围手术期心脏骤停伴急性肺水肿：一例来自资源有限地区的病例报告

《International Journal of Women's Health》：Perioperative Cardiac Arrest Complicated by Acute Pulmonary Edema Following Myomectomy: A Case Report from a Resource Limited Sitting

　　**摘要**
**背景**
围手术期心脏骤停是麻醉和手术中一种罕见但灾难性的并发症，与高发病率和死亡率相关，尤其是在资源有限的环境中。气道管理不当和液体输注不当是最可预防的促成因素。急性肺水肿可能会进一步复杂化复苏后的恢复过程，并显著恶化预后。

**病例报告**
我们报告了一名42岁的女性患者的病例，她患有控制不佳的慢性高血压，在一家基层医院接受了脊柱麻醉下的子宫肌瘤切除术。脊柱麻醉失败后，转为了全身麻醉，但未进行明确的气道保护。患者在手术过程中约30-40分钟后出现严重低氧血症，并进而发展为心脏骤停。经过初步复苏尝试后，她被转移到一家三级医院，在那里她的自主循环得以恢复。检查发现她患有严重的低氧性呼吸衰竭，放射学检查提示急性肺水肿，这可能是由于过量输注晶体溶液和血液以及术后肺损伤引起的。治疗包括立即进行气管插管、保护性机械通气、使用血管加压药，并在重症监护室中进行积极的但经过仔细监测的利尿治疗。

**结果**
患者出现了快速的临床和影像学改善，在第四天成功拔管，并实现了完全的神经和功能康复。她在住院八天后病情稳定出院，随访时没有心肺功能的残留问题。

**结论**
该病例表明，即使在资源受限的环境中，通过及时复苏和规范的围心脏骤停护理，由急性肺水肿引起的围手术期心脏骤停也是可以存活的。报告强调了当脊柱麻醉失败需要转为全身麻醉时，早期进行明确的气道管理（如气管插管）的重要性。此外，即使在围手术期低血压的情况下，液体复苏也应谨慎且有针对性，因为过量输注晶体溶液可能会诱发急性肺水肿并加重患者预后。系统层面的准备对于预防可避免的麻醉相关并发症和死亡至关重要。

**关键词**
心脏骤停；肺水肿；子宫肌瘤切除术；麻醉；术后护理；资源有限的环境

**引言**
围手术期心脏骤停是一种不常见但可能具有灾难性的事件，定义为在麻醉期间或术后24小时内有效心脏活动的突然停止，需要立即采取复苏措施。虽然发病率较低（每1万例麻醉手术中约为4至35例），但围手术期心脏骤停的发病率和死亡率很高，在高风险人群中，30天的死亡率在50%到70%之间。

**影响因素**
影响风险的因素包括患者的合并症、手术类型和紧急性、麻醉技术以及围手术期监测和复苏资源的可用性。导致心脏骤停的常见原因包括气道相关和呼吸系统并发症，如插管失败或困难、喉痉挛、气道阻塞和氧合不足。

**急性肺水肿**
急性肺水肿是一种危及生命的并发症，可能在围手术期由于多种机制而发生，包括大量液体输注、心肌功能障碍、输血相关反应或上呼吸道阻塞后的负压性肺水肿。临床上表现为呼吸困难、低氧血症、呼吸急促、痰液泡沫状以及影像学上的弥漫性肺泡浸润。如果不能及时识别，它可能迅速发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和多器官衰竭。

**结论**
即使在资源受限的环境中，通过及时的复苏和规范的术后护理，由急性肺水肿引起的围手术期心脏骤停也是可以存活的。本病例强调了脊柱麻醉失败需要转为全身麻醉时早期进行明确的气道管理（如气管插管）的关键性。此外，即使在围手术期低血压的情况下，液体复苏也应谨慎且有针对性，因为过量输注晶体溶液可能会诱发急性肺水肿并加重患者预后。系统层面的准备对于预防可避免的麻醉相关并发症和死亡至关重要。在第四天，患者成功拔除了气管导管，并且在室内空气中保持了95%以上的氧饱和度，呼吸困难和咳嗽症状显著缓解。在ICU的第四天进行的后续胸部X光检查显示，之前观察到的双侧肺部浸润几乎完全消失，肺部组织恢复正常（图3）。到第五天时，患者完全清醒，血流动力学稳定，能够在辅助下活动，并且可以口服进食。图3显示，在恢复期间进行的后续前后位（PA）胸部X光检查显示，之前注意到的双侧肺泡混浊显著改善，表明肺水肿已经消退。双侧肋膈角变得清晰，证实了胸腔积液的消退。心脏轮廓在正常范围内，这与复苏后的成功恢复一致。

术后患者的进程和结果：在情况稳定后，患者从ICU转到了普通妇科病房，在那里又住了三天。她的恢复过程顺利，临床状况持续改善。她能够独立行走，能够接受全口饮食，并且在口服降压药物的帮助下血压控制良好。患者在总共八天的住院治疗后病情好转，安全出院。在每周的门诊随访中，她的临床状况一直稳定，没有出现任何残留的呼吸或神经系统问题。

讨论：围手术期心脏骤停仍然是麻醉和手术中最灾难性的并发症之一，特别是在低收入和中等收入国家，那里基础设施、监测能力和培训人员的限制可能会大幅增加风险并阻碍及时的抢救干预。

引用7、引用8：这个病例强调了多个众所周知的风险因素的结合，包括在没有明确气道保护的情况下转换到全身麻醉、大量输液和输血以及未控制的慢性高血压，最终导致缺氧引起的心脏骤停，并伴有急性肺水肿。据报道，围手术期心脏骤停的发生率约为每10,000次麻醉手术中有2到13例，死亡率超过30%，尤其是在术中发生或由低氧血症引发的情况下。气道相关的并发症一直被认为是导致麻醉相关心脏骤停的最可预防因素之一。大规模的审计和观察性研究表明，延迟或失败的气道保护、不充分的氧合以及未被发现的误吸都可能迅速发展为严重的低氧血症、缓搏心律失常和循环衰竭。在本病例中，未确保气道安全的情况下转换到全身麻醉可能导致逐渐加重的低氧血症，最终引发心脏骤停，这与NAP7审计的结果一致，其中延迟的气道控制与不良后果相关。这一过程在文献中有详细记录。这进一步强调了任何转换到全身麻醉时都应尽可能及时地进行气管插管以确保气道保护的基本原则，尤其是在高风险或不稳定的患者中。

急性肺水肿在围手术期心脏骤停后是一个复杂的病理生理现象，其潜在机制包括与短暂心肌功能障碍或高血压性心脏病相关的心源性原因，以及非心源性原因如负压性肺水肿、误吸相关的肺损伤、复苏后的炎症反应和液体超负荷。该患者的超声心动图显示左心室收缩功能正常，因此原发性心源性肺水肿的可能性较小。相反，大量晶体液输注、全血输注和复苏后的炎症性肺损伤可能起了主导作用。放射性检查结果显示双侧肺泡浸润和依赖性磨玻璃样混浊，加上严重的低氧血症，与急性肺水肿向急性呼吸窘迫综合征发展的情况相符。由于手术期间输了全血，转移性急性肺损伤（TRALI）也被考虑为可能的鉴别诊断。然而，事件发展的时间顺序（先出现低氧血症和心脏骤停，然后才完成输血）以及临床表现更符合液体超负荷和低氧损伤的情况，使得TRALI作为病因的可能性较低。此外，超声心动图显示的左心室功能正常支持非心源性机制，而对利尿剂的快速临床反应进一步支持液体超负荷是肺水肿的主要原因。

在重大手术和复苏期间，液体管理需要精确平衡。虽然出血和低血容量需要及时纠正，但大量输液策略一直与肺部并发症、长时间机械通气和ICU停留时间延长相关。慢性高血压患者通常表现出舒张功能障碍和心室顺应性降低，即使收缩功能正常也更容易发生液体超负荷。这个病例强调了目标导向的液体治疗、仔细估计失血量以及早期使用血管加压剂的重要性，而不是过度输液来管理围手术期低血压。心脏骤停后的护理在观察到的良好结果中起到了核心作用。早期气道控制、肺保护性机械通气和积极的但经过仔细监测的利尿治疗使氧合和呼吸功能迅速改善。肺保护性通气策略，包括低潮气量和适当的呼气末正压，已被证实可以有效减少急性低氧血症患者的肺损伤。根据手术期间输了全血的情况，考虑了转移性急性肺损伤（TRALI）作为可能的鉴别诊断。然而，事件发展的时间顺序（低氧血症和心脏骤停发生在输血完成之前）以及临床表现更符合液体超负荷和低氧损伤的情况，使得TRALI作为病因的可能性较低。液体管理在重大手术和复苏期间代表了微妙的平衡，虽然出血和低血容量需要及时纠正，但大量输液策略经常与肺部并发症、长时间机械通气和ICU停留时间延长相关。