小学和初中学生的压力感知、症状及身体活动情况。理疗师在学校健康团队中的整合

《European Journal of Physiotherapy》：Perceived stress, symptoms, and physical activity in students in a primary and middle school. The integration of a physiotherapist into the school health team.

　　**摘要**
**背景** 儿童的心理健康问题日益严重。学校健康团队在促进学生福祉方面发挥着重要作用，但物理治疗师在瑞典的学校健康团队中的参与度却很低。本研究的目的是探讨在学校健康团队中引入物理治疗师进行务实干预对学生感知压力、症状及压力管理活动的影响，并调查感知压力、症状与体力活动之间的关联。

**方法** 一名物理治疗师被聘入学校健康团队，提供工具帮助学生识别、减轻和应对压力。共有80名学生在前期完成了问卷调查，62名学生参与了1.5年后的跟进调查。

**结果** 在1.5年的时间里，学生的感知压力没有变化，但自我评估的体力活动有所增加。最常见的压力表现是难以集中注意力。与学校相关的因素（尤其是考试和家庭作业）被确定为压力的主要来源。与前期相比，更多学生在1.5年后通过体力活动来管理压力。较高的压力水平与头痛、易怒等身体症状有关，但与自我报告的体力活动水平无关。

**结论** 在学校健康团队中引入物理治疗师后，学生的感知压力并未发生变化，而体力活动略有增加。需要进一步研究以明确物理治疗师在支持学生健康方面的作用。

**关键词**：学校健康服务；心理健康；儿童；青少年；物理治疗

**引言** 儿童和青少年的心理健康被定义为实现和维持最佳心理功能和福祉的能力，这包括自我认同感、自我价值以及学习和生产力的能力 [引用1]。儿童和青少年的心理健康状况呈现出从良好到严重困扰的连续谱，后者可能妨碍日常功能 [引用2]。人们对儿童和青少年心理健康的关注日益增加，这已成为青少年患病的主要原因之一 [引用3]。在高收入国家（尤其是北欧），儿童和青少年心理健康问题的增长最为显著，尽管这些国家的发病率并非最高 [引用4]。青少年心理健康问题的增加对受影响者的福祉、发展、学业表现和社会资本产生了重大影响 [引用5]。心理健康与学业成绩呈负相关，表现较差的青少年往往报告更糟糕的心理健康状况 [引用6]。与学校相关的压力和学业要求的增加被认为是导致心理健康问题的因素 [引用7]，过去30年来瑞典青少年自我报告的身体症状也有所增加 [引用8]。经历学校压力的学生每月至少出现两种身体症状的可能性是其他学生的两倍 [引用9]。此外，处于高压力状态的青少年未来患心理障碍的风险更高 [引用10]。世界卫生组织强调学校是识别儿童和青少年心理健康问题的重要场所，并指出学校为实施预防、促进和治疗心理健康的干预措施提供了独特的平台 [引用2]。通过学校开展工作是一种有效的途径，无需给家庭增加额外的时间和成本。一项元分析显示，针对压力管理和应对策略的学校项目对学生感知压力及应对能力和韧性有积极影响，且如果由医疗专业人员或研究人员而非教师实施，这些项目更可能有效 [引用11]。学校健康团队在改善小学儿童和青少年的心理健康方面发挥着关键作用。不同国家和地区的学校心理健康服务组织方式各不相同，这取决于健康和教育体系的结构 [引用2]。根据法律规定，瑞典的学校健康团队必须包括医生、护士、心理学家和特殊教育工作者，但物理治疗师不在其必备成员范围内——尽管学校工作人员表示物理治疗师的干预带来了明显益处 [引用12]。物理治疗在心理健康领域是一个成熟的专业领域，可促进所有年龄段人群的健康、预防和康复。核心干预措施包括体力活动和锻炼、身体意识培养、放松技巧、疼痛管理以及结合生活方式支持的心理教育 [引用13]。瑞典学校工作人员认为，物理治疗师通过支持团队合作、提供人体工程学建议以及促进运动和运动技能发展，对增强学生健康具有重要意义。在校配备物理治疗师有助于提高可及性、及时提供支持并建立信任 [引用12]。研究表明，涉及体力活动的学校相关干预措施不仅具有普遍的健康促进效果，还能降低焦虑，改善儿童和青少年的福祉和心理健康 [引用14]。

将物理治疗师纳入学校健康团队可能有助于通过预防措施识别和应对压力。通过教授压力管理等基本技能，并强调体力活动对心理健康的重要性，物理治疗师有助于提升学生的整体健康状况。然而，仍需系统评估物理治疗在学校环境中的干预效果，以制定可持续的策略来促进心理健康和预防压力。

**研究目的** 本研究旨在探讨在学校健康团队中引入物理治疗师对学生感知压力、压力相关症状及应对策略的影响，同时探索感知压力、症状与体力活动水平之间的关联。

**材料与方法**
这是一项针对瑞典西部一所小型学校学生进行的前瞻性描述性队列研究，随访时间为1.5年。学校测试了将物理治疗师纳入学生健康团队的可行性。研究团队在不对学校活动产生影响的情况下对整个过程进行了外部评估。在物理治疗师加入前后均对参与者进行了观察。

**临床试验编号**：NCT05567913

**研究对象** 参与研究的学校中有314名四至九年级的学生（10至16岁）。研究信息通过学校的数字平台发送给了所有符合条件的学生及其家长，80名学生的监护人签署了同意书。目前尚不清楚为何大多数监护人未返回同意书。该研究已获得瑞典伦理审查委员会的批准（编号：2022-03548-01）。

**干预措施** 该小学从2022年8月到2024年6月期间，在学校健康团队中安排了一名物理治疗师。物理治疗师的干预目标是为学生提供帮助，帮助他们识别、减轻和管理压力。干预措施包括针对所有学生的通用活动和为有特殊需求的学生提供的个性化服务。部分活动由物理治疗师直接实施，其余活动则通过与教师和其他学校工作人员的合作或协商完成。活动的类型、范围和强度根据学生的需求和学校情况随时间调整。所有活动均融入常规学校日程，并与学校的现有健康促进措施保持一致。物理治疗师与其他学校工作人员协作实施以下活动：
- 休息时间的活动，旨在增加体力活动和促进大肌肉群发展；
- 课堂中的运动休息，旨在减少久坐行为、提高身体意识并帮助调节压力；
- 为小学和初中学生设计的障碍课程，重点培养滚动、爬行等运动技能（与体育教师合作开展）；
- 将关于身心健康和屏幕对身心健康影响的书籍纳入课程内容；
- 与高中教师合作，教授学生不同压力因素对身体的影响；
- 为有需要学生提供精细和粗大运动技能评估及训练；
- 为中学生提供活动跟踪工具，以促进体力活动。

**数据收集**
问卷共发放了四次：2022年10月（基线）、2023年5月（第一次随访）、2023年10月（第二次随访）和2024年5月（第三次随访）。问卷包含13个关于压力感知与管理、压力诱因、学校满意度、体力活动、睡眠、头痛、腹痛、情绪及上学交通方式的问题。其中8个问题（1-6和12）来自瑞典国家学生健康医疗干预质量登记系统（EMQ），其余5个问题（2-5和13）由研究者根据研究目的定制。这些问题如下：
1. “回顾过去一个月，你感受到了怎样的压力（高节奏、精神紧张等）？”（李克特量表，1表示“完全没有”，4表示“非常严重”）；
2. “什么让你感到压力？”（从预定义的选项中选择压力来源，如学校、社交媒体、家庭、人际关系、外貌或体育活动等）；
3. “如果你在学校感到压力，具体是什么导致的？”（从预定义的选项中选择压力来源，如学科、课程、家庭作业、成绩等）；
4. “如果你感到压力，你是如何察觉到的？”（从预定义的生理或情绪症状中选择）；
5. “如果你感到压力，你会采取什么措施缓解？”（从预定义的应对策略中选择）；
6. “上个月我出现过头痛。”（李克特量表）；
7. “上个月我有过腹痛。”（李克特量表）；
8. “上个月我感到烦躁或情绪低落。”（李克特量表）；
9. “过去7天里，我的睡眠情况如何？”（李克特量表）；
10. “你对学校的感觉如何？”（李克特量表）；
11. “过去7天里，你的体力活动量如何？”（李克特量表）；
12. “你通常如何上学？”（从预定义的交通方式中选择）。

**结果分析**
主要结果是1.5年间学生感知压力的变化、压力来源及与学校相关的压力因素。次要结果是1.5年间头痛、腹痛、易怒、情绪低落、睡眠质量、体力活动和压力管理活动的变化。

**统计分析**
使用描述性统计（每个类别的数值和百分比）描述了基线时学生的压力水平、压力相关症状、对学校的感受及上学交通方式。时间变化通过广义线性混合模型进行分析，模型考虑了时间作为分类固定效应、个体随机截距和灵活的阈值。分析是在R语言（版本4.5.3）中使用的，采用了ordinal包，并通过car包计算了全局p值。对于压力原因（问题2和3）、压力迹象（问题4）和压力管理活动（问题5）以及上学交通方式（问题13）的变化，仅在基线和1.5年随访时使用了描述性统计方法，因为这些问题涉及名义数据，无法进行统计测试。

额外的分析：使用Spearman相关系数来评估基线时压力水平与症状、对学校的感受、睡眠和身体活动之间的关联。相关值的解释标准如下：0到0.25之间的相关性表示几乎没有关系；0.25到0.50之间的相关性表示中等关系；0.50到0.75之间的相关性表示良好关系；超过0.75的相关性表示非常良好的关系[参考文献15]。显著性水平设定为0.05。

在基线时纳入的80名学生中，有72名参加了第一次随访，62名参加了第二次随访，62名参加了第三次随访（即1.5年的随访）。在1.5年随访时，有32名学生处于5-6年级，30名学生处于7-9年级。未参与的原因仅在1.5年随访时收集，并在图1中展示了。在未参加1.5年随访的18名学生中，有12名已经毕业，2名搬走了，4名在数据收集时缺席。

**图1. 招募过程和1.5年随访的流程图。**
该流程图显示了研究参与者的进展情况，起始时有314名符合条件的参与者。其中234名未返回同意书，80名学生完成了基线问卷调查。随后，62名学生完成了1.5年随访问卷，另有18名学生因毕业、搬家或缺席而未能被跟踪。

**主要结果：**

**感知压力**
学生的自我评估压力水平、心理和躯体症状以及每周的身体活动时间在表1中呈现。
**表1. 基线时参与者的压力水平、压力相关症状、身体活动和上学交通方式（n=80）。**
基线时，72%的学生表示“完全没有压力”或“有点压力”，而28%的学生表示“有很大”或“相当大的压力”。在1.5年内，感知压力没有显著变化。图2展示了四个时间点上学生自我评估的压力、症状和身体活动的箱形图。

**压力迹象**
“难以集中注意力”被报告为基线和1.5年随访时最常见的自我报告的压力迹象，基线时有80名学生中的32人（40%）报告这一症状，1.5年随访时有62名学生中的32人（52%）报告这一症状。

**压力原因**
学校相关因素被确定为基线和1.5年随访时的主要压力来源。基线时，80名学生中的46人（58%）表示学校是他们压力的来源；1.5年随访时，62名学生中的40人（65%）仍然如此。两个时间点上第二常见的压力源是家庭状况/家庭关系，基线时有80名学生中的11人（14%）报告，1.5年随访时有62名学生中的8人（13%）报告。基线和1.5年随访时，学校相关的最主要压力来源是“考试”，基线时有80名学生中的39人（49%）报告，1.5年随访时有62名学生中的47人（76%）报告。第二常见的学校相关压力来源是“家庭作业”，基线时有80名学生中的29人（36%）报告，1.5年随访时有62名学生中的31人（50%）报告。

**次要结果：**

**症状**
报告“经常”或“总是”出现头痛、胃痛、易怒和悲伤等症状的学生比例在基线时各不相同（表1）。1.5年内症状没有显著变化。尽管易怒程度随时间有所增加，但在校正多重比较后，这种增加不再显著。图2显示了四个时间点上学生症状的中位数。

**身体活动**
自我评估的身体活动水平在1.5年内显著增加（表2），从基线时的中位数5小时/周增加到1.5年随访时的中位数6小时/周。

**压力管理活动**
基线时，学生主要通过观看电影或YouTube（80名学生中的28人，35%）、听音乐（80名学生中的22人，28%）、与朋友共度时光（80名学生中的20人，25%）和进行身体活动（80名学生中的11人，14%）来管理压力。1.5年随访时，最常报告的压力管理活动是与朋友共度时光（62名学生中的25人，40%）、进行身体活动（62名学生中的23人，37%）、听音乐（62名学生中的23人，37%）、休息（62名学生中的21人，34%）和观看电影或YouTube（62名学生中的14人，23%）。

**关联分析**
基线时，较高的压力水平与更多头痛、胃痛、悲伤等压力相关症状、睡眠质量差和学校幸福感降低有中等关联；身体活动水平与压力无关（表3）。

**讨论**
本研究的目的是探讨将物理治疗师纳入小学健康团队对学生的感知压力、压力相关症状和应对策略的影响。尽管结果显示1.5年内感知压力和压力相关症状没有显著变化，但学生的自我报告的身体活动水平有所增加，并且更倾向于使用积极的方法来应对压力。感知压力和压力相关症状没有变化可能有多种解释。一种可能是压力症状不会因正面干预而迅速改变，心理症状的改变可能需要更长时间或更密集的长期干预，正如一项关于青少年压力管理干预的元分析所显示的[参考文献16]。之前的研究[参考文献9]发现，针对压力的干预并未减少青少年的压力症状，而针对抑郁或焦虑的干预则有效。然而，针对压力作为结果的干预较少，这表明需要更多关于旨在减少压力或压力相关症状的学校干预的研究。另一种可能的解释是用于评估压力的问题不够敏感，难以随时间检测到变化。

1.5年内报告学校造成压力的学生比例增加可能是由于高年级学生的压力水平更高。另一种可能是由于物理治疗师的干预提高了学生对压力的认识，使他们更容易识别和报告压力源。然而，由于没有对照组，这些变化也可能反映了症状的自然波动。

尽管存在这些限制，本研究仍有一定的积极成果，如自我报告的身体活动水平在研究期间略有增加，这也与更多学生使用身体活动来管理压力相符。这种变化可能表明了一个积极的发展趋势，因为身体活动不仅与改善身体健康相关，还与儿童和青少年的心理健康益处相关[参考文献17, 18]。研究发现，较高的自我评估压力水平与压力相关症状、睡眠质量差和整体学校幸福感有关。另一项针对16至18岁瑞典学生的研究表明，大多数学生将学校视为压力来源，较高的感知压力水平与头痛、悲伤和睡眠问题等主观健康问题相关[参考文献19]。

**局限性**
本研究样本量相对较小，且没有对照组。由于高年级的学术要求可能增加压力水平，缺乏对照组是一个显著的局限性。由于最初的计划是纳入近300名学生，但由于难以获得学生家长或监护人的反馈，实际 ch?纳入了80名学生，这限制了样本的代表性及研究结果的普遍性。此外，研究在单所学校中进行，特定教育和组织环境下进行，进一步限制了结果的推广性。数据基于自我报告的问卷，存在偏差风险，包括社会期望偏差和回忆偏差。没有使用客观的身体活动或生理压力测量方法。压力评估采用单一指标，可能无法充分捕捉到随时间的变化。虽然使用了活动追踪器来提高学生的身体活动积极性，但它们并未作为随时间变化的客观测量工具，这可能会影响评估的准确性。此外，关于身体活动强度的信息（而不仅仅是时间）可以帮助更全面地理解情况。学校环境是动态变化的，其他同时发生的举措、人员变动或课程调整也可能影响结果。因此，这些发现应被视为描述性观察，而不是添加物理治疗师到学校健康团队的直接效果。

**优势**
尽管存在这些局限性，本研究仍有一些优势。1.5年的随访期提供了观察随时间变化的机会，问卷涵盖了广泛的相关压力指标。纳入学生的观点加深了我们对学校相关压力体验和管理的理解。这项研究反映了单一学校的举措，从而限制了广泛结论的得出。然而，这些研究结果仍然具有参考价值，因为它们提供了来自实际学校项目的真实数据，并为将物理治疗师纳入学校健康团队在实践中的运作方式提供了宝贵的见解。

### 临床意义
物理治疗师通过整合身体健康、心理和社交方面的因素，有能力支持学生的心理健康。他们还可以在学校健康团队中发挥重要的补充作用，尤其是在体育活动和人体工程学领域提供专业知识。虽然瑞典的学校健康团队通常包括校医、辅导员、心理学家和特殊教育工作者，但物理治疗师的参与仍然较为少见。通过补充其他专业人员的技能，物理治疗师可以帮助建立更加全面的预防性方法，关注学生的心理和身体健康。在这项研究中，物理治疗师作为学校健康团队的一员，通过与教师的会面，旨在提供关于学生需求、健康状况以及身体整体情况的新的视角（例如，睡眠、饮食和体育活动如何影响学生的整体福祉）。教授青少年有效应对压力的技能对于青少年本身和学校来说都很重要，因为通过学校干预项目解决心理压力可能有助于预防可能影响学业表现的心理健康问题 [Citation20]。然而，在标准学校预算下，将新的角色长期纳入学生健康团队可能具有挑战性。未来在这个领域的研究应包括成本效益评估，以确定物理治疗师在学校环境中的干预措施对学生福祉和学业成绩的改善是否值得进行财务投资。

### 结论
本研究展示了在一家小学和中学中加入物理治疗师对学校健康团队的影响。在1.5年的研究期间，10至16岁学生的感知压力和压力相关症状没有发生变化。然而，这项研究基于的小样本没有对照组，因此关于随时间变化的结果应谨慎解读。研究观察到学生的体育活动水平有所提高，这是一个积极的成果，因为已知体育活动与改善心理健康有关。学生们表示，学校是最常见的压力来源。需要更严格、更受控制的试验来研究物理治疗师在瑞典学校的角色及其潜在影响，使用能够更敏感地检测随时间变化的压力测量工具，同时运用主观和客观方法来评估体育活动。

### 人工智能工具的使用
ChatGPT（OpenAI）被用于语言编辑，但并未用于生成文本。