综述：口服阿奇霉素与多西环素治疗中度至重度寻常痤疮的疗效及安全性比较：一项系统评价和荟萃分析

《Journal of Dermatological Treatment》：Comparative efficacy and safety of oral azithromycin versus doxycycline in moderate-to-severe Acne vulgaris: a systematic review and meta-analysis

　　**摘要**

**背景**
寻常痤疮是一种慢性炎症性疾病，是年轻人中皮肤病发病率的主要原因之一。多西环素被广泛推荐作为中度至重度痤疮的一线治疗方法；然而，其使用受到一定限制。

**目的**
系统比较口服阿奇霉素脉冲疗法与多西环素在治疗中度至重度寻常痤疮中的疗效和安全性。

**方法**
本系统评价和荟萃分析遵循PRISMA指南。在多个数据库中进行了全面的文献搜索。两位独立审稿人筛选研究、提取数据并评估偏倚风险。基于异质性，使用随机效应模型合并平均差异（MDs）和风险比（RRs）及95%置信区间（CIs）。

**结果**
共纳入23项比较性研究，涉及2,769名患者。合并分析显示，阿奇霉素在整体痤疮严重程度方面具有统计学上的显著改善（GAGS减少：MD 1.81；95% CI 1.28–2.34；I2 = 0%）。阿奇霉素在非炎症性病变计数上的减少也更为显著（MD ?7.56；95% CI ?14.33至?0.79）。在炎症性病变减少方面未见显著差异（MD 1.08；95% CI ?0.03至2.18）。

**结论**
与多西环素相比，口服阿奇霉素脉冲疗法具有相似的疗效、更好的耐受性和更少的副作用。

**关键词**
寻常痤疮；阿奇霉素；多西环素；口服抗生素；中度至重度痤疮；治疗疗效；不良反应

**引言**
寻常痤疮是一种影响毛囊-皮脂腺单位的慢性炎症性疾病，全球约9%的人口受到影响，青少年中的发病率高达85-100%。痤疮形成的病理生理机制涉及四个因素：过量皮脂分泌、毛囊角化过度、痤疮丙酸杆菌（C. acnes）过度生长以及炎症[Citation1]。激素（雄激素、IGF-1）、遗传因素[Citation2]和环境因素[Citation3]（包括高血糖负荷饮食/乳制品、压力和吸烟）会调节这些过程。性别、皮肤类型和较高的BMI也与痤疮有强烈关联[Citation4]。根据痤疮的严重程度，采用不同的药物治疗方法。对于轻度痤疮，使用外用过氧化苯甲酰、壬二酸或维甲酸；对于中度痤疮，首选外用药与口服抗生素的联合使用；而对于重度痤疮，口服异维A酸是主要治疗手段[Citation5]。因此，包括四环素、米诺环素、多西环素和红霉素在内的全身性抗生素在中度至重度痤疮的治疗中发挥了重要作用[Citation6]。多西环素是一种一线全身性抗生素，适用于中度至重度炎症性痤疮，因其抗菌和强抗炎作用而受到重视[Citation5]。它可改善炎症性和总体病变数量及整体严重程度，尤其是与过氧化苯甲酰（BPO）和外用维甲酸联合使用时[Citation7]。但使用多西环素可能有胃肠道不适、食道炎、光敏反应、颅内高压和过敏等副作用[Citation8]。孕妇和9岁以下儿童禁用[Citation5]。阿奇霉素是一种大环内酯类抗生素，用于不符合四环素（多西环素/米诺环素）使用条件的情况（如妊娠和哺乳期）。与多西环素相比，阿奇霉素的胃肠道症状较少[Citation9]。多项随机试验和荟萃分析显示，阿奇霉素脉冲疗法（通常为每周3次，每次500毫克，持续8-12周）在12周治疗期内与多西环素疗效相当[Citation10, Citation11]。因此，本荟萃分析比较了这两种抗生素的相对疗效。

**方法**
本评价遵循《系统评价和荟萃分析优先报告项》（PRISMA）指南[Citation12]进行。研究方案于2025年11月26日在PROSPERO（国际系统评价前瞻性注册库）中注册，注册号为CRD420251240726。

**搜索策略**
为进行本次评价，设计了全面的电子搜索策略，使用MeSH术语和相关关键词（“寻常痤疮”、“阿奇霉素”和“多西环素”）来查找所有比较这两种抗生素治疗痤疮的文章。搜索范围涵盖三个科学数据库（PubMed、Google Scholar和Cochrane），时间截至2025年9月，以确保不遗漏任何符合条件的研究。所有检索到的记录均经过仔细筛选，只有符合评估范围的文章才被进一步评估。此外还进行了手动搜索以查找其他相关文献（Figure 1）。

**研究选择**
两位审稿人通过查阅标题和摘要，根据预定的纳入和排除标准筛选研究。纳入标准包括：1）中度至重度寻常痤疮患者；2）比较口服阿奇霉素加其他系统治疗与每日口服多西环素的治疗效果；3）治疗结束/12周时的主要临床结局指标（痤疮病变数量、患者自我评估和治疗者评估）；4）治疗时间至少为3个月；5）仅考虑全文文章（Figure 2）。

**数据提取**
数据由两位独立审稿人提取，并由第三位审稿人复核。提取的信息包括研究的一般特征（第一作者、发表年份、研究设计类型、治疗时长及患者特征（年龄、性别和皮肤光类型）。主要评估指标是阿奇霉素和多西环素的疗效。相关临床数据包括剩余痤疮病变数量、患者自我评估和治疗者评估。同时记录了所有研究中出现的严重副作用，如腹泻、恶心、上腹疼痛、光敏反应、头痛、胃炎、呕吐、皮肤问题及其他胃肠道反应。

**统计分析**
统计分析使用R（版本4.5.2）[Citation13]完成。对于设计、人群、干预措施和结局指标足够一致的研究，进行定量合成（荟萃分析）。对于多项研究报告的结局指标，计算合并估计值。对于二分结局指标，风险比（RRs）或比值比（ORs）及其95%置信区间（CIs）被用来表示效果；对于连续结局指标，则根据研究间结局测量尺度的一致性，使用平均差异（MDs）或标准化平均差异（SMDs）及95%置信区间（CIs）。当存在显著异质性（I2 > 50%）时，采用随机效应模型；否则使用固定效应模型。为了评估关键研究对合并分析的影响，进行了留一法敏感性分析（Leave-one-out sensitivity analysis）。通过漏斗图（funnel plots）可视化评估出版偏倚（publication bias），除非另有说明，否则双侧p值<0.05被视为统计学显著。

**偏倚风险评估**
使用Cochrane偏倚风险评估工具第二版（RoB 2）[Citation14]进行偏倚评估，该工具包含五个偏倚领域：1）随机化过程导致的偏倚；2）偏离预定干预措施；3）结局数据缺失；4）结局测量；5）报告结果的选择；以及“总体偏倚风险”判断。偏倚风险评估结果录入R（版本4.5.2）[Citation13]，并使用robvis、meta和metafor软件包进行总结。生成交通灯图（traffic-light plots）和加权条形图（weighted bar charts）来直观显示各研究和领域的偏倚风险。两位独立审稿人评估纳入研究的質量，如有差异由第三位审稿人解决。每项研究根据这些标准被评为低风险、不明确或高风险（Figure 3）。

**证据确定性**
使用GRADE（Grade of Recommendations Assessment, Development and Evaluation）方法[ Citation15]评估主要结局的证据确定性。生成总结表格（Supplementary Table S2），展示各结局的相对效应估计和整体证据确定性。

**敏感性分析**
对所有结局进行了留一法敏感性分析，以评估关键研究对合并分析的影响。依次移除研究，并重新分析数据以确保合并效果的稳定性（Figure 4）。每个图表都展示了单个研究的估计值（带95%置信区间的彩色方块）和总体效应（黑色菱形）。F面板显示了“無改善”的比例。X轴的范围是0-0.15，其中0.07处有一条参考线。多西环素用蓝色方块表示，阿奇霉素用红色方块表示。总体效应为0.07。G面板显示了“轻度改善”的比例。X轴的范围是0-0.35，其中0.10处有一条参考线。蓝色或红色方块分别代表不同的研究。总体效应为0.10。H面板展示了“中度改善”的比例。X轴的范围是0-0.70，其中0.34处有一条参考线。多西环素用蓝色方块表示，阿奇霉素用红色方块表示。总体效应为0.34；许多单个估计值高于F和G面板中的数值。I面板展示了“良好/极佳改善”的风险比率。对数X轴的范围是0-100，其中1.0处有一条无效应线。这些研究比较了阿奇霉素和多西环素的疗效。Nagar等人（2024年）的研究显示置信区间较宽。总体风险比率为0.99，表明两者之间没有显著差异。

全图显示

5. 不良反应的森林图：
(A) 腹泻；
(B) 恶心；
(C) 光敏感；
(D) 继发感染；
(E) 呕吐；
(F) 胃炎；
(G) 腹部（上腹部）疼痛；
(H) 全身胃肠道副作用；
(I) 皮肤副作用。

全图显示

图5包括六个森林图（J-O面板）。J-N面板展示了阿奇霉素与多西环素在MASI等级0（RR 0.85）、I（RR 0.97-1.40）、II（RR 0.89）、III（RR 0.67-1.08）和IV（RR 1.19）方面的风险比率对比。菱形标记表示每个等级的总体效应，位置相对于RR=1的线。O面板显示了严重程度的绝对变化，平均差异为-9.08，并附有置信区间。每个面板都展示了单个研究的数据、置信区间以及每个研究的权重。

全图显示

该图表还包括六个森林图（J-O面板），分别比较了阿奇霉素和多西环素在以下方面的不良影响：
(A) 腹泻；
(B) 恶心；
(C) 光敏感；
(D) 继发感染；
(E) 呕吐；
(F) 胃炎；
(G) 腹部（上腹部）疼痛；
(H) 全身胃肠道副作用；
(I) 皮肤副作用。

全图显示

每个森林图都包含了具体的研究数据、置信区间以及各研究的权重。X轴是对数刻度，范围从0.01到100，1.0处表示无效应。所有研究的方块均为蓝色，表示两者之间没有差异。Nagar等人（2024年）的研究显示置信区间较宽，总体风险比率为0.99，表明两者之间没有显著差异。

全图显示

研究选择
本定量综合分析包含了23项比较研究[Citation10, Citation11, Citation16–36]，其中大部分为随机对照试验，少数为前瞻性比较研究。研究对象为接受每日口服多西环素或脉冲疗法（口服阿奇霉素）治疗的中度至重度寻常痤疮患者。所有纳入的研究都至少包含三个月的治疗期，从而能够评估疗效和安全性。这些研究的出版年份跨度较大，提供了关于病变减少、临床反应和不良事件的比较数据。

基线特征
纳入的总体人群包括来自23项比较研究的中度至重度寻常痤疮患者，总样本量为2769人，每个治疗组的人数在20至193人之间（表1）。各研究的平均年龄在18至27岁之间，治疗组之间的年龄和性别分布相当。阿奇霉素以脉冲疗法的形式给药，而多西环素则通常以每日口服疗法给药，治疗时长通常为8至12周。所有研究中的痤疮严重程度（包括GAGS评分）在阿奇霉素组和多西环素组之间相似。

表1. 纳入研究的基线特征。

下载CSV

主要结果
GAGS评分降低
该森林图汇总了3项研究的数据，共包含406名参与者（201名阿奇霉素组和205名多西环素组）。汇总的随机效应分析显示GAGS评分降低的平均差异为1.81（95%置信区间：1.28–2.34）。各研究之间的异质性较低（I2 = 0.0%，τ2 = 0，p = 0.508），表明疗效效果一致。

疗效比较
优秀反应
该分析包括8项研究，共1,214名参与者（612名阿奇霉素组，602名多西环素组）。阿奇霉素组和多西环素组在优秀反应方面没有显著差异（风险比率RR 1.06，95%置信区间：0.95–1.18；共同效应模型）。存在显著的异质性（I2 = 88.3%，τ2 = 0.5246，p < 0.0001）。

良好反应
该结果在7项研究中进行了评估，共1,122名参与者（566名阿奇霉素组，556名多西环素组）。与多西环素相比，阿奇霉素组的良好反应发生率显著较低（风险比率RR 0.54，95%置信区间：0.45–0.64；共同效应模型）。存在中等程度的异质性（I2 = 61.1%，τ2 = 0.0891，p = 0.0173）。

炎症性病灶数量
该分析包括2项研究，共105名参与者（51名阿奇霉素组，54名多西环素组）。汇总结果显示阿奇霉素组和多西环素组在炎症性病灶数量上没有统计学上的显著差异（平均差异MD 1.08，95%置信区间：?0.03至2.18）。各研究之间没有异质性（I2 = 0.0%，τ2 = 0，p = 0.8983）。

非炎症性病灶数量
该分析包括2项研究，共105名参与者（51名阿奇霉素组，54名多西环素组）。使用随机效应模型分析显示，阿奇霉素组在非炎症性病灶数量上的减少程度显著高于多西环素组（平均差异MD ?7.56，95%置信区间：?14.33至?0.79）。存在中等程度的异质性（I2 = 61.4%，τ2 = 15.49，p = 0.1073）。

临床/患者对治疗的评价
无改善
共有8项研究，共991名参与者被纳入分析。使用共同效应模型计算，无改善患者的比例为0.07（95%置信区间：0.06–0.10）；而使用随机效应模型计算的这一比例为0.05（95%置信区间：0.03–0.09）。各研究之间存在显著异质性（I2 = 70.5%，τ2 = 0.8459，p < 0.0001）。

轻度改善
该森林图包括941名参与者。使用共同效应模型计算的轻度改善比例为0.10（95%置信区间：0.08–0.12）；使用随机效应模型计算的这一比例为0.10（95%置信区间：0.06–0.14）。存在显著异质性（I2 = 68.1%，τ2 = 0.4745，p = 0.0001）。

中度改善
该综合分析包括9项研究，共1,051名参与者。使用共同效应模型计算的中度改善比例为0.39（95%置信区间：0.36–0.42）；使用随机效应模型计算的这一比例为0.34（95%置信区间：0.28–0.41）。存在相当程度的异质性（I2 = 79.1%，τ2 = 0.2629，p < 0.0001）。

良好/极佳改善
该结果在8项研究中进行了评估，共1,001名参与者（499名阿奇霉素组，502名多西环素组）。阿奇霉素组和多西环素组在良好或极佳改善方面没有显著差异（风险比率RR 0.99，95%置信区间：0.81–1.22；共同效应模型）。存在中等程度的异质性（I2 = 58.6%，τ2 = 0.1877，p = 0.0181）。

Michaelson-Acne严重程度指数（MASI）
Grade 0
该森林图包括2项研究，共146名参与者（75名阿奇霉素组，71名多西环素组）。使用共同效应模型计算的风险比率为0.76（95%置信区间：0.58–0.98）。异质性较低（I2 = 16.0%，τ2 = 0.0071，p = 0.2751）。

Grade I
该森林图汇总了4项研究的数据，共416名参与者（205名阿奇霉素组，211名多西环素组）。使用共同效应模型计算的 risk 比率为0.97（95%置信区间：0.71–1.34）；使用随机效应模型计算的结果也相似（风险比率RR 0.97，95%置信区间：0.68–1.38）。各研究之间的异质性较低（I2 = 16.8%，τ2 = 0.0223，p = 0.3075）。

Grade II
该森林图汇总了5项研究的数据，共536名参与者（270名阿奇霉素组，266名多西环素组）。使用共同效应模型计算的 risk 比率为0.83（95%置信区间：0.72–0.97）；使用随机效应模型计算的结果为0.85（95%置信区间：0.61–1.17）。各研究之间存在中等程度的异质性（I2 = 55.7%，τ2 = 0.0545，p = 0.0603）。

Grade III
该分析综合了4项研究的数据，共460名参与者。使用共同效应模型计算，阿奇霉素组出现Grade III的 likelihood 显著高于多西环素组（风险比率RR 1.68，95%置信区间：1.08–2.62）。存在显著的异质性（I2 = 73.5%，τ2 = 0.7792，p = 0.0101）。

Grade IV
该森林图汇总了5项研究的数据，共556名参与者（280名阿奇霉素组，276名多西环素组）。使用共同效应模型计算的 risk 比率为1.19（95%置信区间：0.43–3.32）。各研究之间存在中等程度的异质性（I2 = 46.8%，τ2 = 1.3370，p = 0.1106）。

严重程度评分的绝对变化
该分析结合了3项研究的数据，共192名参与者（104名实验组，88名对照组）。实验组的严重程度评分显著低于对照组（平均差异MD ?9.08，95%置信区间：?15.91至?2.26；共同效应模型）。存在相当程度的异质性（I2 = 87.2%，τ2 = 552.78，p = 0.0004）。

不良反应
腹泻
该森林图汇总了10项研究的数据，共945名参与者（473名阿奇霉素组，472名多西环素组）。使用共同效应模型计算的 risk 比率为0.56（95%置信区间：0.38–0.83）；使用随机效应模型计算的结果也为0.59（95%置信区间：0.37–0.94）。各研究之间的异质性较低（I2 = 13.2%，τ2 = 0.0749，p = 0.3212）（图5A）。

恶心
该分析包含了10项研究的数据，共1,084名参与者（541名阿奇霉素组，543名多西环素组）。使用共同效应模型计算的 risk 比率为0.33（95%置信区间：0.17–0.63）；使用随机效应模型计算的结果也相同（风险比率RR 0.33，95%置信区间：0.16–0.68）。各研究之间的异质性较低（I2 = 17.1%，τ2 = 0.2354，p = 0.2859）（图5B）。

光敏感
该分析包含了10项研究的数据，共815名参与者（411名阿奇霉素组，404名多西环素组）。使用共同效应模型计算的 risk 比率为0.17（95%置信区间：0.06–0.50）；使用随机效应模型计算的结果也相同（风险比率RR 0.17，95%置信区间：0.06–0.50）。各研究之间的异质性较低（I2 = 0.0%，τ2 = 0，p = 0.9998）（图5C）。

继发感染
该分析包含了5项研究的数据，共404名参与者（203名阿奇霉素组，201名多西环素组）。使用共同效应模型计算的 risk 比率为0.31（95%置信区间：0.03–2.94）；使用随机效应模型计算的结果也相同（风险比率RR 0.31，95%置信区间：0.03–2.94）。在各研究中未观察到异质性（I2 = 0.0%，τ2 = 0，p = 0.9583）（图5D）。

**呕吐**
在6项比较研究中评估了呕吐的发生率，共涉及604名参与者（303名服用阿奇霉素，301名服用多西环素）。混合效应模型的风险比为0.56（95%置信区间：0.12–2.56），而随机效应模型的风险比为0.47（95%置信区间：0.06–3.65）。研究中观察到中等程度的异质性（I2 = 43.9%，τ2 = 1.4623，p = 0.1681）（图5E）。

**胃炎**
在6项研究中评估了胃炎的发生情况，共涉及604名参与者（303名服用阿奇霉素，301名服用多西环素）。混合效应模型的风险比为0.58（95%置信区间：0.29–1.15），而随机效应模型的风险比为0.40（95%置信区间：0.08–2.09）。观察到中等程度的异质性（I2 = 41.4%，τ2 = 0.7982，p = 0.1913）（图5F）。

**腹痛（上腹部痛）**
从6项研究中汇总了腹痛（上腹部痛）的报告，共涉及514名参与者（258名服用阿奇霉素，256名服用多西环素）。混合效应模型的风险比为0.55（95%置信区间：0.25–1.20），而随机效应模型的风险比为0.67（95%置信区间：0.17–2.63）。观察到中等程度的异质性（I2 = 60.8%，τ2 = 1.6563，p = 0.0258）（图5G）。

**总体胃肠道副作用**
在7项研究中共同评估了胃肠道不良反应，共涉及821名参与者（410名服用阿奇霉素，411名服用多西环素）。混合效应模型的风险比为0.43（95%置信区间：0.31–0.60），随机效应模型的风险比也为0.43（95%置信区间：0.31–0.60）。在纳入的研究中未检测到异质性（I2 = 0.0%，τ2 = 0，p = 0.4852）（图5H）。

**皮肤副作用**
在5项研究中检查了皮肤不良反应，共涉及641名参与者（320名服用阿奇霉素，321名服用多西环素）。混合效应模型的风险比为0.29（95%置信区间：0.10–0.82），随机效应模型的风险比也为0.29（95%置信区间：0.10–0.83）。研究中观察到低程度的异质性（I2 = 15.7%，τ2 = 0.0084，p = 0.3147）（图5I）。

**研究结果总结**
在这项针对2,769名中度至重度寻常痤疮患者的23项比较研究的荟萃分析中，口服阿奇霉素脉冲疗法和每日多西环素的总体有效性相似。与多西环素相比，阿奇霉素在降低GAGS评分和非炎症性病变数量方面表现更佳；然而，多西环素更有可能获得“良好”的临床反应。两种治疗方法在优秀反应率、炎症性病变减少以及总体改善方面没有显著差异。阿奇霉素的耐受性也更好，胃肠道、皮肤和光敏性相关的不良反应较少。尽管在某些临床反应类别中多西环素可能具有轻微优势，但阿奇霉素具有相似的总体疗效和更优的耐受性，这支持其作为中度至重度痤疮的可行替代疗法。

**讨论**
这项系统评价和荟萃分析表明，口服阿奇霉素脉冲疗法在中度至重度寻常痤疮中的疗效与每日多西环素相当，且耐受性更好。大约12周的治疗后，两种方案都显示出临床改善，炎症性病变数量没有显著差异。我们的汇总分析显示，在几个关键疗效指标上，阿奇霉素和多西环素没有显著差异，表明这两种抗生素在减少炎症性病变负担和改善痤疮严重程度方面效果相当。阿奇霉素的不良反应较少，包括胃肠道副作用（恶心和腹泻）的风险大约减半，同时光敏反应也显著减少，考虑到多西环素的光毒性风险，这限制了其在阳光充足的气候或某些职业中的使用。总之，口服阿奇霉素脉冲疗法是每日多西环素的可行替代方案，具有相似的痤疮清除效果和更好的副作用谱。

**疗效结果与解释**
两种药物的相似疗效与药理作用机制一致，即两者都能减少痤疮丙酸杆菌的数量并具有抗炎作用 [Citation37]。我们的汇总结果显示，阿奇霉素在GAGS评分上的优势为1.81分，具有统计学意义，但在临床上意义不大。总体治疗成功率几乎相同，这与之前一项包含6项RCT（906名患者）的荟萃分析结果一致 [Citation38]。然而，我们在特定疗效亚类别中发现了细微差异：达到“良好”（但非“优秀”）反应的风险比阿奇霉素显著较低（RR 0.54，支持多西环素），但在“优秀”改善（≥75%清除）方面没有显著差异。这种矛盾可能反映了各研究对反应类别定义的差异，而非真正的疗效差异；分析中存在较大的异质性（I2 = 88.3%），且中等程度反应类别的微小差异并不具有临床意义。因此，这些发现应谨慎解读。

**MASI评分结果**
基于MASI评分的结果在不同严重程度等级上显示出混合结果。虽然在不同严重程度等级之间没有一致差异，但阿奇霉素治疗组在治疗结束时的III级严重程度比例较高（RR 1.68），存在显著的异质性。这些发现应谨慎解读，因为MASI评分受观察者差异、基线严重程度分布差异以及评分阈值应用不一致的影响。此外，患者和研究者报告的整体改善情况没有平行差异，这可能反映了测量变异性而非阿奇霉素的临床劣势。

**异质性**
我们的疗效结果存在显著异质性（某些指标的I2 > 80%），原因包括指标测量（病变数量、GAGS、MASI评分、不同评分标准的全局评估 [Citation5]）、阿奇霉素给药方案的多样性（每周三次、每周一次或每月一次的脉冲给药）、多西环素剂量（每日一次或两次100毫克）以及合并使用的局部治疗和基线严重程度的差异。我们的研究结果一致支持两种抗生素之间没有显著的疗效差异，这与普遍观点一致，即没有一种口服抗生素在所有情况下都优于另一种 [Citation37]。有趣的是，非炎症性（粉刺）病变数量在阿奇霉素组显著减少（MD ?7.56），尽管这一发现基于两项研究且异质性中等（I2 = 61.4%）。尽管两种抗生素都不能直接纠正毛囊角化问题，但阿奇霉素的免疫调节作用和高组织积聚可能间接抑制粉刺形成。由于证据有限，这一发现应谨慎解读。

**安全性与耐受性**
最明显的区别在于副作用谱：在几乎所有安全性指标中，阿奇霉素均更具优势。患者出现腹泻的风险大约减半（RR 0.56），恶心风险也显著降低（RR 0.33），胃肠道不良事件的整体风险比为0.43。多西环素众所周知的胃肠道耐受性问题（如食管刺激、胃炎和食物吸收相互作用）可能是造成这一差异的原因 [Citation38]。阿奇霉素引起的光敏反应显著较少（RR 0.17），鉴于多西环素的光毒性风险，这一点在临床上尤为重要，尤其是对于年轻、活跃的痤疮患者。阿奇霉素引起的皮肤不良反应也较少（RR 0.29）。多西环素还可能引起其他不适症状，如前庭症状（尤其是米诺环素所致）和皮肤色素沉着或念珠菌过度生长。相比之下，阿奇霉素的不良反应主要限于轻微的胃肠道不适 [Citation9]。阿奇霉素的脉冲给药方案（通常每周三次或每月几天）可能通过减少服药次数来提高依从性。其较长的组织半衰期（约2–4天）支持脉冲给药，同时维持皮肤中的药物浓度 [Citation38]。阿奇霉素没有四环素的常见禁忌症，可以在怀孕期间、12岁以下儿童中使用，并且可以与异维A酸同时使用而不增加良性颅内高压的风险 [Citation38]。

**与先前研究和指南的比较**
我们的发现与之前的比较研究一致。早期试验发现阿奇霉素脉冲疗法至少与多西环素同样有效 [Citation33,Citation36]，而一项包含6项RCT的荟萃分析也未报告治疗效果的显著差异 [Citation38]。我们的研究扩展了这一证据基础，得出了相同的结论：在中度至重度痤疮的短期管理中，两种抗生素的疗效差异不大。这与网络荟萃分析的结果一致，后者也未能发现口服抗生素的显著优劣 [Citation37]。尽管有证据表明疗效相当，但当前的痤疮治疗指南仍倾向于首选四环素类抗生素。最新的美国皮肤病学会（AAD）指南强烈推荐口服多西环素，而阿奇霉素通常用于特殊情况 [Citation5,Citation39]。这种立场反映了支持四环素的历史证据以及对抗生素耐药的持续担忧。我们的发现表明阿奇霉素是一种有效的替代方案，特别是在四环素不适用的情况下（如怀孕、年龄<8岁或不耐受）[Citation5,Citation39]。

**结论**
阿奇霉素的耐受性是一个重要的临床优势，患者出现的胃肠道不适较少，光敏风险较低，适用于四环素禁忌的情况。这些优势提高了依从性，但需权衡抗生素管理要求和正确的脉冲给药方案以避免治疗不足。

**与先前研究和指南的比较**
我们的发现与先前的比较研究一致。早期试验发现阿奇霉素脉冲疗法至少与多西环素同样有效 [Citation33,Citation36]，而先前的荟萃分析也未发现治疗效果的显著差异 [Citation38]。我们的研究扩展了这一证据基础，得出了相同的结论：在中度至重度痤疮的短期管理中，两种抗生素的疗效差异不大。这与网络荟萃分析的结果一致，后者也未发现口服抗生素的显著优劣 [Citation37]。尽管疗效相当，当前的痤疮治疗指南仍优先推荐四环素类抗生素。尽管有证据表明疗效相当，但目前的指南仍倾向于选择四环素类抗生素作为一线治疗。最新的美国皮肤病学会指南强烈推荐口服多西环素，而阿奇霉素通常仅用于特殊情况 [Citation5,Citation39]。这种谨慎的态度与抗生素管理原则密切相关 [Citation40]。由于大环内酯类抗生素的广泛使用，许多地区的痤疮丙酸杆菌耐药性显著增加 [Citation41]。目前，耐大环内酯类抗生素的菌株比耐多西环素菌株更为常见。虽然我们的荟萃分析未直接评估耐药性结果，但疗效结果表明，在使用阿奇霉素时应严格遵守管理原则，即按适当剂量和时限使用（通常为3–4个月），并几乎总是与过氧化苯甲酰或维甲酸联合使用 [Citation5]。我们的纳入标准至少要求3个月的治疗周期，这与指南建议一致。尚不清楚更长的治疗周期是否会带来疗效差异，但指南建议不要延长抗生素疗程；如果 initial 治疗后痤疮未得到充分控制，应转向其他治疗方法，如异维A酸 [Citation5]。在大量受试者群体中，两种抗生素的总体清除率相似。虽然我们的分析显示了一些统计学差异——具体来说，阿奇霉素在降低严重程度评分（GAGS）和非炎症性病变方面效果更明显，而多西环素在实现“良好”（中度）临床反应方面更为稳定——但在临床实践中，这些疗效差异相对较小。尽管总体疗效相似，但某些次要结果更倾向于多西环素。具体而言，多西环素更能帮助患者达到“良好”（中度）的临床反应，基于MASI的分析表明，接受阿奇霉素治疗的患者中III级严重程度的比例较高，不过这些发现存在较大的异质性和不一致的结果定义。重要的是，这些差异并未体现在炎症性病变数量或良好的至优秀反应率上，表明它们可能并不具有临床意义上的优势。

相比之下，耐受性的差异似乎具有临床意义。阿奇霉素与较少的胃肠道不适和光敏反应相关，后者是限制四环素在活跃人群或年轻人群中使用的常见副作用。这种改善的安全性特征表明，阿奇霉素可能带来更好的依从性和患者满意度。因此，对于不能耐受四环素的患者、孕妇或12岁以下儿童，以及经常暴露在阳光下的患者来说，阿奇霉素可能是一个有价值的治疗选择。

然而，鉴于抗菌素耐药性的日益严重，临床医生必须谨慎使用阿奇霉素。目前的指南正确地将多西环素作为首选药物，因为其对抗痤疮丙酸杆菌的耐药率较低。因此，不应随意使用阿奇霉素，而应仅在适当的情况下使用。最重要的是，它绝不能单独使用；必须与外用过氧化苯甲酰或维甲酸联合使用，以增强疗效并减缓耐药菌株的出现。两种抗生素都应仅按最短的有效疗程开具（通常为3-4个月）。最终，我们的研究结果支持个性化的治疗方案：现有证据表明，阿奇霉素在适当的患者中使用时，可以带来与多西环素相似的痤疮改善效果，同时具有更优的副作用谱。

**伦理批准**：不适用
**参与同意**：不适用
**发表同意**：不适用

**补充材料**：
- 修订后的补充附录.docx
- 下载MS Word文件（57.1 KB）

**数据可用性声明**：
所有数据均来自公开来源。支持本研究结果的相关数据已包含在手稿和补充材料中。如有合理需求，可向通讯作者索取更多详细信息。