妊娠前三个月药物流产过程中疼痛的测量：一项探索性定性研究

《The European Journal of Contraception & Reproductive Health Care》：Measurement of pain during first trimester medical abortion: an exploratory qualitative study

　　摘要
引言
疼痛是药物流产公认的副作用，然而关于这种疼痛的经历和治疗方法的信息却十分有限。需要定性数据来了解药物流产过程中的疼痛情况，以及这种疼痛如何与临床实践和研究中的测量量表相关联。

材料与方法
我们在英国爱丁堡进行了一项单中心探索性定性研究，采访了32名在孕期12周内在家中接受药物流产的患者。我们在她们流产后2至6周进行了访谈。我们采用框架法对数据进行了主题分析，并要求参与者针对一系列不同的疼痛量表进行评分。

结果
对于大多数参与者来说，她们所经历的疼痛比流产服务所预期的要强烈或持续时间更长，她们希望在手术前获得更详细的信息。止痛药的使用情况各不相同，即使在使用正确的情况下，对止痛药的反应也是如此。现有的疼痛评分量表（包括数字评分量表和描述性李克特量表）未能准确反映参与者描述的疼痛强度。一种结合了疼痛强度和时间性描述的11点数字评分量表被认为是一种潜在的未来解决方法。

结论
患者需要更详细的关于药物流产过程中疼痛的描述。现有的疼痛评分量表无法充分反映不同的流产疼痛体验，因此需要开发新的工具。

关键词：
止痛；妊娠终止；药物流产；米非司酮；米索前列醇

引言
全球每年约有2500万例流产[引用1]。越来越多的流产是通过药物方法进行的，即使用米非司酮和米索前列醇。在英国和欧洲大陆，孕早期药物流产是最常见的流产方式，通常在患者家中进行[引用2]。
疼痛是药物流产的重要副作用，会影响患者的接受度和整体体验[引用3]。药物流产过程中的疼痛与分娩过程中的疼痛机制相似——平滑肌收缩以及胎儿通过宫颈口的过程[引用4]，这也会刺激迷走神经并产生恶心等其他副作用。
米索前列醇本身通过作用于肠道平滑肌引起胃肠不适，这些症状可能会加重疼痛体验[引用5]。焦虑以及对药物流产结果的不确定性也可能影响疼痛的感知[引用6]。
在英国之前的调查研究中，患者报告称在药物流产过程中止痛药的使用情况并不一致[引用7]。定性访谈可以探讨患者是否按照指示使用止痛药的原因，以及这些止痛药在多大程度上缓解了疼痛。
先前的研究探讨了使用动画来传达关于药物流产过程中疼痛的经验信息[引用8]。然而，患者在流产前可能无法持续访问这些信息，也不清楚他们如何将这些信息与临床医生在流产咨询时提供的口头信息结合理解。
当药物流产在临床设施外进行时，如果临床医生通过远程医疗提供支持，疼痛的评估和管理可能会面临挑战[引用9]。他们无法直接观察到患者的状况，因此依赖数字评分量表等工具来量化疼痛。
一项关于孕早期药物流产期间疼痛管理的Cochrane系统评价发现，只有少数研究考察了不同的止痛干预措施[引用10]。该评价指出，各研究采用不同的方法在不同时间点测量疼痛，导致作者无法进行元分析。《药物流产疗效报告》（MARE）[引用11]指南建议对所有流产护理的临床试验进行疼痛测量，但未具体推荐使用何种测量方法。
目前有几种现有的疼痛评分量表可以用于测量流产过程中的疼痛[引用12]，但这些量表并未在该特定环境下经过验证，也不清楚接受流产的患者认为这些量表在多大程度上能准确反映他们的疼痛体验。
本研究旨在对最近在家中接受药物流产的患者进行初步的定性探索，以确定疼痛体验的各个方面，为未来的疼痛测量工具提供依据，并评估现有的疼痛测量方法，确定哪些方法最能反映患者的疼痛体验。

材料与方法
我们在爱丁堡的查尔默斯性健康中心（Chalmers Sexual Health Centre）进行了这项定性探索性研究，该中心主要服务城市人口，每年约有2500至3000例流产，其中约90%的患者在孕期12周内在家中接受药物流产[引用13]。患者通常会被提供少量弱效阿片类药物（二氢可待因30毫克×5片），并指导她们自行购买和使用对乙酰氨基酚和布洛芬。
我们招募了在孕期12周内、年龄超过16岁、能够流利使用英语并同意接受采访的、正在家中接受孕早期药物流产治疗的患者。采访时间为2023年1月16日至3月17日。
访谈提纲是在回顾了有关药物流产疼痛的现有文献后制定的，并结合了爱丁堡大学临床医生、临床学者和社会科学家的意见以及患者代表的建议进行了修改。该提纲旨在收集关于止痛药使用情况、疼痛史、在一系列不同量表上的自我疼痛评分情况，以及服务方如何向她们介绍流产过程中的疼痛信息。

表1. 参与者用于评估流产过程中疼痛的疼痛量表
（请下载CSV文件查看表格）

该提纲经过了在查尔默斯中心寻求流产治疗的5名患者的审查；爱丁堡大学布坎南研究所（Buchanan Institute）的避孕教育与改革团队（Contraception Education and Reform Team）的学生智囊团对提纲和研究流程提供了反馈，这导致了一些问题的顺序和术后支持方面的调整。英国 abortion 护理提供者协会的患者和公众代表也对提纲提出了反馈，进而修改了问题的结构和时间安排。
我们向所有在家庭中接受药物流产治疗的患者分发了传单，邀请他们联系研究团队，并提供通过诊所网站访问完整 participant information sheet 的链接。此外，研究人员在治疗后两周内通过短信联系了所有表示愿意参与研究的患者。对于同意接受采访的患者，研究人员会安排电话采访，采访在流产至少两周后、最多六周后进行。
所有采访均在获得口头同意后进行录音，并由一名研究助理逐字转录。
所有采访均由一名经过培训的访谈者进行，访谈记录由该访谈者及另一名具有定性研究经验的研究人员使用NVIVO软件进行编码和分析。

研究采用框架法对数据进行编码，根据访谈提纲对回答进行分类[引用14]。两位审核人员定期会面讨论编码结果和框架设计。
该研究的伦理批准于2022年10月31日获得NHS南苏格兰研究伦理委员会（NHS South East Scotland Research Ethics Committee）的批准，参考编号：22/SS/0088。

结果
我们招募了32名正在家中接受孕早期流产的顺性别女性参与深度定性采访。参与者年龄在18至40岁之间，均为白人，其中12人有生育经历，6人有之前的流产史，6人有流产失败经历。17名参与者拥有本科或研究生学历，4人报告有慢性疼痛状况，无人报告经常使用止痛药，3人报告有心理健康问题，5人报告有其他（非疼痛）身体状况。参与者报告的流产时的妊娠周数为3至12周，中位妊娠周数为7周，四分位间距为6至8周。

我们在数据中探讨了三个主题领域：对疼痛的期望和体验、疼痛控制，以及疼痛评分和历史。

主题1
药物流产中的疼痛体验与预期存在差异。
对于大多数参与者来说，她们所经历的疼痛比流产服务所预期的要强烈或持续时间更长。
“我认为与流产服务人员的沟通让我知道会有疼痛，但没想到会这么严重。我原以为就像痛经一样，但实际情况远比这糟糕得多……这是我有生以来感受到的最剧烈的疼痛。甚至比骨折还要疼。虽然我阅读了所有信息，也看了NHS网站上的视频，还搜索了其他人的经历，但我其实并不清楚会发生什么，因为每个人的体验都大不相同。”（参与者001，初产妇，妊娠9周）
“我的疼痛耐受力较强，以前做过手术和骨折，但这次是我经历过的最痛苦的一次。”（参与者005，初产妇，妊娠5周）
有时疼痛强度低于预期，这引发了患者对流产是否成功的担忧。
“……我的流产过程相对无痛，所以我当时想‘哦，这应该是最疼的痉挛了吧，因为这说明流产成功了’。”（参与者025，初产妇，妊娠3周）
虽然疼痛的性质与月经相似，但参与者描述其强度更高。有些经历过分娩的女性将这种疼痛比作早期分娩的疼痛。
“……对我来说，这种疼痛类似于早期分娩的疼痛，就像背部有一种隐痛……”（参与者007，经产妇，妊娠7周）
“感觉有点像早期分娩，那种阵痛一波接一波，还算可以忍受，可以靠呼吸缓解。”（参与者019，经产妇，妊娠6周）
一些参与者拒绝将这种疼痛比作月经，认为这样做低估了药物流产的疼痛程度。
“完全不同（与月经相比）……我的疼痛程度远超过正常月经。”（参与者002，初产妇，妊娠7周）
“我收到的宣传资料上说疼痛程度类似正常经期痉挛，但实际上疼痛强度提高了100倍……非常难受。”（参与者005，初产妇，妊娠5周）
“采访者：现在回想起来，这次流产的疼痛感受与正常月经相比如何？”
“刚开始可能更重，持续时间也更长，而且疼痛程度确实更剧烈。”（参与者006，经产妇，妊娠5周）

主题2
止痛药的使用情况各不相同，即使使用了正确的止痛药，其效果也因人而异。
一些参与者没有使用提供的口服阿片类药物（二氢可待因）来缓解疼痛，但仍表示疼痛控制不佳。这似乎是由于对止痛药的副作用有所顾虑。‘我从来没有服用过[二氢可待因]，因为我觉得没有必要……但我也觉得我可能应该再多服用一两个扑热息痛，不过这只是我自己的决定，毕竟我的疼痛耐受度相当高，所以我只是用了热水袋来缓解疼痛，效果还不错。’参与者017（初产妇，妊娠6周）

‘实际上我没有服用止痛药，主要是因为我患有克罗恩病，而[二氢可待因]显然会导致便秘……它还可能让我的克罗恩病症状稍微加重，所以我甚至没有服用止痛药，尽管我可能应该服用。’参与者019（经产妇，妊娠6周）

非药物干预方法主要与热敷有关（热水袋、热小麦袋），在一定程度上有助于缓解疼痛。‘我觉得大号的热水袋很有帮助，因为即使在我来例假的时候，我的后背也会很疼，而不是前置腹痛，用热水袋包裹住腰部可以缓解很多疼痛。’参与者004（初产妇，妊娠6周）

‘在刚开始的时候，热水袋确实缓解了我的腹痛，但后来就没什么效果了。’参与者016（初产妇，妊娠10周）

‘我只是不断地按摩那个部位，并使用热水袋。然而，我发现有时候热水袋反而会让疼痛加剧。’参与者003（初产妇，妊娠4周）

一些参与者描述了使用正念、电子游戏或电视等分散注意力的方法。‘我用了会儿正念疗法来涂色……边画画边听音乐，以此来转移注意力。’参与者030（初产妇，妊娠7周）

‘……我只是试图分散自己的注意力……看看电视上的无聊节目之类的……我无法静下心来读书或者做需要集中注意力的事情。’参与者006（经产妇，妊娠5周）

在堕胎过程中改变姿势或采取不同的体位对某些参与者来说可以缓解疼痛。‘……坐在马桶上其实很有帮助。我的脚放在地上，然后整个身体稍微蜷缩一些。’参与者003（初产妇，妊娠4周）

‘……虽然这并没有完全缓解我的疼痛，但坐在马桶上的姿势确实有帮助……而且我认为浴室有点冷，所以从有床的房间转移到一个更冷的房间也有帮助。’参与者028（初产妇，妊娠9周）

‘我一般是四肢着地，膝盖抱在肚子下面，就像分娩时不舒服时采用的姿势一样。’参与者007（经产妇，妊娠7周）

‘我大部分时间都躺在床上，经常也会采取四肢着地的姿势，通过深呼吸来缓解疼痛，稍微移动一下身体似乎也能帮助缓解，而不只是躺在床上不动。’参与者032（初产妇，妊娠7周）

主题3：现有的疼痛评分量表，包括数字评分量表和描述性李克特量表，并不能准确反映参与者所描述的疼痛强度。参与者将自己的疼痛体验与不同的标准化疼痛评分进行对比，认可了这些量表的某些方面，但也指出了它们在时间性和其他疼痛体验方面的局限性。

‘我认为其他量表没有考虑到……我堕胎的那天非常痛苦，但如果算上那一整周的体验，疼痛确实有所减轻。如果所有其他疼痛量表都只针对那一天，那我每次都会选择最疼的那个选项。’参与者023（初产妇，妊娠8周）

‘我觉得1-10的量表对我来说最适合……它有最严重疼痛的背景……我觉得[描述性的李克特量表]中的“中等”程度稍微重一些，但也不是极度疼痛或非常糟糕的疼痛。管理疼痛的能力量表也相当好，因为我的疼痛是可以控制的，并没有需要呼叫紧急服务。所以对我来说，10分制的量表最好，因为它有具体的情境依据。’参与者021（初产妇，妊娠6周）

‘我不会说有任何一种量表比其他量表更好。’参与者019（经产妇，妊娠6周）

参与者希望未来的量表能够结合数字和描述性词汇，以更全面地描述疼痛。‘……0到5的分级选项太少，可能会夸大或低估疼痛的程度，而10分制则能更好地定位疼痛的程度……可以先用[描述性李克特量表]来进行描述，然后如果需要具体到一个分数上，就可以放在0到10的范围内。’参与者012（经产妇，妊娠8周）

当被问及未来研究或临床护理中如何记录疼痛时，参与者建议使用手机应用程序或短信作为自我记录或报告疼痛的可行方式。他们还希望收到临床医生的反馈或互动。‘如果有专人回复，应用程序或短信可能会让人感到慰藉。’参与者003（初产妇，妊娠4周）

‘我认为应用程序或网站之类的工具会很好。可以有问题设置，也可以添加自己的评论，这会很有帮助。’参与者005（初产妇，妊娠5周）

‘我想短信会是个不错的选择，比如“你能在第1天、第3天和第5天分别评分”这样的方式，能提供更实时的反馈。’参与者006（经产妇，妊娠5周）

讨论

这项探索性定性研究指出，在患者进行家庭医疗堕胎前，关于疼痛的描述存在不足；现有的止痛选项对研究参与者的效果各不相同，使用情况也因对副作用的担忧而有所不同；而且研究文献和临床实践中常用的疼痛测量方法并不能准确反映那些在家中进行医疗堕胎的女性所经历的疼痛情况。

其他研究也提到，在英国，堕胎前关于疼痛的信息提供不足[引用3、引用15、引用16]。研究表明，提前提供关于医疗堕胎的信息可以提高人们对这一过程的整体认知[引用17]，进一步的信息可以纳入这些干预措施中，为患者提供一致的信息。

现有研究在记录医疗堕胎第一阶段的疼痛时方法多样，时间点也不统一——有些在米索前列醇给药后多次测量[引用18–20]，有些只要求一次总体评分[引用21]，或者仅在米索前列醇给药后首次感到疼痛时测量一次[引用22]。现有的研究都在医疗机构中进行，而英国和全球大部分医疗堕胎都是在家里完成的，非临床环境可能会影响疼痛体验（无论好坏）。本研究不同疼痛量表之间的评分差异以及与患者提供的疼痛史的差异，进一步引发了关于这些研究结果在堕胎疼痛管理中的应用问题的讨论。

临床上，这项研究表明，临床医生需要更坦诚地向患者解释他们可能会遇到的情况，包括疼痛体验的多样性，有些人会经历极其强烈的疼痛，而有些人则疼痛较轻，并说明这些疼痛可能持续的时间。以匿名或汇总的患者证言形式提供的经验信息可能很有价值。美国的一项研究在家庭医疗堕胎过程中多次使用数字评分量表收集疼痛数据，这可能有助于患者了解预期情况，尽管该研究使用的是11分制[引用23]。

进一步讨论疼痛药物及其潜在副作用可以帮助解决患者关于疼痛和使用止痛药的隐含担忧。让患者用数字或其他量表描述疼痛可能无法准确反映他们的整体体验，例如在堕胎后通过电话联系患者进行分类时，或在之前询问疼痛情况时。

需要进一步的研究来开发出更好的、经过验证的疼痛评估工具。这可能结合数字和描述性词汇，正如一些受访者所建议的那样。进一步分析这项研究的定性数据，并结合其他定性数据集（允许进行二次分析），可以提取用于量化的指标。这些指标可以在更大的、更多样化的样本中接受心理测量学测试和验证。

还需要进行更多关于止痛药物的研究，进行高质量的随机对照试验，使用经过验证和一致的疼痛测量工具，以确定适用于医疗堕胎的适当止痛方案。需要开发面向患者的信息材料，向患者和医护人员提供关于疼痛过程的准确描述。

**优势与局限性**

这是一项单中心探索性研究，参与者种族和教育背景较为均匀。虽然这有助于在该人群中达到数据饱和，但研究结果不一定适用于其他人群和地理环境。虽然研究中涵盖了妊娠第一阶段的全部范围，但大多数参与者在治疗时妊娠时间在6到8周之间。堕胎时可用的止痛药（自行购买的扑热息痛和布洛芬、诊所提供的二氢可待因）可能影响了疼痛的报道，这些药物与其他环境提供的药物可能有所不同。

**结论**

患者需要更详细的关于医疗堕胎期间疼痛的描述，以便更好地准备手术并了解推荐的止痛方案。现有的疼痛评分量表无法充分反映不同的堕胎疼痛体验。因此，需要开发和进行心理测量学测试的新工具。

**数据可用性声明**

经过匿名处理的转录文本存储在爱丁堡大学，有效期至2036年，未来符合伦理批准的研究和完成机构数据共享协议后可以获取。数据DOI: https://doi.org/10.7488/e9fa0325-ac7d-4074-8a79-859512f004e2