欧洲的远程医疗与急性初级医疗服务的可及性：在机会与公平之间寻求平衡

《European Journal of General Practice》：Telehealth and access to acute primary care in Europe: Balancing opportunity and equity

　　摘要
远程医疗正在迅速成为急性非计划性初级医疗护理服务中的核心组成部分，重塑了公民与患者之间的接触方式、临床工作流程以及专业人员角色。本文基于第100届EGPRN会议（“远程医疗：其优势、质量与安全”，哥德堡，2025年）的主题演讲，探讨了数字技术在急性初级医疗护理中的影响，回顾了现有知识，并反思了其在促进公平性方面的机遇与挑战。急性初级医疗护理的提供需要平衡公民的求助行为和护理使用需求，并根据需求进行优先排序。远程医疗被广泛应用于电话咨询、分诊、自助分诊工具和聊天机器人服务等领域，因为数字化为提高可及性、效率和灵活性提供了可能。然而，由于数字素养水平差异以及缺乏充分评估的快速推广，远程医疗也引发了关于公平性的担忧以及质量的疑问。可持续的远程医疗整合需要系统的评估、共同创造以及确保公平获取、缩小数字鸿沟并支持医疗专业人员福祉的政策框架。

关键词：远程医疗；初级医疗护理获取；全科医学；初级卫生保健；夜间护理；健康公平性

引言
全科医学是医疗保健体系的基石，确保了服务的连续性、公平性和及时性 [引用1]。对于非计划性的急性问题，可靠的医疗获取至关重要，以维持高质量和响应迅速的医疗体系。急性健康问题可能较轻且能够自愈，也可能较为严重。导航医疗系统可能很复杂，无论是公民还是专业人员都难以区分“紧急”和“突发”情况 [引用3]。多种服务常常同时运行，这使得在非工作时间难以确定应联系的服务机构 [引用4]。可获得的非计划性初级医疗护理为那些难以应对医疗体系的人来说提供了安全网，并在急性困境中让他们感到帮助是可得的。本文基于第100届EGPRN会议（“远程医疗：其优势、质量与安全”（哥德堡，2025年）的主题演讲“远程医疗：急性初级医疗护理的获取”进行了探讨，总结了现有知识，并讨论了对公民、专业人员及医疗保健系统的影响。

急性非计划性初级医疗护理面临的挑战
非计划性初级医疗护理的获取面临多个挑战。从公民的角度来看，寻求帮助的过程复杂且受多种因素影响 [引用5]；从医疗专业人员的角度来看，例如通过电话分诊进行优先排序具有挑战性并且涉及安全风险 [引用6]。人口结构和老龄化、多重疾病以及劳动力短缺等问题加剧了这些困难 [引用7]。虽然医疗数字化常被视为提高效率的解决方案，但它改变了获取服务的组织方式。世界卫生组织支持远程医疗以提高医疗效率、质量和公平性 [引用8]，但它也可能带来新的障碍。为了持续提供高质量的急性非计划性医疗护理，管理患者流动至关重要。公民需要得到帮助，以便在适当的时间联系到正确的服务机构，而医疗专业人员和医疗机构必须能够有效进行优先排序，为有需要的人提供医疗服务。医疗保健的数字化转型改变了公民与专业人员之间的互动方式以及服务的组织方式，既带来了机遇也带来了挑战。

远程医疗与获取
远程医疗可以扩大农村或服务不足地区公民的医疗覆盖范围，减少出行时间，并提高行动不便者的便利性 [引用8, 引用9]；它为急性问题提供了及时的医疗护理。远程医疗可以提高医疗专业人员的灵活性。在急性非计划性医疗护理中，电话和视频咨询是常用的远程医疗方式，辅以数字自助分诊工具、数字决策支持系统和基于聊天的工具 [引用10, 引用11]；这些工具有助于决策过程中的求助和护理优先排序 [引用11]。然而，远程医疗并非万能解决方案，其益处取决于具体情境，同时需要关注潜在的负面影响，如数字鸿沟导致的不平等加剧、工作负担增加以及服务连续性的降低 [引用12–14]。关键问题不在于远程医疗是否增加了获取机会，而在于它是否能更加公平地满足最需要帮助的人群。任何数字设计本质上都会优先考虑某些用户、沟通风格和临床路径。远程医疗模式的主要机遇、紧张关系及实际影响见表格1。

表格1. 急性初级医疗护理中的远程医疗模式：机遇、紧张关系及实施影响

电话咨询与分诊
电话咨询仍是急性初级医疗护理中主要的远程医疗方式 [引用15]；研究显示，电话咨询可以改善当天的医疗服务获取，远程解决许多病例，并减少面对面就诊的需求 [引用9, 引用16]。不过，其对工作负担和公平性的影响各不相同。

非工作时间医疗护理服务长期以来依赖电话分诊来评估护理需求和紧急程度 [引用11, 引用16, 引用17]；分诊模型因接听者和使用数字决策支持系统的不同而有所差异，但总体而言安全性较好 [引用17]；不过，数字决策支持工具可能导致过度分诊 [引用6]，因为规避风险的分诊虽然提高了安全性，但也可能使更多的患者需要临床评估，从而降低效率。没有一种分诊模型适用于所有情况，因为许多情境因素都起着作用。标准化分诊可能通过限制情境判断来降低临床判断的灵活性。

视频咨询与分诊
COVID-19大流行加速了全科医学中视频技术的应用 [引用18]；尽管大流行后使用频率降低，但视频在急性非计划性医疗护理中的分诊中显示出价值 [引用19]；它有助于提高临床评估的准确性，特别是对于明显或复杂的症状 [引用19, 引用20]；视频有助于决策的确定性，可以确保安全的自我护理或及时住院 [引用20]；尽管视频的使用改变了沟通和关系行为，但急性生病儿童的家长普遍感到更加安心 [引用21]；护士主导的视频分诊对于发热或呼吸系统症状的儿童表现出高安全性和可行性 [引用22]；然而，关于视频使用的培训和实施指南仍有限 [引用19, 引用22]；需要注意的是，移动摄像机的图像质量可能影响临床判断的准确性，因此需提高对视频质量局限性的认识 [引用23]。

症状检测工具与聊天机器人
症状检测工具广泛用于支持自我护理和分诊（例如NHS 111、荷兰非工作时间服务）[引用24]；但其准确性差异很大：诊断准确率为19–38%，分诊准确率为49–90% [引用10, 引用24]；大多数算法倾向于规避风险，从而导致过度分诊。虽然这可能保障了公民的安全，但会增加服务需求并降低效率。基于人工智能（AI）的工具（如ChatGPT、Med-PaLM 2）可以生成合理的推理，但在实际应用中仍存在不确定性 [引用25]；这些问题（如幻觉、偏见和错误的信息）需要仔细评估才能安全地用于决策 [引用26]；目前这些工具更适合教育或信息提供。因此，关键问题不仅在于它们的准确性，还在于它们是否能安全地支持公民的求助和专业决策，在急性初级医疗护理中尤为重要，因为数字上的安慰或警报都可能影响后续的行为。

基于算法的分诊与聊天
基于聊天的服务允许患者与医疗专业人员之间进行结构化的、通常是同步的互动，有时还包括图像上传。瑞典的1177 Healthcare Direct结合了基于算法的分诊和可选的护士聊天或视频服务 [27]；这类系统适用于简单或视觉可定义的问题，但依赖于患者的数字素养和书面沟通能力；视觉和语言线索的缺失、工作人员的多任务处理以及聊天机器人结果的不一致性可能影响沟通质量和安全性 [引用27]。成功的实施需要可靠的工具、对医疗专业人员的培训以及对用户的数字素养支持。

上述远程医疗模式在形式和成熟度上有所不同，但都带来了类似的紧张关系。电话、视频、症状检测工具、聊天机器人和基于算法的工具都重新分配了决策权：有些将早期导航决策交给公民，有些交给算法，有些则交给在新的数字环境下工作的医疗专业人员。通过远程医疗模式，获取医疗服务的方式不仅受服务可用性的影响，还受到公民导航数字路径的能力和专业人员处理不确定性的能力的影响。远程医疗重新定义了医疗服务获取的方式。

数字化对公民、专业人员及医疗体系的影响
远程医疗以不同的方式影响公民、医疗专业人员和医疗体系，既带来了机遇也带来了新的挑战。关于远程医疗在非计划性初级医疗护理中应用的现有证据强调了持续改进的必要性。

公民与数字鸿沟
远程医疗不仅改变了获取服务的方式，还改变了谁能够获得服务。数字资格的概念描述了公民和系统如何判断谁是“合法”的医疗使用者 [引用28]；公民需要具备数字素养和技能，以数字方式描述他们的健康问题（数字副本）。数字访问路径可能会无意中偏向于数字熟练、具备健康知识的个体，从而加剧不平等 [引用13]；为了避免数字鸿沟的进一步扩大，医疗体系必须包含公平导向的设计：辅助数字访问、包容性界面和有针对性的数字能力支持。一个实际挑战是，数字访问渠道的引入速度通常快于非数字替代方案的实施速度，这可能会对老年人、移民、数字素养有限的公民或处于急性困境中的人造成不利影响。例如，需要书面症状描述的数字预约系统不如允许即时数字输入并辅以人工帮助的系统更为公平。

医疗专业人员与工作负担
对于专业人员而言，远程医疗提供了灵活性并提高了工作流程效率；然而，数字工作负担也可能导致技术压力，即由过载、复杂性和不确定性引起的压力 [引用29]；如果不予解决，技术压力可能导致工作不满、幸福感下降和团队成员之间的关系紧张。提供急性初级医疗护理的数字工具也可能增加工作负担，因为新的医疗服务往往会产生额外需求而非替代现有的医疗服务。此外，缺乏实施支持限制了新数字工具在初级医疗实践中的采用。实施支持、明确的指南和强大的数字基础设施至关重要。数字工具应符合专业价值观，并保持全科医学以关系为中心的核心特质 [引用19]。

医疗体系层面
在系统层面，远程医疗需要公平性、透明性和问责制；算法偏见可能导致服务不足人群的待遇恶化 [引用30]；伦理和法律框架必须确保数据安全、专业自主性和公平访问。

总体反思
综合来看，远程医疗在问题简单、沟通直接且具备数字技能的情况下，最能明显提高速度和灵活性（效率）；然而，当症状复杂、不确定性高或沟通受到素养、压力或技术限制时，其效果变得难以预测。在有利条件下，远程医疗似乎表现最佳，但某些最需要急性护理的公民群体可能仍需要传统的访问途径。初级医疗的挑战在于如何整合远程医疗模式，同时避免让数字便利性支配临床适当性。

未来发展应超越单一技术的采纳，而是关注数字访问路径如何影响整个初级医疗体系中安全性、公平性、连续性和工作负担之间的平衡；为了确保远程医疗在急性非计划性医疗护理中的安全和公平整合，未来的努力应集中在：
- 在真实世界中的急性初级医疗护理环境中对远程医疗工具进行严格评估；
- 制定反映情境、工作流程和患者多样性的实施框架；
- 包含公民、患者、医疗专业人员和政策制定者的包容性设计共同创造；
- 为公民和专业人员提供足够的数字素养培训；
- 制定清晰的远程医疗、人工智能和数据使用的法律和问责框架。

远程医疗应补充而非取代传统的医疗访问途径；对于全科医学来说，关键在于如何在维护关系中心、以患者为中心的核心价值的同时整合数字工具。远程医疗的未来更多依赖于系统的整合，而非新技术的研发，这一整合过程必须确保所有人都能公平地享受到医疗服务，并维护初级卫生保健的核心人际关系。在撰写本文的过程中，作者使用了ChatGPT-5来辅助语言的润色、内容的清晰度提升以及学术风格的把握。所有由该工具生成的文本都经过了严格的审查和必要的编辑工作，最终整合到本文中。作者对最终内容的准确性、完整性和原创性负全部责任。