手术后的久坐行为与接受膝关节置换手术的患者重返工作岗位的时间延迟有关，这一现象在“手术后重返工作”（Back At work After Surgery，简称BAAS）的工作整合护理项目中得到了体现

《European Journal of Physiotherapy》：Sedentary behaviour after surgery is associated with delayed full return to work among patients receiving knee arthroplasty within the Back At work After Surgery (BAAS) work-integrated care cohort

　　**摘要**
背景：久坐行为和低水平的身体活动可能会影响工作年龄患者在膝关节置换术（KA）后的恢复情况。这项旨在提出假设的研究调查了围手术期身体活动水平与完全重返工作岗位（RTW）所需时间之间的关系。

**方法**
来自多中心BAAS队列的工作年龄患者（n = 121人）在手术前6周至手术后6周内佩戴了踝部加速度计。使用广义线性模型分析了每日活动和久坐时间，并将完全重返工作岗位的天数作为结果指标。

**结果**
完全重返工作岗位的中位时间为113天（IQR 80–153天）。术前，每天额外10分钟的中等强度活动与缩短6天的重返工作岗位时间相关（β = ?0.63，95% CI ?1.1至?0.1），而每天额外的1分钟高强度活动与延长4天的重返工作岗位时间相关（β = 4.17，95% CI 2.1–6.3）。额外的久坐行为与略微缩短的重返工作岗位时间相关（β = ?3.17，95% CI ?6.39至0.05）。术后，每天额外的久坐行为与延长2天的重返工作岗位时间相关（β = 2.31，95% CI 0.2–4.4）。

**结论**
术前进行中等强度的活动与更早的完全重返工作岗位时间相关，而术前和术后进行高强度的久坐行为与延迟的完全重返工作岗位时间相关。其他活动指标与重返工作岗位时间无显著关联。

**关键词**：身体活动；重返工作岗位；膝关节置换术；康复；久坐行为

**背景**
在当今社会，缺乏身体活动的负面后果变得越来越普遍，这突显了久坐行为的流行问题[参考文献1, 参考文献2]。世界卫生组织（WHO）将活动不足确定为导致死亡和慢性疾病的主要全球风险因素[参考文献1]。例如，主要坐在办公室工作的人比不这样做的人有更高的死亡风险（16%）和心血管疾病风险（34%）[参考文献3]。然而，大型荟萃分析表明，高水平的中等至高强度身体活动可能减轻甚至消除长时间久坐带来的额外死亡风险[参考文献4]。荷兰居民是“久坐的欧洲冠军”，15岁及以上的人群中每天久坐时间超过8.5小时的比例远高于欧洲平均水平（11%）[参考文献5]。以坐在办公桌前、屏幕前或车辆内为主的日常生活对公共卫生构成了重大挑战，需要立即采取行动。在临床环境中，这种挑战尤为明显，尤其是在手术等住院期间。
虽然手术干预通常是必要的，但它们可能会进一步促进久坐行为[参考文献6]。术后恢复通常会限制移动能力，增加不活动时间并减少身体活动[参考文献7]。生理机能受损和储备减少进一步加剧了这种问题，增加了病情恶化、恢复延迟、并发症增多和康复时间延长的风险[参考文献8, 参考文献9]。手术后的身体活动不仅对临床恢复重要，也对重返工作岗位（RTW）至关重要，而这一点常常被忽视[参考文献10, 参考文献11]。工作不仅支持收入，还体现了技能运用、技能提升、决策影响力、人际关系、自主性和社会贡献等价值[参考文献12]。工作还与长期健康相关[参考文献13]。鉴于需要手术的工作年龄患者数量不断增加以及RTW效果不佳的情况，关注RTW尤为重要[参考文献14, 参考文献15]。
加速度计数据显示，接受膝关节置换术的工作年龄患者在手术后一年内仍然保持较高的久坐习惯，尤其是办公室工作人员，他们没有通过休闲时间增加身体活动来弥补工作时的久坐时间[参考文献7]。关于活动与RTW之间关联的证据存在矛盾，这突显了需要明确术前和术后可靠测量的身体活动和久坐行为是否与及时重返工作岗位相关[参考文献7, 参考文献16–18]。

**本研究的目的**
我们旨在回答这一研究问题：在荷兰，术前和术后的身体活动水平与完全重返工作岗位所需时间之间有何关联？

**本研究的设计**
本研究遵循了加强流行病学观察性研究报告（STROBE）声明[参考文献19]的要求。采用观察性队列设计，使用了多中心前瞻性“术后重返工作岗位”（BAAS）研究的数据，旨在改善膝关节置换术后的RTW[参考文献20]。BAAS队列中的患者于2021年11月至2023年4月期间连续纳入研究，并在术后进行了12个月的随访。在BAAS项目中，系统收集了加速度计数据以测量身体活动和久坐行为。此前，BAAS研究评估了这种综合护理途径的可行性、有效性和投资回报，提供了包括加速度计测量数据在内的数据集[参考文献20–23]。

**研究环境和参与者**
BAAS队列包括145名患者。纳入标准、排除标准及招募细节详见我们的方案文件[参考文献20]。只有当满足以下条件时，患者的每日身体活动数据才会被纳入分析：（1）加速度计在早晨6:00至晚上11:00之间佩戴时间至少为6小时；（2）测量日期位于手术前6周至手术后6周之间。研究在两家荷兰医院进行：一家地区性医院（Nij Smellinghe医院，每年约430例膝关节置换术）和一家教学医院（Elisabeth-TweeSteden医院，每年约770例膝关节置换术）。

**BAAS工作整合护理路径**
一旦确定了膝关节置换术的必要性，患者会被转介给医院内的物理治疗师进行术前咨询和评估。在此咨询中，患者会收到优化手术准备的建议。使用目标实现量表（GAS）制定了标准化问卷、功能测试和与工作相关的康复目标[参考文献24]。职业评估师进行工作场所评估，以识别重返工作岗位的障碍和促进因素。手术后4–5周，会与患者、初级保健物理治疗师、医院物理治疗师及职业医师举行在线团队会议，评估恢复情况并调整重返工作岗位的计划。术后随访安排在6周和每3个月一次，直至12个月或完全重返工作岗位。恢复情况通过GAS、问卷和功能测试进行监测。

**术后护理**
术后护理包括基于指南的初级保健物理治疗[参考文献25]。根据患者的临床进展和加速度计数据，如果预计12个月内无法重返工作岗位，患者会被转介到学术中心进行多学科康复。这可能包括参与职业康复计划。

**加速度计**
参与者被要求佩戴三轴踝部安装的身体活动监测器（PAM 2.0；Pam，Oosterbeek，荷兰）。PAM与ActiGraph wGT3X-BT（ICC为0.955）的测量结果高度一致，后者是一种成熟且有效的加速度计，适用于步态受损的患者[参考文献26, 参考文献27]。PAM加速度计具有用户友好的界面（Atris，Peercode，Geldermalsen，荷兰），便于患者使用。
PAM通过加速度捕捉运动强度，并将其量化为代谢当量（MET）值（kcal/kg/hour），每秒测量一次。当运动强度超过1.4 MET阈值时，这些运动被记录为“活跃分钟”[参考文献26]。这些活跃分钟被分为轻度（1.4–3 MET）、中等强度（>3–7 MET）和高强度（>7 MET）[参考文献28]。此外，传感器会生成每日概览，将白天分为15分钟的时间段，并计算每个时间段的平均MET值。参与者可以通过安装在其手机上的Atris移动应用程序查看自己的活动分钟数。

**结果测量**
因变量“完全重返工作岗位”定义为：从手术到参与者恢复工作合同规定的工作小时数之间的时间（不论具体执行的任务）。对于自雇患者，“完全重返工作岗位”定义为：恢复工作的第一天工作的小时数等于术前工作的小时数。

**变量分析**
评估了完全重返工作岗位与六个独立变量之间的关联，包括术前和术后。这六个变量分别为：
- 轻度强度活动分钟（1.4–3 MET）；
- 中等强度活动分钟（>3–7 MET）；
- 高强度活动分钟（>7 MET）；
- 日平均MET值（15分钟时间段的平均MET值之和）；
- 久坐行为频率（每天连续超过30分钟的久坐时间段频率）；
- 遵循2017年荷兰身体活动指南的程度（每周至少150分钟的中等至高强度身体活动（MVPA；>3 MET，150分钟=100%，75分钟=50%，300分钟=200%）[参考文献29]。

**数据分析**
分析使用Python（版本3.12.7）和统计库SciPy（版本1.13.1）进行。统计显著性定义为p < 0.05。
描述性统计用于总结患者样本特征、六个身体活动变量（自变量）和主要结果（因变量）的特征。对于正态分布的数据，报告均值和标准差（SD）；对于非正态分布的数据，使用中位数和四分位数范围（IQR）。
使用直方图（histograms, Q–Q plots）和Shapiro–Wilk检验评估连续变量的分布情况。使用Levene’s检验评估方差的一致性。
为了描述术前和术后六个身体活动变量的变化，进行了配对比较。对于方差相等的正态分布变量，使用配对t检验；对于非正态分布变量，使用Wilcoxon符号秩检验。
为了回答研究问题，使用具有高斯分布和恒等链接的单变量广义线性模型（GLM）评估六个独立身体活动变量与完全重返工作岗位（天数）之间的关联。每个模型包括一个预后因素作为自变量，主要结果作为因变量。结果表示为未标准化回归系数（β），表示自变量每增加一个单位时完全重返工作岗位所需天数变化，以及相应的标准误差、95%置信区间和p值。

**结论**
所有参与者在12个月随访期内都实现了完全重返工作岗位；因此，没有数据被剔除，所有患者均纳入回归分析。共分析了2128个术前天数和3584个术后天数。术前的中位天数为20天（IQR 9–32天），术后为37天（IQR 26–42天）。所有身体活动变量均呈非正态分布，因此描述性统计以中位数和IQR表示（表1）。Levene’s检验显示除年龄和BMI外，所有变量的方差均不等。Wilcoxon符号秩检验表明术前和术后所有活动指标的中位数存在显著变化。每日MET得分平均减少了16.8 MET（p < 0.001），轻度活动减少了31分钟/天（p < 0.001），中等强度活动减少了35分钟/天（p < 0.001），高强度活动减少了3分钟/天（p < 0.001）。久坐行为每天增加了2次（p < 0.001），遵循2017年荷兰身体活动指南的程度下降了146个百分点（p < 0.001）。所有相应的中位数和IQR均见表1（表1）。
图1显示了手术前6周至术后6周四个身体活动变量的变化趋势。由于每日MET值和指南遵守情况直接来源于上述四个身体活动变量，因此未在图中展示。

**主要结果**
研究显示，术前较高的高强度身体活动与延迟的完全重返工作岗位时间相关，而较高的中等强度身体活动与较早的完全重返工作岗位时间相关。尽管显著性较低，但术前较多的久坐行为也与较早的完全重返工作岗位时间相关。术后，更多的久坐行为与延迟的完全重返工作岗位时间相关。所有其他测试的关联均不显著。
为了说明效应大小，将关联结果按每个身体活动变量的IQR进行了缩放：术前每天5分钟高强度活动对应于大约17天更长的重返工作岗位时间；术前每天87分钟中等强度活动对应于大约30天更早的重返工作岗位时间；术前每天11次久坐行为对应于大约16天更早的重返工作岗位时间；术后每天8次久坐行为对应于大约12天更长的重返工作岗位时间。这表明，考虑身体活动变量的实际频率范围比仅根据回归系数的大小更能准确反映其临床意义。这些研究结果强调了手术前后与体力活动相关的变量对于正在工作中的患者来说是重要的，它们可以促进患者及时恢复正常工作（RTW），同时也能帮助雇主降低因术后康复（KA）而产生的病假成本[Citation23,Citation30]。研究未发现术前或术后代谢当量（MET）评分、轻度活动或中等至高强度体力活动（MVPA）指南遵守情况，以及其他术后活动水平与RTW之间存在显著关联。

**解读：**在我们的研究中，术后久坐行为与延迟恢复正常工作显著相关。这表明在手术后的前六周内，患者应定期活动，理想情况下每30分钟活动一次。这突显了物理治疗师在指导患者打破长时间久坐习惯、逐步重建活动模式方面的潜在作用。除了久坐行为已知的健康风险（如全因死亡率和心血管疾病风险增加）外，本研究还指出，久坐行为会延迟患者的RTW[Citation1]。因此，职业物理治疗师可以通过鼓励患者（尤其是从事办公室工作的人）使用工作台下的自行车等工具，来减少久坐时间。我们还发现，术前较高的中等强度体力活动水平与更早恢复正常工作有关。身体更活跃的患者通常恢复得更好，而术前较高的体能是术后恢复良好的已知预测因素[Citation31,Citation32]。这可能反映了患者具有更大的功能储备和运动耐受力，从而有助于更早地恢复工作相关任务。这强调了术前保持体力活动的重要性，不仅对身体准备有帮助，也对术后参与工作至关重要[Citation33,Citation34]。相比之下，术前高强度体力活动与延迟RTW相关，而更多的久坐行为则与更快的RTW相关。我们推测这种模式可能与职业环境有关，因为从事膝关节受力工作的患者通常比不从事这类工作的患者恢复得更慢[Citation15]。为了验证这一假设，我们进行了事后探索性分析，研究膝关节受力工作与术前高强度体力活动之间的相关性，但未发现明显关系（r = 0.135, p = 0.243）。遗憾的是，由于我们无法区分工作时间和休闲时间的体力活动，未来需要进一步研究以澄清这一关联。

尽管关于体力活动与RTW之间关系的研究有限，但我们了解到有三篇相关论文。其中一项研究未发现术前体力活动与RTW之间存在关联[Citation17]，但其测量方法可能是自我报告问卷，可靠性可能较低[Citation35]。另一项研究表明，术后一年体力活动水平较高的人更有可能更早恢复正常工作[Citation7]。与我们的研究类似，Scott等人也发现术后体力活动与RTW之间没有关联[Citation16]。我们的发现表明，术前中等和高强度体力活动以及术后久坐行为与RTW的提前或延迟有显著关联，这有助于更好地理解体力活动作为影响患者术后工作参与度的预测因素[Citation36]。

**局限性：**在解释这些发现时，应考虑六个潜在的局限性。首先，参与结构化BAAS（Balance Activity and Activity Support）队列的工作人员的选择可能影响结果。由于BAAS方案被证明能有效缩短RTW时间并具有投资回报，它可能减少了RTW时间的变异性[Citation20,Citation22]，这使得检测体力活动变量与RTW之间的显著关联变得更加困难。其次，由于术后患者可能不太遵守佩戴加速度计的规则，导致数据丢失，从而引入了选择偏差。术后有效佩戴加速度计的天数从中期的20天增加到37天。虽然严格的纳入标准减少了这种偏差，但未遵守规则的患者可能更积极参与康复，因此更活跃、久坐时间更少。此外，先前研究还描述了人们对佩戴活动监测器的短期行为反应[Citation37]。然而，延长佩戴时间本身并不一定会改变平均活动水平，反而能提高测量准确性[Citation38]。在此假设下，久坐行为与延迟RTW之间的关联仍然有效，甚至可能被低估。庞大的数据集（>5700个有效数据日）进一步增强了我们对观察到的体力活动模式的信心。第三，尽管单变量线性回归适合探索体力活动变量与RTW之间的个体关联，但在某些情况下，组合数据分析（CoDA）等方法可能更具优势[Citation39,Citation40]，但我们的变量（基于强度的活跃分钟数和久坐时间）并不满足CoDA的假设。第四，PAM设备尚未经过间接热量计测量的验证，而间接热量计是确定METs的金标准，这可能在高强度活动时导致测量不准确。不过，Valkenet等人的研究表明PAM AM400设备与ActiGraph设备的数据高度一致，具有较高的ICC值，表明其可用于临床研究[Citation26]。PAM将高强度活动定义为＞7 METs，而WHO的定义是＞6 METs[Citation1]，这种差异可能导致我们研究中高强度活动的评估偏低。因此，在将我们的结果与采用较低阈值的研究或指南进行比较时需要谨慎。第五，荷兰的体力活动指南包括两方面：每周至少150分钟的中等强度体力活动，以及每周至少两次的力量训练[Citation29]，但我们只监测了中等强度体力活动部分。最后，这项研究的观察性性质排除了因果推断的可能性，目前尚不清楚是康复缓慢导致了体力活动减少，还是相反。不过，它提供了关于现实世界中这些关联的重要探索性见解，可为未来的干预研究提供依据。此外，RTW是一个复杂的多维度概念，未来的研究应纳入其他基于证据的预测因素，如术前病假、患者职业的体力要求、患者期望和手术类型[Citation36]。同时，也应考虑病假的社会经济补偿制度[Citation42]。

总的来说，这些局限性突显了在现实世界康复环境中研究体力行为的复杂性，而我们数据的规模和细节为解释关键发现提供了坚实的基础。这些发现的可推广性可能不仅限于荷兰接受BAAS工作整合术后护理的劳动年龄患者。多中心设计、纳入121名患者以及使用经过验证的活动测量方法，增强了其对荷兰境内及其他地区接受KA患者的普遍适用性。但在将这些发现推广到其他类型的骨科手术、非工作者或老年人，或没有协调术后工作指导的环境时需要谨慎。此外，各国的社会保障体系存在显著差异，这也可能影响RTW轨迹。未来研究应在更多不同类型的肌肉骨骼手术和社会保障系统中重复这些发现，以进一步增强外部有效性。

**结论：**这项假设生成的研究展示了术前中等强度体力活动与提前恢复正常工作之间的细微关系，而术前高强度体力活动和术后久坐行为则与延迟RTW相关。研究未发现术前或术后MET评分、轻度活动或MVPA指南遵守情况，以及其他术后活动水平与RTW之间存在显著关联。这些发现表明，根据康复阶段定制的平衡体力活动建议可能有助于优化术后工作参与。未来的研究应进一步探讨职业环境与体力活动在RTW方面的相互作用。

**伦理审批：**本研究遵循《赫尔辛基宣言》的原则进行，获得了阿姆斯特丹大学伦理委员会的批准（2021年10月28日，参考编号W21_454 # 21.504）。

**同意书：**所有参与研究的个人均获得了知情同意。

**数据可用性：**本研究期间生成和/或分析的数据集可向通讯作者请求获取。