根据初级医疗保健专业人员的观点，哪些因素会影响老年人非计划性的住院？这是一项焦点小组研究

《European Journal of General Practice》：What affects unplanned hospital admissions in older adults according to primary healthcare professionals? A focus group study

　　摘要
背景：非计划的住院对老年人来说是不幸的，与不良后果的高风险和医疗系统的负担相关。了解非计划住院的风险和保护因素有助于设计新的初级保健干预措施。
目标：探讨初级保健专业人员对于影响社区居住老年人非计划住院因素的看法，并确定预防干预的机会。
方法：我们对荷兰的初级保健专业人员进行了焦点小组研究。共进行了四个焦点小组，共有22名初级保健专业人员参与，包括10名全科医生（GP）和其他12名初级保健专业人员。所有焦点小组都被记录下来，转录并进行了主题分析。
结果：影响非计划住院的因素被分为患者特征、医疗专业人员特征和医疗组织特征。与患者相关的风险因素包括慢性病的存在、寻求健康的行为、非正式护理人员的存在和能力以及对医疗服务的文化期望。持续护理、预先医疗计划以及作为全科医生的专业经验被认为是减轻非计划住院的专业相关因素。可能促成非计划住院的组织因素包括信息连续性的不足、护理协调不佳以及缺乏住院替代方案。
结论：老年人非计划住院受到患者、医疗专业人员和医疗组织相关因素的影响。诸如确保患者能够获得全面的临床信息和治疗愿望、改进个人护理连续性以及提供结构化的预先医疗计划等策略可能有助于减少非计划住院。

关键词：老年人；住院；初级保健专业人员；定性研究

引言：
人口老龄化给全球医疗系统带来了挑战，老年人中的非计划住院问题日益严重。其后果包括可能对患者生活质量产生负面影响、急诊科过度拥挤以及医疗费用增加[Citation1]。与此同时，医疗领域的劳动力短缺问题也在加剧[Citation2]。因此，建议从被动和碎片化的护理转向积极主动和连贯的护理[Citation3]。识别出非计划住院高风险老年人可能是通过有针对性的干预措施预防非计划住院的重要第一步[Citation3]。初级保健提供者通常是社区居住老年人的第一联系点，使他们能够识别出体弱的个体并实施预防性干预。在荷兰，全科医生处理大约95%的健康问题，并提供常见疾病的长期管理[Citation4]。因此，他们在确保患者获得适当和及时护理方面起着关键作用。在老年人护理中，全科医生越来越多地与基于全科医院的护士和社区医疗服务提供者合作。许多观察性研究已经确定了与老年人非计划住院相关的风险因素，如合并症、多重用药和之前的住院经历[Citation5–7]。然而，定量数据通常无法全面捕捉影响初级保健专业人员决策过程和护理管理策略的细微差别和情境因素。探索专业人员的经验有助于更好地理解非计划住院的情况，这可以为风险因素和潜在的预防干预目标提供有价值的见解。
本研究的目的是探讨初级保健专业人员所认为的社区居住老年人非计划住院的风险因素，并确定预防干预的机会。

方法：
本研究针对在荷兰初级保健机构工作的医疗专业人员进行。全科医生是医疗护理的第一接触点，荷兰居民在一家全科医院注册，全科医生的护理由强制性的健康保险涵盖。荷兰采用门控系统，需要全科医生的转介才能获得专科护理[Citation8]。非工作时间，患者可以联系全科医生合作机构处理紧急问题。在紧急情况下，患者也可以直接前往急诊科或拨打国家紧急电话号码。90%的65岁及以上的老年人每年至少去看一次全科医生，平均每年就诊八次[Citation9]。除了全科医生之外，其他初级保健专业人员，如基于全科医院的护士、地区护士和具有痴呆症管理经验的个案管理人员也为老年人提供全面的护理。基于全科医院的护士在全科医生的监督下提供健康教育和支持，以管理慢性疾病。地区护士在患者家中提供个人健康支持和护理。在痴呆症病例中，专门的痴呆症个案管理人员可能会参与协调患者及其护理者的护理和支持工作。

研究设计和样本选取：
本研究采用定性研究方法，通过焦点小组讨论来探讨社区居住老年人非计划住院的风险和保护因素，并确定预防干预的机会。我们招募了在初级保健机构工作的全科医生和护士。还邀请了在急性老年社区护理医院（AGCH）工作的护士参与。AGCH为患有急性医疗状况的老年人提供急性医院级别的护理[Citation10]。虽然非全科医生专业人员通常不直接参与住院过程，但他们与患者的定期互动在提示病情恶化和需要紧急护理方面起着重要作用。我们将这些非全科医生专业人员称为其他医疗专业人员（OHCPs）。为了减少潜在的等级差异并鼓励自由开放的讨论，我们分别对全科医生和其他医疗专业人员进行了焦点小组讨论[Citation11,Citation12]。我们的研究遵循了《定性研究报告标准清单》[Citation13]。

招募和数据收集：
我们通过联系研究人员的专业网络和阿姆斯特丹UMC学术网络的新闻通讯中的招募广告来招募初级保健专业人员。参与者通过电子邮件收到了书面信息，并获得了少量报酬作为时间补偿。所有参与者在参加焦点小组前都通过电子邮件表示了知情同意并完成了简短的调查问卷。2021年1月至2021年4月期间共进行了四次焦点小组讨论：两次针对全科医生，两次针对其他医疗专业人员。由于COVID-19大流行，焦点小组在线进行，每次讨论的参与者数量不超过六人[Citation14]。参与者被要求回顾近期涉及老年人非计划住院的病例。在焦点小组中，参与者介绍了他们的案例，随后进行了基于灵活主题指南的引导性讨论。这有助于探索相关和新的、未预见的问题（补充文件1）。每次焦点小组由一位经验丰富的独立非执业男全科医生主持，同时有一名助理主持人（JHK）记录并总结讨论内容。每次焦点小组持续约90分钟。每次小组结束后，JHK、HPJvH和主持人会共同审查详细的摘要，以进一步完善主题指南，遵循研究作为迭代和反思过程的原则[Citation15]。

分析：
所有焦点小组都被录像并逐字转录并以匿名形式处理。采用归纳法进行主题分析，以识别和报告数据中的主题[Citation16]。两位研究人员（JHK、ECMK）使用MAXQDA 2020软件独立阅读并编码所有转录文本，随后比较编码结果。如有分歧，会通过讨论解决。在持续分歧的情况下，会咨询第三位研究人员（HPJvH）。研究团队内部讨论了初步主题和子主题，形成了分析框架。最后一步是为每个（子）主题撰写一份全面的报告，并选择最具说服力的内容。

反思性：
在进行焦点小组讨论时，JHK（女性全科医生培训生/博士生）和ECMK（女性医学博士/博士生）在定性研究方面的经验有限，但接受了正式的定性研究培训。为了提高方法论的严谨性，编码工作最初与一位经验丰富的定性研究人员（HPJvH）进行了讨论。JHK和ECMK都具有来自医院和初级保健环境的临床经验，这可能影响了他们的分析视角。JHK曾在老年科和急诊科工作，这激发了这项研究，尽管这种基于医院的视角主要让她接触到已经住院的患者。ECMK在养老院和康复中心的经验提供了关于出院后病情发展的见解。虽然JHK的初级保健经验提供了一定的平衡，但这些临床背景可能导致她更倾向于选择与个人职业经历相符的编码。
包括具有初级保健（HPJvH）、全科医学（ORM，也是一名执业全科医生）和老年医学（KJJ）背景的资深研究人员在内的多学科研究团队帮助平衡了这些观点。没有临床背景的团队成员（HPJvH、KJJ）挑战了医学假设，确保解释对非临床读者来说易于理解。在整个分析过程中，定期进行的团队讨论有助于识别和检查这些不同立场可能产生的偏见。

结果：
共有22名专业人员参与研究：10名全科医生和12名其他医疗专业人员（表1和表2）。其中一名全科医生是通过新闻通讯招募的，其他参与者则是通过专业网络联系的。参与者来自荷兰的不同地区：阿姆斯特丹（n=11）、南部（n=6）、中部（n=4）和北部（n=1）。时间限制是部分参与者不参与的主要原因。

表1. 包括不同医疗专业人员职业的焦点小组组成。
表2. 焦点小组参与者的特征。

主要主题：
分析后，我们将主题分为患者特征、医疗专业人员特征和医疗组织特征（图1，补充文件2）。
图1. 主要主题和子主题的可视化展示。
该图表显示了一个圆形图，中心圆圈标有“患者”，旁边有一个代表医疗专业人员的图标。围绕中心圆圈的是四个主要类别，分为两种颜色：深青色区域包括“寻求健康的行为”、“合并症”、“文化期望”和“信息连续性”；红色区域包括“护理组织”，其中包含“住院替代方案”和“护理协调”。外圈用不同色调的橙色表示“支持系统的可用性”、“个人护理连续性”、“预先医疗计划”和“临床经验”。设计强调了患者护理之间的相互联系和整体性。

患者特征：
患者经常患有多种慢性疾病，常常伴随多重用药。其他出现的身心因素包括认知衰退、痴呆、焦虑、抑郁和酒精滥用。

医疗专业人员特征：
良好的非正式护理和支持系统的可用性和能力对患者的急性护理决策至关重要。如果一个人独自生活且没有任何支持，对我来说这是一个警示信号，因为没有后备支持。如果出现问题，没有人可以求助。同样的，也没有人能察觉到认知能力的下降（OHCP2）。

护理人员的角色：
在需要做出决定时，护理人员被视为患者的重要代言人。护理人员是否建议患者去急诊科（有时违背患者的意愿，GP8）也会影响全科医生的决策。例如，在患者负担过重的情况下，经常会出现这种情况；负担过重的非正式护理人员往往无法应对压力，最终决定让患者住院（OHCP11）。相反，非正式护理人员（通常是子女）也可能影响患者的意愿。老年患者本人，尤其是在八十多岁或九十多岁时，常常表示不想再住院……然而，他们的子女可能会说“父亲，你必须继续治疗”，表现出不愿放弃的态度。在这种情况下，患者往往会听从子女的意见。有时，我会质疑这是否真的是患者的真实意愿，以及继续治疗是否有益（OHCP2）。

寻求健康的行为：
在许多情况下，“回避护理”的患者被视为非计划住院的高风险群体。这些患者通常拒绝任何治疗，经常有成瘾问题（尤其是酒精依赖）或缺乏支持网络。参与者在如何提供适当的护理方面遇到了困难：如果我进行了两次家访（而患者仍然不听取我的建议），那么之后我就不会再继续这么做了。（GP3）是的，我也遇到了这种情况。（GP2）专业人士们反思了如何在尊重患者自主选择是否寻求医疗帮助（以及是否及时寻求帮助）与接受相关风险之间找到平衡。他们提到，老年人往往对自己的病情了解不足，也不知道何时应该引起警觉。因此，他们的症状会持续很长时间，有时甚至不可避免地需要住院治疗。我认识很多患有慢性阻塞性肺病（COPD）的患者，通常是吸烟的老年人，他们通常会在病情加重时才寻求帮助。他们认为“情况会自行好转”或者“明天就会好起来，我只需要睡一觉”，但往往为时已晚。[…] 我们该如何联系这些人并教育他们，在病情恶化之前就寻求帮助呢？（OHCP1）

不同文化背景下的人们对于医院治疗的期望也各不相同。向来自不同文化背景的人解释住院并不总是最佳解决方案是个挑战。参与者发现，这些患者往往有着受其文化背景影响的不同治疗期望和偏好。有很多具有独特文化背景的人群希望被转诊到急诊科，因为在他们看来，治疗是不能被拒绝的。[…] 有时我会表达自己的观点（即避免住院），但最终还是会将他们转诊到急诊科。至于这个决定是否合理，需要在医院里进一步讨论。但你不能拒绝转诊。（GP8）

大多数参与者都强调了与患者建立牢固关系的重要性。地区护士和病例管理者强调需要了解患者的整体情况，包括他们的心理健康、身体状况、行为和情绪、社交关系以及家庭环境。他们指出，了解患者的兴趣和动机有助于建立互信并促进决策。全科医生表示，完美的病历记录并不能替代这种个人层面的联系。（GP6）一名全科医生描述了一个因护理中断而导致患者多次住院的案例：这名患者已经三次接受过神经科医生的检查，但仍未得到明确诊断。当我第一次看到这种临床表现（即反复发作的眩晕，怀疑是中枢性原因）时，我犹豫是否应该按照之前的方式处理，因为症状非常严重。于是神经科医生再次进行了检查，但仍无法给出明确诊断。一周后，一位非工作时间值班的全科医生再次将他转诊到医院，情况依然未变。这个患者因为相同的症状多次就诊，但始终未能得到明确诊断。我认为，如果护理更加连贯，全科医生和专科医生之间能够更有效地沟通，就能及时制定出合适的护理计划，从而在患者仅住院一两次后就能改善他们的状况。（GP6）

两位全科医生提到，由于护理中断，有时会不清楚谁应该对患者的护理负主要责任。为此，他们采取了指定专人负责协调患者的护理并更新电子健康记录（EHR）的策略来解决问题。

上述案例还突显了全科医生在急性护理过程中面临的临床不确定性和责任问题。为了更加自信地处理这些情况，一些全科医生会选择咨询医学专家以获得进一步诊断，这有时会导致患者住院。随着经验的积累，这种不确定性似乎有所减弱。（GP7）【GP9拥有10多年的经验】有时候，我也认为让患者待在家里可能更好。年轻人往往更加主动（并且更倾向避免风险），而随着年龄的增长，人们有时会倾向于采取更为稳妥的做法。（GP9）

预先护理计划（Advanced Care Planning, ACP）被认为是决策过程中的一个重要辅助工具。这包括及时讨论患者的治疗意愿并将其记录在电子健康记录中，讨论医疗服务的选择以及患者对这些选择的期望，同时向患者说明他们的健康状况及何时需要寻求医疗帮助。参与者认为，最好在患者亲属在场的情况下进行这些讨论，因为亲属的意见可能会影响患者的决定。然而，有时社会环境也会对患者的选择产生影响。（GP7）除了讨论治疗计划外，参与者还认为承认生命的有限性也很重要。我们应该询问患者“美好的死亡”对他们来说意味着什么，并与家属共同探讨这一议题，确保患者的意愿能够得到实现。有时这意味着我们可能会选择不转诊患者，因为他们在医院里孤独地离世，这是非常令人遗憾的。（GP9）不过，预先护理计划是可以随时更改的，因此需要定期进行讨论。全科医生认为，负责人的护士在这方面的工作非常宝贵，可以减轻很多工作负担。（GP7）

信息连续性的缺失也被认为是导致非计划住院的重要因素之一。参与者指出，全科医生与全科医生合作机构以及初级医疗和二级医疗之间的信息流动不畅是一个问题。非工作时间值班的全科医生可以通过国家交换平台（Landelijk Schakelpunt, LSP）访问患者的电子健康记录，但现实中这一平台的信息经常不完整或无法正常使用。同时，他们也承认，由于时间限制，他们自己并不经常为大多数患者记录这些信息。（GP3）

参与者还提到，初级医疗和二级医疗之间的协作和协调不足是导致非计划住院的常见原因。他们认为，初级医疗以患者为中心的视角与二级医疗以疾病为中心的视角之间存在差异，这在患者再次入院时尤为明显。许多老年患者出院后缺乏必要的后续护理，这也导致了多次住院。他们希望出院后能够立即得到及时的护理，但实际情况往往并非如此。（GP1）全科医生还指出，当患者在外科就诊时，他们往往会将全部护理工作交给专科医生，从而忽视了与患者的直接沟通。（GP4）

此外，缺乏住院的替代方案（如家庭护理、短期机构照护或入住养老院）也是一个问题。参与者将这归因于床位和医护人员的短缺，以及相关法规的限制，强调需要寻找更稳定的解决方案。虽然医院可能不是最佳选择，但目前似乎没有其他合适的选项。《长期护理法》虽然旨在减少长期护理机构的需求，但当患者摔倒时，仍然只能暂时住院。地区护士和病例管理者强调了他们的及时介入的重要性。如果能在诊断初期或诊断尚未确定时就参与进来，就能更好地与患者建立信任关系。（OHCP4）

这项研究探讨了初级医疗专业人员对影响社区居住老年人非计划住院因素的看法，并提出了潜在的预防措施。研究发现，与患者、医疗专业人员和医疗组织相关的因素都影响着是否将患者转诊到医院的决策。在尊重患者或家属意愿的同时提供适当的医疗服务具有挑战性。改善护理的连续性和协调性可能有助于预防非计划住院。通过提供及时的预先护理计划（ACP），如自我教育和讨论治疗偏好，可以减少紧急住院的情况。为此，初级和二级医疗部门之间的更好协作至关重要。

我们的研究结果表明，组织管理和沟通方面的挑战以及临床风险因素在非计划住院中起着关键作用。虽然以往的研究主要集中在患者层面的影响因素上，但我们的研究揭示了这些因素在日常实践中的相互作用，并强调了系统层面预防策略的重要性。纳入未直接参与决策的初级医疗专业人员的观点有助于获得更全面的视角。在线进行焦点小组讨论使来自荷兰城市和农村地区的参与者都能参与其中，从而涵盖了更多样化的观点。然而，该研究也存在局限性：大多数参与者都是经验丰富的全科医生，年轻或临时任职的全科医生的观点可能不够充分。此外，研究仅关注了初级医疗提供者，如果考虑患者、护理人员和二级医疗提供者的观点，研究结果会更加全面。多病共存和多重用药已被证明是老年人非计划性住院的重要预测因素[Citation5–7]。本研究揭示了这些住院情况背后的根本原因，表明导致这一人群住院的原因是组织和协调问题，而不仅仅是临床复杂性。此外，一项英国的研究评估了社会保健、初级保健和急诊护理领域专业人士在处理非计划性住院决策过程中的问题，并发现信息流动不畅是一个重要因素[Citation19]。这既包括信息技术方面的问题，也涉及不同医疗专业人员之间的沟通不足。同样，一项荷兰的研究发现，由于初级保健提供的信息不足，急诊医生经常需要收治老年人[Citation20]。我们的研究结果强调了改进信息共享和获取相关患者数据（包括治疗偏好）的必要性。类似的观点也出现在针对二级保健医生的研究中[Citation20]。这些研究指出了外部压力（如社会经济状况）对患者住院的影响、给予患者明确就医指导的必要性，以及在初级保健中早期识别健康状况恶化的意义。虽然我们研究中的参与者提倡在医院内部采取更以患者为中心的方法，但二级保健医生则强调需要更好地预测患者在初级保健中的病情加重情况。值得注意的是，这两项研究都呼吁寻找替代住院的治疗方案。一项探索初级保健专业人员对以患者为中心的护理观点的定性研究也强调了加强跨学科合作的重要性[Citation21]。最终，需要一种整合的、以患者为中心的方法，确保在社会保健、初级保健和二级保健之间提供连续性和协调的护理，以有效预防老年人的非计划性住院。

**对研究和实践的启示**
我们的研究证实了护理连续性、患者教育和管理协调在潜在预防老年人非计划性住院方面的关键作用。它强调了解每位患者的需求和治疗偏好的必要性，这是以患者为中心的护理方法的一部分。由于更好的护理连续性与较低的医疗利用率和更高的医生效率相关[Citation22,Citation23]，初级保健提供者应优先考虑改进个人护理连续性的策略，例如组建小型全科医生团队、为高风险住院患者指派特定的全科医生或诊所护士，并鼓励患者定期看他们的全科医生[Citation24]。此外，教育患者及其护理人员了解他们的病情和何时寻求帮助有助于主动管理并预防住院。基于全科诊所的护士可以在这一教育过程中发挥重要作用，并向患者及其护理人员提供有关高级护理计划（ACP）的信息，从而减轻全科医生的工作负担。政策制定者和医疗管理者应通过提供教育材料和用户友好的信息技术平台来支持这些努力，以改善护理的连续性和协调性。所识别的风险因素可用于开发预测老年人非计划性住院的工具，从而进行有针对性的干预。需要进一步的研究来开发和测试旨在患者教育或提供以患者为中心的护理的干预措施[Citation25,Citation26]。此外，还应探索改善初级保健和二级保健之间协作和信息连续性的方法，并评估这些举措对非计划性住院的影响。最后，为了制定最佳实践指南，需要更多来自高风险住院老年人的反馈，以详细了解他们参与预防服务的能力和意愿。

**结论**
非计划性住院在老年人中的发生受到患者、医疗专业人员和医疗机构相关因素的影响。这些因素有助于识别高风险老年人。为了减少这类住院情况，制定诸如确保患者临床信息和治疗意愿的广泛获取、改善个人护理连续性以及提供预先护理等策略可能是有益的。

**伦理审批**
根据荷兰法律，阿姆斯特丹大学医学中心的医学伦理委员会认为无需进行伦理审批（参考编号2020.0647）。

**补充材料**
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