应用基于价值的医疗保健（VBHC）原则优化术后口服抗生素预防：一项来自沙特阿拉伯单中心的干预前后研究

《Infection and Drug Resistance》：Applying Value-Based Healthcare Principles in Optimizing Post-Operative Oral Antibiotic Prophylaxis: A Pre-Post Intervention Study in a Single Center in Saudi Arabia

　　

背景：常规将术后抗生素预防延长至24小时以上违背了国际标准，并增加了抗菌药物耐药性（AMR）的风险。本研究探讨了基于价值的医疗保健（VBHC）指导的抗菌药物管理计划（ASP）活动在沙特阿拉伯一家三级医院对术后口服抗生素处方的影响。沙特阿拉伯的卫生部门转型计划旨在通过实施VBHC模式，将医疗服务转向基于价值的服务。在SGH-哈伊勒进行的干预支持了沙特阿拉伯的“2030愿景”目标。VBHC基于一个前提，即医疗保健价值应通过实现的健康结果相对于所产生成本（以美元计）来衡量，而非所提供服务（数量）的数量。 方法：这项干预前后设计的研究在沙特德国医院（哈伊勒）进行。数据来源于在实施全面的、以VBHC为重点的管理计划（包括教育活动、强制性记录、前瞻性审计和反馈、临床决策支持以及多学科管理）前后接受手术的患者（择期和急诊，共同分析）。主要结果是术后24小时以上接受口服抗生素预防的患者比例。使用比值比（OR）和绝对风险降低（ARR）及95%置信区间量化效应大小。 结果：共分析了4,103名手术患者（VBHC实施前：n=633；VBHC实施后：n=3,470）。实施后，术后抗生素处方率从75.9%显著下降至15.9%（p<0.001），OR为0.060（95% CI：0.049–0.074），ARR为60.0个百分点。临床理由的记录从1.0%提高到88.6%（p<0.001）。干预效果在所有主要外科科室（所有p<0.001）和两种性别中均表现一致。在整个研究期间，手术部位感染率保持在机构基准和国际基准以下。 结论：应用VBHC原则在临床上和统计学上显著减少了不必要的术后抗生素处方（OR 0.060；ARR 60.0个百分点），并显著提高了指南依从性。本干预的组成部分为其他医疗机构实施提供了一个框架，可使外科预防实践基于循证证据。

背景、问题与研究目的

在全球范围内，常规将术后抗生素预防延长至24小时以上不仅违反国际指南，还加剧了抗菌药物耐药性（AMR）这一严峻的公共卫生问题。在沙特阿拉伯，AMR形势尤为严峻，例如，有研究报道耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的流行率达到32%。然而，一项全国性调查显示，截至2017年，仅有26%的沙特卫生部医院实施了抗菌药物管理计划（ASP），且82%的医院不知如何实施。此外，本地研究表明，术后抗生素使用不当的问题普遍存在，如抗生素选择不当和使用时间过长，一项研究发现仅1.08%的患者抗生素使用时长被控制在指南建议的24小时内。鉴于此，本研究旨在评估在沙特德国医院（哈伊勒）应用基于价值的医疗保健（VBHC）原则对术后口服抗生素预防处方模式的影响，以期改善指南依从性，减少不必要的抗生素使用，并支持沙特阿拉伯的“2030愿景”及其卫生部门转型计划。

关键技术方法

本研究采用干预前后设计，在沙特阿拉伯哈伊勒的沙特德国医院（SGH）进行。研究人群包括干预前后所有接受手术的患者（n=4,103），涵盖择期和急诊病例。干预措施为基于VBHC原则的多层面抗菌药物管理计划（ASP），主要包括：针对医护人员（包括外科医生、临床药师、护理人员）的月度教育活动（内容涵盖ASHP/IDSA指南、沙特卫生部指南、CDC 2017手术部位感染预防指南、VBHC原则等）；强制要求医师在开立超24小时的术后抗生素处方时，必须在电子医嘱系统的药房备注栏中提供临床理由；建立前瞻性审计与反馈系统，并按季度在ASP委员会中讨论部门抗生素使用情况；在电子处方系统中整合临床决策支持（CDS）工具（如UpToDate医学参考平台）；组建由感染病专家、临床药师、外科医生、感染防控人员及医院管理代表组成的多学科ASP委员会。主要结局指标是术后口服抗生素使用时间超过24小时预防窗口的患者比例。数据分析采用SAS 9.4软件，通过卡方检验、比值比（OR）、绝对风险降低（ARR）等统计方法评估干预效果。研究经哈伊勒大学研究伦理委员会批准，并遵循《赫尔辛基宣言》。

研究结果

1. 研究人群与基线特征

最终分析了4,103名患者（VBHC实施前633人，实施后3,470人）。两组患者在性别分布和外科科室病例构成上无显著差异，表明组间基线特征可比。

2. 主要结局：术后抗生素处方

干预后，术后抗生素处方率从实施前的75.9%（470/619）显著降至实施后的15.9%（498/3,126），绝对风险降低（ARR）达60.0个百分点，相对风险降低（RRR）为79.0%，比值比（OR）为0.060（95% CI: 0.049–0.074），意味着实施VBHC后患者接受不必要术后抗生素的几率降低了94%。

3. 次要结局：指南依从性与记录

临床理由的记录率从实施前的1.0%（2/201）显著提升至实施后的88.6%（434/490），表明处方行为更加透明和循证。

4. 外科科室亚组分析

干预效果在所有主要外科科室（如神经外科、耳鼻喉科、普外科、妇产科、骨科、泌尿外科、整形外科）中均具有显著统计学意义，表明干预措施在不同专业领域普遍有效。仅在牙科手术中因样本量过小（n=6）而未达到统计显著性。

5. 性别亚组分析

干预在男性和女性患者中均显著降低了抗生素处方率（女性：从78.7%降至15.5%；男性：从70.3%降至17.1%），效果一致。

6. 手术部位感染率

研究期间，医院的手术部位感染（SSI）率始终保持低于医院内部基准（1.2例/100例手术）和国际基准（1.9例/100例手术）的水平。在VBHC干预实施后，SSI率也并未升高，2025年4月至9月间甚至降至0.0例/100例手术，表明减少不必要的抗生素使用并未损害患者安全。

讨论总结与研究结论

讨论总结：研究人员认为，本研究证明了基于VBHC原则的抗菌药物管理计划（ASP）在显著且持续减少不必要的术后抗生素处方方面的有效性。干预后抗生素处方率的大幅降低（从75.9%到15.9%）和记录依从性的极大改善（从1.0%到88.6%），都归因于多组分干预措施（包括教育、强制性记录、审计与反馈、临床决策支持、多学科委员会）的综合作用，而非单一教育。这种基于“价值”（健康结果与成本之比）的框架，超越了单纯的成本控制视角，强调了为患者创造多层面的价值（Tier 1：避免不良反应；Tier 2：简化术后恢复；Tier 3：维护抗生素的长期有效性）。干预效果在不同外科科室和性别间的普遍性增强了结果的外推性。尽管存在研究设计的局限性（如干预前后非随机设计、SSI数据为汇总层面、单中心研究等），但样本量大、基线可比以及结果的一致性，都支持了VBHC框架在优化抗菌药物管理方面的潜力和推广价值。

研究结论（翻译）：本研究证明了应用基于价值的医疗保健原则，能够显著且可持续地减少不必要的术后抗生素处方。这一变化在所有外科科室中得到证实，为不同机构推广此方法提供了强有力的证据。如果医疗机构能引导其运营朝着改善循证临床实践的整合方向发展，将能够提高患者安全、降低抗菌药物耐药性风险并提升资源使用效率。我们的多组分干预方案的有效性，为面临类似长期手术预防挑战的各种医疗环境提供了一个可借鉴的模式。这些发现强调了采用系统、循证的策略来改变处方行为和改善临床结果的重要性。VBHC与ASP相结合的策略将在应对抗菌药物耐药性威胁和为后代保护抗菌药物有效性方面发挥关键作用。