针对儿童的基于证据的实践（EBPs）的远程医疗传授：EBP策略的广泛性、可行性和效果

《Evidence-Based Practice in Child and Adolescent Mental Health》：Telehealth delivery of evidence-based practices (EBPs) for children: EBP strategy extensiveness, feasibility, and outcomes

　　摘要
背景：尽管现有文献支持通过远程医疗提供基于证据的实践（EBPs）来促进青少年心理健康，但关于这些实践对治疗师实施特定EBP策略及其相关临床结果的影响知之甚少。Lau等人（2024年）发现，通过远程医疗进行的更多会话与儿童心理健康症状的改善程度较低有关。

目的：这项混合方法研究探讨了EBP策略实施的广泛性是否中介了远程医疗会话比例与儿童外化障碍结果轨迹之间的关系，并探讨了治疗师对通过远程医疗实施EBP策略的可行性的看法。

方法：定量数据包括76名社区治疗师为248名儿童提供的1,380次会话。治疗师使用EBP一致性护理评估（EBP Concordant Care Assessment）报告了他们的EBP策略实施情况。外化症状通过简要问题清单（Brief Problem Checklist）在十个时间点进行测量。对27名治疗师的定性访谈调查了他们认为通过远程医疗最可行和最具挑战性的策略。我们采用了QUAN+QUAL混合方法设计，其中多层模型用于评估假设的中介路径，而定性方法用于深入理解定量发现。

结果：多层模型显示，1) 远程医疗会话与多种与外化症状相关的EBP策略的实施广泛性评分较低；2) 实时指导（Live Coaching）、最高内容策略广泛性和平均技术广泛性中介了远程医疗会话比例与外化症状轨迹之间的关系。定性结果表明，治疗师报告称，视频会议的功能（如视频、屏幕共享）有助于某些EBP策略的实施，但远程医疗对需要面对面互动和控制会话条件（如家庭中的干扰）的策略带来了挑战。

结论：治疗师可能需要支持，以便调整特定的EBP策略以适应远程医疗，从而保持服务质量。

引言：基于证据的实践（EBPs）已被证明能有效改善青少年心理健康结果，但它们在常规的社区心理健康环境中并未得到广泛使用（Lee等人，引用2022年）。在过去十年中，有许多系统性的努力支持在社区环境中实施多种EBPs以促进青少年心理健康（Cho等人，引用2022年；Lau & Brookman-Frazee，引用2016年；Nakamura等人，引用2014年）。然而，很难评估各种EBPs在常规护理中的实施质量和相关因素。EBP一致性护理评估（ECCA；Brookman-Frazee等人，引用2021年）是一种治疗师报告问卷，旨在通过评估治疗师在儿童心理健康服务中常见的目标（如焦虑、抑郁、行为问题和创伤）上的治疗策略实施情况来填补这一空白。ECCA要求治疗师在会话层面评估EBP内容和技术策略的广泛性，他们的报告与经过培训的观察者的报告一致（Brookman-Frazee等人，引用2021年）。此外，治疗师通过ECCA报告的会话内EBP策略实施情况在解释常规护理中儿童症状结果变异方面表现出预测有效性（Lau等人，引用2024年）。具体来说，Lau及其同事确定了六种EBP策略，当这些策略实施得更广泛时，与照顾者报告的儿童外化症状轨迹的更大改善有关：认知重构（Cognitive Restructuring）、建立/回顾治疗目标（Establishing/Reviewing Treatment Goals）、跟踪/回顾客户进展（Tracking/Reviewing Client’s Progress）、绩效反馈（Performance Feedback）、实时指导（Live Coaching）、分配/回顾家庭作业（Assigning/Reviewing Homework）。虽然ECCA不特定于任何特定的EBPs或诊断，但这些发现与支持结构化目标设定和监控以及主动教学策略重要性的文献一致，例如在行为家长培训和认知行为方法中提供具体指导和反馈，以减少挑战性、破坏性行为（Kalvin等人，引用2025年；Kaminski等人，引用2008年）。Lau等人（引用2024年）还发现，与面对面会话相比，较高的远程医疗会话比例与四个月内总体症状轨迹的改善程度较低有关。这表明需要研究远程医疗提供EBP策略可能对症状轨迹产生的影响以及可以采取什么措施来减轻这些影响。

远程医疗在COVID-19大流行期间迅速得到广泛采用，并成为EBP实施的一个普遍平台。研究表明，针对青少年的EBPs可以通过远程医疗有效提供，并显著减少症状（Weintraub等人，引用2023年；Weisz等人，引用2023年）。尽管比较远程医疗与面对面提供EBPs在外化障碍方面的效果的研究有限，但这些研究似乎显示了类似的临床结果和客户的高满意度（Hilty等人，引用2013年；Ros DeMarize等人，引用2021年）。值得注意的是，行为家长培训干预措施（如亲子互动疗法（Parent-Child Interaction Therapy，PCIT）通过远程医疗提供的效果与面对面效果相似，甚至有所改善，这可能是由于减少了照顾者参与的障碍（McAloon & de la Poer Beresford，引用2023年；Peskin等人，引用2024年）。然而，鉴于可用的比较研究有限，且主要是在大流行前作为 controlled trials 的一部分进行的，并且是特定于EBPs的，有必要检查在常规护理中面对面与远程医疗提供EBPs之间的差异。与在远程医疗中介干预的有效性试验中接受过专门培训的治疗师相比，在大流行推动的转向远程医疗过程中，社区治疗师必须迅速适应新的模式，并确定如何应用各种EBP策略。由于大多数针对青少年的EBPs是为面对面护理开发的，因此需要了解通过远程医疗提供EBP策略的可行性或挑战性，以及这可能对结果产生的影响。研究表明，治疗师通过提供材料和奖励、准备暴露刺激以及使用虚拟活动来吸引儿童和照顾者，修改了包含面对面组件的EBP策略（Parisi等人，引用2021年；Sklar等人，引用2021年）。然而，更依赖面对面促进和教学的EBP策略（如实时指导）可能更难以适应远程医疗环境，使用频率较低，这可能会对结果产生负面影响。

这项混合方法研究旨在进一步探讨Lau等人（2024年）的研究发现，方法如下：1) 调查大流行开始后治疗师通过远程医疗提供特定EBP策略的差异是否可以解释儿童外化症状结果的差异；2) 探讨治疗师对通过远程医疗提供特定EBP策略的可行性的看法。定量分析检查了1) 远程医疗会话与面对面会话之间EBP策略的广泛性是否存在差异；2) EBP策略的广泛性是否中介了远程医疗会话与儿童外化症状轨迹变化之间的关系。定性方法用于理解治疗师对可行性的看法，以及为什么通过远程医疗为儿童提供某些EBP策略可能比其他策略更具挑战性。

方法
研究背景：数据来自两个县的治疗师、儿童客户及其主要照顾者，这两个县具有不同的EBP实施背景。洛杉矶县（LAC）心理健康部门（LACDMH）于2010年起开展了一个系统驱动的多EBP实施计划（详见Lau & Brookman-Frazee，引用2016年）。在LACDMH签约的机构中，治疗师可以接受通过预防和早期干预（PEI）计划批准的EBP培训。在报销驱动的实施中，当接受过培训的治疗师提供护理时，机构会向PEI资金来源提交报销申请。相比之下，圣地亚哥县（SDC）代表了一个更典型的社区EBP实施环境，机构和治疗师通过常规途径接触到EBP（即不由县政府系统提供，报销也不以EBP实施为条件）。样本在这两个县之间的分布根据分析单元而有所不同：会话（LAC占47.4%，SDC占52.6%）、儿童客户（LAC占46.4%，SDC占53.6%）、治疗师（LAC占40.8%，SDC占59.2%）和项目（LAC占52.4%，SDC占47.6%）。数据收集时间从2020年1月持续到2022年12月，包括面对面和远程医疗会话。

参与者与程序：研究团队参加了机构工作人员会议，招募研究中的治疗师，提供参与信息并获取知情同意。如果治疗师报告至少接受过一种青少年心理健康EBP的培训，则有资格参与。参与包括初次在线调查和会话问卷，报告同意参与研究的客户的EBP策略实施情况。治疗师被要求为最多12名同意参与的客户提交最多八份会话问卷。治疗师完成初次调查可获得40美元，每提交一份会话问卷可再获得10美元。LAC的治疗师还被邀请参加关于通过远程医疗提供EBP的可选定性访谈，并可获得40美元的奖励。访谈是半结构化的，通过符合HIPAA标准的Zoom进行，并录制音频。

完整样本包括LAC（n=31，40.8%）和SDC（n=45；59.2%）的21个社区心理健康项目的76名治疗师。大多数治疗师为女性（84.2%），西班牙裔（61.8%），拥有硕士学位（90.8%），且未获得执照（67.1%）。治疗师的平均年龄为33.2岁（标准差=7.3岁）。定性访谈子样本包括LAC治疗师中的27人。大多数治疗师为女性（88.9%），西班牙裔（66.7%），拥有硕士学位（88.9%），且未获得执照（63.0%）。

儿童和照顾者：治疗师向符合条件的家庭传播了研究信息。如果儿童年龄在2至17岁之间，并且治疗师预计他们将在未来四个月内继续接受治疗，则儿童客户及其主要照顾者有资格参与。当照顾者表示有兴趣参与研究时，他们会提供允许将他们的联系信息共享给研究团队，研究团队随后通过电话联系照顾者，提供更多关于参与的信息并获取照顾者的知情同意。从11岁及以上的儿童参与者那里获得了同意，当他们有资格完成自我报告的症状测量时。本手稿不包括从儿童那里收集的数据。照顾者参与包括通过电话进行的初次调查、每周在线问卷以及初次调查后的四个月后续调查。照顾者完成初次和四个月后续调查可获得40美元，每完成一份每周问卷可获得10美元。完整样本包括248名儿童客户（LAC占46.4%，SDC占53.6%）及其照顾者。大约一半的儿童为女性（49.6%），大多数为西班牙裔（78.6%），主要语言为英语（75.0%）。平均年龄为11.8岁（标准差=3.7岁）。表1显示了样本特征。

表1. 定量研究的会话、儿童、照顾者和治疗师特征。

定量测量：
- ECCA治疗师报告问卷：治疗师完成了每次会话的EBP一致性护理评估（ECCA Therapist Report Questionnaire）（有关该测量的详细信息，请参见Brookman-Frazee等人，引用2021年）。对于37种EBP策略，治疗师被要求使用7点李克特量表（0=“完全没有涵盖[该EBP策略]”；1-2=“策略仅简要或最少涉及”；3-4=“策略有一定深度地涉及”；5-6=“策略非常深入地涉及”）对其策略的使用广泛性进行评分。ECCA包括内容和技术策略。内容策略侧重于所采用干预措施的内容，包括25个项目，如认知重构（Cognitive Restructuring）和行为契约（Behavioral Contracting）。技术策略包括治疗师用来与客户互动或关联的方法，包括12个项目，如实时指导（Live Coaching）和绩效反馈（Performance Feedback）。
- 基于Lau等人（2024年）的结果，我们关注那些在多次会话中的平均广泛性显示出能够预测儿童外化症状轨迹改善的策略，其中包括一种内容策略（即认知重构）和五种技术策略（即建立/回顾治疗目标、跟踪/回顾客户进展、绩效反馈、实时指导、分配/回顾家庭作业）。此外，还计算了每次会话中所有内容项目的最高广泛性评分，并确定了每次会话中每位儿童的平均最高内容广泛性评分，作为预测更好结果轨迹的质量指标。这表明，不期望治疗师在所有会话中都广泛地提供所有内容项目，而是高质量的患者会话可以通过对单一内容领域的广泛覆盖来标记。因此，最高内容广泛性以及平均技术广泛性被纳入本研究的定量分析作为协变量。

简要问题清单（BPC）外化子量表：简要问题清单（BPC）是一个包含12项的量表，用于测量照顾者报告的儿童心理健康症状（Chorpita等人，引用2010年）。本研究使用了包含6个项目的“外化行为”子量表。照顾者根据每项陈述在过去一周内适用于孩子行为的程度进行评分，评分采用3点李克特量表（0 = “不成立”；1 = “有些或比较成立”；2 = “非常成立或经常成立”）。示例条目包括“破坏家人或其他人的财物”和“固执、闷闷不乐或易怒”。照顾者在治疗开始时、治疗期间的每周以及治疗结束后四个月进行随访评估时完成了该子量表的填写。BPC量表显示出良好的内部一致性（Cronbach’s α = 0.86）。

**定性测量**

**半结构化访谈**
定性分析考察了治疗师对访谈中提出的问题的回应，这些访谈是更长期半结构化访谈的一部分。访谈持续了大约1小时，分为四个部分。在第一部分中，参与者被询问了他们通过远程医疗提供治疗的经验以及有帮助和有挑战性的因素（例如技术/设备、机构支持、远程医疗培训）。在第二部分中，参与者被要求列出他们接受过培训的循证行为实践（EBPs），并说明他们在实施这些实践时最自信或最不自信的方面，以及影响他们自我效能的因素，包括通过远程医疗提供的实践。在第三部分中，参与者被要求指出他们最常治疗的儿童心理健康问题（情绪、创伤、行为问题和焦虑问题），以及他们认为在这些实践中最有效或最无效的EBP内容策略。在第四部分中，参与者被询问了如何为那些不在项目资助范围内的人提供EBP服务的情况。对于本研究，我们重点分析了第三部分中提出的以下问题：
1) “您认为哪些内容策略最适合通过远程医疗实施？”
2) “您认为哪些内容策略通过远程医疗实施最具挑战性？”
3) “您认为哪些技术策略最适合通过远程医疗实施？”
4) “您认为哪些技术策略通过远程医疗实施最具挑战性？”

**数据分析计划**

**混合方法设计**
我们采用了互补的量化（QUAN）+ 定性（QUAL）混合方法设计，其中量化数据用于验证特定假设，而定性数据则用于深入理解量化结果并提供潜在的解释（Palinkas等人，2011年）。具体来说，量化调查数据分析评估了治疗师实施EBP策略的广泛程度是否调节了远程医疗会话比例增加与儿童结果轨迹之间的关系。定性分析旨在通过探索治疗师的叙述来深入解释量化结果，以了解为什么某些EBP策略可能更易于或更难以通过远程医疗实施。

**量化分析**
主要统计分析方法采用了多层次回归和中介模型，其中包括随机截距和斜率。用于检验通过远程医疗提供的会话是否与较低的ECCA策略实施程度相关的多层次回归模型使用了数据结构：第一层为会话层面，第二层为儿童客户群体内聚类，第三层为治疗师群体内聚类。这些分析使用了Mplus软件8版（Muthén & Muthén，2017年）中的最大似然估计方法。用于检验策略实施程度在远程医疗会话比例与儿童外化行为结果轨迹之间中介作用的多层次模型使用了数据结构：第一层为儿童心理健康功能的重复测量，第二层为儿童客户群体内聚类。这些分析使用了Mplus软件中的贝叶斯估计方法。治疗师实施特定EBP策略的情况被汇总到儿童层面（即每个治疗师对该儿童所有会话报告中的平均实施程度评级）。

所有模型中都包含了一个分类变量，用于指示COVID-19对护理的干扰情况，以区分三种情况：COVID之前的护理观察（所有会话数据均来自疫情爆发之前）、因疫情中断的护理（会话数据收集在疫情爆发后中断）以及疫情爆发后的护理（会话数据收集在疫情之后开始）。以下变量在主要结果论文（Lau等人，2024年）中与结果轨迹无关，因此未纳入我们的分析中：儿童、照顾者和治疗师的人口统计信息（性别、年龄、种族/民族、主要语言）、治疗师背景（从业年限、执照情况、理论取向、专业领域）、以及地区（LAC与SDC）。

**定性分析**
访谈采用“沉浸式结晶法”进行转录和分析，这是一种归纳性的、迭代性的方法，用于识别定性数据中的主题和模式（Borkan，2022年）。该方法包括：a) 初始接触，b) 反思，c) 沉浸，d) 结晶化，e) 创造性综合，f) 证据验证和寻找替代解释，g) 最终解释，h) 报告。初始接触阶段是所有作者共同讨论和概念化研究问题。编码团队（作者VB和AF）通过反思自己由于培训阶段不同而可能存在的偏见（例如VB作为研究生的临床经验，AF作为参与家庭治疗的协调员）来参与反思，并通过逐一审查所有转录文本深入数据。结晶化阶段是编码团队在每个访谈转录文本中独立识别模式和主题。创造性综合阶段是编码团队独立讨论找到的模式，并共同确定主题类别，同时减少不必要的重复。接下来，VB和AF咨询了语言病理学（ASL）、学习障碍（LBF）及其他儿童心理学专家和研究生，以整合和协调跨访谈出现的一系列主题和解释，包括关于潜在替代解释的结构性讨论。当所有作者对最终解释达成一致且没有新的主题或解释需要讨论时，分析工作完成。

**结果**

**量化结果**
表2显示了多层次回归分析的结果，这些分析考察了远程医疗会话与每种EBP策略实施程度之间的关系。在控制了COVID-19相关护理干扰后，治疗师报告称，在六种EBP策略中，有四种策略的远程医疗实施程度显著低于面对面会话（p = 0.000–0.048）。通过远程医疗提供的会话与面对面会话在实施程度上的显著差异出现在认知重构、跟踪/回顾客户进展、实时辅导和分配/回顾家庭作业这些策略上，但建立/回顾治疗目标策略上没有这种差异。由于数据缺失，包含绩效反馈的模型未能得出一致结论。

**中介分析**
图1显示了重要的中介分析结果，这些分析考察了EBP策略的中介作用。在控制了COVID-19相关护理干扰后，在EBP策略的实施程度中，只有实时辅导的实施程度（ab = 0.013，95%置信区间[.003, .027]）被发现有调节作用，即远程医疗会话比例与儿童外化行为症状轨迹之间的关系。更高的远程医疗会话比例与较低的实时辅导实施程度呈负相关（b = -0.017，95%置信区间[-0.024, -0.009]），但较高的实时辅导实施程度与儿童外化行为症状的更显著下降相关（b = -0.782，95%置信区间[-1.376, -0.208]）。然而，直接效应并不显著，表明在考虑实时辅导差异后，远程医疗会话比例并不能显著预测外化行为症状的变化。没有其他单独的EBP策略被发现能够调节每个儿童的远程医疗会话比例与外化行为症状轨迹之间的关系。此外，每个儿童的最高内容实施程度评级（ab = 0.009，95%置信区间[.001, .021）和每个儿童的技术策略平均实施程度（ab = 0.007，95%置信区间[.000, .016]）也被发现是显著的中介变量。与实时辅导模型类似，最高内容实施程度评级模型和平均技术实施程度模型都不再显示出远程医疗会话比例对儿童外化行为症状轨迹的显著直接效应。

**图1. 定量分析结果：远程医疗会话比例与外化行为症状轨迹关系的中介变量**
注：估计值代表贝叶斯后验分布的中位数和单尾p值。*表示p值<0.05。C = 总效应，C’ = 控制中介变量后的直接效应，ab = 间接效应。

**定性结果**
定性分析确定了四个影响治疗师认为通过远程医疗实施EBP策略可行性的因素：口头中介与主动教学/体验式策略、环境控制、参与关系的需求以及治疗师克服远程障碍的自我效能。表3提供了每个主题的示例引文。

**表3. 定性分析结果：主题及示例引文**
**主题1：口头中介与主动教学/体验式策略**
许多治疗师认为口头中介是提高EBP策略可行性的一个因素。主要依赖口头交流的策略，如认知重构、表扬和心理教育，通常被认为适合通过远程医疗实施。治疗师描述了这些策略在面对面环境中通常通过对话进行，远程医疗会话只需要少量调整。一位治疗师指出，认知重构和问题解决策略似乎可行，因为“这些都是可以通过交谈完成的”。另一方面，需要主动教学成分的策略，如体验式学习、实时指导或面对面示范，往往被认为通过远程医疗实施更具挑战性。治疗师特别提到实时辅导和暴露治疗法较为困难，因为治疗师无法亲自在场提供支持或情感支持。一位治疗师在讨论实时辅导时强调：“比如引导家长进行暂停或发出有效指令时，因为我在现场不在……假设孩子正在发脾气，我试图指导家长，但我不在同一个房间里，这就让事情变得更加困难。”

**主题2：环境控制**
大多数治疗师认为缺乏环境控制是通过远程医疗实施策略的挑战。治疗师表示，家中的干扰因素——如噪音、缺乏隐私以及家庭成员的干扰——经常阻碍客户的参与和学习。对于需要结构化练习或专注参与的策略（如放松训练和亲子质量时间），这些挑战尤为明显。一位治疗师在讨论示范和实时辅导时指出：“对于示范来说，我觉得自己在房间里不在场，所以他们对我的观察和手机或电脑的使用方式有很大控制权。对于实时辅导也是如此。我能做的很少，但这确实很困难。”特别是在COVID-19疫情期间，家庭成员经常同时在家，治疗师注意到孩子们在缺乏隐私的情况下会表现出不适或不愿意讨论某些话题或学习技能。此外，一些治疗师发现，对于通常使用实物材料（如工作表、实物奖励、体验刺激）的策略，很难适应虚拟环境，但他们通过使用故事、表扬和多媒体等方式进行了调整。

**主题3：参与关系的需求**
治疗师认为某些策略需要与青少年及其家庭的强烈关系参与，而这通过远程医疗更难以建立和维持。对于那些需要客户自我调节、参与度以及照顾者合作意愿至关重要的策略来说尤为如此。例如，治疗师指出，在与那些难以自我调节、无法有效参与治疗的儿童工作时，他们的 presence（此处应为“参与度”）非常有帮助。这种情况在与年幼的孩子合作时尤为明显，这些孩子普遍难以参与远程医疗会话。一位治疗师解释说：“因为他们只能在网上看到我，而我实际上并不在现场，所以让他们‘现在练习呼吸练习’可能会很困难，因为他们可能会因为当前的情况而分心。”

**结论**
量化结果显示，远程医疗会话与EBP策略的实施程度之间存在关联。在控制了COVID-19相关护理干扰后，治疗师报告称，在六种EBP策略中，有四种策略的远程医疗实施程度显著低于面对面会话（p = 0.000–0.048）。在通过远程医疗提供的会话中，认知重构、跟踪/回顾客户进展、实时辅导和分配/回顾家庭作业策略的实施程度与面对面会话相比存在显著差异，而建立/回顾治疗目标策略则没有这种差异。包含绩效反馈的模型由于数据缺失未能得出一致结果。

**中介分析**
图1显示了重要的中介分析结果，这些分析检验了EBP策略的中介作用。在控制了COVID-19相关护理干扰后，仅在实时辅导的实施程度（ab = 0.013，95%置信区间[.003, .027]）中发现它调节了远程医疗会话比例与儿童外化行为症状轨迹之间的关系。较高的远程医疗会话比例与较低的实时辅导实施程度呈负相关（b = -0.017，95%置信区间[-0.024, -0.009]），但较高的实时辅导实施程度与儿童外化行为症状的更显著下降相关（b = -0.782，95%置信区间[-1.376, -0.208]）。然而，直接效应并不显著，表明在考虑实时辅导的差异后，远程医疗会话比例并不能显著预测外化行为症状的变化。没有其他单独的EBP策略被发现能够调节每个儿童的远程医疗会话比例与外化行为症状轨迹之间的关系。此外，每个儿童的最高内容实施程度评级（ab = 0.009，95%置信区间[.001, .021]和每个儿童的技术策略平均实施程度（ab = 0.007，95%置信区间[.000, .016]）也被发现是显著的中介变量。与实时辅导模型类似，最高内容实施程度评级模型和平均技术实施程度模型也都不再显示出远程医疗会话比例对儿童外化行为症状轨迹的显著直接效应。

**图1. 定量分析结果：远程医疗会话比例与外化行为症状轨迹关系的中介变量**
注：估计值代表贝叶斯后验分布的中位数和单尾p值。*表示p值<0.05。C = 总效应，C’ = 控制中介变量后的直接效应，ab = 间接效应。正如一位治疗师所说：“实时辅导更加困难，因为我在房间里无法直接观察。家长们会更加犹豫，而我也无法提供同样程度的即时鼓励来帮助他们参与进来。”

**主题4：治疗师在克服远程障碍方面的自我效能**

最后，治疗师对远程治疗可行性的看法似乎受到他们自己对通过远程医疗实施各种策略的信心和舒适度的影晌。一些策略，如示范、提供积极强化以及布置和复习作业，在不同治疗师中引发了不同程度的信心，从而导致了对可行性的不同评估。例如，那些认为自己擅长这些策略的治疗师表示能够有效地将其适应到远程医疗中——比如使用视频来展示行为或利用肢体语言和面部表情。一位治疗师指出：“我可以轻松地进行认知重构，因为我可以使用白板来画出图表，并且还能在那里写字或完成工作表。”然而，对自己某项策略不太自信的治疗师往往发现远程实施更加困难，因为他们无法依赖面对面的支持来执行这些策略。另一位治疗师在谈到布置和复习作业时强调了这一挑战：“作业不在电脑、平板电脑或手机上完成……所以孩子们需要和我分享。他们会谈论这些作业，但我希望亲自看到这些作业，然后才能做出相应的指导。而通过远程医疗我无法做到这一点，这确实有点棘手。”

**讨论**

这项混合方法研究旨在了解治疗师对通过远程医疗提供特定循证实践（EBP）策略的可行性的看法，并探讨通过远程医疗提供EBP策略的程度是否可能调节EBP提供方式与儿童外化症状轨迹之间的关系。鉴于远程医疗服务的日益普及，评估最初为面对面使用时设计的策略在远程环境中的有效性至关重要，同时需要识别可能影响治疗师有效应用这些技术的潜在挑战。我们的发现为EBP提供的下一步提供了有趣的见解。

首先，我们发现治疗师报告说，在远程治疗中，他们较少使用六种质量指标EBP策略中的四种。当这些策略作为潜在的中介因素进行测试时，实时辅导是唯一一种减少使用频率与症状改善缓慢之间的关系相关的策略。这一发现与一项元分析结果一致，该分析指出与孩子一起积极练习技能是家长培训干预中效果更大的驱动因素（Kaminski等人，2008年）。此外，最近的一项关于青少年远程医疗的元分析发现，当治疗师教授或练习技能（如实时辅导）时，治疗效果显著更好（Venturo-Conerly等人，2022年）。我们还发现，最高内容策略的使用频率以及平均技术策略的使用频率也起到了中介作用。与（Lau等人，2024年）的研究结果类似，这些综合指标可能比单一的具体内容和技术策略更具有中介效果，因为单一策略的使用频率不太可能对儿童症状的轨迹产生重大影响。相反，多种策略的一致性和持续使用更有可能与儿童结果的改善相关。我们的发现进一步表明，在治疗中高频率地使用内容和技术策略对于提高远程医疗的质量以及防止治疗效果减弱尤为重要。

其次，我们的定性结果提供了关于如何加强通过远程医疗提供EBP策略的见解。我们发现，治疗师普遍认同通过远程医疗提供某些内容和技术策略的可行性。那些可以通过语言传递的内容（如认知重构、表扬）和治疗技术结构策略（如跟踪/回顾客户进展、心理教育）被视为可行的，尤其是在有在线资源辅助教学和练习的情况下。这些策略可能被认为可行是因为它们需要较少的调整或工具易于获取，有助于治疗师快速适应远程交付。有趣的是，虽然治疗师认为可以通过远程医疗提供认知重构，但实际上在远程治疗中这种策略的使用频率较低。这表明，对可行性的感知并不完全决定策略的实际应用，可能需要额外的支持来保持通过远程医疗提供的认知重构的有效性。事实上，在远程环境中，各种参与挑战可能会干扰任何策略的实施（例如，孩子离开电脑、环境干扰等超出治疗师控制范围的情况）。不同治疗师对技能建设技术策略（如实时辅导、技能练习/角色扮演、提供积极强化）的可行性看法不一。对于一些治疗师来说，由于任务需求较高，或者需要治疗师亲身在场（如示范技能、提供奖励），他们认为这些策略需要面对面进行。治疗师在这些方面的看法差异与先前关于社区治疗师通过远程医疗提供EBP的变异性研究结果一致（Lin等人，2025年；Schriger等人，2022年）。例如，一位治疗师可能会用虚拟的、以游戏为基础的奖励（如观看五分钟的视频、玩游戏或听音乐）来替代实物奖励（如贴纸、手工艺品）来适应远程环境。还有迹象表明，对使用EBP技术整体掌握程度较低的治疗师在远程医疗中遇到更多挑战。这是在儿童公共心理健康服务中的一个重要发展问题，因为该领域的治疗师大多处于职业生涯的早期阶段，且EBP培训仍存在不足（Garland等人，2012年；Seegan等人，2023年）。需要注意的是，访谈指南首先要求治疗师选择他们经常处理的问题领域，然后根据这个问题领域确定哪些策略可以通过远程医疗有效提供。因此，他们的评论并不是专门针对外化问题的策略，尽管我们在这次讨论中强调了与这个问题最相关的观点。

**临床意义**

总体而言，我们的研究结果表明，通过远程医疗提供EBP策略的质量可能不如面对面服务那么理想，社区治疗师可能不仅仅需要一般的远程医疗培训才能有效提供这些策略。虽然已经开发了一些将特定EBP适应到远程医疗的资源（如PCIT和认知行为疗法CBT）（Gurwitch等人，2020年；Kendall等人，2023年），但这些资源通常是针对特定EBP或特定疾病设计的，并没有广泛应用于不同问题领域。然而，临床监督者和社区治疗师可以参考这些调整后的远程医疗协议来增强他们通过远程医疗提供EBP策略的能力。例如，基于互联网的PCIT结合了戴在照顾者身上的耳机和平板电脑等技术，提高了远程实时辅导的可行性和有效性（Comer等人，2015年；Gurwitch等人，2020年）。尽管这种方法需要初步的技术素养和组织支持，但有望改善偏远地区的有效护理。培训可以侧重于帮助治疗师将新技术整合到实践中（Sherrill等人，2022年）。然而，必须注意确保技术的采用不会因工具获取的不平衡而加剧护理服务的差异（Yao等人，2022年）。此外，虽然治疗师认为可以通过语言传递认知重构，但在远程治疗中这种策略的实际使用频率较低。这表明，对可行性的感知并不会完全决定策略的实施，可能需要额外的支持来保持其有效性。实际上，在远程环境中，多种参与挑战可能会干扰任何策略的实施（例如，孩子离开电脑、环境干扰等）。不同的叙述表明，治疗师对技能建设技术策略（如实时辅导、技能练习/角色扮演、提供积极强化）的可行性看法不一。对于某些治疗师来说，考虑到对孩子或照顾者的任务要求，面对面提供这些策略更为必要（例如，示范技能、提供奖励）。治疗师在这些方面的看法差异与先前关于社区治疗师通过远程医疗提供EBP的变异性研究结果一致（Lin等人，2025年；Schriger等人，2022年）。例如，治疗师可能会通过虚拟奖励来适应远程环境，而不是实物奖励。对于那些对使用EBP技术掌握程度较低的治疗师来说，远程医疗中的实施难度更大。这是在儿童公共心理健康服务中的一个重要发展问题，因为该领域的治疗师大多处于职业生涯的早期阶段，且EBP培训仍有不足（Garland等人，2012年；Seegan等人，2023年）。需要注意的是，访谈指南首先要求治疗师选择他们经常处理的问题领域，然后根据该领域确定哪些策略可以通过远程医疗有效提供。因此，他们的评论并不局限于与外化问题相关的策略，尽管我们在讨论中强调了与这一目标最相关的观点。

**临床启示**

总之，我们的研究结果表明，通过远程医疗提供EBP策略的质量可能不如面对面服务那么理想，社区治疗师可能需要的不仅仅是常规的远程医疗培训。虽然已经开发了一些将特定EBP适应到远程医疗的资源（如PCIT和认知行为疗法CBT）（Gurwitch等人，2020年；Kendall等人，2023年），但这些资源通常是针对特定EBP或特定疾病设计的，并未广泛应用于不同问题领域。然而，临床监督者和社区治疗师可以借鉴这些调整后的远程医疗协议来增强他们通过远程医疗提供EBP策略的能力。例如，基于互联网的PCIT结合了戴在照顾者身上的耳机和平板电脑等技术，提高了远程实时辅导的可行性和有效性（Comer等人，2015年；Gurwitch等人，2020年）。虽然这种方法需要初步的技术素养和组织支持，但它有望改善偏远地区的有效护理。培训可以侧重于帮助治疗师将新技术整合到实践中（Sherrill等人，2022年）。然而，必须注意确保技术的采用不会因工具获取的不平等而加剧护理服务的差异（Yao等人，2022年）。此外，虽然治疗师认为可以通过语言传递认知重构，但CBT的远程医疗调整建议将技能可视化并使其更具互动性（例如，让客户在在线工作表或白板上绘制或书写内容，而不是由治疗师口头说明或书写），以增加客户的注意力、参与度和学习效果（Leyfer等人，2024年）。与面对面环境相比，远程医疗提供了许多优势，如可以在客户家中练习育儿技能，并结合异步材料（如互动视频），但在调整策略以适应青少年及其家庭的临床需求和学习风格时，“灵活性与忠实度”的概念变得重要（Kendall等人，2023年）。除了培训治疗师应对技术和环境干扰外，提高他们在虚拟环境中加强参与度和治疗联盟的能力也有助于实施更具挑战性的策略（例如，那些引发负面情绪或需要持续注意的策略）。除了在治疗开始时明确表达参与度和沟通的期望，并使治疗过程更加多样化和互动外，治疗师还可以考虑安排较短的治疗时间来保持青少年的注意力并维持融洽关系（Leyfer等人，2024年）。此外，更多地让照顾者和家庭参与到治疗过程中，特别是对于有外化症状的青少年来说，可能会增加他们的参与度（Berry等人，2023年）。提高治疗师识别客户非语言线索的能力，同时增强他们通过远程医疗表达非语言线索的能力也可能有所帮助。多项研究表明，识别和命名客户非语言线索以及在远程医疗环境中增加治疗师的表现力有助于改善融洽关系、信任和治疗联盟（Connolly等人，2020年；Lin & Anderson，2024年），这对于在线教授具有挑战性的技能至关重要（Duffy等人，2023年；Seuling等人，2024年）。组织可以投资培训治疗师，以增强他们在远程医疗环境中表达非语言信号和明确命名情绪线索的能力（Cataldo等人，2021年；Goldstein & Glueck，2016年），这可能有助于提高治疗师的能力并提升远程医疗服务的整体质量。

最后，还需要系统性地帮助社区治疗师具备通过远程医疗有效提供EBP策略的能力，而无需他们寻求组织外的额外资源。一项关于远程医疗提供EBP策略实施策略的系统评估发现，持续的支持（通过技术支持或咨询）、数字化倡导者示范最佳实践以及在各种数字平台上进行培训是最常见的成功实施策略（Appleton等人，2023年）。此外，组织支持实施调整措施，例如为客户提供必要的技术（如平板电脑、耳机、软件）并允许更频繁的短期治疗，也可能有助于提高治疗效果。如果在组织内部提供这些实施策略，并针对不同问题领域所需的EBP策略进行适应，治疗师可能更能将他们的技能应用到各种情境中。这可能包括组织提供关于如何将策略适应远程医疗的付费研讨会，或临床监督者在现有监督或咨询中识别和奖励在远程医疗调整方面表现突出的治疗师。

**研究局限**

关于这项研究，有几个局限性需要指出。首先，观察到的儿童症状轨迹的变化可能受到治疗情境内外多种因素的影响，包括未评估的过程因素，如治疗联盟，这些因素可能会受到远程医疗转变的影响。尽管中介模型解释了与远程医疗和EBP策略使用频率相关的症状改善路径的一部分，但它们并未涵盖所有情境因素的复杂性和范围，这值得进一步研究。其次，访谈指南要求治疗师专注于他们经常处理的问题领域，然后再查看一份精心挑选的EBP策略列表。虽然这种方法旨在简化访谈过程并避免让参与者感到压力过大，但可能会无意中遗漏了一些相关策略，特别是那些与处理外化症状相关的策略。第三，主要结果研究是在COVID-19大流行开始前、期间和之后立即进行的（数据收集时间为2020-2022年），在此期间所有治疗师、儿童及其家庭都经历了压力和不确定性的增加。尽管我们控制了大流行开始时的群体差异，但这一压力增加的时期可能会影响结果，例如儿童症状的严重程度增加或工作人员的压力增加。一项研究表明，在疫情期间，大多数治疗师对远程医疗持一定程度的焦虑态度；而那些没有远程医疗经验的治疗师所感受到的焦虑程度明显高于那些有一定经验的治疗师（Aafjes van Doorn等人，文献引用2021年）。未来的研究应该评估在治疗师经历这一初始变革阶段后，他们对于通过远程医疗提供循证行为干预（EBP）策略的可行性的看法是否仍然相同。

这些研究结果可以为确定针对儿童的远程治疗方式提供依据，并为行为健康系统和组织提供支持，以确保持续提供高质量的护理服务。尽管远程医疗在提高EBP的可及性方面具有 promising（此处“promising”应为“有前景的”或“有希望的”）优势，但解决将改善外化症状的策略适应到远程医疗平台中的难题，以及关注社区治疗师的实际体验，对于改善临床效果至关重要。持续的研究和有针对性的实施支持将对于完善远程医疗下的EBP提供方式以及提升常规护理质量起到关键作用。

关于数据可用性的说明：如需获取数据，可联系该研究的主要作者。