肯尼亚两个农村社区中青少年性与生殖健康方面的经历

《International Journal of Sexual Health》：Experiences of Adolescent Sexual and Reproductive Health in Two Rural Kenyan Communities

　　摘要
目标：尽管国际社会关注并制定了相关指导方针，全球青少年性健康与生殖健康（SRH）方面的差异仍然存在。肯尼亚在政策、社区和医疗保健领域的交叉点上采用了创新方法，对青少年健康问题进行了大量投资。然而，尽管有这些投入，肯尼亚的青少年怀孕率仍然很高。本研究旨在描述影响青少年性健康的障碍，并提出改善肯尼亚农村地区青少年性健康状况的建议。

方法：
这项定性研究有针对性地招募了包括青少年、家长、教师、宗教领袖和医疗保健工作者在内的关键利益相关者，参加焦点小组讨论。每个焦点小组都遵循一个半结构化的访谈指南，重点讨论青少年性健康与生殖健康的障碍及改进措施。数据收集完成后，根据需要将数字录音翻译成英文，并由研究团队成员进行转录。研究团队采用主题分析法对数据进行了共同编码。

结果：
共进行了15次焦点小组讨论，每次讨论的参与者人数从5人到12人不等，持续时间从30分钟到2小时不等。讨论结果归纳为两个主要主题：青少年性健康与生殖健康的障碍以及改善措施。障碍包括文化规范、性别因素、对青少年发育阶段的理解不足，以及获取性健康与生殖健康信息和服务的渠道有限。改善建议包括：为青少年向成年过渡设计替代性的成人仪式、提供针对性别的性健康教育与项目、培训和支持成年人以促进青少年健康的性发展，以及鼓励和支持青少年母亲重返学校。

结论：
研究结果凸显了影响肯尼亚青少年性健康的多方面且根深蒂固的挑战。只有通过协调一致的行动和包容性的对话，才能为青少年创造一个知情、赋权且受保护的成长环境，帮助他们顺利走向成年。

关键词：
青少年；生育；肯尼亚；性健康与生殖健康

引言：
尽管国际社会关注并制定了相关指导方针（包括可持续发展目标（SDGs）和全民健康覆盖政策（联合国，2025年；世界卫生组织，2025年），全球青少年性健康与生殖健康方面的差异仍持续存在。肯尼亚在政策、社区和医疗保健领域的交叉点上采用了创新方法，对青少年健康问题进行了大量投资。在政策层面，肯尼亚政府将全面性教育、适合青少年和年轻人的健康服务以及获取生殖健康服务列为优先事项（肯尼亚卫生部，2020年，2025a，2025b）。2015年，肯尼亚卫生部制定了青少年性健康与生殖健康政策，将青少年性健康与权利问题纳入国家健康与发展计划（肯尼亚卫生部，2020年）。该政策规定，应通过提供预防、诊断和治疗性传播感染（包括HIV）的服务、普及预防意外怀孕的信息和策略、消除对青少年性健康有负面影响的不良行为，以及提供适合年龄的全面性教育来促进青少年性健康。在社区层面，多个机构在撒哈拉以南非洲地区的农村地区有效开展了同伴性健康教育项目（Fasil等人，2022年；Nkandu等人，2023年）。在医疗保健领域，肯尼亚许多地区通过专门培训或设立青少年友好型健康中心提供了青少年友好型服务（Nyaga & Mwangi，2025年）。

尽管有这些政策上的投入，肯尼亚的青少年怀孕率依然很高，每1000名妇女中有96例新生儿出生，是全球平均水平（44.1例/1000名妇女）的两倍多（Shibeshi等人，2024年）。肯尼亚近一半的青少年怀孕（47%）是非计划内的或不必要的，这导致母婴发病率和死亡率增加、教育水平下降以及人力资本技能减弱，从而加剧了性别不平等（肯尼亚国家统计局，2014年；Machoka等人，2024年；Shibeshi等人，2024年）。怀孕情况在年龄较大的青少年（18-19岁）、已婚青少年、来自低收入家庭的青少年以及受教育程度较低的青少年中更为普遍。农村地区的青少年性健康与生殖健康状况也存在显著差异。例如，农村地区15-19岁的青少年女孩中，约有16%曾怀孕，而城市地区这一比例为12%（肯尼亚国家统计局，2025年）。导致这些差距的因素多种多样，先前已有研究表明：基础设施落后、距离医疗机构远、缺乏受过培训的青少年友好型医疗工作者、根深蒂固的负面性观念以及缺乏针对青少年的服务都限制了他们获得照料的机会（Mwaisaka等人，2021年）。社会文化因素（如对青少年性行为的污名化、早婚现象及对全面性教育的抵制）进一步加剧了这些挑战，这些因素都阻碍了青少年获取准确信息和必要服务（Chidwick等人，2022年）。然而，关于善意政策与有效实施之间差距的具体背景因素知之甚少。本研究旨在从肯尼亚两个农村社区的多方利益相关者的角度，描述影响青少年性健康与生殖健康的障碍并提出改进建议。

研究地点为肯尼亚的Narok县和Tharaka Nithi县。Narok县人口为1,284,204人，约占全国人口的2.4％，以马赛族为主。该县青少年怀孕率几乎是全国平均水平的两倍（28％对比14.8％，肯尼亚国家统计局，2025年；Shibeshi等人，2024年）。这些挑战还因贫困普遍、教育水平低、性教育不足以及医疗基础设施不完善而更加严重（Shibeshi等人，2024年）。Tharaka-Nithi县也以农村为主，居民主要为Ameru族，约有393,000人，其青少年怀孕率与全国水平相当（10％-15%，肯尼亚国家统计局，2014年）。Tharaka-Nithi县青少年怀孕率的驱动因素包括贫困、辍学、性健康教育有限、家长影响力薄弱、沟通不足、早婚以及青少年友好型健康服务匮乏（肯尼亚国家统计局，2014年；Njeru等人，2024年）。

数据收集：
数据收集工作于2024年2月进行，为期两周。研究团队利用在选定县份建立的专业网络，由当地领导人（如校长、医院管理人员、牧师、家长教师组织负责人）动员并招募参与者参加焦点小组讨论，参与者包括青少年、家长、教师、宗教领袖和医疗保健工作者。每次焦点小组由研究团队成员主持，使用半结构化的访谈指南，讨论内容涉及青少年性健康与生殖健康的障碍及改进措施。访谈记录由肯尼亚和美国的研究人员用英语、斯瓦希里语、基梅鲁语或基马西语进行记录，并由肯尼亚团队成员必要时翻译成英文。适当情况下，访谈小组按性别分开进行。访谈指南由肯尼亚和美国的研究团队成员根据非洲国家青少年怀孕的相关文献及肯尼亚当前的青少年怀孕预防政策和项目共同制定。每次讨论均被录音，现场还有记录员做额外记录。参与者在参与前签署了书面同意书和家长同意书。研究获得了圣保罗大学机构科学伦理审查委员会（#112）和蒙大拿州立大学机构审查委员会（#2024-1313-Expedited）的伦理批准。

数据分析：
数据收集完成后，数字录音被翻译成英文并准备进行编码与分析。研究团队采用主题分析法对数据进行了编码（Braun & Clarke，2006年）。观察笔记也被用于补充数据。编码完成后，团队讨论了主要发现，并将其归类为两个主要主题，与访谈中关于障碍和改善措施的问题相呼应。

总结：
共进行了15次焦点小组讨论，参与者人数从5人到12人不等，持续时间从30分钟到2小时不等。参与者包括目标县内的青少年、家长或监护人、中学教师、宗教领袖和医疗保健工作者。青少年参与者包括就读于男女混合制和寄宿制中学的高中生。符合条件的参与者需能够提供自己作为青少年或经常与青少年互动的成年人的经验。为保护参与者隐私，未收集其个人资料。访谈结果归纳为两个主要主题：1）青少年性健康与生殖健康的障碍；2）改善青少年性健康与生殖健康的建议（见表2）。示例引文用于阐释结果并提供主题描述的背景。

表1. 焦点小组讨论情况。
表2. 主要主题及子主题。

青少年性健康与生殖健康的障碍：
参与者指出了四个主要障碍：文化规范、性别因素、对青少年发育阶段理解不足，以及获取性健康与生殖健康信息和服务的渠道有限。
**文化规范**：文化规范限制了成年人提供性健康与生殖健康指导和教育的能力，例如关于性话题的禁忌、不敢直接讨论性话题，以及希望更直接地与学生交流的愿望。一位家长表示：“在孩子这个年龄段，……不是讨论性的最佳时机，因为作为父母，直接谈论性生活是不礼貌的。”牧师也指出，通常通过故事而非直接沟通来传递性行为和价值观的信息，建议应采用直接沟通方式：“我们更多使用寓言，孩子们会真正想要了解寓言背后的含义，我们应该直言不讳。”教师也强调需要通过直接沟通向青少年提供全面性健康信息：“作为教师，我们应该直言不讳，而不仅仅是建议他们‘抵制’。”
**文化习俗**：传统成人仪式（如男性割礼和女性生殖器切割）和早婚也增加了青少年的脆弱性。例如，在某些文化中，男孩在割礼后或从小学到中学过渡期间会独立居住，这减少了父母的监督，使他们更容易参与风险行为。一位牧师说：“这是文化差异，你会发现14岁的男孩住在自己家里，有些家庭甚至不允许他们进入母亲的房间。”另一位牧师描述了某些社区的早婚现象：“女孩的婚姻由家庭预先安排，出生时就已经确定了丈夫。”
**性别因素**：性别期望导致性健康教育的责任主要落在母亲身上，而父亲甚至不参与教育儿子。例如，一位牧师指出：“文化不允许 women 与儿子讨论性相关的事，尽管教会鼓励父母教育孩子并警告他们婚前性行为的危险。”一位家长也反映了父母与孩子之间性别交流的困难：“作为男孩，我不能只是和母亲及她的朋友待在家里。”在我们的文化中，女性应该与男性坐在一起，只能从父亲那里获得建议。由于文化原因，女孩很难与父亲或哥哥坐在一起……当女孩看到父亲来时，就会逃跑。参与者还描述了女孩在青少年怀孕和生育方面承受着不成比例的负担。此外，他们提到早生育会带来严重的污名化和羞耻感，尤其是对女孩而言。一位老师描述说，男孩通常会脱离与怀孕相关的责任，而女孩则不得不独自照顾孩子。“有一个案例，一个女孩的父母想要责备男孩，于是男孩就逃跑了，到现在都找不到他了。但女孩却不得不独自抚养孩子。”老师们还指出，经历生育的青少年可能会被同龄人排斥，导致孤立和孤独。“你在班上，却是唯一的母亲……她会失去所有的朋友。实际上，即使你和另一个人坐在一起，她也会被单独留下。” “你知道有些男孩在让女孩怀孕后，会告诉她们‘你们不属于我们了，你们现在是有了妻子的男人了，不需要再待在这里了，应该去外面照顾孩子和母亲。’”

人们对青少年发展的理解有限。教师和卫生工作者表示，父母对青少年发展的认识不足，这使得他们在教育和与孩子交流方面遇到困难。特别是这导致了双方关系的疏远，阻碍了关于性健康和生殖健康信息的清晰沟通。一位卫生工作者说：“最大的问题是父母不知道如何应对青少年，他们非常困惑……他们不明白青少年会有这样的行为，就开始惩罚这些孩子。他们不认为青少年应该像35岁的人一样行事。其实他们只是15岁而已……父母感到压力很大……越逼迫或惩罚他们，他们就越叛逆。”

在接受性健康和生殖健康服务方面，存在多个影响因素。对于许多生活在农村地区的青少年来说，由于距离远、费用高昂、缺乏交通工具以及学业和家务等其他事务，获取这些服务可能很困难。即使有服务，青少年也可能因为污名化、羞耻感或医疗工作者态度不好而犹豫不前。“有些医疗机构态度不友好，他们会说：‘你还太年轻，为什么要了解计划生育和避孕知识？回去和家长一起再来吧。’”因此，医疗工作者的偏见也是影响服务获取的另一个限制因素。

考虑到这些限制，参与者强调了获取准确信息的重要性，因为关于性健康的误解和错误信息很多。“其中一个挑战是获取信息，尤其是正确的生殖健康和权利方面的信息。因为存在很多谬论和误解。”

为了改善青少年的性健康和生殖健康状况，参与者提出了几项建议，涉及个人、家庭、学校和社区层面。这些建议包括增加青少年的知识、教育父母和教师了解青少年发展、培养与可信赖的成年人之间的信任关系、以及创建促进青少年健康性行为的项目和医疗服务。有人建议用替代的成人仪式来替代男性割礼和女性生殖器切割术，这些仪式应注重促进健康行为，同时尊重传统的成年过渡过程，包括习俗、知识分享和宗教元素。一些宗教领袖认为教会可以在创造一个更开放的环境中发挥重要作用，为青少年提供全面的性健康和生殖健康信息，并提供指导，鉴于许多青少年已经处于性活跃期。有人指出：“现在是时候非常开放地看待这个问题了。虽然应该禁欲保持纯洁，但现实是青少年最终会参与性行为。那么我们是让他们染上性传播疾病，还是允许他们生孩子呢？我们应该讨论计划生育方法，以及如何在无法禁欲的情况下保护自己。”

参与者还建议提供针对不同性别的性健康和生殖健康教育。总体而言，他们支持分别对男孩和女孩进行性健康教育，但强调两者都应该接受关于彼此挑战和经历的教育和信息，以便更深入地理解彼此。此外，他们赞赏那些支持女孩性健康和生殖健康的项目和社区干预措施，同时认为应该扩展这些措施，包括针对男孩的干预内容。“有一些组织关注女孩，我们也应该有关注男孩的组织，让男孩了解性和禁欲的相关知识。”

除了对青少年进行教育外，参与者还强调需要为成年人提供培训和支持，以营造有利于青少年性健康和生殖健康的环境。他们建议教育父母如何与青少年沟通，建立与父母和教师的信任关系，并培训医疗工作者使其更加善待青少年。参与者认为应该给青少年提供机会，让他们能够与父母坦诚交流。“如果我们不与儿子建立友谊，就等于埋没了他们。虽然我们可能觉得害羞，但必须找到方法。比如我回家后，也会和女儿们交朋友。当她们来例假时，告诉她们这没什么大不了的，是正常的生理现象，并提供卫生用品。如果是男孩，就告诉他们这是身体成长的过程，也没什么。我们应该帮助他们。”

在学校里，参与者建议应该教授青少年生活技能，包括全面的性健康和生殖健康教育和指导。例如，有些青少年只是为了考试而学习生物学知识，而不是为了掌握实际生活技能。他们强调了社区合作的重要性，认为在家庭、学校和医疗机构提供支持性环境可以为青少年提供多种帮助。一位参与者指出，医疗工作者在提供性健康和生殖健康教育和服务方面具有独特优势。“我发现这些青少年更愿意和我们交流，比和老师或父母交流更多。他们会问我们很多问题，而老师却很少问他们为什么。”最后，参与者强调了帮助少女母亲重返学校的重要性。一位老师表示，这一过程需要宗教领袖、社区领袖、学校工作人员和家庭的共同努力。“让她们重返学校并不容易，首先需要对家长保持友好态度，让他们接受孩子应该回到学校的事实。与家长沟通后，还要与孩子谈心，让她明白回到学校是正常的。当她回来时，要和她建立起亲密关系。例如，在我们学校，有个女孩怀孕了，生下了孩子，之后她需要回来参加国家考试。我们会允许她在午休时间回去喂奶，然后再回来。”

研究结果强调了影响肯尼亚青少年性健康和生殖健康的复杂且根深蒂固的挑战，尤其是在纳罗克（Narok）和塔拉卡尼蒂（Tharaka Nithi）县。虽然这些发现与众多关于肯尼亚青少年性健康和生殖健康结果的研究结果一致，但也有一些独特发现。从文化角度来看，性健康和生殖健康受到禁忌、性别化的沟通方式和根深蒂固的父权结构的限制。这些规范阻碍了关于性的公开讨论，将过多责任推给少女，并强化了早婚和女性生殖器切割等习俗。贫困、同伴影响、数字技术的使用以及基于性别的暴力等因素加剧了这些挑战。因此，许多青少年在缺乏支持的情况下应对性发育和成年过渡，往往损害了她们的健康、教育和安全。

在制度层面，研究揭示了学校和卫生系统存在的严重缺陷。缺乏系统的、以青少年为中心的性健康教育，获取避孕措施的法律法规和社会障碍，以及缺乏适合青少年的服务，都反映了青少年健康的系统性障碍。一些发现为深入了解这些因素如何影响青少年性健康和生殖健康提供了新的视角。虽然性别因素之前就被认为对青少年性健康有影响，但以往的研究主要集中在女孩的经历上。在我们的研究中，还发现了一些与男性相关的性别障碍。例如，参与者提到男孩在割礼后搬出母亲家这一文化习俗带来的额外风险。此外，青少年父亲缺乏支持也造成了他们重返学校的障碍。我们的研究结果还强调了系统层面的障碍，如教师、家长和其他照顾者缺乏相关培训和知识。

尽管研究存在局限，但我们仍然发现了有希望的干预措施。让怀孕的青少年重返校园、营造支持性的教育环境、实施导师计划、开展基于信仰的宣传教育活动、对家长和家庭进行教育培训，以及对学校工作人员进行教育培训，以及开展由同龄人主导的倡议，这些都是具有创新性的干预措施，可以根据不同文化背景进行定制。这些方法表明人们越来越意识到，青少年的健康问题不仅仅是医学上的问题，还是涉及社会、教育和道德层面的问题。此外，这也强调了成年人需要齐心协力，在各种环境中共同努力，以改善青少年的性与生殖健康状况。为了进一步推进这些工作，肯尼亚必须采取一种多部门协作、充分考虑文化差异且以青少年为中心的策略。这包括推进优先考虑青少年自主权的政策改革、增加对青少年友好型医疗卫生设施的投资、提供全面的性教育，以及持续发动社区参与，以改变有害的社会规范。同时，还需要更深入地了解如何将相关政策有效落地于肯尼亚各地的多样化的社区环境中。只有通过协调一致的行动和包容性的对话，肯尼亚才能创造出一个有助于青少年成长的环境，在这个环境中，青少年能够在成长过程中获得信息、获得力量并受到保护。