分娩后甲状腺炎并发围产期心肌病和右心室血栓：来自乌干达农村地区的病例报告

《International Medical Case Reports Journal》：Postpartum Thyroiditis Complicated by Peripartum Cardiomyopathy and Right Ventricular Thrombi: A Case Report from Rural Uganda

　　**摘要**
背景：产后甲状腺炎（PPT）和围产期心肌病（PPCM）是重要的产后疾病，但它们同时存在的情况非常罕见。甲状腺功能亢进会增加心肌负担，并可能诱发心力衰竭，尤其是在医疗资源有限的情况下，诊断可能会被延误。

**病例报告**
一名30岁的女性在产后两个月出现甲状腺功能亢进的症状，被诊断为产后甲状腺炎。由于治疗依从性差，她的呼吸困难逐渐加重并伴有水肿。产后六个月，她因心力衰竭失代偿再次就诊。胸部X光显示心脏扩大。超声心动图显示左心室扩张（LVEDD 6.7 cm，LVESD 5.9 cm），收缩功能显著降低（LVEF 约23%）。右心室也有所扩张，但功能正常（TAPSE 1.7 cm）。检查还发现轻度肺动脉高压（RVSP 36 mmHg）以及多个右心室顶端血栓（共3个）。她被诊断为围产期心肌病，并接受标准化的心力衰竭治疗、抗凝治疗、溴隐亭和抗甲状腺药物治疗，病情有所改善。

**结论**
本案例强调了早期超声心动图检查、内分泌与心脏系统综合评估以及产后密切随访的重要性，特别是在出现原因不明的呼吸困难症状的女性中。

**关键词**：甲状腺功能亢进；心力衰竭；心肌病；心室血栓；产后；乌干达

**背景**
产后甲状腺炎（PPT）是一种自身免疫性甲状腺疾病，通常在分娩后一年内发病，常伴有暂时性的甲状腺功能亢进或减退阶段。其全球发病率估计为5–10%，但实际上因碘摄入量、甲状腺抗体阳性率及筛查可及性等因素而有所不同。在高收入国家，PPT通常能通过常规随访早期发现；而在低收入和中等收入国家（LMICs），由于实验室能力有限及孕期碘缺乏，PPT的漏诊率较高。在乌干达，具体发病率数据缺乏。

围产期心肌病（PPCM）是一种特发性收缩功能障碍性心力衰竭，多发生在妊娠晚期或产后。在高收入国家，其发病率较低（每1000–4000例活产中有1例）；但在撒哈拉以南非洲地区，发病率显著升高（部分报告为每100例活产中有1例），且由于病情发现延迟及诊断和治疗资源有限，预后较差。在乌干达，PPCM是女性急性心力衰竭的常见原因，且心室恢复率较低。

**甲状腺功能亢进的影响**
甲状腺功能亢进会对心血管系统产生显著影响，如心率加快、心肌收缩力增强和耗氧量增加，可能导致心律失常、高输出量心力衰竭，严重情况下甚至发展为扩张型心肌病。持续的甲状腺激素过量还会损害心室功能并加重潜在的心肌病变。

**PPT与PPCM的共存**
PPT与PPCM同时存在具有临床意义，因为甲状腺功能亢进可能在易感个体中成为心肌功能障碍的诱发或加重因素，从而加速心力衰竭的进展并增加并发症（如心室内血栓形成）的风险。然而，这两种疾病在资源有限的环境中（尤其是诊断延迟的情况下）的共存机制尚未得到充分研究。这种双重负担凸显了在乌干达等地区需要早期识别、多学科协作及加强产后监测的必要性。

**病例报告**
该患者为30岁（孕3次，分娩3次，流产0次），无慢性病史。2025年3月，在无并发症的分娩后两个月，她因渐进性劳力性呼吸困难及易疲劳就诊。她还报告夜间阵发性呼吸困难、双下肢水肿、腹部胀气、反复出现非胆汁性呕吐、腹泻以及一个月内体重减轻约10公斤。其他症状包括头痛、心悸及白色痰液。体检显示患者消瘦、心率加快（136次/分钟），无肾上腺素过度活跃的征象（如震颤、多汗、不耐热或近端肌无力），仅有轻度眼球突出。甲状腺弥漫性肿大、质地柔软、无压痛，吞咽时可活动，无相关杂音、胸骨后扩展或颈部淋巴结肿大。

**辅助检查**
甲状腺超声显示双侧甲状腺内有多发囊性结节；甲状腺功能检查显示促甲状腺激素（TSH）水平低（0.00 μIU/mL），游离三碘甲状腺原氨酸（T3）和甲状腺素（T4）水平升高（8.6 pmol/L），符合甲状腺功能亢进。心电图呈现窦性心动过速（图2）。其他实验室检查（包括全血细胞计数、肾功能和血清电解质）均在正常范围内。

**诊断与治疗**
患者被诊断为产后甲状腺炎，给予口服普萘洛尔40 mg每日两次控制症状，卡比莫唑15 mg每日两次控制甲状腺功能亢进，呋塞米40 mg每日一次控制水肿，对乙酰氨基酚1 g按需服用。虽然部分症状有所改善，但治疗依从性较差。2025年9月，她再次就诊，出现呼吸困难加重、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难和全身水肿。检查发现心脏扩大（心胸比0.65），肺血管纹理增多，左侧胸腔有少量积液。超声心动图显示左心室明显扩张（LVEDD 6.7 cm，LVESD 5.9 cm），收缩功能严重下降（LVEF约23%），左心房轻度扩大（4.0 cm，左心房容积49 cm3），右心室扩张（RV直径5.0 cm）但收缩功能正常（TAPSE 1.7 cm），伴轻度肺动脉高压（RVSP 36 mmHg）。

**治疗与预后**
患者被诊断为围产期心肌病，并接受标准化治疗：静脉注射呋塞米、口服依那普利和卡维地洛、达格列净。治疗4天后，呼吸困难及咳嗽症状改善，食欲恢复，但仍有轻微疲劳和足部水肿。出院后两周，她的病情进一步好转。

**讨论**
在发展中国家，许多疾病往往在晚期才被诊断出来，这通常是由于诊断工具有限、就医延迟和资源短缺所致。本病例中，患者治疗依从性差导致病情恶化。尽管PPT和PPCM都属于产后并发症，但它们同时存在的情况极为罕见且临床处理具有挑战性。甲状腺激素对心血管系统影响显著，甲状腺功能亢进可通过增加心肌耗氧量、心率及收缩力来诱发或加重心力衰竭。病例报告和小型研究指出，甲状腺功能异常可能与PPCM共存或掩盖PPCM的症状，提示甲状腺功能亢进可能在遗传或生理易感个体中触发或加剧心肌功能障碍。

**结论**
本病例强调了早期诊断、多学科协作及加强产后监测的必要性，特别是对于乌干达等资源有限地区。更新后的综述题为“围产期心肌病的诊断与管理”，强调了在围产期（即分娩后几个月内）出现原因不明的心力衰竭时，进行早期超声心动图检查的必要性。citation15 围产期心肌病（PPCM）是一种排除性诊断，但及时识别至关重要：指南建议对任何在妊娠晚期或产后出现心力衰竭且射血分数降低（LVEF <45%）的女性考虑PPCM的可能性。citation16 此外，eMedicine Medscape的指南（2025年）强调了对于产后出现超出常规产后疲劳或呼吸困难症状（这些症状可能是生理性的）的女性进行早期超声心动图和基础心脏评估的重要性（Stephanie G Braunthal等人，2025年）。citation17 在类似的报道案例中，诊断延误较为常见，尤其是在资源有限的环境中，这是导致不良后果的主要原因。citation18 在本病例中，心肌病直到疾病进展为晚期心力衰竭并形成血栓后才被发现。如果早期进行心脏影像学检查，可能会改变患者的预后。在本病例中，甲状腺功能亢进可能加剧了心脏负担，加速了PPCM的发生。文献中也提到了这种关联——甲状腺功能亢进性心肌病患者可能出现可逆的心力衰竭，而持续性的甲状腺功能亢进可能加重PPCM的恢复过程。citation12,Citation19,Citation20 此外，这两种疾病都涉及免疫和激素途径，特别是自身免疫激活、氧化应激和催乳素代谢方面的共同机制，表明在易感个体中可能存在重叠作用。citation14,Citation21,Citation22 PPCM中心脏内血栓的形成是多因素引起的，可以由Virchow三联征解释：左心室收缩功能下降导致血液淤积、内皮功能障碍以及产后高凝状态。这些机制被认为是PPCM血栓栓塞并发症的重要原因。citation16,Citation18 因此，抗凝治疗在管理中起着关键作用。现有证据支持对具有严重左心室功能障碍或确诊有心脏内血栓的患者使用治疗性抗凝治疗，以降低系统栓塞的风险并改善预后。citation16,Citation21 在本病例中，早期开始使用基于体重的抗凝治疗并结合口服药物治疗，临床结果良好，这突显了及时识别和干预的重要性。本病例报告存在一些局限性：首先，未进行连续的超声心动图评估，限制了对心室恢复和血栓消散情况的监测；其次，未检测全面的 cardiac biomarkers（如B型利钠肽BNP或NT-proBNP），这些指标本可以提供更客观的心力衰竭严重程度评估；第三，肺动脉收缩压是通过非侵入性方法估算的，没有进行确认性的血流动力学测量；此外，由于资源限制，未重复进行甲状腺功能测试和甲状腺自身抗体检测，从而限制了对甲状腺疾病的进一步了解；最后，作为一个单一病例报告，其发现不能推广，但为资源匮乏环境中的罕见且潜在严重的产后状况提供了重要的临床见解。结论 本病例展示了产后甲状腺炎和围产期心肌病这种罕见但临床意义重大的共病情况，如果未能及时识别，这两种疾病可能会相互加重母亲的病情。甲状腺功能亢进可能加剧了心脏负担，加速了心力衰竭的进展。诊断延误和治疗依从性差进一步复杂化了临床进程。早期超声心动图检查、综合的内分泌-心脏评估以及密切的产后随访对于及时发现和管理这类共病至关重要，尤其是在资源有限的环境中。本病例强调了当产后女性出现超出预期生理恢复期的持续呼吸困难或疲劳时，需要提高警惕。伦理批准与参与同意 根据坎帕拉国际大学的指南，本病例报告不需要机构伦理批准；根据机构政策，也不需要批准病例详细信息的发表。已从患者处获得了书面知情同意书。知情同意 已从患者处获得了发布本病例报告及附带图像的书面知情同意。作者贡献 所有作者都对所报告的工作做出了重要贡献，无论是概念设计、研究设计、数据收集、分析解释，还是参与文章的起草、修订或批判性审查；对最终发布的版本给予了审核批准；同意文章提交的期刊；并同意对工作的所有方面负责。利益冲突 作者声明他们在这项工作中没有利益冲突。