FunVis：为非视力专业人员在对待不会说话的双侧脑瘫儿童时提供简短的功能视力评估方法

《Disability and Rehabilitation》：FunVis: evaluating a brief functional vision assessment for non-vision specialists working with non-speaking children with bilateral cerebral palsy

　　摘要

目的：本研究评估了一种简短的功能性视力评估工具（FunVis），旨在帮助非视觉专业人员进行与不说话的脑瘫儿童的工作。FunVis用于评估儿童注视、转移视线以及追踪移动物体的能力。

方法：共有44名儿童参与了这项研究。我们分析了以下方面的关系：(i) 由学校工作人员和视觉专家分别对FunVis结果进行评分时的差异；(ii) FunVis结果与眼动分类量表（Eye-Pointing Classification Scale）之间的关系；(iii) FunVis结果与儿童特征之间的关系；(iv) 儿童是否存在视觉障碍。

结果：非视觉专业人员和视觉专家之间的评估一致性从较高到中等不等，其中在视线固定方面的一致性最高。FunVis的结果与眼动分类量表中的功能描述有显著关联，同时也与儿童的语言能力和非言语认知能力相关。研究未发现FunVis结果与实际年龄或粗大运动能力之间存在关联。在FunVis项目中遇到困难的儿童比那些能够成功注视、转移视线和追踪物体的儿童更有可能存在临床诊断出的视觉障碍。

结论：FunVis对于帮助学校工作人员识别儿童的功能性视力能力，并提供一种结构化的方法来记录这些可能被忽视的视觉行为具有价值。

对康复工作的意义：对于不会说话的双侧脑瘫儿童来说，通过眼动等视觉功能来进行沟通是一个宝贵的工具。对于非视觉专业人员而言，确定儿童的功能性视力能力可能具有挑战性。FunVis程序专为非视觉专业人员设计，能够提供关于儿童视觉功能使用的宝贵信息。

关键词：功能性视力；脑瘫；不说话的儿童；非视觉专业人员

引言：视觉是一种感觉模式，在支持学习和成长方面发挥着重要作用。例如，婴儿看到的物体可以促进早期手部探索行为[引用1]，物体识别能力有助于词汇学习[引用2]。作为感觉输入方式，视觉与注视物体、指向物体和举起物体等动作共同构成了建立和维持共同注意力的基础[引用3]。对于那些无法依靠语言进行交流的有严重身体残疾的儿童来说，视觉尤其是眼动能力，可以在指物和操作物体特别困难的情况下，成为分享注意力和交流的强大工具[引用4]。眼动包括将视线在物体和人之间转移，然后再回到物体上，以此引导他人关注这些物体或事件[引用5]。受控的注视行为也可以作为一种回应方式。通过将视线在反应项目和评估者之间转移，儿童可以表达他们的选择。同样，如果评估者和儿童达成一致，长时间注视单一目标也可能表示一种选择。有目的的注视和视线转换还可以为使用眼动控制技术进行游戏、学习及交流（引用6）以及辅助性和替代性交流工具（引用7）提供可能。仔细观察儿童的自发注视行为和眼球运动（如预期性注视或偏好性注视）可以揭示他们对特定事件或互动的理解[引用8, 引用9]。以这些功能性方式使用视觉依赖于几种核心技能，包括注视、脱离注视、转移视线和追踪（引用10, 引用11）的能力，这些技能涉及眼球的自主运动（改变角度）和稳定，抑制其他眼球运动，保持专注的注意力，并在必要时将头部运动与视线转移相结合。在正常发育的儿童中，这些技能在婴儿早期迅速发展。在出生后的几个月内，婴儿就能控制自己的眼睛、头部和颈部，并表现出有目的的注视行为，如注视靠近他们的物体（引用12, 引用13），以及在物体之间切换视觉注意力（引用14）。追踪移动物体的能力也在出生后的几个月内逐渐成熟，大约在7个月时几乎完全发育成熟（引用15）。由于这些技能是评估核心视觉功能的重要指标，因此它们是眼科检查的标准组成部分（引用16）。

对于与不说话且有身体残疾的儿童工作的临床医生和教育工作者来说，了解儿童如何使用视觉能力（引用10, 引用17）对于支持学习和交流至关重要。然而，作为非视觉专业人员，我们面临一个艰巨的任务（引用18）。首先，这类儿童容易在眼睛和大脑视觉系统的不同层面出现障碍，影响视觉的多个方面（如视力敏锐度、调节能力、对称角膜反射和眼球运动）[引用19–22]。其次，在建立儿童的能力档案以便进行个性化、有针对性的干预时，由于难以区分视觉障碍和其他影响学习、注意力和社交交流的发展状况，评估可能会变得复杂（引用23）。因此，人们越来越认识到为非视觉专业人员设计的工具的重要性，这些工具能够捕捉到有严重身体残疾的儿童如何使用视觉的信息。这反映在诸如功能性视力问卷（Functional Vision Questionnaire）[引用24]、视觉技能量表（Visual Skills Inventory）[引用25]、视觉功能分类系统（Visual Function Classification System）[引用26]、早期视觉使用测量工具（Measure of Early Vision Use）[引用11]、功能性沟通视力问卷（Functional Vision for Communication Questionnaire）[引用27]以及针对多重残疾人士的视觉能力/表现筛查工具（引用28）等工具的发布上。有关评估方法的综述，请参见Deramore Denver及其同事2016年的系统评价（引用29）和McConnell及其同事的研究（引用30）。然而，这些工具通常依赖儿童操作物体、指物或说话的能力，到目前为止，描述儿童的功能性视力通常不属于非视觉专业人员的标准临床报告内容（引用4）。我们自己开发的工具——眼动分类量表（Eye-Pointing Classification Scale，EpCS）[引用5]是一个五点描述性量表，旨在帮助临床医生和家长系统地描述不说话或说话能力有限的脑瘫儿童的眼动行为。该量表将儿童的功能性视力分为五个描述级别：(I) 儿童能够完全利用眼动作为交流方式（在物体和人之间转移视线）；(II) 儿童能够表现出使用目光进行社交交流；(III) 儿童能够在物体之间转移视线，但不会将视线转向人（缺乏社交用途）；(IV) 儿童能够注视物体，但难以将视线转移到另一个物体；(V) 儿童无法持续稳定地注视物体（引用5）。

在本文中，我们团队（由非视觉专业人员和视觉专业人员组成）报告了一种简单的方法，旨在补充EpCS，帮助非视觉专业人员探索影响全身功能的脑瘫儿童的功能性视力能力。这包括在专业诊所、地方医疗服务团队或学校工作的言语和语言治疗师、职业治疗师、临床科学家和教师。该工具是一种行为观察程序，用于评估注视固定、视线转移和追踪等核心技能。该程序不需要儿童说话或手动操作物体，无需大量培训即可实施，并使用低成本、易于获取的材料。为了研究功能性视力评估（简称FunVis）的实用性，我们提出了以下研究问题：(i) FunVis能否可靠地识别出在视觉功能使用方面可能存在困难的孩子？(ii) FunVis的结果与EpCS描述的儿童功能性视力之间有什么关联？(iii) FunVis的结果与儿童的语言能力、非言语能力和粗大运动能力之间有什么关联？(iv) 儿童在FunVis中的表现与视觉专家评估的视觉障碍（如视力敏锐度、调节能力、对称角膜反射和眼球运动）之间有什么关联？

参与者：本研究程序获得了伦敦大学学院研究伦理委员会（1328/007）的伦理批准。在研究开始前，已从家庭那里获得了知情同意。参与者来自英国各地的学校和专业中心。我们的纳入标准包括：(i) 被描述为不说话或说话能力有限的儿童；(ii) 根据粗大运动功能分类系统（GMFCS）[引用31]被评为IV级或V级的儿童；(iii) 被当地团队判断为在更大范围内使用视觉作为交流方式的儿童。这一纳入标准反映了我们对那些预期或认为使用视觉进行交流但可能存在功能性视力困难的儿童的兴趣。排除标准包括：(i) 严重的感觉神经性听力损失；(ii) 确诊的眼动障碍；(iii) 严重的智力障碍和多重障碍，表现为低觉醒水平和参与研究活动的困难；(iv) 未矫正的屈光不正或矫正后的屈光不正严重到影响研究的所有方面，因此其表现数据不应纳入数据集。屈光不正是衡量眼睛将光线聚焦在视网膜上的精确程度的指标，用于确定是否需要以及需要多少矫正镜片。我们要求学校和专业中心的工作人员将符合纳入标准且不符合排除标准的儿童的招募材料转发给相关家庭，并提供了关于GMFCS的信息，以防当地工作人员不熟悉这些运动功能描述。我们没有要求当地团队对潜在参与者的屈光不正进行判断。相反，在招募后，作为我们评估协议的一部分，我们使用非睫状肌麻痹验光法来评估儿童的屈光不正。这是一种在该人群中常用的客观方法，因为不需要儿童的配合。我们设定的排除标准包括：(i) 最大像差轴（MAM）超出-0.75至+1.00屈光度范围；(ii) 散光≥1.00屈光度；(iii) 屈光参差不齐≥1.00屈光度。共有44名儿童符合所有纳入标准。

背景特征：语言理解和非言语认知能力的评估由研究团队在儿童所在的学校进行。使用《学前语言量表》第四版（PLS-4 UK）[引用32]来评估儿童的语言理解能力。PLS-4 UK中的图片材料由验光师审核，确认其最低视力要求符合研究纳入儿童的视力范围（LogMAR 1.48）。我们还遵循了考官手册提供的指导原则，允许额外的反应时间，并仔细安排测试材料的摆放位置，同时使用伙伴辅助扫描（PAS）技术。在PAS中，考官依次指向反应选项并中性地询问“是这个吗？”儿童通过非语言方式（如点头）表示选择。此外，当儿童通过注视方向来选择选项时（例如，在四张图片中选择一张），另一位不知道正确目标的考官也会判断其注视方向。需要操作的测试项目由考官演示一组错误情景和正确情景，儿童会在正确情景出现时作出反应[引用33, 引用34]。非言语认知能力通过Mullen早期学习量表（Mullen Scales of Early Learning）[引用35]进行评估。该量表不需要操作测试材料。为了确保儿童能够使用这些材料并提高判断的可靠性，我们将图片尺寸从原来的148.5×210毫米放大到210×297毫米。因此，参与这些材料的最低视力要求为2/60（Snellen量表）[引用36]，这符合研究纳入儿童的视力范围。

此外，我们还根据以下标准描述了儿童的情况：(i) 粗大运动功能分类系统（Gross Motor Function Classification System，GMFCS）[引用31]；(ii) 手动能力分类系统（Manual Ability Classification System，GMFCS）[引用37]；(iii) 交流功能分类系统（Communication Function Classification System，CFCS）[引用38]；(iv) 眼动分类量表（EpCS）[引用5]；(v) 维京语言分类系统（Viking Speech Classification System，Viking Speech Classification System，引用39）（见表1和表2）。

表1. 参与研究的儿童特征（n=44）。

表2.每个背景测量中每个级别的儿童数量。下载CSV显示表格

**学校工作人员使用FunVis的过程**
这个简短的活动涉及到观察儿童在面对直径为5厘米的圆形卡片目标时的注视行为。每个圆圈都有一个黑色边框和一个用0.6毫米宽的线条绘制的简单笑脸图案，背景可以是白色或橙色。当卡片距离儿童50厘米时，线条的粗细对应于标准视力评估表上的最大字母（视力为6/60或1.0 logMAR）。这些材料被分发给了参与研究的学校，工作人员通过一套书面说明和一个教学视频来协助完成任务。

每位儿童都由学校工作人员使用FunVis程序进行单独评估。如果儿童佩戴眼镜矫正屈光不正，工作人员会被要求确保他们在评估过程中佩戴眼镜。学校工作人员执行以下五种特定的卡片展示方式，并观察儿童对每种展示的反应：

1. **固定视线水平**：将白色的笑脸放在与儿童视线水平且臂长距离的位置。儿童是否直接注视笑脸？
2. **放置在桌面**：将白色的笑脸面朝上平放在桌子或儿童轮椅托盘上，距离儿童臂长距离。儿童是否直接注视笑脸？
3. **转移视线**：同时举起一个白色的和一个彩色的笑脸，距离儿童视线水平且臂长距离约30厘米。儿童是否会依次从一个笑脸转向另一个笑脸？
4. **转移到桌面**：将白色的和彩色的笑脸面朝上平放在桌子或轮椅托盘上，距离儿童约30厘米（12英寸）且臂长距离。儿童是否会从一个笑脸转向另一个笑脸？
5. **追踪**：将白色的笑脸放在与儿童视线水平的位置。现在，尽量不摇晃它，在儿童面前缓慢平稳地水平移动它，先向左再向右。儿童是否会用眼睛跟随笑脸移动（头部的移动也可能涉及）？

每种展示方式各进行一次。每次成功的反应（即儿童固定注视目标、转移视线或跟随移动的目标）得1分，最高总分为5分。不成功的反应得0分。如果评估者对儿童的反应不确定，则记录为0分。没有定义具体的注视持续时间作为成功的标准。

**视力专家使用FunVis**
大约在第一次评估一个月后，我们研究团队中的一名视光学专家在不了解原始FunVis评分的情况下进行了第二次FunVis评估。

**视力评估**
还进行了视力敏锐度（戴眼镜矫正后）、调节能力、角膜反射对称性的检查以及眼球运动的评估。这些评估由研究团队的验光师和视光学专家完成。对于每次视力评估，我们根据我们认为儿童参与FunVis程序所必需的视力方面以及评估者能够自信解读FunVis反应的要求，设定了通过的标准。

**视力敏锐度**
使用Cardiff Acuity Cards [Citation40] 在0.5米或1米的距离测量视觉清晰度（分辨率敏锐度），或者使用Keeler grating acuity cards [Citation41] 并转换为logMAR分数。logMAR值大于1.0的视为视力受损。

**调节能力**
调节能力是指眼睛在不同观看距离下调整焦点的能力。FunVis圆形目标距离儿童50厘米呈现，因此调节能力受损可能会影响儿童的表现。如果在25厘米的距离上至少有一只眼睛没有正常反应，则报告调节能力受损 [Citation42]。正常表现被分类为2.94–4.46屈光度的范围内。

**对称角膜反射**
测量斜视的存在与否非常重要，因为斜视的存在会使得判断哪只眼睛注视目标变得困难 [Citation43]，并且也可能表明儿童有需要矫正的屈光不正。使用Cover Test [Citation44] 来评估斜视的存在，并在以下情况下报告：(i) 内斜视，即一只眼睛明显向内偏斜或交替偏斜；(ii) 间歇性内斜视，即一只眼睛偶尔向内偏斜；(iii) 外斜视，即一只眼睛明显向外偏斜或交替偏斜；(iv) 间歇性外斜视。

**眼球运动**
我们包括了眼球运动的详细测量，因为这方面的困难会直接影响FunVis任务的表现。这个程序与FunVis不同，它使用点光源作为视觉目标，并检查从侧面到V形方向（以及向上和向外，然后向下和向外）的追踪。如果发现任何水平注视或视觉追踪方面的困难，儿童的反应被视为不成功。

**分析**
由于疲劳或不适，我们无法对两名儿童的调节能力和三名儿童的眼球运动进行评估。这些儿童被纳入研究，但数据缺失。我们进行了以下分析：
- 为了评估FunVis是否能够可靠地识别出在视觉功能上有困难的儿童，我们检查了学校工作人员获得的FunVis评分与团队视光学专家获得的FunVis评分之间的关联性。
- 鉴于FunVis评估的技能（固定注视、视线转移和追踪）是眼球指向的关键基础，我们检查了FunVis表现与EpCS表现之间的关联性（我们已经有了这个队列的数据）。
- 我们还检查了儿童在FunVis上的表现与其语言和非语言认知能力以及GMFCS描述之间的关系。
- 我们还检查了在FunVis上表现困难或成功的儿童是否有额外的视觉困难（如视力敏锐度、调节能力、对称角膜反射和眼球运动方面的评估，由视力专家进行评估）。这些视觉方面的困难可能解释了FunVis的表现。对于这项最终分析，我们应用了三个标准来分类FunVis表现：(i) 一个或多个项目失败；(ii) 两个或更多项目失败；(iii) 三个或更多项目失败。我们还确定了视力评估表明视觉困难的程度。这些标准包括三个级别：儿童在(i) 一个或多个评估中失败；(ii) 两个或更多评估中失败；(iii) 三个或更多评估中失败。对于每组标准，我们计算了根据我们的评估组合被识别为有视觉困难的儿童比例相对于FunVis表现的三个级别（测试敏感性）。然后我们计算了基于评估组合在没有视觉困难的儿童中也成功完成FunVis的比例（测试特异性）。我们还计算了通过正式评估确认FunVis识别为可能有视觉困难的儿童的概率（阳性预测值，PPV）。

**学校工作人员和视光学专家使用FunVis的比较**
表3展示了学校工作人员和团队视光学专家分别进行的FunVis评估中每个元素的成功和失败儿童数量。使用Kappa系数在单个项目层面检查了学校工作人员和视光学专家评估之间的一致性，该系数根据Landis和Koch [Citation45] 提出的共识阈值进行了评估。学校工作人员和团队视光学专家之间的一致性范围从相当高（对于视线水平固定）到一般（对于追踪评估）如下：
- 视线水平固定 (k = 0.788；95% CI = 0.488–1.00)
- 桌面固定视线 (k = 0.59；95% CI = 0.347–0.833)
- 视线水平转移 (k = 0.476；95% CI = 0.198–0.754)
- 桌面转移视线 (k = 0.423；95% CI = 0.135–0.711)
- 追踪 (k = 0.299；95% CI = 0.121–0.477)

**FunVis、语言、非语言能力和粗大运动能力之间的关系**
我们检查了被分类为成功（n = 19）和失败（n = 25）的儿童在FunVis上的表现概况，当FunVis失败的阈值设定为失败1个或更多项目时（表4）。在这两个儿童组之间，就他们的实际年龄而言，没有观察到显著的统计差异 t(42) = 1.17, p = .43, d = ?0.36。在成功完成FunVis项目和至少失败1个FunVis项目的儿童之间，观察到了显著的统计差异，语言年龄相当 t(42) = -2.77, p = .008, d = .84 和非语言认知 t(42) = 3.19, p = .003，发展较年轻的儿童在FunVis上的表现较差。GMFCS水平与FunVis表现之间没有显著关联 (PASS 成功：GMFCS IV = 9; GMFCS V = 10; 失败：GMFCS IV = 10; GMFCS V = 15) Fisher’s Exact (p = .76)。

**FunVis与EpCS之间的关系**
由于FunVis和EpCS被设计为互补工具，我们检查了眼球指向分类与FunVis通过/失败之间的关系。因为数据不符合卡方检验的同质性要求（即单元格频率应大于五），我们将EpCS的级别合并为两个变量：被分类为EpCS I和II级别的儿童（使用眼球指向；转移视线到面部），以及被分类为III到V级别的儿童（固定视线；转移视线；其他视觉行为）。使用FunVis失败两个或更多项目的标准，我们发现EpCS分类与FunVis通过或失败之间存在统计学上的显著关联 Fisher’s exact test (双侧) p = .04, Cramér’s V = .34, N = 44。在我们的样本中，表现为符合EpCS III到V级别（即功能限制较大）的儿童更有可能在FunVis上失败两个或更多项目。

**FunVis表现与视力评估之间的关系**
表5展示了通过和失败视力评估的儿童数量。儿童在调节能力和对称角膜反射的评估中失败的比例较高，而在视力敏锐度和眼球运动测试中失败的比例较低。总体而言，44名儿童中有36名至少在一个视觉评估（敏锐度、调节能力、SCR或眼球运动）中失败。这表明我们的测试组中有81.8%的儿童存在视觉问题。

**敏感性、特异性和阳性预测值（PPV）的分析**
表6展示了敏感性、特异性和阳性预测值（PPV）的分析结果。任何工具之间都存在敏感性和特异性之间的平衡。当其中一个增加时，另一个会减少。有人提出，为了使发展行为评估方法具有良好的临床效用，敏感性和特异性水平应至少达到75%，而为了更高的精确度应在80%或以上 [Citation46]。第一个FunVis表现阈值（失败1个或更多项目）显示出良好的敏感性（66.7% ? 83.3%），尽管特异性变化较大（51.3% ? 87.5%）。第二个和第三个FunVis阈值（失败2个或更多项目；失败3个或更多项目）显示出高特异性（65.6% ? 87.5%；87.5–100%），但敏感性较低（47.2% ? 60.9%；25% ? 47.1%）跨越各种视力评估结果。PPV也有变化（38.9% ? 100%）。当FunIs表现阈值设定为失败3个或更多项目时，观察到最高的PPV。也就是说，失败3个或更多FunIs项目的儿童有视觉问题的概率为100%。当FunIs失败的阈值设定为失败1个或更多项目，并且我们的视力评估组合中视觉困难的阈值设定为失败2个或更多项目时，敏感性和特异性最为匹配：敏感性为82.6%；特异性为71.4%。相应的PPV为76%（见表6）。灵敏度、特异性和阳性预测值对于FunVis阈值（由学校工作人员实施）和视力评估阈值。下载CSV显示表格讨论
本研究的目的是探讨没有视觉专业培训的学校工作人员在多大程度上能够对患有严重身体残疾且不会说话的儿童的注视行为做出具有临床意义的观察。FunVis程序检查了儿童固定和转移视线的能力，以及无需技术或昂贵设备即可展示视觉追踪的能力。这些注视行为是眼科检查中的常见特征，并经常被纳入视觉功能评估中[Citation10,Citation23,Citation24]。研究结果表明，非视觉专业的学校工作人员能够使用FunVis对儿童的功能性视觉能力进行结构化、具有临床意义的观察。这些能力支持儿童参与日常互动和使用辅助沟通技术（AAC）材料，突显了FunVis在教育和治疗环境中的实用价值。

虽然功能性视觉对于患有全身性脑瘫的儿童的沟通、学习和社交参与至关重要，但在专业临床环境之外往往难以评估。通过使教育工作者和治疗师能够直接观察儿童的注视、视线转移和追踪行为，FunVis有助于更准确地理解儿童的功能性视觉，并可能有助于指导干预计划、教室材料的布置以及沟通支持。

我们比较了学校工作人员与经验丰富的正视矫正师在实施FunVis时的评分一致性。不一致的程度从一般到显著不等。一致性最高的项目通常是那些儿童表现出较高成功率的项目，尤其是涉及眼睛水平或桌面水平的注视任务。视线转移任务则表现出较大的变异性，评分一致性为中等。视觉追踪对儿童来说始终最具挑战性，也是评分一致性最低的项目。学校工作人员往往比正视矫正师更倾向于认为儿童具备追踪能力，有31名儿童被学校工作人员评为通过FunVis的追踪部分，而只有13名儿童被验光师评为通过。追踪评估的指导如下：“将白色的笑脸保持在儿童的眼睛水平。现在，尽量不要晃动它，慢慢地、平稳地在儿童前方水平移动，先向左再向右。儿童是否会用眼睛跟随笑脸（也可能涉及头部移动）？”这项任务的性质可能比注视固定和转移评估提供了更大的解释空间，因此学校工作人员在评判儿童的追踪能力时可能较为宽松。此外，儿童在与他们熟悉的工作人员交流时可能会有不同的反应。学校工作人员参与评估过程的价值在于，他们的判断可以与专业人员的判断一起进行解读。

FunVis的表现与GMFCS等级无关，这表明该评估并不单纯反映粗大运动障碍。这支持了FunVis测量的是与一般运动能力不同的功能性视觉技能的观点，并且适用于具有各种身体残疾的儿童。FunVis的表现与儿童的整体发展状况有关。语言和非语言发展水平较低的儿童更可能在一个或多个FunVis项目上遇到困难。FunVis的表现可能受到与功能性视觉密切相关的认知能力（如视觉注意力）或更一般的注意力系统（例如持续注意力）的影响。例如，在评估过程中难以保持注意力的儿童可能无法完成FunVis项目，类似的注意力问题也可能影响语言和非语言认知评估的表现。同时，一些发育较年轻的儿童成功通过了FunVis，这表明他们的FunVis表现可能反映了不能仅用整体发展水平或认知能力来解释的功能性视觉能力。由于测试中对语言和非语言能力进行了调整，因此在解释语言和非语言年龄等值时需谨慎。此外，由于语言和非语言认知测试需要与图片和场景进行视觉互动，即使进行了调整，这些任务的完成也可能依赖于FunVis所评估的一些相同视觉技能。因此，观察到的关系可能反映了任务需求的重叠，而不仅仅是发育年龄。我们还注意到，由于FunVis不需要口语或语言理解能力，它提供了一种独立于语言能力的功能性视觉评估方法。

我们感兴趣的是将FunVis与EpCS进行比较，因为这两种工具都评估了功能性视觉的相关方面。FunVis旨在捕捉支持视觉介导沟通的核心功能性视觉技能，特别是注视固定和视线转移，而EpCS则描述了儿童在日常情境中是否以及如何使用这些行为进行沟通。我们发现FunVis的表现与EpCS的分类级别之间存在统计学上的显著关系。在EpCS中被评为I级和II级的儿童（即表现出社交性注视使用行为的儿童）不太可能在FunVis中失败两个或更多项目，而EpCS中被评为III级至V级的儿童则更可能在FunVis中失败。这两种工具之间的关联表明，FunVis和EpCS都触及了这一人群中具有临床意义的功能性视觉方面，有助于与看护者合作进行临床和教育决策。

由于FunVis评估的技能涉及视觉敏锐度、调节能力、对称角膜反射和眼球运动等视觉功能，我们好奇FunVis的表现与视觉专家评估的这些视觉能力之间是否存在关系。当将未通过标准定义为失败一个或多个项目时，FunVis显示出高灵敏度（82.6%）和良好的特异性（71.4%），阳性预测值为76%。相对较高的阳性预测值可能反映了我们研究群体中视觉障碍的普遍性（81.8%；44名儿童中有36名）。少数儿童虽然未通过FunVis项目，但通过了临床视力测试。这些差异可能反映了注意力的短暂波动、疲劳或视觉参与度的变化。当要求更多的未通过项目才能认为儿童存在功能性视觉障碍时，灵敏度下降，特异性提高，阳性预测值增加。这种模式符合此类评估的预期[Citation48]。当以相同方式收紧验光师/正视矫正师的标准时，观察到了不同的模式：即要求儿童失败更多的验光师/正视矫正师项目才能被认为存在视觉障碍时，灵敏度提高，特异性下降，阳性预测值降低。在最严格的验光师/正视矫正师标准下（≥3个未通过项目），只有38.9%至55.6%的FunVis中认为可能存在视觉障碍的儿童被验光师/正视矫正师确认确实存在此类障碍。这种模式可能是由于学校工作人员评分的不一致性造成的。或者，鉴于脑瘫儿童中视觉障碍的高发率，FunVis可能检测到了我们的视力评估未能识别的视觉或大脑视觉系统的损伤。

总体而言，我们的研究结果表明，未能通过FunVis项目的儿童更可能存在临床确定的视觉障碍。因此，FunVis可能是一个有用的指标，表明儿童可能需要进一步的专门视力评估，尤其是在之前未发现视觉障碍的情况下。然而，需要强调的是，FunVis并不是一种诊断工具，也不能替代全面的专门视力评估，后者对于诊断具体的视觉障碍仍然是必要的。

应承认当前研究的局限性。少数视力评估数据缺失（两名儿童的调节能力和三名儿童的眼球运动能力缺失）可能影响了整体分析。数据缺失的儿童往往处于较早期的发展阶段，但在数据完整的儿童中也有发育水平相似的儿童。评分的相对主观性，尤其是在评估追踪能力时，可能导致不一致性，尽管有结构化的协议。我们还注意到，本研究招募的儿童样本仅代表了脑瘫儿童的一个子集。最后，虽然FunVis提供了宝贵的观察见解，但它不能替代由合格专家进行的全面视力评估。

未来的研究可以探索FunVis和EpCS在沟通发展（包括辅助沟通技术的使用）方面的纵向预测价值。例如，FunVis和EpCS的评分能否预测儿童能否使用和适应眼控辅助沟通技术？另一项研究可以评估FunVis和EpCS对干预的反应。这些工具的评分是否会在针对功能性视觉训练、安置策略或引入辅助沟通系统后发生有意义的变化？我们注意到，我们仅研究了那些被认为将视觉作为沟通手段的一部分的儿童。进一步的研究可以探索FunVis在具有更多不同能力的儿童中的实用性。此外，进一步客观地探索FunVis也是有意义的。例如，可获得的眼球追踪数据是否与FunVis和EpCS的评分相关[Citation43]？探索家长、教师和治疗师在日常情境中如何解读和使用FunVis和EpCS结果的定性研究也将很有价值。他们的见解将提高这些工具的可用性和可解释性，并确保评估结果能真实反映儿童的实际功能状态。

虽然存在支持非视觉专业人员记录儿童视觉行为的工具，但这些工具主要是由看护者或教育工作者完成的问卷或基于日常活动观察的描述性表格[Citation11,Citation24–27]。FunVis旨在通过实施结构化的行为观察程序，帮助教育工作者、治疗师和其他非视觉专业人员直接观察儿童的功能性视觉。据我们所知，没有已发表的研究以这种方式评估过功能性视觉，特别是针对无法通过言语交流的脑瘫儿童。由于FunVis使用了廉价材料，只需要最少的培训，并且可以在几分钟内完成，因此在学校环境中具有很强的实际应用潜力。其主要作用在于帮助工作人员注意到儿童在注视固定、视线转移或追踪方面存在困难；促进学校工作人员、治疗师和家庭之间关于功能性视觉的交流，并在出现担忧时及时转诊给视觉专家。重要的是要强调，FunVis不是一个筛查工具、诊断测试或专门评估的替代品。它的价值在于提高学校工作人员对儿童功能性视觉的认识，并提供一种结构化的方法来记录这些可能被忽视的技能。