综述：针对慢性疼痛的分阶梯护理：一项系统评价，展示了间歇性模块化物理治疗（IMPT）在最终治疗阶段的效果

《European Journal of Physiotherapy》：Stepped care for chronic pain: a systematic review demonstrating the impact of IMPT in the final treatment stage

　　**摘要**

**背景**
尽管匹配护理越来越被认为是治疗慢性肌肉骨骼疼痛的更为循证的方法，但报销系统通常要求在阶梯式护理方案的最后一步提供跨学科多模式疼痛治疗（IMPT），以确保效果的透明归属。因此，本研究评估了在先前采用较低强度治疗之后实施IMPT的有效性。

**方法**
纳入了在较低强度治疗无效后接受IMPT的成人队列。符合条件的研究需报告至少12个月的随访数据。从治疗前到随访期间的标准化平均变化（SMC）分数被综合用于评估健康相关生活质量（HRQoL）、疼痛干扰、身体功能及疼痛强度。

**结果**
来自13项研究的16个队列符合纳入标准。大多数队在所有维度上显示出积极的长期效果。尽管存在显著的异质性，元分析仍显示在所有结果维度上都有显著的中等到强改善。

**结论**
作为阶梯式护理方案的最终干预措施，IMPT为慢性原发性肌肉骨骼疼痛提供了持续且具有临床意义的长期益处，支持其继续实施和资金支持。

**关键词**
慢性疼痛；跨学科多模式疼痛治疗；阶梯式护理；肌肉骨骼疼痛；有效性；系统评价；元分析

**引言**
慢性疼痛是一种复杂且普遍存在的健康问题，严重妨碍了日常功能、生活质量和社会参与度。鉴于其多因素性质，有效管理慢性疼痛需要协调和基于证据的护理路径，而不仅仅是孤立的干预措施。跨学科多模式疼痛治疗（IMPT）整合了身体、心理社会和行为成分，专为患有复杂且持续性疼痛的患者设计。最近的一项living系统评价（LSR）表明，IMPT在多个生物心理社会结果上产生了积极的长期效果，包括健康相关生活质量（HRQoL）、疼痛干扰、身体功能甚至疼痛强度。然而，该LSR并未明确检查IMPT是在阶梯式护理还是匹配护理框架内提供的。在阶梯式护理中，IMPT通常作为最密集的最终干预措施，在尝试了所有较低强度的治疗无效后才被采用。相比之下，匹配护理则根据患者的病情严重程度和复杂性直接分配护理级别，无需先完成较低强度的治疗。

**讨论**
在慢性疼痛管理中，阶梯式护理与匹配护理之间的区别历来存在争议，北美、澳大利亚和欧洲的研究团体都对此进行了持续的研究。文献显示，特别是在慢性肌肉骨骼疼痛和IMPT领域，逐渐趋向于采用匹配护理方法。[Citation9]的开创性工作在推进基于生物心理社会的匹配护理模型方面发挥了重要作用。[Citation8]指出了阶梯式护理的关键局限性，包括治疗路径的低效性和患者无法及时获得适当治疗，并倡导采用更灵活、个性化的方法。[Citation10]进一步支持早期分层和匹配护理，尽管主要针对急性腰痛患者。总体而言，这些发现表明越来越多的人支持根据患者情况调整治疗强度，而在复杂的慢性疼痛患者中，严格遵循阶梯式顺序护理的合理性较低。[Citation11]进一步强调需要在政策制定中根本改变对证据的解释和运用方式。他主张，在慢性肌肉骨骼疼痛中不应继续秉持阶梯式护理原则，而是应开发和实施以患者为中心的匹配护理模型，使治疗强度更好地贴合个体需求。

**资金与报销**
尽管随机对照试验（RCT）被视为证据的金标准，但其外部有效性有限，而病例系列设计研究更能反映现实世界的临床实践。在某些国家（如荷兰），当基于病例系列数据证明IMPT在阶梯式护理方案中的最终步骤中有效时，会将其作为维持报销的标准。这种政策做法主要是出于对IMPT在阶梯式护理框架内效果的透明性和可解释性的考虑。在这种模式下，患者会先接受一系列较不密集的干预措施，只有在这些措施无效后才会转介到IMPT，从而使得观察到的效果能更直接地归因于IMPT。而匹配护理根据患者的初始病情复杂性分配护理级别，虽然引入了更多的治疗暴露变异性，但政策制定者往往更倾向于使用它作为资金决策的清晰依据。

**本研究目的**
本研究旨在综合关于IMPT有效性的证据，特别是其在先前较低强度干预之后的应用。尽管国际文献越来越支持匹配护理方法，但由于阶梯式护理在结果归属上的透明性和可解释性，它在报销和政策制定中仍然占据核心地位。通过在这种阶梯式护理框架内评估IMPT，本研究为政策制定者提供了其临床价值的明确证据，并将研究结果置于阶梯式护理与匹配护理的更广泛讨论之中。

**材料与方法**
本系统评价是对最近发表的LSR的二次分析，并未在PROSPERO中单独注册（ID: CRD42023413232）。本研究与原始注册有所不同，因为原计划中的子组分析并未预先指定。然而，该LSR所基于的原始基础回顾的PROSPERO注册（ID: CRD42021247142）明确体现了其开放科学框架，包括随着新研究问题的出现而进行额外子组分析的意图。本研究遵循PRISMA 2020指南进行报告。

**信息来源与搜索策略**
2025年1月10日，在Embase、Medline（Ovid）、PsycInfo和Cinahl（EBSCOhost）上进行了全面的文献搜索。研究问题根据人群、干预措施、比较组和结果（PICO）框架构建：“在阶梯式护理康复中实施的IMPT对慢性原发性肌肉骨骼疼痛患者有怎样的长期效果？”由于观察性纵向研究也符合纳入标准，因此未指定具体比较组。完整的搜索策略见表1。

**纳入标准**
符合条件的研究应为随机对照试验（RCT）或纵向观察性研究，且对患有慢性原发性肌肉骨骼疼痛的成人进行至少12个月的随访。IMPT项目必须遵循生物心理社会模型，涉及患者的积极参与（患者在执行任务、训练和/或锻炼中发挥作用），由至少三个医疗学科共同提供，并在同一机构内进行。此外，必须明确说明IMPT是在阶梯式护理框架内提供的，或者参与者在转介到IMPT之前已经尝试了无效的较低强度治疗（表2）。主要结果指标包括HRQoL、疼痛干扰和身体功能，因为这些指标与疼痛康复最相关；疼痛强度作为次要结果指标包含在内，尽管它不是IMTP的主要目标。

**数据提取与分析**
在EndNote中去除重复项后，两名审稿人（E.C.和K.M.）根据预定义的纳入标准独立进行了两阶段筛选。首先在Rayyan中筛选标题和摘要，然后对潜在符合条件的记录进行全文评估。分歧通过共识解决，必要时咨询第三位审稿人（R.S.）。根据语言、发表日期、研究设计、人群、干预措施、至少12个月的随访时间、结果和全文可用性顺序排除记录。数据提取工作由E.C.和K.M.独立完成，包括参与者特征、招募和纳入标准、研究设计、结果指标以及所有报告时间点的结果。如果治疗时长以天而不是小时表示，则假设每天至少治疗6小时。使用治疗前、治疗后和随访样本大小计算失访率。当多个指标评估同一结果维度时，提取各研究中使用最频繁的指标。缺失数据标记为“未报告”。干预措施特征使用TIDieR清单提取。

**偏倚风险评估与证据确定性评估**
偏倚风险和证据确定性由两名审稿人（E.C.和K.M.）独立评估。使用Joanna Briggs研究所（JBI）的病例系列清单评估偏倚风险。如果一项或多项指标未满足，则认为研究存在高偏倚风险。证据确定性使用GRADE方法进行评估，考虑因素包括研究设计、偏倚风险、不确定性、不一致性、间接性和发表偏倚。由于所有结果均来自非随机或观察性研究，证据最初被评为低确定性，随后根据GRADE指南进行升级或降级，最终评级从高到非常低。

**定性分析与定量分析**
患者和干预措施特征分别总结在表1和[Citation2]中。干预内容被提取并分为十个预定组件领域：教育、锻炼、分级活动（认知）行为疗法、放松、通用自我管理技能培训、药物治疗、工作场所建议、身体意识和团队会议。医疗专业人员按学科分类（医生、心理学家、物理治疗师、社会工作者、职业治疗师和护士），其他学科归类为“其他”。针对个体患者特征和偏好的定制程度分别评分为低、中或高。应用标准化定义和编码规则以确保一致性（详见表3）。

**定量分析**
定量分析关注四个结果指标：HRQoL、疼痛干扰、身体功能和疼痛强度，测量时间从治疗前到最终随访。最终随访定义为主要IMPT项目完成后的最新评估结果，不包括加强疗程。使用Becker [Citation27]提出的标准方法计算队列内效应大小（SMC），并进行相应修改。[Citation28]该方法基于重复测量框架，假设治疗前后的结果遵循双变量正态分布，各时间点的均值相等但方差相同，且测量之间存在固定嘅受试者内相关性。由于原始研究未报告治疗前后的相关性且无法获取个体参与者数据，基于先前的元分析证据推断出相关系数r = 0.59。然后对这些队列内效应大小进行随机效应元分析，得出每个结果的汇总估计值。结果以描述性方式呈现每个结果的变化方向和幅度，并以汇总元分析估计值呈现。所有分析均在RStudio中使用R metaphor包完成。

**结论**
经纳入标准筛选，13项研究符合条件并被纳入定量分析。完整筛选过程见图1。

**图形说明**
图1展示了研究选择的PRISMA流程图，说明了文献回顾的各个阶段：通过数据库搜索识别出49,613条记录，通过手动搜索识别出129条记录，去除重复项后得到25,944条记录。在筛选阶段，排除25,944条记录，最终纳入89条记录，其中13条记录表明IMPT是在阶梯式护理框架内提供的。

**纳入研究特征**
本分析包括14个病例系列（即具有前瞻性收集数据的纵向研究）和2个具有病例系列特征的混合设计研究。由于部分文章报道了多个IMPT队列，因此共获得了16个独立队列，这些队列来自13项研究。各队列的患者和干预特征详细信息分别见表1和表2。

**偏倚风险与证据确定性**
在13篇纳入的文章中，仅有一篇显示偏倚风险较低（表3）。所有文章均使用了经过验证的工具来识别患者的状况并明确报告结果指标。参与者的人口统计学信息和招募地点或诊所信息均清晰报告（92.3%）。患者的状况以标准、可靠的方式进行了测量（84.6%）。评分偏倚风险较高的主要原因包括：1）不适当的统计分析（84.6%）、2）参与者纳入不完整（53.9%）以及3）参与者未连续纳入（46.2%）。每个研究组的证据确定性均被评为非常低（表S4）。这项评估主要受到方法学限制的影响，因为除了一个研究外，所有包含的研究都被认为存在较高的偏倚风险。此外，研究结果也存在不一致性，这体现在显著的异质性和一些不重叠的置信区间上。

**主要分析结果**：

- **与健康相关的生活质量**这一类别包括了六个队列，其中五个队列在随访前后的变化呈现积极趋势 [Citation14, Citation16, Citation18, Citation20, Citation21]，而一个队列的变化趋势为中性 [Citation21]。没有观察到负面的变化趋势。元分析（见表4）显示出一个统计学上显著且中等程度的积极效应（SMC = 0.483, CI: 0.282–0.684, p < 0.001），但存在较高的异质性（I2 = 90.48%）。

- **疼痛干扰**这一类别涵盖了十三个队列，所有十三个队列在随访前后的变化都呈现积极趋势 [Citation3, Citation13–15, Citation17–20, Citation22–24]。元分析显示出一个统计学上显著且强烈的积极效应（SMC = 0.651, CI: 0.472–0.829, p < 0.001），尽管也存在较高的异质性（I2 = 97.41%）。

- **身体功能**这一类别包括九个队列，其中六个队列在随访前后的变化呈现积极趋势 [Citation3, Citation16, Citation17, Citation18, Citation24]。有两个队列在相同的时间段内没有明显变化，但有一个队列在治疗后表现出积极的变化趋势 [Citation21]。相比之下，有一个研究显示身体功能在随访期间有所下降 [Citation30]。这种明显的恶化可能归因于所使用的评估工具——Godin–Shephard休闲时间体力活动问卷。该问卷主要评估了各种休闲活动的频率和强度以及心率的平均提升情况，从而对身体功能的整体状况提供了有限的了解 [Citation30]。尽管如此，元分析仍显示出一个统计学上显著且强烈的积极效应（SMC = 0.596, CI: 0.251–0.942, p < 0.001），尽管异质性很高（I2 = 97.84%）。

- **疼痛强度**这一类别包含十三项研究，十二项研究显示在随访前后的变化呈现积极趋势 [Citation3, Citation13, Citation14, Citation17–19, Citation21, Citation23, Citation24]，尽管有一项研究显示在随访期间疼痛强度有所增加 [Citation20]。然而，这种增加的临床意义有限，因为减轻疼痛并非IMPT的主要目标。尽管如此，元分析仍显示出一个统计学上显著且强烈的积极效应（SMC = 0.570, CI: 0.391–0.750, p < 0.001），但异质性很高（I2 = 98.18%）。

**讨论**：

**发现总结**：

这项证据综合表明，当IMPT作为阶梯式护理方法的最后一步实施时，能够为患有慢性原发性肌肉骨骼疼痛的个体在关键结果领域（包括健康相关生活质量、疼痛干扰、身体功能以及在一定程度上疼痛强度）带来持续且具有临床意义的改善。尽管由于所包含的研究设计主要是观察性的，导致偏倚风险评分普遍较高，以及结果测量和效应估计的异质性较大，这些局限性并未削弱总体发现的趋势。相反，它们强调了在推广效应大小时需要保持适当的谨慎。尽管有这些考虑因素，不同类别结果的一致性仍支持IMPT在综合疼痛康复中作为最后一步治疗措施的重要作用。

多项高质量的系统评价和元分析证实了这些积极效果。例如，Kamper等人 [Citation31] 发现，与常规护理或单一学科干预相比，IMPT可以显著改善慢性腰痛患者的疼痛和功能。同样，Scascighini等人 [Citation2] 认为，多学科治疗方法在长期改善功能和生活质量方面优于单一学科方法。一项较新的研究不仅证实了这些结果，还表明IMPT有助于提高患者参与社会活动的能力，突显了其更广泛的心理社会影响 [Citation4]。在阶梯式护理框架下，对于那些通过低强度干预未能取得足够改善的患者而言，IMPT是一个关键的治疗步骤。我们的结果因此扩展了IMPT有效性的证据基础。同时，欧洲疼痛联合会强调，更为灵活、匹配的护理方法更适合慢性疼痛管理，因为它们能够更早地根据患者的状况调整治疗强度，从而可能同时改善治疗效果和效率 [Citation32]。因此，虽然我们的发现强调了基于阶梯式护理的证据的重要性，但它们也符合国际上向更灵活护理模式转变的趋势，这种模式可能最终带来更大的临床益处。

综上所述，这些发现支持IMPT在综合慢性疼痛管理策略中的潜在重要性。因此，持续的投资和资金支持对于确保患者能够获得这种基于证据的干预措施、保持护理的连续性以及最终改善公共卫生结果至关重要。减少或取消对IMPT的支持可能会抵消这些收益，导致残疾增加、医疗费用上升以及慢性疼痛患者的生活质量下降。

**优点和局限性**：

本研究的一个关键优势是它专注于在阶梯式护理框架内的IMPT应用，从而能够明确其作为低强度干预失败后升级步骤的作用。这一证据对制定政策和维持荷兰等国家的资金支持尤为重要，因为这些国家目前面临着IMPT项目支持的挑战 [Citation33]。另一个关键优势是结果测量的全面选择，包括生物导向的指标（如身体功能和疼痛强度）以及更广泛的患者中心的结果（如疼痛干扰和健康相关生活质量）。这种多维度评估使IMPT的效果能够在多个领域得到评估，不仅反映了功能上的改善，还涵盖了患者日常生活和整体福祉的更广泛影响。

在解释结果时，应考虑几个局限性。首先，除了一个研究外，所有包含的研究都被评估为存在较高的偏倚风险，这可能影响发现的有效性和普适性。这种高偏倚风险主要是由于与参与者入选和退出率（Q5）以及统计分析中的处理方式（Q10）相关的问题。重要的是，这些局限性主要反映了病例系列设计的特点，而不是方法上的重大缺陷。病例系列研究本质上缺乏随机对照试验（RCT）中的严格控制，因此在现实临床环境中中等退出率和不完全的纳入情况较为常见。因此，Q5中反映的问题更多地表明了纵向观察研究的结构特征，而不是系统性选择偏倚。同样，Q10中的负面评分主要是由于10-20%或更高的退出率和缺乏多重插补造成的。然而，对缺失数据进行插补需要假设数据是随机缺失的，而在这些研究中这一点并不成立。因此，在设计限制下，不进行插补的决定应被视为谨慎且适当的。在报销决策的背景下，这一点尤为重要，因为RCT通常被视为唯一可接受的证据类型。尽管RCT具有较高的内部有效性，但其外部有效性和临床适用性可能受到严格纳入标准、同质人群和标准化治疗方案的限制。因此，基于RCT的证据可能无法完全反映现实世界的临床实践，尤其是对于像IMPT这样的复杂和不断发展的治疗方法。在这种情况下，多个病例系列研究中观察到的一致性积极效应提供了补充RCT数据的临床相关证据。因此，这项元分析中发现的高偏倚风险应被视为内部有效性和现实世界适用性之间的固有权衡，而不是所观察效果不可信的体现。

病例系列研究的另一个局限性是缺乏对照组，这限制了将观察到的改善完全归因于IMPT的可能性。然而，Smeets等人 [Citation34] 和 van Wingerden ? van Opstal [Citation35] 的先前研究将IMPT与等待名单对照组进行了比较，结果显示对照组随时间没有显著变化，尽管参与者已经接受了使他们有资格接受IMPT的早期治疗步骤。这表明在这一人群中，进一步的自发改善或早期治疗的延迟效应不太可能发生。此外，当前样本中抱怨的持续时间较长（平均5年），进一步降低了自然恢复或治疗延迟效应的可能性。

另一个局限性是IMPT的内容、强度和持续时间在各研究中差异较大，这使得难以定义标准的IMPT方案，并限制了为临床实践提供精确建议的能力。这种异质性强调了在项目设计、实施和报告方面需要更大的一致性。未来的研究应该旨在为阶梯式护理框架内的IMPT建立明确的指南和标准化协议，以加强基于证据的实践。

**政策意义**：

本研究的结果表明，作为阶梯式护理方法的最后一步，IMPT能为患有慢性原发性肌肉骨骼疼痛的患者提供重要的改善，并为那些对低强度干预无反应的患者提供一个关键的升级途径。政策制定者应确保对IMPT项目的持续资金支持，以维持患者的治疗机会，优化结果，并减轻慢性疼痛带来的长期社会和经济负担。此外，关于报销和指南制定的决策不应仅依赖于RCT证据。虽然RCT具有较高的内部有效性，但经过良好设计的纵向观察研究（如病例系列研究）提供了补充的现实世界证据，这些证据能够捕捉到复杂干预措施（如IMPT）在临床实践中的有效性和可行性。将此类证据与RCT数据结合使用，可以为政策决策提供更加全面和具有临床相关性的依据，确保像IMPT这样的有效治疗方法得到适当的支持和患者的可及性。

**数据可访问性**：

所有包含的研究及其相应的数据来源在全文中都得到了适当的引用和参考。鼓励读者查阅原始来源以获取具体的数据集。作者声明，用于本报告的所有数据都是公开的，或可以根据合理请求提供。

**补充材料**：

- TableS3 术语表.docx（29.4 KB）
- TableS4 GRADE分析.docx（21.2 KB）
- TableS2 引用IMPT.docx（18.6 KB）
- TableS1 搜索策略.docx（30.2 KB）