阴道分娩过程中发生的孤立性直肠孔撕裂：一例罕见病例报告

《International Journal of Women's Health》：An Isolated Rectal Buttonhole Tear During Vaginal Delivery: A Rare Case Report

　　摘要：产科会阴撕裂是阴道分娩的常见并发症。当撕裂涉及直肠黏膜但肛门括约肌复合体未受损时，称为直肠扣孔撕裂（rectal buttonhole tear），而非四度会阴撕裂。这种情况较为罕见，发病率估计在0.014%到0.06%之间。已报告的风险因素包括器械助产、第二产程延长、胎儿巨大儿和胎位异常。直肠扣孔撕裂可能容易被忽视，因为会阴部可能保持完整或仅显示轻微损伤。因此，准确诊断依赖于全面系统的检查，包括分娩后的阴道和直肠指检。未能识别并及时修复该缺陷可能导致并发症，如直肠阴道瘘。我们报告了一例28岁、妊娠2次、初产妇的女性，在妊娠38周时自然阴道分娩过程中发生直肠扣孔撕裂的病例。该损伤在手术中被发现并成功修复，患者恢复顺利。本案例强调了保持对直肠扣孔撕裂高度警惕的重要性。分娩前的常规阴道和直肠联合检查对于确保准确诊断和防止漏诊及后续并发症至关重要。

关键词：直肠扣孔撕裂；直肠检查；肛门括约肌；四度撕裂；地诺前列酮

引言：直肠扣孔撕裂是一种罕见但具有临床意义的产科损伤，定义为直肠黏膜的孤立性断裂，而肛门括约肌复合体保持完整。

病例描述：一名28岁（妊娠2次、初产妇）的女性在妊娠38周4天因妊娠高血压被收治入院，计划进行引产。她没有糖尿病、结缔组织疾病或既往盆腔手术史。家族史无特殊异常，无已知遗传性疾病。她不吸烟，否认饮酒或使用药物。孕期体重指数为24.8 kg/m2。这是她的第二次怀孕；第一次怀孕在8周时因自然流产结束，未进行手术干预。入院时，宫颈开宫口0厘米，位于中位，柔软，已消失50%，处于-3站位，Bishop评分4分，表示宫颈情况不佳。通过阴道缓慢释放地诺前列酮（Propess）10毫克引产。3.5小时后，因羊膜自然破裂，取出导尿管。此时宫颈开宫口2厘米，已消失80%，处于-3站位。出现子宫过度刺激，使用硝苯地平处理。随后给予硬膜外镇痛。之后分娩进展迅速。第一产程总时长为3小时55分钟，活跃期仅45分钟，属于相对快速的分娩过程（尽管不完全符合“急产”（<3小时）的经典定义）。第二产程持续20分钟。一名体重3.9公斤的男婴阴道分娩，状况良好，未进行会阴切开术。第三产程顺利。分娩后因中度阴道出血进行了直肠阴道检查。患者最初未报告剧烈疼痛或特定直肠症状，体现了这种损伤的隐匿临床表现。检查发现直肠中部有一条4厘米长的纵行撕裂，边缘不规则。内外肛门括约肌均完整（图1），符合直肠扣孔撕裂的特征。

图1：孤立的直肠扣孔撕裂。

在治疗过程中，通过多只戴手套的手和手术器械拉开周围组织以暴露损伤部位。中心处可见直肠壁上的圆形开口，显示出通过缺陷的黏膜层。撕裂表现为直肠组织的局部穿孔，没有扩展到相邻结构。术区内有血染组织和无菌手术单。使用牵开器和钳子分离组织，以便检查和修复直肠缺陷。

在全身麻醉下修复撕裂。直肠黏膜和直肠阴道隔膜用间断3-0号缝合线关闭，阴道黏膜用连续2-0号Vicryl缝合线修复。未进行造口术。术中给予预防性静脉抗生素（头孢呋辛钠1.5克，每日两次），持续7天。开具止泻药物，患者需接受8天低纤维流质饮食。术后过程顺利，患者在术后第10天排便正常后出院。6周、6个月和1年的随访显示完全愈合，无粪便或肛门失禁症状。直肠阴道检查确认修复良好。

讨论：直肠扣孔撕裂是一种罕见的产科损伤，其特征是直肠黏膜断裂而肛门括约肌复合体保持完整，发病率约为0.014%-0.06%。由于会阴部和括约肌未受损，除非分娩后常规进行仔细的直肠阴道检查，否则容易漏诊。漏诊的损伤可能导致直肠阴道瘘和严重并发症。其发生机制可能与第二产程中直肠阴道隔膜受到过大的剪切力有关，尤其是在胎儿快速下降或压力不均衡的情况下。本案例中确定了多个风险因素，包括初产妇、分娩巨大儿（3.9公斤）、子宫过度刺激和快速分娩进程。这些因素可能增加了直肠阴道隔膜的压力，使其更容易发生这种罕见损伤。

结论：提高对直肠扣孔撕裂的认识和进行系统性检查对于早期发现至关重要。识别风险因素并遵循精细的修复技术可以减少并发症，改善患者预后。管理策略因文献而异，但多数作者建议立即用可吸收缝线修复、抗生素预防、肠道管理和密切随访。造口术通常用于复杂或延迟病例。本例中，未经造口术的初次修复获得了完全愈合，1年随访时无长期功能障碍。本案例强调了几个关键临床要点：首先，即使无明显会阴部创伤也可能发生直肠扣孔撕裂；其次，快速分娩进程和胎儿巨大儿可能增加风险；第三，常规直肠阴道检查对于避免漏诊至关重要；最后，及时适当的手术修复可取得良好的功能结果。