发生于巨大食管裂孔疝背景下的胃肠道间质瘤（GIST）：病例报告

《International Medical Case Reports Journal》：Gastrointestinal Stromal Tumor (GIST) Arising in the Setting of a Large Hiatal Hernia: A Case Report

　　**摘要**
**背景**：胃肿瘤发生在食管裂孔疝内是一种罕见的临床现象，给诊断带来了重大挑战。虽然影像学检查可能最初提示更常见的恶性肿瘤（如腺癌），但由于胃肠间质瘤（GIST）具有不同的治疗意义，因此应将其作为重要的鉴别诊断考虑对象。

**病例介绍**：一名53岁的索马里男性患者出现疲劳、头晕、早饱感和劳力性呼吸困难。CT检查显示存在较大的食管裂孔疝，疝出部分和非疝出部分的胃壁均有一个8.4×6.5厘米的异质性肿块，并延伸至食管腔内。内镜活检结果无法确诊。外科切除术确认为高风险GIST（pT4，8.4厘米，有丝分裂指数8/50 HPF）。患者每日接受400毫克伊马替尼辅助治疗。2025年8月10日的随访CT显示病灶复发，大小为6.2×6.0厘米。

**结论**：食管裂孔疝合并肿块应强烈怀疑恶性肿瘤的可能。尽管更常怀疑为胃腺癌，但GIST仍需作为重要的鉴别诊断。本案例强调了免疫组化在明确诊断中的关键作用，并突显了高风险GIST的侵袭性。这需要彻底的外科切除、辅助治疗的考虑以及严格的放射学监测。

**关键词**：食管裂孔疝；胃肠间质瘤；计算机断层扫描；免疫组化；肿瘤复发

**背景**：食管裂孔疝是指胃通过膈肌的食管裂孔进入胸腔的情况。它分为四种类型，其中I型（滑动疝）最为常见，而II-IV型（旁食管疝）则涉及胃的其他部分及邻近器官。

**参考文献**：
1. 食管裂孔疝通常是影像学或内镜检查中的偶然发现，但当伴有嵌顿或扭转等并发症时，其临床意义增加，这些并发症可能导致器官缺血，从而需要进一步评估和治疗。
2. 胃肠间质瘤（GIST）是一种罕见的间叶源性肿瘤，主要发生于胃部，最近才被确定为一种独立的肿瘤类型。
3. 来源于中胚层的Cajal间质细胞在胃肠道中起到起搏细胞的作用，被认为是GIST形成的原因。
4. 由于患者间存在细胞遗传学和免疫组化的差异，诊断具有挑战性；局部GIST的治疗通常需要彻底的外科切除。
5. 对于高风险肿瘤，标准治疗为伊马替尼辅助治疗；新辅助伊马替尼可用于边缘可切除或转移性疾病。化疗对GIST无效。
6. 当这种肿瘤发生在疝出的胃内时，可能表现为上腹部疼痛、恶心、呕吐、体重下降、烧心和心悸等非特异性症状。

**病例描述**：
本案例报道了一名53岁的索马里男性患者，无慢性病史，不吸烟，手术及家族癌症史无异常。患者近3周出现疲劳、全身无力及站立时头晕，随后出现劳力性呼吸困难和早饱感，伴有慢性干咳。入院时心率为108次/分钟（心动过速），血压为110/68毫米汞柱。实验室检查显示小细胞贫血（血红蛋白9.2克/分升、血细胞比容27.6%、平均红细胞体积72飞升），血小板计数450×10^3/微升（反应性血小板增多），白细胞计数正常，血糖122毫克/分升。心电图显示窦性心律伴心动过速。
2025年4月6日，采用128层多排CT扫描进行了全面的胸部和腹部检查。通过静脉注射造影剂后，获取动脉期和门静脉期图像，并进行轴向、冠状和矢状重建。两位拥有腹部影像学专长的放射科医生发现：
- 食管裂孔疝较大，部分胃组织通过食管裂孔疝入左胸腔（III型）；
- 胃壁有一个较大且增强程度不均的肿块，涉及疝出和非疝出的胃段，延伸至食管远端腔内（约8.4×6.5厘米），伴有坏死区域；
- 肿块压迫胸腔结构（左下肺叶），可见局部肺不张和轻度胸腔积液；
- 胃周淋巴结轻度肿大；
- 胃后方可见一个约3.8×3.2厘米的圆形软组织肿块，接触胃后壁。这些发现高度提示胃恶性肿瘤，最可能为腺癌。建议进行内镜检查和病理学证实。

**内镜检查**：内镜显示胃内有一个大的肿块，黏膜正常。活检结果无法确诊，提示为胃肠间质瘤（GIST）。根据诊断结果，决定直接进行手术。术前常规筛查包括乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）和人类免疫缺陷病毒（HIV）的血清学检测，结果均为阴性。

**手术及术后处理**：2025年4月18日，患者接受上腹部纵切口手术：
- 缩小食管裂孔疝；
- 切除含有GIST的胃壁部分（部分胃切除术）及食管远端肿瘤；
- 保留尽可能多的胃和食管括约肌功能；
- 切除胃后方的肿块；
- 修补食管裂孔疝。术后血红蛋白短暂下降至8.3克/分升，未输血。

**病理学结果**：
免疫组化染色显示DOG1和CD117（c-Kit）强阳性，S100和desmin阴性。根据NIH修订标准，该肿瘤被归类为高风险（肿瘤大小>8厘米、有丝分裂指数>5/50 HPF、位于胃部、存在肿瘤破裂/坏死）。估计无辅助治疗下的5年无复发生存率为30-40%。

**术后随访**：
2025年8月10日（术后3个月23天）进行的胸部和腹部CT显示胃后方出现新肿块（6.2×6.0厘米），与原有肿块增强模式相似，压迫并侵蚀胃后壁；胃窦处可见局部壁增厚。食管扩张伴液体积聚，无食管裂孔疝迹象。鉴于患者在接受伊马替尼治疗期间肿瘤进展，转为使用苏尼替尼（50毫克/天，每4周用药2周）进行长期管理。建议每3个月进行一次影像学随访。

**结论**：胃肿瘤在食管裂孔疝内的发生极为罕见，诊断难度高。本案例强调了影像学在识别肿瘤中的关键作用，并提示了这种不典型表现的诊断挑战。最终诊断对于指导治疗至关重要，这依赖于组织获取和免疫组化分析。随访影像显示胃后部有一个软组织病变迅速生长，伴有局部壁增厚，这引发了对于疾病复发或残留的担忧。这表明肿瘤具有侵袭性生物学特性，与被切除的肿瘤被归类为高风险（pT4）胃肠道间质瘤（GIST）是一致的。对于后部病变的鉴别诊断包括复发性外生性肿瘤结节，或者不太可能的转移性淋巴结病，与癌相比，GIST的转移模式较为少见。在这种情况下，计算机断层扫描（CT）至关重要。它通过明确肿块与疝的关系、评估局部浸润情况以及识别任何远处转移来提供全面的术前评估。虽然内镜检查和活检对于明确诊断至关重要，但CT的结果决定了进一步干预的紧迫性和范围。传统的内镜活检对于胃肠道间质瘤（GIST）来说经常出现假阴性结果，因为这些病变位于上皮下层，通常起源于深层肌层。由于标准钳子只能取样表层黏膜，它们常常无法到达肿瘤，因此需要使用内镜超声（EUS）。EUS可以通过提供胃壁层次的横截面视图并促进EUS引导下的活检来发挥作用，从而获取进行关键免疫组化标记物（如CD117和DOG1）所需的深层组织样本，以确认诊断。这一系列操作强调了在处理复杂胃肠道病例时采取多学科方法的必要性。从管理角度来看，食管裂孔疝内的胃肠道间质瘤（GIST）带来了独特的手术挑战，需要结合肿瘤切除和疝气修补的双重手术。这种复杂性突显了需要多学科合作的必要性，涉及胃肠病学、放射学、肿瘤学和外科肿瘤学之间的合作，以制定最佳治疗策略。该策略可能包括手术以及辅助使用伊马替尼（imatinib）的治疗，特别是在像这样的高风险病例中，以改善患者预后。我们的管理方法采用了基于改良NIH标准的风险分层，该标准评估肿瘤大小、有丝分裂率和原发部位以估计复发风险。根据欧洲医学肿瘤学会（ESMO）的临床实践指南，优先进行了KIT和PDGFRA突变的多学科评估和基因分型，以指导预后和手术计划。此外，辅助使用伊马替尼在高风险GIST中的作用是术后策略的核心；根据现有证据，每天400毫克的剂量持续3年——或可能延长至6年——被认为可以优化无复发生存率和 overall 生存率。本案例报告的一个主要局限性是缺乏复发后三个月以上的长期随访，因为患者搬到了一个农村地区。我们计划将舒尼替尼（sunitinib）的使用持续到11个月，其二线治疗的长期耐受性尚不清楚。尽管存在这一限制，临床记录仍成功捕捉到了早期复发及其后转到第二种治疗的情况。结论：存在一个大食管裂孔疝并伴有异质性肿块是一个恶性肿瘤的警示信号。虽然影像学检查最初可能提示更常见的疾病（如胃腺癌），但本案例强调了胃肠道间质瘤（GIST）是重要的鉴别诊断之一。关键的放射学线索，如一个大的、坏死性肿块并伴有穿透壁层及延伸到相邻结构的现象，应当促使医生考虑这一可能性。最终，本报告强调影像学检查描述的是形态学特征而非组织学特征；明确诊断依赖于组织病理学和免疫组化的确认（例如DOG1、CD117），这对于指导正确的治疗至关重要。此外，这一高风险GIST的早期复发凸显了这些肿瘤的侵袭性潜力以及采取多学科方法的必要性——包括手术、考虑辅助治疗（对于高风险病例使用伊马替尼）以及密切的长期监测——以优化患者预后。伦理与同意：由于本病例报告仅涉及单一临床病例的回顾性描述，并不构成当地机构政策下的人类受试者研究，因此无需获得机构伦理批准。作者已从患者处获得发表本报告及其附带图像的书面知情同意，并严格保持了患者匿名性。所有程序都符合《赫尔辛基宣言》的规定。作者贡献：所有作者都对所报告的工作做出了重要贡献，无论是概念构思、研究设计、数据获取、分析解释，还是这些领域的其他方面；参与了文章的起草、修订或批判性审查；对最终发布的版本给予了批准；并同意对工作的所有方面负责。披露：作者在此项工作中没有利益冲突。