多学科、分层化的非药物治疗性气道清除干预措施在预防中风相关肺炎中的作用：一项准实验研究

《European Clinical Respiratory Journal》：Multidisciplinary and stratified non-pharmacological airway clearance intervention to prevent stroke-associated pneumonia: a quasi-experimental study

　　**摘要**

**目的**：本研究评估了多学科治疗结合非药物性气道清除技术在预防脑卒中相关性肺炎（SAP）方面的有效性。

**方法**：2024年3月至5月，在中国四平市中心人民医院进行了一项准实验研究。共纳入160名脑卒中患者，分为干预组（n=80）和对照组（n=80）。组别分配采用非随机顺序分配方法，根据入院顺序和病房可用性进行。干预组接受了分层气道清除的多学科护理：对于自主合作能力良好的患者（美国国家卫生研究院脑卒中评分量表（NIHSS）≤15，格拉斯哥昏迷评分量表（GCS）＞8），采用主动循环呼吸技术（ACBT）；对于意识障碍的患者（NIHSS＞15，GCS≤8），采用高频胸壁振荡（HFCWO）。对照组接受常规护理。

**结果**：调整baseline年龄和GCS后，干预组的SAP发病率显著低于对照组（34.2% vs 68.1%；调整后的比值比[OR] = 0.001，95%置信区间[CI]：6.3×10^-5 ?0.028，p<0.001）。两组之间的插管率无统计学差异（27.6% vs 31.9%，p=0.566）。在SAP患者中，干预组的临床肺部感染评分（CPIS）始终较低（第7天平均值：5.53 vs 6.92，p<0.001）。气体交换得到改善，PaCO2降低（43.53 vs 45.06 mmHg，p=0.002），PaO2升高（95.38 vs 90.92 mmHg，p=0.002）。此外，插管时间（10 vs 16天）、痊愈时间（8 vs 11天）和住院时间（13.3 vs 19.8天）也显著缩短（所有p<0.001），但住院费用无显著差异（17,716.6 vs 17,079.5元，p=0.539）。

**结论**：分层非药物性气道清除的多学科护理显著降低了SAP的发病率，降低了CPIS，改善了PaCO2和PaO2，并缩短了插管时间、痊愈时间和住院时间。尽管插管率和住院费用无统计学差异，但这些发现支持了对脑卒中患者进行个性化气道管理的临床价值。

**关键词**：脑卒中相关性肺炎；多学科治疗；非药物性气道清除技术；主动循环呼吸技术；高频胸壁振荡

**引言**：脑卒中是全球第二大致死和致残原因[参考文献1]。一项针对中国脑卒中的最新系统评价和荟萃分析显示，年患病率为1329.5/10万，发病率为442.1/10万[参考文献2]。死亡率为154.1/10万，病例死亡率为35.8%[参考文献3]。尽管病例死亡率有所下降，但患病率和发病率的上升趋势突显了在中国加强脑卒中管理的必要性[参考文献4]。多达29%至81%的急性脑卒中患者存在吞咽困难[参考文献5]。吞咽时气道保护机制失效，导致食物、唾液或胃内容物直接进入气管和肺部。吞咽功能障碍导致的分泌物滞留为细菌提供了滋生环境，吸入的口腔细菌可直接引起肺部感染[参考文献6]。此外，咳嗽反射减弱进一步降低了清除气道分泌物的能力，从而加剧了分泌物滞留并增加了肺炎的风险[参考文献7]。这些因素共同使患者易患脑卒中相关性肺炎（SAP），即非通气患者在脑卒中发作后7天内发生的肺部感染，这是脑卒后最常见的医疗并发症之一，严重阻碍了康复[参考文献8]。意识模糊和免疫力下降进一步增加了SAP的风险[参考文献9]。格拉斯哥昏迷评分量表（GCS）用于评估意识水平，评分低于8被认为是SAP的独立风险因素[参考文献10]。流行病学研究表明，SAP的发病率在7%至38%之间[参考文献11–14]。M. Gittins等人显示，45%的SAP患者死亡，而非SAP患者中有12%死亡[参考文献15]。SAP还与较差的神经功能恢复相关[参考文献16]。此外，它还会导致住院时间延长和院内死亡率增加，从而增加了急性护理的成本，并给患者家属带来额外负担[参考文献17]。鉴于SAP对脑卒中患者预后的不良影响，其早期预防和及时干预至关重要。中国关于SAP诊断和治疗的专家共识指出，气道管理是预防和治疗SAP的重要手段[参考文献18]。

**非药物性气道清除技术（ACT）**是旨在调节气流和促进痰液排出的物理或机械干预措施[参考文献19]。这些技术已被广泛用于治疗以过多分泌物为特征的慢性肺病。主动循环呼吸技术（ACBT）通过一系列呼吸控制、胸腔扩张和强制呼气来增强肺通气和分泌物清除，适用于意识清醒且能配合治疗的患者[参考文献20]。相比之下，高频胸壁振荡（HFCWO）依靠机械背心产生胸壁振荡，从而被动地移动气道分泌物。这种方法更适合意识障碍或无法主动参与治疗的患者[参考文献21]。研究表明，HFCWO可以提高呼气流量，降低粘液粘度，并显著改善肺功能[参考文献22]。由于意识减退显著限制了患者对ACBT等呼吸疗法的配合能力[参考文献23]，因此根据意识水平和神经状态个性化选择ACT至关重要。

**结论**：为了确保这些个性化干预措施在临床实践中得到有效实施，需要一个综合和协作的护理模式。在这种情况下，多学科合作在提高脑卒中护理的质量和效率方面起着至关重要的作用[参考文献24]。多学科团队（MDT）模式是一种以患者为中心的方法，整合了多个学科的专家，以病例讨论为主要形式，提供协调和全面的诊断和治疗服务[参考文献25]。值得注意的是，MDT合作改善了重症COPD患者的预后[参考文献26]。Adenijio等人表明，在资源有限的环境中，有组织的MDT可以降低脑卒中患者的院内死亡率[参考文献27]。目前关于SAP预防的研究较少。在中国，由于标准和技能水平的差异，非药物性ACT的采用仍不统一[参考文献28]。此外，中国多学科诊断和治疗模式的探索仍主要集中在肿瘤治疗上，需要进一步发展和改进。

**目的**：本研究旨在评估结合分层、个性化非药物性ACT的多学科诊断和治疗方法在预防SAP方面的有效性。具体来说，它研究这些干预措施是否能够增强气道分泌物清除、控制肺部感染、改善通气功能、降低SAP发病率、缩短住院时间并降低医疗成本。

**方法**：

**研究设计**：本研究采用开放标签、准实验、非随机、对照设计，于2024年3月至5月在中国四平市中心人民医院进行。选择准实验设计是为了确保操作可行性并最小化相邻床位和病房团队之间气道治疗的交叉污染风险。由于不同干预组的患者在同一病房接受治疗，随机分配可能影响干预方案的依从性，因此无法实施随机化。研究设计和报告遵循了TREND（透明报告非随机设计评估）指南，以确保方法学的严谨性和透明度。结果评估者、患者和护理人员对组别分配不知情。

**抽样和分组方法**：在这项准实验研究中，使用G*Power 3.1软件估计所需样本量。根据类似研究中ACBT的效应大小（0.3）、显著性水平（α）0.05、功效（1-β）0.90和1个自由度，计算出最小样本量为118名参与者（每组59名）。考虑到预期的20%的脱落率，目标样本量增加到142名参与者（每组71名）。2024年3月至5月期间，从中国四平市中心人民医院的神经内科和神经外科选择参与者。组别分配采用非随机顺序分配方法，根据入院顺序和病房可用性进行。该方法有助于确保操作可行性并最小化组间污染，符合准实验设计的原则。

**纳入标准**：符合脑卒中的临床诊断标准；首次脑卒中；A2DS2评分≥4，表明有SAP风险；生命体征稳定；自愿参与并签署知情同意书。

**排除标准**：有严重的心脏、脑部、肾脏或其他免疫系统受损疾病的病史，需要长期用药；存在未愈合的肋骨骨折、未愈合的胸椎骨折、病理性骨折或严重的骨质疏松；诊断为气胸、肺脓肿、肺栓塞或胸壁疾病；有其他肺部感染；在SAP感染前已经进行过气管插管的患者。

**干预**：对照组和干预组的干预期均为两周。

**对照组**：对照组患者接受常规脑卒中治疗和常规护理。常规脑卒中治疗包括标准医疗和康复管理，旨在优化神经功能恢复并预防继发并发症。这包括监测和管理生命体征、血压、血糖和血脂水平；根据需要给予抗血小板药、抗凝药或其他药物；以及早期活动的指导。患者接受基本康复治疗，包括调整肢体位置以防挛缩、被动或主动辅助关节运动练习、床上活动训练、安全转移技术以及逐步增加活动量。还实施了预防压疮、关节僵硬、深静脉血栓和吸入等并发症的策略。常规护理包括持续观察和记录患者的身体和神经状态、监测生命体征、保持气道通畅、口腔护理、卫生护理、饮食指导以及皮肤护理。护士向患者和护理人员提供有关安全活动、防跌倒和姿势管理的教育。此外，患者还接受了传统的胸部物理治疗，包括姿势引流结合手动叩击。根据肺部听诊结果选择适当的引流姿势（如仰卧位、侧卧位或头低位）以促进重力作用下的分泌物移动。每次姿势引流持续10-15分钟，每天两次。引流后，使用杯状手进行手动叩击。双手并拢，手掌弯曲，从外侧到内侧、从尾部到头部有节奏地拍打，同时避开肩胛骨和脊柱。叩击频率为每分钟60-65次，每天两次[参考文献23]。治疗后，鼓励患者有效咳嗽，必要时进行吸痰。对于无法有效咳嗽的意识障碍患者，进行气道吸痰以清除分泌物并保持气道通畅。在整个干预过程中，密切监测患者的耐受性并记录反应。耐受性评估使用基于预定义的生理和临床标准的结构化会话记录。在每次会话前、中、后测量生命体征，包括心率、呼吸频率、血压和血氧饱和度。如果心率或呼吸频率相对于基线变化超过20%，收缩压变化>20 mmHg，或SpO2下降至90%以下或相对基线下降≥4%，则认为耐受性降低。此外，持续观察患者的舒适度、面部表情、呼吸窘迫程度和行为反应。任何不适症状（如呼吸困难、持续咳嗽不耐受、恶心、呕吐或躁动）均视为耐受性差的迹象。每次会话后立即记录任何不耐受反应及相应的处理措施。出院时，对照组患者接受常规出院教育，包括预防吸入、饮食建议、口腔护理和姿势指导。还提供了 general 康复指导，包括肢体定位、被动或主动辅助关节运动练习、床上活动、安全转移技术、保持适当的活动水平以及预防关节僵硬和压疮等继发并发症。还安排了定期随访。向患者及其护理人员教授姿势引流和手动叩击方法，以便在家继续进行气道清除。

**干预组**：干预组患者在接受标准脑卒中治疗和护理的基础上，根据神经状态接受个性化的非药物性气道清除疗法（见图1）。图1：基于神经功能和意识水平的分层非药物性气道清除干预流程图。

**结果**：在干预组中，有4名患者因疾病进展或拒绝合作而被排除，最终有76名患者完成干预。这些患者接受了由多学科团队指导的个性化治疗，团队成员包括神经科医生、心肺科医生、呼吸治疗师和心肺专科护士。干预策略根据神经学状况和意识水平进行分层，使用NIHSS和GCS评分作为依据。NIHSS评分小于或等于15且GCS评分大于8的患者接受了主动循环呼吸技术治疗，而NIHSS评分大于15且GCS评分小于或等于8的患者则接受了高频胸壁振荡治疗。在整个治疗过程中，持续进行监测和调整，并配合健康教育计划。在对照组中，有8名患者因疾病进展被排除在外，最终剩下72名患者接受了传统的胸部理疗，包括体位引流和手动叩击，每天进行两次。

（1）多学科团队的组建
气道清除干预团队由神经科医生、心肺科医生、呼吸治疗师和心肺专科护士组成。

（2）分层干预策略
神经科医生评估患者的意识状态、生命体征和合作程度，以确定适当的气道清除技术并制定个性化治疗计划。合作能力低下被定义为：(i) 无法遵循简单的一步口头指令；(ii) 无法参与所需呼吸技巧；(iii) GCS评分≤8；(iv) NIHSS评分>15。
- 对于NIHSS评分≤15且GCS评分>8、意识清醒且能够独立合作的患者，实施主动循环呼吸技术（ABCT），该技术包括三个部分：呼吸控制（BC）、胸部扩张练习（TEE）和强制呼气技术（FET）。一个完整的ABCT周期包括3-4次BC、3-4次TEE和2-3次FET。每个部分的数量和频率可以根据患者的耐受力进行调整，但整个周期必须包含所有部分，并且BC必须贯穿始终。
- 对于NIHSS评分>15且GCS评分≤8、意识受损或合作能力低下的患者，使用HFCWO设备（型号ACS201，南京乐捷医疗器械有限公司，注册号Su Xie Zhu Zhun 20,192,090,275）。患者采取侧卧位，并佩戴专用振荡背心。设备以预设的6Hz频率向胸壁输送气流脉冲，以松动和移动支气管分泌物。每次治疗持续10分钟，每天进行两次。呼吸治疗师在整个过程中使用指夹式脉搏血氧仪（SpO2）监测氧饱和度，通过直接观察记录呼吸频率，并使用标准自动血压计监测生命体征（包括心率和动脉血压）。
- 根据需要使用气道吸痰装置协助清除分泌物，以降低肺部感染的风险。

（3）持续监测和调整
心肺科医生监督感染预防措施，护士常规评估患者的呼吸状态和临床进展。多学科团队会议定期举行，以评估干预效果并相应调整护理策略。

（4）健康教育计划
采用结合视频教学和结构化反馈的健康教育方法。心肺专科护士和呼吸治疗师共同制作了一部名为《你能有效咳嗽吗？（肺康复）》的微视频，并通过医院的官方微信账户发布，附有二维码以便患者在住院期间方便查看。教育计划遵循结构化反馈流程：
- 患者收到一份定制的健康手册，讲解非药物性气道清除的原理和方法。
- 患者和护理人员被引导观看教学视频。
- 患者需演示所学技能，由护士进行评估。
- 对于错误的或不安全的操作，呼吸治疗师会提供实时、个性化的指导，直至患者能够正确独立完成。
- 出院时，患者会收到个性化的健康建议，以帮助预防院内肺炎（SAP），强化家庭护理的依从性和长期自我管理能力。

**干预的忠实度和依从性监测**
为确保标准化实施，所有气道清除操作均由受过培训的呼吸治疗师或专科护士执行。每次治疗都会使用结构化检查表记录所使用的技术、治疗持续时间、患者的耐受性以及任何不良事件。每周检查HFCWO设备的使用记录，以确认治疗是否按计划进行。

**质量控制和安全协议**
以下所有质量控制和安全协议既适用于对照组也适用于干预组，以确保在整个研究过程中的标准化护理、持续监测和参与者安全：
- **吞咽功能评估**：在入院后24小时内系统地筛查患者的吞咽功能。能够交流的患者在经过培训的护士指导下完成Eating Assessment Tool-10（EAT-10）评估。EAT-10评分≥3的分值会触发主治医生的床边临床吞咽评估，必要时包括饮水吞咽测试，以指导饮食调整和防止误吸策略。
- **气道清除过程中的安全监测**：在气道清除过程中持续监测患者安全状况。使用指夹式脉搏血氧仪实时监测氧饱和度和脉搏率，在每次治疗前、治疗中和治疗后测量呼吸频率、心率和血压。持续观察患者的耐受性、意识水平和气道分泌物，以便在出现不良症状时及时干预。对于使用HFCWO的患者，每次治疗前后检查与振荡背心接触的皮肤是否有压痕、红斑或其他变化。
- **标准化护理和干预忠实度**：所有参与者无论分配到哪个组或病房，都根据医院规定接受标准化的中风单元护理。非药物性气道清除操作仅由研究团队执行，以避免不同病房之间的交叉污染。
- **严重肺炎的管理**：如果患者出现严重或进行性肺炎，将采取预定义的安全措施。根据临床需要，启动适当的治疗，包括广谱静脉抗生素、氧气治疗或呼吸支持、液体复苏和强化监测。所有治疗调整都会记录在病例报告中。

**一般人口统计学和临床特征**
基线时收集的一般人口统计学和临床特征包括以下变量：
- 年龄；性别；
- 吞咽功能（根据EAT-10评估）；
- 中风严重程度（根据NIHSS评估）；
- 意识水平（根据GCS评估）；
- 营养状况（根据Nutritional Risk Screening 2002（NRS2002）评估）；
- 院内肺炎（SAP）的风险（根据A2DS2评分评估）。

**主要结局指标**
- **主要结局指标**：院内肺炎（SAP）的发生率和插管率；
- 肺部感染的严重程度（通过Clinical Pulmonary Infection Score，CPIS评估），以及动脉血气参数（包括二氧化碳分压PaCO2和氧分压PaO2）。

**SAP的诊断标准**
SAP的诊断基于疾病控制与预防中心（CDC）的修改标准：
- 必须满足以下至少一个标准：
- 发烧（体温≥38°C）且无其他明确原因；
- 白细胞计数≤4×10^9/L（白细胞减少）或白细胞计数≥10×10^9/L（白细胞增多）；
- 70岁以上患者出现新的精神状态改变且无明确解释；
- 此外，还必须满足以下至少两个标准：
- 新出现的脓性痰液，或24小时内痰液特征变化，分泌物增加，或吸痰频率增加；
- 新出现的或加重的咳嗽、呼吸困难或呼吸急促（呼吸频率>25次/分钟）；
- 异常的肺部听诊结果（如啰音、湿啰音或支气管呼吸音）；
- 气体交换受损（如低氧血症PaO2/FiO2≤300或氧需求增加）；
- 如果患者同时满足CDC的所有标准，并在胸部X光片上出现以下变化之一：肺空洞、实变或新的或进行性的浸润灶，则诊断为明确的SAP。

**次要结局指标**
- **次要结局指标**：包括插管天数、治愈天数、总住院天数和总住院费用。治愈天数是指从SAP诊断到临床症状和体征消失、实验室参数恢复正常以及治疗医师确认康复的天数。住院天数是从入院到出院的天数，数据来自医院的电子病历系统。

**统计方法**
数据分析使用SPSS 27.0版本进行。数据的正态性通过Kolmogorov-Smirnov检验确定。正态分布的数据以平均值±标准差（M±SD）表示，并使用独立样本t检验进行比较。非正态分布的数据以中位数和四分位间距（M[P25, P75]表示，并使用Mann-Whitney U检验进行两组间的比较。分类变量以频率或百分比（%）表示，卡方（χ2）检验用于比较。p值<0.05被认为具有统计学意义。单因素方差分析（ANOVA）用于识别潜在的混杂因素。对于二元结局变量（如SAP的发生率），进行二元逻辑回归分析以调整潜在混杂因素。对于连续结局变量（如治愈天数），使用广义线性模型（GLM）调整协变量以评估干预效果，并控制混杂因素。重复测量协方差分析（RM-ANCOVA）用于检测不同组间CPIS、PaCO2和PaO2随时间的变化趋势，同时控制相关协变量。数据分析仅包括完成两周干预的患者。因疾病进展、生命体征不稳定或拒绝合作而退出研究的患者被排除在最终分析之外。

**伦理审批和参与同意**
本研究遵循 Helsinki宣言。 Ethics Committee of Siping City Central People's Hospital（伦理审查编号：SKYLW-2024–001）批准了本研究，包括参与者的处理和招募方式。该研究已在中国临床试验注册处注册（临床试验编号：ChiCTR2500101522）。所有参与者均获得了知情同意。对于因意识障碍而无决策能力的患者，从其法定代理人处获得了知情同意。在研究过程中，有10名患者（对照组8名，干预组2名）因疾病进展和生命体征不稳定而退出研究，另有2名干预组患者因拒绝配合治疗而终止参与。因此，这12名患者被排除在方案分析之外。研究期间没有发生院内死亡事件。最终，共有148名患者完成了整个干预过程，其中干预组76名，对照组72名。所有完成研究的148名患者的数据都完整且没有缺失值（见图2）。图2展示了研究参与者的流程图。

所有干预组和对照组患者的基线特征在表1中进行了总结。在性别分布、EAT-10评分、NRS2002评分、NIHSS评分和A2DS2评分方面，两组之间没有统计学上的显著差异（p > 0.05）。然而，在年龄和GCS评分方面观察到了显著差异（p < 0.01）。

对照组共有49名（68.10%）患者和干预组共有26名（34.2%）患者被诊断为SAP。干预组的SAP发病率显著低于对照组（p < 0.001）。两组在插管率方面没有差异（p = 0.566），其中对照组插管率为31.9%，干预组为27.6%（见表2）。

单变量分析显示，SAP组与非SAP组在EAT-10评分、NIHSS评分、NRS2002评分和A2DS2评分等方面存在显著差异（p < 0.001）。GCS评分在两组之间也存在显著差异（p = 0.001）（见表3）。这些变量被纳入多变量逻辑回归模型以控制潜在的混杂因素。然而，由于多重共线性（VIF > 5），A2DS2评分被从多变量模型中剔除。

尽管在单变量分析中年龄与SAP没有显著关联（p = 0.094），但在基线时干预组和对照组之间存在显著差异（p < 0.001，见表1）。因此，年龄被视为一个混杂因素并被纳入多变量模型。

二元多变量逻辑回归分析显示，在调整了混杂变量后，干预措施与SAP风险显著降低有关（OR = 0.001，95% CI: 6.3 × 10^-5 – 0.028，p < 0.001）。在协变量中，较高的EAT-10评分（表示吞咽困难较大）与SAP风险增加显著相关（OR = 1.142，95% CI: 1.008–1.292，p = 0.036）。相反，较高的GCS评分（反映意识水平较好）与SAP风险降低显著相关（OR = 0.378，95% CI: 0.145–0.981，p = 0.046）。

RM-ANCOVA分析用于评估不同时间点两组SAP患者的CPIS、PaCO2和PaO2变化，同时控制了基线协变量和包括年龄、EAT-10、NIHSS、GCS和NRS2002在内的混杂变量。结果显示，组和时间之间的交互效应不具有统计显著性（F = 1.333，p = 0.252），表明干预组和对照组之间的CPIS变化没有显著差异。组的效应具有统计显著性（F = 41.387，p < 0.001），表明干预组的CPIS显著低于对照组。时间的效应不具有统计显著性（F = 0.021，p = 0.885），表明两组的整体CPIS没有随时间显著变化。同样，组和时间之间的交互效应也不具有统计显著性（F = 1.197，p = 0.278），表明两组之间的PaCO2变化没有显著差异。组的效应具有统计显著性（F = 9.941，p = 0.002），表明干预组的PaCO2显著低于对照组。时间的效应具有统计显著性（F = 28.725，p = 0.001），表明两组之间的PaO2随时间有显著变化。

对照组SAP患者的中位气管插管时间为16天，而干预组为10天，干预组的气管插管时间显著较短（p < 0.001）。

调整年龄、NIHSS、GCS、EAT-10和NRS2002评分后，干预组的康复天数显著短于对照组（B = -1.130，p < 0.001）。此外，较高的EAT-10评分显著延长了康复时间。

干预组的住院时间和住院费用显著短于对照组。尽管两组之间的住院费用没有统计学上的差异，但较高的EAT-10评分显著延长了康复时间。

对照组的中位住院时间为19.8天，干预组为13.3天，干预组的住院时间显著较短。此外，干预组的平均住院费用为17,079.5元，对照组为17,716.6元，两组之间的住院费用没有显著差异。

在整个研究过程中，没有观察到严重的干预相关不良事件。所有参与者均能良好耐受气道清洁程序，没有出现持续氧饱和度低于90%、严重呼吸困难、新发心律失常、血压临床显著变化、胸痛、呕吐或意识急性恶化的情况。

本研究结果表明，根据患者意识和神经功能进行分层气道管理可能有助于降低SAP的发生率。这一发现与Zhu Yun Liu等人的研究结果一致，他们强调了早期识别SAP风险因素、有效风险评估和及时采取预防策略的重要性。二元多变量逻辑回归分析进一步证实了这一关联：在调整混杂变量后，干预措施与SAP风险显著降低有关。在协变量中，较高的EAT-10评分（表明吞咽困难较大）与SAP风险增加显著相关；较高的GCS评分（表明意识水平较好）与SAP风险降低显著相关。

既往研究也表明，如ACBT和HFCWO等地道清洁干预措施可以促进分泌物清除并降低肺炎发生率。本研究发现，个体化、分层的气道管理使得干预组的SAP发生率显著降低，证明了个体化气道管理的临床有效性。

干预组的插管率低于对照组，尽管差异未达到统计学显著性。这可能是因为插管决定取决于多种临床因素，如中风严重程度、意识水平和吞咽功能。Robba等人指出，意识水平下降（例如GCS评分 < 9）、脑干受累、吞咽反射丧失和气道保护功能受损的中风患者通常需要插管以维持生命体征。因此，即使干预措施成功减少了肺部感染，但神经功能严重受损的患者可能仍需插管。

干预组患者的呼吸结果有所改善，PaO2显著升高，PaCO2和CPIS评分均低于对照组。这些发现得到了先前研究的支持。Zhong等人报告称ACBT可以预防支气管痉挛和氧饱和度下降，Wilson等人表明胸部扩张运动有助于分泌物清除和气体交换。Liao等人发现早期肺康复可以改善SAP患者的肺功能。Mo Mingyu等人发现长时间的气道清洁干预显著降低了CPIS评分和痰液量，从而改善了感染症状。

此外，干预组患者的插管时间和康复天数显著短于对照组。这与社会合作和多学科团队的支持有关，这些因素可能有助于提高疗效。尽管对照组和干预组之间的住院费用没有统计学差异，但住院时间的缩短和临床结果的改善表明这些干预措施具有潜在的成本效益。未来研究应探讨这些干预措施的成本效益，并考虑优化其经济影响的策略。

值得注意的是，本研究在中国的一个中心进行，该中心配备了HFCWO设备并拥有专门的多学科团队，这可能并非普遍条件。为了提高这些结果的普遍适用性，可以对适合的患者优先采用ACBT。在资源有限的情况下，可以用手动胸部物理治疗或简单的低成本替代品（如机械吸呼装置）来替代HFCWO。即使没有完整的多学科团队，培训护士或呼吸治疗师执行标准化方案也可以提供实际可行的实施途径。这些调整措施可能有助于该模型在多种国际脑卒中单位中的更广泛应用。

尽管本研究取得了积极的结果，但仍需注意与研究设计相关的几个限制因素。首先，本研究采用的是准实验性、非随机设计，患者按入院顺序依次分配。这种做法可能会引入选择偏倚，从而限制研究结果的内部有效性。此外，研究过程中未对参与者或医护人员进行盲法处理，这可能导致绩效偏倚。而且，本研究采用了按方案分析的方法，排除了12名因疾病进展、生命体征不稳定或拒绝配合治疗而退出研究的患者。虽然这种方法能更好地反映遵循干预措施患者的疗效，但可能会因遗漏预后较差或依从性较低的患者而产生脱落偏倚，从而高估治疗效果。未来应进行意向治疗（ITT）分析，以提供更全面和可靠的估计结果。未来的研究应采用随机、对照和盲法设计，以减少偏倚并增强研究结果的有效性和适用性。

其次，干预组和对照组在支持证据的强度上并不完全相当：干预组接受了ACBT或HFCWO治疗，这两种方法在慢性呼吸系统疾病和急性肺部感染的治疗中都有一定程度的证据支持；而对照组则接受了体位引流和叩击治疗，这些技术在急性肺部感染中的证据质量较低。这种不平衡可能会夸大干预措施的明显益处。未来需要开展随机、盲法研究，并设置更匹配的对照组，以验证这些发现。

第三，干预组使用了两种ACT技术——ACBT和HFCWO。尽管这种方法增强了治疗的个体化和多样性，但研究未进行亚组分析以评估每种技术的独立效果，因此难以确定其具体贡献。此外，干预时间相对较短，且患者出院后没有进行随访，因此ACBT和HFCWO对脑卒中患者肺康复的长期效果尚不清楚。未来的研究应延长干预时间，并加入出院后随访，以全面评估这些治疗的持续疗效。

第四，虽然干预组的插管率低于对照组，但这种差异并未达到统计学显著性。由于插管决策受多种临床因素影响，因此需要进一步研究以探讨这些因素及相关干预措施。此外，尽管干预组的住院时间显著缩短，但住院费用并无显著差异，这表明这些干预措施的经济影响仍不确定。未来的研究应包括成本效益分析，以便为临床实施提供更多依据。

最后，由于这是一项在中国进行的单中心研究，其结果的普遍适用性有限。HFCWO设备及其专业多学科团队的配备在不同医疗系统中可能存在差异，尤其是在资源有限的情况下。未来的研究不仅应在不同的国际背景下评估该模型的简化应用，还应开展大规模多中心研究，以提高外部有效性并确认结果的可靠性。

结论：脑卒中相关性肺炎（SAP）主要是由于神经功能障碍、意识减退和吞咽障碍导致的误吸引起的。早期实施多学科、个性化的气道清除策略能有效降低肺炎发生率并改善肺功能。尽管插管率没有显著差异，但干预措施缩短了插管时间和住院时间。多学科气道管理对于改善脑卒中患者的预后至关重要。未来的研究应评估这些干预措施的长期效果和成本效益。

**缩写说明**：
- SAP：脑卒中相关性肺炎
- ACT：气道清除技术
- MDT：多学科诊疗团队
- COPD：慢性阻塞性肺疾病
- CPIS：临床肺部感染评分
- NIHSS：美国国立卫生研究院脑卒中评分量表
- GCS：格拉斯哥昏迷评分
- EAT：进食评估工具
- NRS2002：营养风险筛查量表
- A2DS2：年龄、心房颤动、吞咽困难、性别、脑卒中严重程度
- ANOVA：方差分析
- RM-ANCOVA：重复测量协方差分析
- GLM：广义线性模型
- HFCWO：高频胸壁振荡
- ACBT：主动循环呼吸技术
- BC：呼吸控制
- TEE：胸廓扩张锻炼
- FET：强制呼气技术

**患者和公众参与情况**：患者及公众未参与本研究的设计、实施、报告或传播计划。

**统计数据**：作者确认所使用的数据分析方法适用于他们研究设计和背景中的数据，并且统计结果已被正确运用和解释。

**数据可用性声明**：支持本研究结果的数据可向通讯作者索取。由于隐私或伦理限制，这些数据不向公众公开。