《Infection and Drug Resistance》：Distribution and Antibiotic Resistance Characteristics of Pathogenic Bacteria in Chronic Wound Infections: A Five-Year Retrospective Study at a Tertiary Hospital
编辑推荐：
目的
本研究旨在分析慢性伤口中主要病原菌的微生物谱和抗生素耐药模式，最终目标是为优化循证抗菌治疗、改善伤口愈合结局提供依据。
方法
收集昆明医科大学第二附属医院烧伤科住院患者（2019年1月–2023年12月）的临床数据和微生物样本（伤口分泌物、血液和尿液）。
目的
本研究旨在分析慢性伤口中主要病原菌的微生物谱和抗生素耐药模式，最终目标是为优化循证抗菌治疗、改善伤口愈合结局提供依据。
方法
收集昆明医科大学第二附属医院烧伤科住院患者（2019年1月–2023年12月）的临床数据和微生物样本（伤口分泌物、血液和尿液）。通过标准微生物学方法进行细菌鉴定和抗生素药敏试验，并根据临床和实验室标准协会（Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI）指南进行结果判读。通过SPSS 27.0和WHONET 5.6进行统计分析。
结果
在784株致病菌株中，革兰阴性菌占主导（53.32%），其次是革兰阳性菌（43.62%）和真菌（3.06%）。最常见的病原菌是金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）（52.05%）、大肠埃希菌（Escherichia coli）（23.68%）、阴沟肠杆菌（Enterobacter cloacae）（14.83%）和铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa）（13.64%）。多药耐药（Multidrug-Resistant, MDR）菌株占16.8%，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Methicillin-Resistant S. aureus, MRSA）占MDR菌株的66.67%。对环丙沙星、庆大霉素和左氧氟沙星的耐药率随时间显著增加（P< 0.05）。
结论
金黄色葡萄球菌是慢性伤口中最普遍的病原菌，多药耐药菌的存在使治疗复杂化，增加了对经验性抗生素的耐药。基于当地耐药模式的个体化抗菌治疗对于有效管理至关重要。
研究背景与目的
慢性伤口是指那些在一个月以上的治疗后，仍无法通过正常、有序的组织修复过程实现解剖和功能完整性，且难以愈合的伤口。其发生率因人口老龄化、肥胖和生活方式改变而逐年上升。伤口微生物定植，常发展为感染，并可能形成生物膜，导致伤口迁延不愈。然而，慢性伤口的微生物谱存在明显的地区差异，且抗生素耐药性（Antimicrobial Resistance, AMR）的出现使得慢性伤口感染的管理更加复杂。不合理的抗生素使用导致耐药菌株日益普遍。为了深入了解慢性伤口感染的特点，并为临床合理使用抗生素提供依据，来自昆明医科大学第二附属医院的研究人员开展了一项回顾性研究，旨在分析慢性伤口病原菌的特征及其抗生素耐药谱，相关成果发表在《Infection and Drug Resistance》期刊上。
关键研究方法
研究人员在2019年1月至2023年12月期间，回顾性纳入了该院烧伤科诊断为慢性伤口的住院患者。临床标本包括伤口渗出物和组织活检，均采用标准化的利文技术（Levine technique）进行采集。所有标本均在无菌条件下送往微生物实验室。细菌分离与鉴定采用标准微生物学程序，并使用VITEK 2全自动系统（生物梅里埃，法国）配合相应的革兰阴性菌和革兰阳性菌鉴定卡完成。抗生素药敏试验采用最低抑菌浓度（Minimum Inhibitory Concentrations, MICs）测定和Kirby-Bauer纸片扩散法，结果判读严格遵循当年适用的临床和实验室标准协会（Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI）M100指南标准，并使用参考菌株进行质量控制。数据分析采用SPSS 27.0和WHONET 5.6软件，以评估病原菌分布、耐药趋势及多药耐药菌情况，P值小于0.05被认为具有统计学意义。
研究结果概述
1. 患者临床数据与病原菌分布
在五年研究期间，共纳入1909名慢性伤口患者。微生物学分析从慢性伤口标本中获得了813株具有临床意义的病原菌。在排除重复菌株后，共分析了784株独特菌株，病原菌检出率为41.07%。在菌株构成上，革兰阴性菌占主导（53.32%），其次为革兰阳性菌（43.62%）和真菌（3.06%）。革兰阴性菌谱以大肠埃希菌（23.68%）、阴沟肠杆菌（14.83%）、铜绿假单胞菌（13.64%）和肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae）（11.72%）为主。革兰阳性菌中则以金黄色葡萄球菌为主，占其总数的52.05%。真菌感染主要为白色念珠菌（Candida albicans），较为少见。纵向分析显示，金黄色葡萄球菌的检出率在2019年至2023年间持续显著上升，凸显了其在慢性伤口感染中日益重要的流行病学地位。
2. 多药耐药菌分布
在所有分离的病原菌株中，有132株（16.8%）表现为多药耐药表型。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌是主要的MDR病原菌，占所有金黄色葡萄球菌分离株的49.4%。其他临床意义重大的MDR菌株包括耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CarbaPenem Resistant Acinetobacter baumannii, CRAB）、耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（Carbapenem-Resistant Klebsiella pneumoniae, CRKP）和耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae, CRE）。在研究期间未发现耐万古霉素肠球菌。
3. 抗生素药敏试验结果
通过逻辑回归分析发现，多种病原菌对特定抗生素的耐药性随时间发生了显著变化。金黄色葡萄球菌对环丙沙星、庆大霉素、左氧氟沙星、莫西沙星、利福平、米诺环素和氯霉素的耐药性显著增加。大肠埃希菌对甲氧苄啶-磺胺甲恶唑（Trimethoprim-sulfamethoxazole, SXT）的耐药性增加。阴沟肠杆菌对头孢曲松和替加环素的耐药性增加。铜绿假单胞菌对妥布霉素和替卡西林-克拉维酸（Ticarcillin-clavulanat, TIM）的耐药性增加。表皮葡萄球菌对万古霉素的耐药性增加。同时，研究也发现了部分抗生素仍保持高效的抗菌活性，例如金黄色葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺、呋喃妥因、莫西沙星和奎奴普丁-达福普汀（Quinupristin-dalfopristin, Q-D）普遍敏感，对万古霉素和利奈唑胺的敏感性为100%。阴沟肠杆菌对阿米卡星、头孢哌酮-舒巴坦（Cefoperazone-sulbactam, CFS）、哌拉西林-他唑巴坦（Piperacillin-tazobactam, TZP）、美罗培南和头孢噻肟普遍敏感，对阿米卡星和头孢哌酮-舒巴坦的敏感性为100%。
讨论与结论总结
研究人员在讨论中指出，本研究中慢性皮肤溃疡是主要的伤口类型，与西方国家主要由糖尿病、静脉功能不全、压力性损伤和手术伤口导致的病因构成存在差异。本研究的病原菌培养阳性率（41.07%）低于西方研究报告，这可能与中国患者自我护理意识增强、就诊较早、以及临床评估前的伤口消毒和抗生素使用等因素有关。本研究发现的常见病原菌谱与既往多项研究基本一致，但阴沟肠杆菌的流行率高于铜绿假单胞菌。金黄色葡萄球菌是主要病原菌，革兰阴性菌在慢性伤口感染中占主导地位，这与多数研究相符，但也有研究报道革兰阳性菌占主导，这种差异可能源于地区、患者群体、伤口病因及微生物培养方法等的不同。
抗生素耐药性分析揭示了严峻的形势。金黄色葡萄球菌对多种抗生素的耐药性显著增加，这可能与本研究中分离出的MRSA比例较高（66.67%）有关。虽然金黄色葡萄球菌对万古霉素高度敏感，但表皮葡萄球菌对万古霉素的耐药性显著增加，提示需警惕万古霉素耐药性的发展。大肠埃希菌、阴沟肠杆菌和铜绿假单胞菌对多种常用抗生素的耐药性也在增加。研究中观察到的高耐药率抗生素，如金黄色葡萄球菌对青霉素的耐药率（96.63%）、大肠埃希菌对氨苄西林的耐药率（90.91%），在慢性伤口感染的经验性治疗中应避免使用。
纵向分析显示，金黄色葡萄球菌的检出率在五年间持续上升，MRSA在金黄色葡萄球菌中的比例从2019年的29.2%大幅上升至2023年的64.2%。此外，多种抗生素-病原菌组合的耐药性呈现显著的年度增长，其中表皮葡萄球菌对万古霉素（比值比Odds Ratio, OR 5.354）、阴沟肠杆菌对替加环素（OR 2.041）和金黄色葡萄球菌对利福平（OR 1.622）的耐药性增长最为显著。本研究的MDR检出率为16.8%，其中MRSA占所有MDR菌株的66.67%，这一比例高于部分其他研究报告。这可能与研究所在地为经济医疗条件相对欠发达的西南偏远地区、手卫生意识和抗生素使用规范性有待提高有关。
作为一项三甲医院的研究，其患者通常有更复杂的合并症、更长的病程和既往抗生素暴露史，这些因素都增加了多药耐药菌定植和感染的风险。因此，针对此类高危人群，在经验性治疗中应同时覆盖MRSA和主要的革兰阴性菌，并应避免使用当地耐药率高的抗生素。临床实践中，抗生素的起始选择往往是经验性的，因此，在开始抗生素治疗前进行微生物培养和药敏试验，为临床合理用药提供更准确的依据至关重要。只要条件允许，应优先选择口服抗生素而非静脉注射，并考虑局部用药而非全身治疗。一旦伤口得到充分清创，应立即停用抗生素，避免不必要的长期使用。
本研究也存在一些局限性，包括采用无菌棉签采样可能存在污染、无法区分定植与感染、回顾性研究无法确定感染来源、单中心研究结果可能缺乏广泛代表性以及缺乏完整的患者合并症和临床结局数据。
研究结论翻译
这项在西南地区一家三甲医院开展的为期五年的回顾性研究揭示了慢性伤口感染中复杂且不断演变的微生物格局。革兰阴性菌占主导地位（53.32%），其中大肠埃希菌（23.68%）、阴沟肠杆菌（14.83%）和铜绿假单胞菌（13.64%）最为普遍，而金黄色葡萄球菌仍是最常见的革兰阳性病原菌（占革兰阳性菌株的52.05%）。
关键的耐药模式包括金黄色葡萄球菌对青霉素几乎普遍耐药（96.63%），大肠埃希菌对氨苄西林高度耐药（90.91%），以及铜绿假单胞菌对替加环素高度耐药（88.68%）。令人鼓舞的是，金黄色葡萄球菌对万古霉素和利奈唑胺仍然完全敏感（100%），阴沟肠杆菌对阿米卡星和头孢哌酮-舒巴坦也显示出100%的敏感性。
在五年期间，观察到多种抗生素-病原菌组合的耐药性显著增加，其中最显著的是表皮葡萄球菌对万古霉素（OR 5.354）、阴沟肠杆菌对替加环素（OR 2.041）和金黄色葡萄球菌对利福平（OR 1.622）。MRSA的流行率从2019年的29.2%上升至2023年的64.2%，这与全国下降的趋势相反，突显了本研究所在的三甲医院环境具有独特的耐药生态。
在三甲医院背景下，患者通常有更重的合并症负担和既往抗生素暴露史，16.8%的MDR率（其中MRSA占MDR菌株的66.67%）支持了制定针对特定医疗环境的经验性治疗指南的必要性。经验性治疗应同时覆盖MRSA和主要的革兰阴性病原菌，同时避免使用当地耐药率高的抗生素。为应对本研究中记录的动态耐药模式，持续的监测和抗菌药物管理计划至关重要。
