腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症时使用术中防粘连屏障的有效性：一项关于长期复发情况与盆腔疼痛的單中心回顾性研究

《International Journal of Women's Health》：Efficacy of Intraoperative Adhesion Barrier Use in Laparoscopic Surgery for Endometriosis: A Single-Center Retrospective Study on Long-Term Recurrence and Pelvic Pain

　　摘要
目的 评估术中使用防粘连屏障在减少子宫内膜异位症患者腹腔镜手术后长期复发和缓解盆腔疼痛方面的有效性。
方法 对2019年1月至2023年12月期间在荆州中心医院接受腹腔镜手术的1246名子宫内膜异位症患者进行了回顾性分析。根据是否使用防粘连屏障，这些患者被分为实验组（n=628）和对照组（n=618）。收集了临床数据以及复发和盆腔疼痛的随访数据。采用Kaplan-Meier方法、视觉模拟量表（VAS）和多变量Cox回归分析进行统计评估。
结果 两组患者的基线特征相似（P>0.05）。中位随访时间为36个月。实验组的复发率（15.29%）显著低于对照组（26.38%，P<0.001）。此外，实验组的VAS评分在所有随访时间点均较低（P<0.05）。未使用防粘连屏障、r-AFS分期III–IV期和病变切除不完全被认为是复发的独立风险因素。未观察到明显的不良反应。
结论 术中使用防粘连屏障可以有效减少长期复发并安全缓解盆腔疼痛。然而，由于该研究的局限性，包括其单中心回顾性设计，需要通过大规模的多中心前瞻性研究进一步验证。

关键词：子宫内膜异位症；腹腔镜手术；防粘连屏障；长期复发；盆腔疼痛；回顾性研究

引言
子宫内膜异位症是一种常见的慢性妇科疾病，其特征是子宫内膜组织在子宫腔外异常生长，主要影响育龄妇女。

引用1，引用2 其临床表现多样，其中盆腔疼痛和不孕是最显著的症状，严重影响患者的身心健康和生活质量。引用3 随着微创外科技术的不断发展，腹腔镜手术已成为治疗子宫内膜异位症的首选方法，因为其具有创伤小、恢复快和手术视野清晰等优点。引用4，引用5 然而，术后盆腔粘连的问题值得重视。术后盆腔粘连是妇科腹腔镜手术后的常见并发症，在子宫内膜异位症患者中发生率较高。引用6，引用7 粘连的形成与手术创伤引发的炎症反应和成纤维细胞异常增生等因素密切相关。引用7–9 粘连不仅会导致持续的盆腔疼痛，还会通过破坏盆腔腔的正常生理结构和功能增加疾病复发的风险。引用10，引用11 此外，严重的粘连可能会增加再次手术的复杂性并增加术中并发症的风险。因此，制定有效的策略来预防子宫内膜异位症患者的术后粘连并改善其长期预后成为临床实践中的关键问题。在手术过程中使用防粘连屏障是一种传统的预防术后盆腔粘连的方法。引用12，引用13 目前临床环境中使用了多种防粘连屏障，包括透明质酸衍生物、胶原蛋白膜和改性淀粉材料。引用14–16 这些材料能够在手术部位表面形成物理屏障，从而减少组织粘连并有效防止粘连形成。一些短期随访研究表明，防粘连屏障可以降低术后粘连的发生率；然而，关于其长期减少子宫内膜异位症复发率和缓解盆腔疼痛的有效性的研究较少，且现有研究结果存在不一致性，这可能是由于样本量限制、随访时间较短以及使用的防粘连屏障类型不同等原因。因此，本研究对过去五年内在我们医院接受腹腔镜手术的1,246名子宫内膜异位症患者进行了回顾性分析。通过比较使用术中防粘连屏障的患者与未使用防粘连屏障的患者的长期复发率和盆腔疼痛改善情况，评估了防粘连屏障的有效性和安全性。本研究旨在为腹腔镜手术中合理使用防粘连屏障提供有力的临床证据，从而改善这种疾病的长期管理。

方法
研究人群
最初选择了2019年1月至2023年12月在荆州中心医院妇产科接受腹腔镜手术的1,523名子宫内膜异位症患者。纳入标准如下：（1）术后病理检查确诊为子宫内膜异位症；（2）首次接受腹腔镜手术；（3）年龄在18至45岁之间（含）；（4）具有完整的临床数据和随访信息。排除标准包括：（1）伴随的妇科疾病，如子宫肌瘤、腺肌病或卵巢肿瘤；（2）合并症，包括心血管和脑血管疾病、糖尿病、肝肾功能不全和其他严重的系统性疾病；（3）既往有盆腔手术史；（4）研究期间怀孕或哺乳；（5）随访数据缺失或临床记录不完整。根据这些标准，有277名患者被排除，最终纳入1,246名患者。根据是否使用术中防粘连屏障（透明质酸基防粘连屏障，其品牌、成分和标准化临床应用技术在先前的研究中显示出良好的抗粘连效果），这些患者被分为实验组（n=628）和对照组（n=618）。是否使用防粘连屏障主要基于外科医生的偏好和常规临床方案，而不是根据患者的基线状况、疾病严重程度或手术复杂性进行选择性分配。患者纳入和筛选过程见图1。

图1 患者纳入和筛选流程图。

最初选择了1,523名接受腹腔镜手术的患者。纳入标准包括子宫内膜异位症确诊、首次接受腹腔镜手术、年龄在18至45岁之间以及具有完整的临床数据和随访信息。排除标准后，有277名患者被排除，最终纳入1,246名患者。这些患者被分为两组：实验组使用透明质酸基防粘连屏障（628名患者）和对照组未使用防粘连屏障（618名患者）。流程图还使用卡方检验或t检验概述了年龄、BMI和r-AFS分期的基线可比性。关键分析方法包括使用Kaplan-Meier生存分析和对数秩检验评估复发率，使用VAS在不同时间点评估盆腔疼痛，使用多变量Cox回归模型分析风险因素。安全性通过比较不良反应发生率来评估。

伦理豁免声明
这是一项单中心回顾性研究。所有数据均通过审查电子病历和随访记录获得，未对患者施加额外干预。本研究严格遵守赫尔辛基宣言和相关的医学研究伦理指南。患者个人信息已匿名处理以保护隐私和安全。鉴于本研究涉及回顾性数据分析且数据收集和使用未侵犯患者权利，已获得荆州中心医院伦理委员会的审查和批准，并获得了伦理豁免。无需获得患者的书面知情同意。所有数据提取和分析程序均符合相关的医学数据管理规定。

数据收集
从纳入的患者中收集临床数据，包括：（1）基线信息：年龄、体重指数（BMI）、月经史、生育史、痛经史等；（2）手术相关信息：r-AFS分期（根据修订后的美国生育学会分类）、病变类型（包括卵巢子宫内膜异位症、腹膜子宫内膜异位症和深部浸润性子宫内膜异位症）、手术方法（如腹腔镜卵巢囊肿切除术和腹腔镜盆腔子宫内膜异位症病灶切除术）、手术时间、术中出血量以及防粘连屏障的使用等；（3）随访数据：随访时间、子宫内膜异位症复发（根据临床症状、妇科检查和影像学检查诊断）、每次随访时的盆腔疼痛视觉模拟量表（VAS）评分（范围0到10，0表示无痛，10表示最痛）以及与防粘连屏障相关的不良反应。

随访
所有患者均接受定期术后随访。随访方式包括门诊就诊、电话咨询和基于微信的随访。初次随访在手术后一个月进行，随后两年内每六个月随访一次，之后每年随访一次。随访内容包括询问临床症状（如盆腔疼痛、痛经和异常阴道出血）、妇科检查和经阴道超声检查等。随访期将于2024年12月结束，随访时间从手术日期计算到复发日期或最后一次随访日期。

统计方法
统计分析使用SPSS 26.0和R 4.3.1软件进行。符合正态分布的测量数据以平均值±标准差（）表示，组间比较使用独立样本t检验。对于不符合正态分布的测量数据，报告中位数（四分位数范围）[M (Q1, Q3)]，组间比较使用Mann–Whitney U检验。计数数据以病例数（百分比）[n (%)]表示，组间比较使用卡方检验。Kaplan-Meier方法用于绘制无复发生存曲线，对数秩检验用于比较两组之间的无复发生存率。首先进行单变量Cox回归分析，然后将P<0.1的变量纳入多变量Cox回归模型以确定子宫内膜异位症长期复发的独立风险因素。P值<0.05被视为具有统计学意义。

结果
两组患者的基线特征
本研究共纳入1,246名患者，其中实验组628名，对照组618名。两组的基线特征比较显示，在年龄、BMI、生育史、痛经史、r-AFS分期、病变类型或手术方法方面均无统计学差异（P > 0.05），表明两组具有可比性（见表1）。

表1 两组子宫内膜异位症患者的基线特征

两组患者的长期复发率
1,246名患者的中位随访时间为36个月，范围为6至60个月，四分位数范围为24至48个月。在随访期间，259名患者复发，总体复发率为20.79%。具体来说，实验组有96例复发，复发率为15.29%，而对照组有163例复发，复发率为26.38%。对数秩检验显示实验组的无复发生存率显著高于对照组（χ2=21.36，P<0.001）（见图2）。这一发现表明，术中使用防粘连屏障可以显著降低腹腔镜手术后子宫内膜异位症的长期复发率。

图2 两组子宫内膜异位症患者的Kaplan-Meier无复发生存曲线
注：横轴表示随访时间（月），纵轴表示无复发生存率。对数秩检验显示实验组的无复发生存率显著高于对照组（χ2=21.36，P<0.001）。

图1的详细说明：
x轴标记为“随访时间（月）”，范围从0到50；y轴标记为“无复发生存率”，范围从0.00到1.00。显示了两条曲线：实验组和对照组。实验组的曲线从1.00的生存率开始逐渐下降，显示出比对照组更好的生存率；对照组的曲线也从1.00开始但下降得更陡峭。对数秩检验结果显示p值小于0.0001。图表下方有一个表格，标记为“风险人数”，显示了不同时间点（0、10、20、30、40、50个月）两组的风险患者数量。实验组在50个月时有627名患者处于风险中，减少到2名；对照组在50个月时有617名患者，减少到1名。

两组患者在长期随访期间的盆腔疼痛VAS评分比较
在多个随访时间点（6个月、12个月、24个月、36个月和48个月）比较了两组的盆腔疼痛视觉模拟量表（VAS）评分。研究结果表明，在每个随访时间点，屏障组的视觉模拟量表（VAS）评分均显著低于对照组，差异具有统计学意义（所有P < 0.05）（如表2所示）。随着随访期的进展，两组的VAS评分均呈下降趋势；然而，屏障组的评分始终低于对照组。这些结果表明，在子宫内膜异位症患者中，术中应用粘附屏障可以有效提供长期的盆腔疼痛缓解。

表2 不同随访时间点两组盆腔疼痛VAS评分的比较（X±s，分）

多变量分析子宫内膜异位症长期复发的风险因素
构建了一个多变量Cox比例风险回归模型，以子宫内膜异位症复发（复发编码为1，未复发编码为0）作为因变量，并纳入了单变量分析中P值<0.1的因素（包括年龄、BMI、r-AFS分期、病变类型、手术方法、是否使用粘附屏障以及病变切除的完整性）作为自变量。研究结果显示，手术过程中未使用粘附屏障（HR = 1.87，95% CI: 1.42–2.46，P < 0.001）、r-AFS分期III–IV（HR = 2.31，95% CI: 1.68–3.18，P < 0.001）以及病变切除不完整（HR = 2.05，95% CI: 1.53–2.75，P < 0.001）是子宫内膜异位症长期复发的独立风险因素（如表3所示）。这一结果进一步证明了使用粘附屏障在减轻子宫内膜异位症长期复发方面具有重要的保护作用。

表3 子宫内膜异位症长期复发风险因素的多变量Cox回归分析

粘附屏障的安全性评估
在整个随访期间，屏障组未出现与粘附屏障相关的明显不良反应，包括过敏反应、感染、异常阴道出血、发热或局部刺激。屏障组与对照组之间不良反应的发生率没有显著差异（P > 0.05）。这表明，在腹腔镜子宫内膜异位症手术中应用透明质酸基粘附屏障是安全可靠的。

讨论
子宫内膜异位症是一种慢性疾病，其复发率较高，术后粘连是影响疾病复发和长期预后的重要因素。

引文17, 引文18 腹腔镜手术作为一种微创治疗方法，在临床应用中非常广泛；然而，它无法完全防止术后粘连的发生。因此，研究有效的预防术后粘连的策略对于改善子宫内膜异位症患者的长期预后具有重要意义。本研究主要探讨了在腹腔镜子宫内膜异位症手术中使用粘附屏障的长期效果。研究结果表明，粘附屏障可以显著降低长期复发率，缓解盆腔疼痛，并提供了支持合理使用粘附屏障的关键临床证据。

两组基线数据的平衡是确保研究结果可靠性的前提。在本研究中，屏障组和对照组在年龄、BMI、r-AFS分期和其他基线特征方面没有显著差异。这表明患者分组是合理的，并且混杂因素对研究结果的影响被最小化了。与此一致，大多数关于子宫内膜异位症的回顾性研究也强调了跨组基线数据的平衡，以确保研究结果的可比性。例如，Schaefer等人进行的一项系统评价专注于妇科手术后的腹膜粘连预防，包括45项随机对照试验（RCT），涉及总共4,120名患者，评估了10种不同的粘附屏障。他们系统地搜索了相关数据库，仅纳入了评估盆腔/腹部粘连的二次外科RCT，从而为分析这些屏障的粘连预防潜力奠定了坚实的基础。该研究表明，扩展聚四氟乙烯、透明质酸和改性淀粉在减少粘连方面表现出最显著的效果。

本研究的核心发现是，屏障组的子宫内膜异位症长期复发率显著低于对照组（15.29% vs 26.38%，P<0.001）。这一结果与其他多项研究的结果一致。例如，Ahmad等人（包括19项随机对照试验，共有1,316名参与者）和Farag等人（涉及52项研究）的系统性评价表明，各种粘附屏障可以减少妇科手术后的粘连发生，并提高妊娠率，同时不会引起直接相关的不良事件。然而，与以往主要关注短期复发（2年以内）的研究不同，本研究将随访时间延长至5年，证实了粘附屏障对复发的抑制效果可以持续较长时间。可能的机制是，粘附屏障可以在手术部位表面形成物理屏障，阻碍子宫内膜碎片的粘连和重新粘连，减轻盆腔炎症反应，从而降低疾病复发的风险。此外，粘附屏障还可以调节盆腔内的局部微环境，抑制子宫内膜异位症病变的增殖和侵袭，有助于预防复发。

盆腔疼痛是子宫内膜异位症的主要临床表现之一，缓解盆腔疼痛是临床治疗的关键目标。本研究显示，在每个随访时间点，屏障组的盆腔疼痛VAS评分显著低于对照组，表明粘附屏障可以在较长时间内有效缓解盆腔疼痛。这种效果与粘附屏障的抗粘连特性密切相关。术后粘连会导致盆腔器官的牵拉和压迫，从而引发持续的盆腔疼痛。粘附屏障可以减少粘连形成，降低对盆腔器官的机械刺激，进而缓解疼痛。同时，减弱粘连引发的炎症反应也可能有助于疼痛的缓解。Ekin等人进行的一项前瞻性随机安慰剂对照初步研究表明，对于接受腹腔镜手术的深部浸润型子宫内膜异位症（DIE）患者，术中应用NCH凝胶可在3个月和6个月时显著降低痛经和性交痛的VAS评分，降低子宫内膜异位症健康状况-5（EHP-5）评分，提高12项简短健康调查（SF-12）的身体和心理组成部分评分，并改善患者的生活质量。然而，该研究还发现，粘附屏障的镇痛效果可以持续4年甚至更长时间，为子宫内膜异位症引起的慢性盆腔疼痛的临床管理提供了更全面的依据。

多变量Cox回归分析显示，手术过程中未使用粘附屏障、r-AFS分期III–IV以及病变切除不完全是子宫内膜异位症长期复发的独立风险因素。值得注意的是，r-AFS分期III–IV和病变切除不完整已被广泛认为是子宫内膜异位症复发的风险因素，这与大多数先前研究的结果一致。这项研究进一步证实了使用粘附屏障的重要保护作用，提醒临床医生要积极考虑对高风险复发患者（如r-AFS分期III–IV或病变切除不完整的患者）在术中使用粘附屏障以降低复发风险。此外，该研究观察到粘附屏障的使用具有良好的安全性特征，在随访期间未报告明显不良反应。这些发现与先前关于透明质酸基粘附屏障的安全性数据一致，表明粘附屏障是一种安全有效的临床干预措施。

然而，这项研究也存在一些局限性。首先，作为单中心回顾性研究，它天然存在选择偏倚和信息偏倚。“粘附屏障使用”这一关键变量可能受到外科医生偏好或未记录的患者特异性因素的影响，从而影响因果推断。其次，由于样本仅来自荆州中心医院，这项研究可能存在一定的地域局限性。因此，这些发现需要通过更大规模的多中心前瞻性研究来验证。第三，该研究仅使用了透明质酸基粘附屏障，未比较不同类型粘附屏障的效果，无法确定哪种类型的粘附屏障具有更好的长期效果。第四，该研究缺乏关于生育结果的数据，如术后妊娠率，这对子宫内膜异位症患者来说是一个关键问题。此外，该研究没有使用经过验证的生活质量（QoL）问卷，仅依赖VAS评分来评估患者的健康状况。术后激素治疗是复发和疼痛的重要混杂变量，但在分析中既未记录也未进行控制。未来应开展多中心前瞻性研究，比较不同类型粘附屏障的效果，并进一步证实其长期效果和安全性。

总之，在腹腔镜子宫内膜异位症手术中使用粘附屏障可以显著降低疾病的长期复发率，有效缓解盆腔疼痛，并展示良好的安全性特征。这种方法是一种有效的策略，可以改善子宫内膜异位症患者的长期预后。然而，在常规临床应用之前，还需要进行更多大规模的多中心前瞻性研究来验证其长期效果和安全性。临床医生可以根据患者的具体情况，在手术过程中考虑使用粘附屏障，特别是对于复发风险较高的患者，以实现个性化治疗的目标。

作者声明：在这项工作中没有利益冲突。