摘要
目的
报告一例患者在接受戈利木单抗（golimumab）和来氟米特（leflunomide）治疗期间出现斑秃（AA），并在开始选择性地抑制Janus激酶1（JAK1）后病情得到改善的病例。
方法
一名55岁的女性在类风湿关节炎病情得到良好控制的情况下，出现了进行性、非瘢痕性的脱发。临床和毛发显微镜检查结果与斑秃相符，实验室检查未见异常。患者在14个月期间每隔4-8周接受一次皮内注射曲安奈德（triamcinolone）治疗，斑秃严重程度评分（SALT）从大约20分升至50分。尽管持续使用TNF-α抑制剂和皮内注射皮质类固醇，脱发仍然进展。后来开始使用乌帕替尼（upadacitinib）治疗类风湿关节炎，并将剂量从15毫克增至30毫克。
结果
六周内观察到头发再生，三个月后SALT评分降至大约15分。
虽然无法排除自发缓解和皮质类固醇作用延迟的可能性，但病情改善的时间和程度支持其与JAK1抑制之间的时间相关性。该病例强调了在TNF-α抑制剂治疗期间出现脱发时应考虑的治疗策略。
引言
斑秃（AA）是一种由T细胞介导的自身免疫性疾病，其特征是脱发但无瘢痕形成。越来越多的报告指出斑秃与TNF-α抑制剂治疗有关，尽管其因果关系尚未明确（参考文献1–3）。其潜在机制尚未完全明了，而且当在其他方面有效的TNF-α阻断治疗过程中出现脱发时，管理难度会增加。
通过调节干扰素-γ介导的通路，Janus激酶（JAK）抑制已成为斑秃的靶向治疗策略（参考文献4参考文献5）。这一机制已在多种炎症性疾病的治疗中得到应用。我们描述了一例在戈利木单抗治疗期间出现斑秃，并在开始选择性JAK1抑制后病情改善的临床观察病例。
材料与方法
对一名55岁的类风湿关节炎患者进行了评估，发现她在接受戈利木单抗和来氟米特治疗期间出现了进行性、非瘢痕性的脱发。进行了临床病史、皮肤科检查和毛发显微镜评估。实验室检查包括甲状腺功能测试、铁代谢研究和维生素B12水平检测。鉴于典型的临床和毛发显微镜特征，未进行头皮活检。SALT评分由治疗医生根据临床评估和可用的系列照片回顾性估算；然而，患者未同意公开影像资料。
患者2020年被诊断为斑秃。在2024年2月至2025年4月期间，每隔4-8周接受一次皮内注射曲安奈德治疗。治疗在报告诊所内外进行，记录了明确的用药间隔。详细的临床时间线见。
结果
患者在接受戈利木单抗和来氟米特治疗期间出现了进行性、斑片状的非瘢痕性脱发。脱发逐渐加重，SALT评分从2024年2月的大约20分升至2025年4月的50分，而类风湿关节炎的病情仍得到良好控制。
此期间未发现既往感染、药物改变或系统性疾病。
临床检查显示脱发斑块边界清晰。毛发显微镜检查发现断裂的头发和感叹号状头发，符合斑秃的特点。实验室检查结果无异常。
在14个月期间，每隔4-8周进行一次皮内注射曲安奈德治疗。尽管反复治疗，但仅有轻微且短暂的改善，疾病总体逐渐加重（）。
最后一次皮内注射皮质类固醇是在2025年4月24日，随后于2025年5月16日开始JAK1抑制治疗，两者治疗期间没有重叠。
鉴于临床进展，停用了戈利木单抗和来氟米特，并于2025年5月16日开始每日使用15毫克的乌帕替尼治疗类风湿关节炎，8月4日剂量增至每日30毫克。
开始乌帕替尼治疗后，大约六周内观察到头发再生。随后随访期间病情持续改善，SALT评分从50分降至大约15分，相当于大约70%的头皮再生。
除轻微且稳定的高甘油三酯血症外，患者对治疗耐受良好。
讨论
在TNF-α抑制期间出现斑秃的免疫病理机制尚未完全明确。提出的机制包括毛囊免疫特权的破坏和干扰素-γ介导的炎症增强（参考文献3参考文献4），JAK抑制可以减弱这些通路，并已在斑秃中显示出疗效（参考文献4–6）。
虽然无法确定因果关系，但病情改善的时间和程度支持其与JAK1抑制之间的时间相关性。JAK1抑制后的头发再生现象需结合潜在的混杂因素进行解释，包括之前的皮内注射皮质类固醇治疗和斑秃的复发性特征。
重要的是，长时间的连续皮内注射皮质类固醇治疗未见持续疗效，而在开始乌帕替尼治疗后病情迅速且明显改善，这支持了时间相关性，但仍属于观察性推断的范畴。
来氟米特与非瘢痕性脱发相关，最常见的是弥漫性休止期脱发，这在临床上与本案例中的斑片状、边界清晰的脱发不同。此外，在疾病进展期间来氟米特的暴露量保持稳定，并与戈利木单抗同时停药，因此它不太可能是疾病发生或头发再生的原因。
选择乌帕替尼而非巴瑞替尼（baricitinib）是因为该药物在该患者中的类风湿关节炎治疗中的疗效已得到证实，同时可以控制全身性疾病。这与实际用药决策相符，即根据合并症活动选择治疗方案。在中提供了与已发表的JAK抑制剂在斑秃中使用的比较（参考文献6–8）。
这一观察结果应为假设生成提供依据，同时也为在TNF-α抑制剂治疗期间出现脱发时的治疗顺序提供了临床相关见解，特别是对于需要持续控制全身性疾病的患者。尽管随访时间仅三个月，但此处观察到的早期再生情况与先前报道的JAK抑制剂反应一致。
该病例突显了一个具有临床意义的治疗顺序：在TNF-α抑制期间病情进展，皮内注射皮质类固醇无效，随后在JAK1抑制后病情改善，为实际治疗决策提供了参考。
患者观点
患者表示脱发令人困扰，认为这是“用一个问题换了另一个问题”。在她个人的文化和宗教背景下，头发和皮肤健康具有重要的社会和象征意义。在共同决策讨论中，她优先考虑可见的头发再生，即使这需要调整类风湿关节炎的治疗方案。在转为选择性JAK1抑制治疗后，她对临床改善感到非常满意，同时关节炎得到了控制。
伦理批准
根据当地政策，这份单患者报告无需机构审查委员会的批准。本研究遵循《赫尔辛基宣言》的原则进行。
患者同意
已获得患者的书面知情同意书。
数据可用性声明
支持本研究结果的数据可向相应作者请求获取。
