妊娠期糖尿病孕妇中孕期甘油三酯-葡萄糖指数及其衍生指标预测巨大儿的价值

《Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity》：Predictive Value of the second-Trimester Triglyceride-Glucose Index and Its Derived Indices for Macrosomia in Gestational Diabetes Mellitus

　　

背景 巨大儿是妊娠期糖尿病（GDM）主要的不良妊娠结局，主要由胰岛素抵抗（IR）驱动。甘油三酯-葡萄糖（TyG）指数是评估IR的可靠替代指标，但其与肥胖指标结合后的预测价值尚不完全明确。本研究旨在比较妊娠中期（孕24–28周）TyG指数及其衍生指标对GDM孕妇巨大儿风险的预测性能。 方法 在孕24–28周评估了TyG指数、TyG-体重指数（TyG-BMI）、TyG-腰围（TyG-WC）和TyG-腰高比（TyG-WHtR）。采用二元Logistic回归和限制性立方样条（RCS）分析这些指标与巨大儿的关联。通过受试者工作特征（ROC）曲线、综合判别改善指数（IDI）和净重分类改善指数（NRI）比较这些指标的预测性能。此外，还在不同亚组中进一步探讨了TyG及其衍生指标与分娩巨大儿风险之间的关联。 结果 Logistic回归显示，与最低三分位数相比，处于TyG-BMI和TyG-WC最高三分位数的GDM女性分娩巨大儿的风险分别高出3.458倍和3.718倍。RCS分析显示存在剂量-反应关系（所有指标的总趋势P值< 0.001）。与曲线下面积（AUC）为0.596的传统TyG指数相比，TyG-BMI（AUC = 0.682）和TyG-WC（AUC = 0.681）均表现出显著更优的性能（P< 0.01）；并且，其优势通过显著的IDI和NRI值得到了证实（P< 0.01）。该关联在年龄< 35岁的初产妇中更为显著（P< 0.05）。 结论 妊娠中期TyG指数及其衍生指标升高与GDM女性巨大儿风险增加相关。TyG-BMI和TyG-WC优于传统的TyG指数，可作为GDM早期风险分层的有效补充标志物。

妊娠期糖尿病（GDM）是一种在妊娠期间首次发现的糖耐量异常，全球发病率高达9.3%至25.5%，在中国约为14.8%且逐年上升。巨大儿（定义为出生体重≥4000克）是GDM常见的并发症，与母体和新生儿多种不良结局密切相关。巨大儿不仅增加母亲产伤、产后出血的风险，也易导致新生儿低血糖，并增加其成年后罹患代谢性疾病的风险。因此，寻找有效的预测指标对GDM孕妇的巨大儿进行早期识别，对改善母婴预后具有重要的临床意义。然而，当前常规的孕24–28周超声结构筛查对巨大儿的预测敏感性有限，因为巨大儿通常在孕晚期才表现出加速生长，且超声估计体重存在操作依赖性。因此，需要辅助性的生化标志物来改善早期风险分层。

胰岛素抵抗（IR）是GDM发生发展的核心病理机制。甘油三酯-葡萄糖（TyG）指数与评估IR的金标准高胰岛素-正葡萄糖钳夹技术（hyperinsulinemic-euglycemic clamp）及稳态模型评估的胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）有很强的相关性，被认为是评估IR的实用且经济的生物标志物。虽然TyG指数越来越多地应用于孕妇人群，但其在具有显著IR特征的GDM患者中的预测特异性与敏感性仍需更多研究。同时，体重指数（BMI）和妊娠期体重增加（GWG）虽然是巨大儿的已知独立风险因素，但单纯的人体测量指标可能不足以反映潜在的代谢紊乱。因此，复合指标（如结合了TyG与BMI、腰围（WC）等的衍生指标）可能提供更好的预测准确性。本研究的目的是评估妊娠中期TyG指数及其衍生指标对GDM孕妇巨大儿的预测价值，为早期识别高危GDM个体、降低巨大儿风险提供临床依据。

为开展此研究，研究人员采用了回顾性队列研究设计。研究人群来自2017年1月至2022年6月期间在南京医科大学附属妇产医院（南京市妇幼保健院）接受常规产前检查并分娩的GDM孕妇，最终共纳入5502名年龄在18-45岁的单胎妊娠GDM女性。研究将新生儿出生体重≥4000克定义为巨大儿，分为巨大儿组（515名）和正常体重组（4987名）进行比较。关键技术方法包括：基于电子病历系统收集研究对象孕中期的临床和生化数据；通过标准公式计算TyG指数及其衍生指标（TyG-BMI、TyG-WC、TyG-WHtR）；采用描述性统计、Logistic回归、限制性立方样条（RCS）分析评估指标与巨大儿的关联；通过受试者工作特征（ROC）曲线、Delong’s检验、综合判别改善指数（IDI）和净重分类改善指数（NRI）比较不同指标的预测性能；并进行了基于年龄和产次的亚组分析。所有统计分析均使用IBM SPSS 27.0和R软件（4.2.0版）进行，P值<0.05被认为具有统计学意义。

基线特征 研究表明，根据TyG指数三分位数分组的GDM孕妇，随着分位数升高，其年龄、腰围、BMI、收缩压、舒张压、空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、甘油三酯（TG）、新生儿体重及巨大儿比例均呈渐进性增加（P< 0.001），而高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平则呈下降趋势。按TyG-BMI、TyG-WC、TyG-WHtR三分位分组也观察到相似趋势。这初步提示较高的TyG相关指数与更不利的代谢状况和更高的巨大儿风险相关。

TyG指数及相关参数与其他变量的Spearman相关分析 Spearman相关分析显示，TyG指数与低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、FPG、HbA1c、TG、总胆固醇（TC）及新生儿体重呈正相关，而与HDL-C呈负相关。TyG衍生指标（TyG-BMI、TyG-WC、TyG-WHtR）与妊娠期体重增加、FPG、HbA1c、TG及新生儿体重呈显著正相关，而与HDL-C和TC呈负相关。这些结果为TyG相关指标作为代谢和肥胖综合标志物与巨大儿风险存在关联提供了初步证据。

TyG指数及其衍生指标对GDM孕妇巨大儿预测价值的比较 在调整了年龄、孕次、产次、血压、HbA1c、HDL-C、LDL-C等混杂因素后，多元Logistic回归分析发现，与最低三分位数相比，TyG指数、TyG-BMI、TyG-WC、TyG-WHtR最高三分位数组的GDM女性分娩巨大儿的比值比（OR）分别为1.769、3.458、3.718和2.279倍（所有P< 0.01）。这表明TyG及其衍生指标是GDM女性发生巨大儿的独立风险因素，其中TyG-BMI和TyG-WC的关联强度最高。

限制性立方样条（RCS）分析进一步揭示了剂量-反应关系。在调整协变量后，TyG指数、TyG-BMI、TyG-WC、TyG-WHtR与巨大儿风险的总趋势均具有统计学意义（所有Pfor overall < 0.001）。其中，TyG与巨大儿风险呈近似的倒“U”形关系，TyG-WC呈“J”形关系，而TyG-BMI和TyG-WHtR则呈现线性增加关系。这提示不同指标与风险的关联模式存在差异。

模型预测性能 ROC曲线分析显示，TyG指数预测巨大儿的AUC为0.596，灵敏度高但特异性低。而TyG-BMI和TyG-WC的AUC显著更高，分别为0.682和0.681，两者性能无显著差异。Delong’s检验证实TyG-BMI和TyG-WC的AUC显著优于TyG指数（P< 0.05）。净重分类改善指数和综合判别改善指数分析也支持TyG-BMI和TyG-WC在风险重分类和判别能力上显著优于传统TyG指数（P< 0.01）。值得注意的是，尽管TyG-BMI和TyG-WC的AUC数值略高于单独使用BMI或WC，但差异无统计学意义，然而NRI和IDI分析表明，包含TyG指数的复合指标在改善风险分层方面优于单独的BMI或WC。这提示结合代谢和肥胖信息的复合指标具有增量预测价值。

亚组分析 按年龄（<35岁 vs ≥35岁）和产次（0次 vs ≥1次）进行亚组分析，在调整混杂因素后，未观察到亚组变量与各指标对巨大儿风险的关联存在显著交互作用（Pfor interaction >0.05）。所有四个指标均与巨大儿风险呈正相关。值得注意的是，TyG-BMI和TyG-WC在所有年龄和产次亚组中均表现出显著关联，而TyG指数在产次≥1的亚组中、TyG-WHtR在年龄≥35岁的亚组中未显示显著关联。这表明TyG-BMI和TyG-WC在不同人群中的预测性能可能更为稳定。

研究人员在讨论部分指出，本研究证实了孕中期TyG指数升高与GDM孕妇巨大儿风险增加相关，其机制可能与胰岛素抵抗导致胎儿高胰岛素血症，进而促进过度生长有关。研究亮点在于发现结合了肥胖参数（BMI或WC）的衍生指标TyG-BMI和TyG-WC，其预测性能显著优于单一的TyG指数。这反映了肥胖与代谢异常在导致巨大儿中的协同作用。尽管TyG-BMI和TyG-WC的AUC并未显著超越单独的BMI或WC，但NRI和IDI分析证实它们提供了更优的风险重分类能力，可作为临床上有价值的补充筛查工具。亚组分析提示TyG-BMI和TyG-WC在不同人群（如不同年龄、产次）中表现更稳健。研究也承认了局限性，包括未评估饮食影响、缺乏纵向数据追踪、以及未分析胰岛素治疗可能带来的影响。未来研究需要整合营养评估和纵向监测，以更全面地评估这些指标。

结论 总之，妊娠中期TyG指数及其衍生指标升高与GDM女性巨大儿风险增加相关，均具有预测价值。值得注意的是，与单独的TyG指数相比，TyG-BMI和TyG-WC表现出更好的预测性能。这些复合指标可以作为有效的筛查辅助工具，以更好地识别高危妊娠，特别是通过捕捉肥胖和胰岛素抵抗的协同风险。