任何形式的性风险行为（评分0-5：性行为开始的年龄[16岁]、有多个性伴侣[是/否]、有过交易性行为[是/否]、在药物和酒精影响下发生性行为[是/否]、避孕措施使用不一致[总是使用避孕措施/避孕措施使用不一致]；2）任何不良的心理健康症状——已知这些症状会增加HIV风险行为的风险——（是/否；如果参与者在任何一项心理健康测量中的得分超过临界值，则被归类为患有不良心理健康症状：使用患者健康问卷-9（Patient Health Questionnaire-9）（Johnson等人，引用2002；Marlow等人，引用2023）评估抑郁症状，使用7项广泛性焦虑障碍量表（Generalised Anxiety Disorders scale）（Spitzer等人，引用2006）评估焦虑症状，使用5项儿童和青少年迷你国际精神病学访谈（Mini International Neuropsychiatric interview for children and adolescents）（Sheehan等人，引用2010a）评估自杀倾向）；3）任何形式的社交风险（在儿童行为检查表17项规则违反子量表上评分[评分0-51]（Achenbach，引用2000）。心理健康状况使用三个经过验证的量表进行评估，根据公布的临界值确定可能存在的心理健康障碍的患病率。为了分析，如果参与者在任何一项指标上的得分超过临界值，则被归类为患有某种可能的精神健康障碍，如果同时符合两种或更多种精神健康障碍的标准，则被归类为患有两种或更多种可能的精神健康障碍。抑郁症状的评估使用9项患者健康问卷（PHQ-9）（Johnson等人，引用2002；Marlow等人，引用2023），该工具在研究地点被广泛使用，并且最近针对目标人群进行了验证（Marlow等人，引用2023）；项目评分0-3（总分0-27），临界值为10表示具有临床相关症状。焦虑症状的评估使用7项广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）（Spitzer等人，引用2006），采用相同的评分方法（总分0-21），临界值为6，与前述验证研究一致（Marlow等人，引用2023）。最后，自杀倾向/自伤症状的评估使用5项儿童和青少年迷你国际精神病学访谈（MINI-KID）（Sheehan等人，引用2010a）；如果参与者承认有自杀念头、计划或尝试自杀，则被归类为有自杀倾向，利用了MINI-KID的全球适用性、强大的内部一致性和良好的重测可靠性（Sheehan等人，引用2010b）。

统计分析使用STATA v.16进行。分析采用逐步方法。首先，使用X2和t检验来探索样本在孤儿状态下的基线和随访社会人口统计特征。然后呈现了两组结果：(1) 在COVID-19导致的孤儿状态和护理者丧失背景下探索HIV风险行为。在第一组结果中，使用X2和t检验来探索HIV风险行为随时间的变化情况（根据孤儿状态）。接下来，使用相关矩阵评估了HIV风险行为状态的 social demographic 预测因子之间的共线性（共线性临界值为0.8），并使用回归建模和方差膨胀因子（方差膨胀因子临界值为10）进行验证。被确定为共线性的因素被排除在后续分析之外。随后，利用两个时间点的重复测量数据，进行混合效应回归建模（考虑同一人在两个时间点收集的数据之间的相关性，并使用随机截距对家庭进行聚类，将时间作为固定因素），以确定先前确定的社会人口统计预测因子与HIV风险行为之间的关联。模型中将孤儿状态作为预测因子包括在内。(2) 在多重危机背景下探索心理健康症状。在第二组结果中，使用X2和t检验来探索心理健康状态随时间的变化情况（根据COVID-19导致的孤儿状态和家庭HIV状态）。由于某些组别中的参与者数量有限，因此没有进行进一步的多变量分析。

社会人口统计特征
表1展示了根据COVID-19相关孤儿状态分组的基线和随访社会人口统计特征。基线时，参与者的平均年龄为12.6岁（标准差2.3），其中49.9%为女性。关于HIV状态，1.3%的人感染了HIV，5.1%的人生活在受HIV影响的家庭中，21.3%的人曾经接受过HIV检测。基线和随访期间HIV状态保持不变。食物不安全的情况非常严重，比例为91.5%，而孤儿组的食品不安全比例显著高于非孤儿组（94.4% vs 88.6%，X2 = 4.19，p = 0.04）。所有其他社会人口统计特征在各组之间没有显著差异，无论是否为孤儿。就社会经济地位（SES）而言，平均每个家庭有5.2人（标准差2.8）。大约一半的参与者（49.4%）能够获得所有八种基本生活必需品，样本的平均可获得物品数为6.9种（标准差1.6）。80.0%的家庭报告有就业人员，89.2%的家庭获得了政府补助。大多数参与者（87.1%）能够获得社区服务，36.8%的人能够获得支持人员或组织的帮助。暴力事件也很普遍：70.9%的参与者报告经历过某种形式的欺凌，41.2%的人报告在家庭中遭受过家庭暴力，72.2%的人报告过社区暴力。表1. 根据孤儿状态分层的社会人口统计特征。

COVID-19导致的孤儿状态和护理者丧失背景下的HIV风险行为
表2根据基线和随访时期的孤儿状态探讨了HIV风险行为。大多数样本（78.9% [306/389]）在基线时至少有一种HIV风险行为。随访时，这一比例下降到73.5%（285/389）（X2 = 20.89，p ≤ 0.0001）。当按孤儿状态细分数据时，非孤儿组的HIV风险行为减少（78.1% vs 66.7%，X2 = 11.11，p = 0.001），而COVID-19孤儿组的HIV风险行为患病率随时间增加（79.6% vs 80.1%；X2 = 9.77，p = 0.002）。社交风险行为的模式也类似，孤儿组的社交风险行为随时间保持不变（孤儿组：70.9%，非孤儿组：72.9% vs 59.4%，X2 = 8.61，p = 0.003）。此外，无论是孤儿组（41.3% vs 35.2%；X2 = 10.14，p = 0.001）还是非孤儿组（36.3% vs 19.2%；X2 = 0.96，p = 0.33），不良心理健康症状的患病率都随时间减少。然而，孤儿组的不良心理健康症状比例仍然高于非孤儿组。两组中，性风险行为的患病率都随时间增加（孤儿组：14.8% vs 15.8%，X2 = 8.91，p = 0.003；非孤儿组：9.8% vs 13.0%，X2 = 6.48，p = 0.01；见表2）。表2. 根据COVID-19相关孤儿状态和护理者丧失状态在基线和随访时期的儿童和青少年中的HIV风险行为。

HIV风险行为的危险和保护因素
表3展示了一系列多变量混合效应回归模型，探讨了参与者HIV风险行为的假设风险因素和保护因素之间的关联。确定的HIV风险增加的可能风险因素包括年龄增长（B = 0.13 [95%CI:0.10, 0.17]，p ≤ 0.0001）、食物不安全（B = 0.42 [95%CI:0.18, 0.65]，p = 0.001）、生活在受HIV影响的家庭中（B = 0.02 [95%CI:0.002, 0.03]，p = 0.03）、遭受欺凌的经历（B = 0.22 [95%CI:0.06, 0.37]，p = 0.006）、遭受家庭暴力的经历（B = 0.53 [95%CI: 0.38, 0.68]，p = 0.0001）以及遭受社区暴力的经历（B = 0.36 [95%CI:0.21, 0.51]，p = 0.0001）。确定的HIV风险减少的可能保护因素包括女性性别（B = -0.24 [95%CI:-0.39, -0.09]，p = 0.002）和家庭补助的领取（B = -0.29 [95%CI:-0.53, -0.05]，p = 0.02）。任何HIV风险行为的可能风险因素包括孤儿状态（OR = 1.78 [95%CI:1.06-3.01]，p = 0.03）、年龄增长（OR = 1.40 [95%CI:1.24-1.59]，p ≤ 0.0001）、遭受欺凌的经历（OR = 2.90 [95%CI:1.74-4.83]，p ≤ 0.0001）、遭受家庭暴力的经历（OR = 4.53 [95%CI:2.47-8.31]，p = 0.0001）以及遭受社区暴力的经历（OR = 2.34 [95%CI:1.43-3.84]，p = 0.001）。女性性别（OR = 0.58 [95%CI: 0.34–0.98]，p = 0.04）被确定为任何HIV风险行为的潜在保护因素（见表3）。表3. 混合效应 regression 模型探讨了假设风险因素和保护因素与经历COVID-19相关孤儿状态和对照组的儿童和青少年HIV风险行为状态之间的关联。

多重危机背景下的心理健康症状
表4显示了根据基线和随访时期的COVID-19相关孤儿状态和家庭HIV状态分组的报告心理健康症状。基线时，39.2%（165/389）的人报告有不良心理健康症状，18.8%（79/389）的人报告有可能的心理健康共病。基线时，生活在受HIV影响的家庭中并经历COVID-19导致的孤儿状态的儿童中，不良心理健康症状的比例较高（66.7%），与其他组相比（25.0%-40.2%）。随访时，同时经历受HIV影响的家庭和COVID-19导致的孤儿状态的儿童的潜在精神障碍患病率最高（41.7%），与其他组相比（范围：0.0%-34.8%；X2 = 14.43，p = 0.002）。在基线和随访期间，同时经历受HIV影响的家庭和COVID-19导致的孤儿状态的儿童中，心理健康共病的患病率最高（58.3% vs 14.9%-25.0%；X2 = 14.43，p = 0.002），在随访时也达到了统计显著性（p = 0.01；见表4）。表4. 根据基线和随访时期的COVID-19相关孤儿状态和家庭HIV状态分层的精神健康症状。

讨论
据我们所知，这些分析首次对南非儿童和青少年在HIV和COVID-19危机中相互交织的问题进行了纵向研究。我们发现HIV问题在受COVID-19导致的孤儿影响的儿童中尤为突出。纵向数据确定了该研究人群中已知的HIV风险行为。此外，经历COVID-19相关孤儿状态的儿童和青少年随着时间的推移保持了高比例的HIV风险行为，表明虽然非孤儿组可能在危机后能够重新适应，但经历COVID-19相关孤儿状态的儿童需要更多的支持。这些数据还表明，在一次危机之后，HIV风险行为会增加。同样，根据这些数据，似乎经历多重危机的儿童和青少年（在此背景下定义为家庭中的HIV暴露加上COVID-19相关的孤儿状态）面临更大的心理健康负担，而且不良心理健康症状似乎在COVID-19的初始影响之后仍然存在。对COVID-19问题的即时关注可能分散了对背景HIV相关风险的注意力。这些数据表明，当新的危机出现时，我们不能只关注新的挑战，还需要维持对现有健康危机的保护行为。

现有研究表明，在疫情期间其他健康风险也加剧了，例如酒精和物质使用增加（Lawler等人，引用2025；Merlo等人，引用2025）以及暴力水平升高（Bidhendi-Yarandi等人，引用2024；Kifle等人，引用2024；Langwenya等人，引用2025）。本研究发现了HIV暴露风险的增加，并强调了需要关注弱势群体，而不仅仅关注总体人口比率。鉴于对照组的危险暴露似乎在长期内有所减少，而经历COVID-19相关孤儿状态的组没有显著变化，这也表明需要关注促进积极恢复并消除在危机期间采用或加剧的有害行为。未来的工作需要关注在各种危机之后减少HIV风险行为，因为HIV仍然是一个持续的挑战，需要采取全面和持续的方法，而不仅仅是紧急应对。例如，改善学校的资源可以使其能够提供全面的性教育（UNESCO，引用2018）、心理社会支持（Cluver等人，引用2014）以及减轻导致交易性行为等危险行为的经济压力的关键物质援助（UNICEF，引用2021）。同样，基于社区的心理健康护理也可能提供价值（例如，将心理支持整合到现有的HIV服务中）。减轻复杂的性风险，特别是交易性行为，可能需要长期的结构干预，以解决贫困、性别不平等和缺乏经济机会等根本原因（Hall & Arrington，引用2015；Jewkes等人，引用2010）。通过战略性地加强基础系统并解决潜在的社会经济差异，可以在多重危机背景下提高儿童和青少年的抵御能力，显著降低他们感染艾滋病的风险。当危机叠加时，会直接削弱个人的抵御能力，延缓甚至阻碍康复。我们的研究结果表明，多重脆弱性的结合加剧了现有的艾滋病挑战，这又似乎增加了儿童和青少年从事高风险行为的风险，并显著提高了艾滋病疫情影响家庭中成员的心理健康脆弱性。这些数据表明，危机应对计划应确保对当地情况有深入的了解，并在提供支持、资源和响应时考虑其他危机的影响。对于可能处于脆弱状态的群体（如艾滋病感染者或因新冠疫情成为孤儿的人），也应提供相应的服务，因为他们可能缺乏恢复所需的资源。

这些探索性分析旨在阐明复杂危机的影响，以找出更有效、更综合的公共卫生和政策应对措施，从而在多危机环境中对抗艾滋病。虽然本研究仅限于艾滋病和新冠疫情这两种危机，但可以很容易地想象到更复杂的情景，如气候变化、与气候相关的事件、可用资源和资金的突然减少，以及全球范围内日益严重的流离失所、人口流动和民众骚乱等问题。在多重危机环境下，提高儿童和青少年的福祉需要未来的研究以及全面、综合且成本效益高的应对措施。

**研究局限性**
本研究存在一些局限性，在解释和推广研究结果时需加以考虑：尽管采取了多种策略来招募这个难以接触的样本群体，但可能仍有一些群体未被覆盖；此外，这些数据基于自我报告而非直接临床评估；样本中的儿童平均年龄为12岁，他们可能不了解自己照顾者的艾滋病状况或家庭中的艾滋病情况，因此样本中家庭艾滋病状况的报道可能存在低估；某些分析的统计效力较低，因为受艾滋病影响的家庭数量较少，同时样本中也没有足够多的因新冠疫情而成为孤儿的孩子；此外，这些分析尚未充分探讨危机领域是如何累积、相互作用或随时间变化的；残留的混杂因素也需加以考虑。如果样本量更大，这些发现可以更深入地进行研究，并具有更高的可靠性。同时，需要更长时间的随访来充分了解多重危机的持续或长期影响。尽管如此，这些数据仍然是探索艾滋病背景下的风险行为和多重危机的首步尝试，本研究使用了纵向数据，且保留率较高（92.4%），有助于提高研究结果的可推广性。

**结论**
这项研究为了解新冠疫情时期儿童面临孤儿身份和照顾者丧失的处境及需求提供了宝贵的见解，尤其是在深受艾滋病持续蔓延影响的环境中。数据显示，处于危机中的儿童具有特殊的脆弱性。需要采取更加综合的方法来考虑多重危机的影响。艾滋病增加了额外的脆弱性，而从艾滋病相关孤儿问题中获得的经验同样适用于新冠疫情及其导致的孤儿问题。在新危机出现的情况下，艾滋病相关风险行为可能会增加，心理健康也会受到影响。同时面临这两种危机的影响的人不仅在处境上更加艰难，而且恢复能力也可能不如其他人。应采取更全面的危机应对策略，以协调不同情况下的经历和反应。

**数据可用性说明**
本研究的数据由主要研究者负责管理，所有数据请求应直接发送给主要研究者。