基于模型的分析方法：研究骨折患者及其家庭的医疗与护理服务需求——以Kano模型为框架

《Journal of Multidisciplinary Healthcare》：Kano Model-Based Analysis of Medical and Nursing Service Needs of Fracture Patients and Their Families

　　摘要
目的：通过Kano模型探索骨折患者及其家庭在医疗和护理服务方面的需求结构，明确关键服务属性类别和改进优先级，为优化骨科服务体系提供依据。
患者与方法：2025年1月至2025年10月期间，对300名患者及其家庭成员进行了横断面研究。使用自设计的Kano问卷调查服务满意度和服务需求强度。进行了Kano属性分类和Better-Worse系数分析。数据使用Epidata 3.1软件双输入并验证，并使用R软件进行统计分析。
结果：在25项服务项目中，5项属于“必需型”（M），5项属于“单一型”（O），6项属于“吸引型”（A），3项属于“反向型”（R）。“饮食指导”的满意度最高（75.24%），而“隐私保护”的满意度最低（18.08%）。在Better-Worse四分位数策略图中，有14项预期属性（第一象限）（56.00%），7项吸引型属性（第二象限）（28.00%）和4项中性属性（第四象限）（16.00%）。患者对健康教育的需求高于家庭成员，且不同年龄段的需求存在显著差异。
结论：Kano模型分析可以有效识别和分类骨折患者及其家庭的需求属性，从而支持医疗和护理服务的精准改进。优先处理必需型属性和改进领域项目，并根据群体差异提供个性化服务，可以显著提升服务质量和满意度。
关键词：骨折患者；Kano模型；患者需求；医疗和护理质量；精准护理

引言
随着全球人口老龄化加速，由骨质疏松症和交通事故等原因导致的骨折已成为一个主要的公共卫生挑战。据估计，到2050年，65岁及以上的人口将占全球人口的六分之一。同时，尤其是老年人的骨折发病率将大幅上升。随着微创和精准医疗方法的进步，临床实践模式已从单一手术干预转向涵盖急性护理、康复和长期预防的综合性全周期健康管理。与此同时，患者对医疗服务的期望不断提高，对心理社会支持、疼痛管理和功能恢复的需求也更高。在这种情况下，患者满意度不仅是评估医疗服务质量的核心指标，也是持续改进服务的重要驱动力。然而，骨折患者的康复过程涉及生理、心理和社会多个维度，导致需求复杂且多变。传统的满意度评估主要基于一维线性模型，这些模型只能评估现有服务的表现，无法识别患者的潜在需求，也无法区分不同类型需求对满意度的不同影响。因此，建立系统化的方法来识别、分类和优先处理患者需求对于实现以患者为中心的精准护理至关重要。

Kano模型由Kano Noriaki教授于1984年基于“双重因素理论”提出，是一种“二维认知理论”。与传统线性满意度模型相比，Kano模型能更好地识别潜在需求，并揭示服务提供与满意度变化之间的非线性和非对称关系。近年来，Kano模型在医疗质量管理、护理服务优化、患者体验提升和卫生政策设计中的应用逐渐扩展，有助于医疗机构准确把握患者对护理质量的内部期望，并为提高服务精准度和患者满意度提供理论和实践基础。然而，Kano模型在骨科护理中的应用仍存在局限性。大多数现有研究仅关注患者自身的需求，忽略了家庭成员作为护理全过程的重要参与者。此外，大多数研究局限于特定的文化或医疗系统背景，其结论的普遍性亟需进一步验证。目前，很少有研究系统分析患者及其家庭在医疗和护理服务需求方面的差异，也几乎没有研究结合Better-Worse系数来明确服务改进的优先级。为此，本研究采用Kano模型系统探讨骨折患者及其家庭在医疗和护理服务方面的需求结构，确定关键服务属性和服务改进的优先级，以期为建立需求驱动、资源优化的骨科医疗和护理服务体系提供实证依据，从而全面提升患者满意度和临床效果。

材料与方法
研究设计：本研究按照STROBE指南进行了横断面研究。所有参与者在充分了解研究目的、过程和权利后签署了知情同意书。参与是完全自愿的，可随时退出。该研究于2024年10月获得成都医学院附属第一医院伦理委员会的批准。
对象：2025年1月至10月期间，采用方便抽样方法从本院骨科住院患者及其家庭成员中招募样本。纳入标准如下：（1）符合骨科创伤诊断标准且病情稳定；（2）年龄≥18岁；（3）具有足够的理解和沟通能力；（4）签署知情同意书。家庭成员需满足上述标准（2）至（4），并至少连续三天提供护理。不符合上述标准或被诊断患有精神疾病的人员被排除在外。样本量根据Kendall的描述性研究指南估算：N = n×(5~10) × (1 + 10%)，其中“N”表示所需样本量，“n”表示问卷条目数。本研究涉及32个项目，因此最小样本量为N = (32 × 5) × (1 + 10%) = 176。最终招募了300名参与者。
问卷设计：问卷通过文献分析、开放式访谈和专家咨询预先设计，分为两部分。第一部分收集人口统计信息，包括性别、年龄、教育程度和收入。第二部分是针对医疗和护理服务质量的Kano模型问卷。这些识别出的需求随后被转化为具体的医疗服务措施，分为四个维度：环境设施、人文关怀、专业医疗技能和健康教育。最终开发出基于Kano模型的结构化问卷，共包含25个项目。
调查方法：在正式调查前，对50名符合条件的住院患者进行了预测试，问卷显示出可接受的可靠性和有效性，Cronbach’s α系数为0.73，内容效度指数为0.85。在正式调查中，由我们的研究团队培训的护士分发问卷。参与是自愿的，患者和家庭成员在签署知情同意书后参与。对于老年人或教育水平较低的参与者，由研究人员口头填写问卷并记录答案。共发放了300份问卷，所有问卷均被有效回收并可用于分析。
数据编码：对于每个质量项目，问卷包含正面和负面陈述，采用5级李克特量表（1=不满意至5=满意）（表1）。同时计算每个需求的响应频率，并使用最大频率方法将项目分类为：必需型属性（M）、单一型属性（O）、吸引型属性（A）、中性属性（I）、反向属性（R）和结果不确定的属性（Q）（表2）。根据Kano模型理论，这些需求类别的优先顺序为M > R > O > A > I。
质量属性评估：使用Better-Worse系数分析评估每个质量属性的影响，计算公式为：Better = (A + O)/(A + O + M + I)，Worse = (?1) × (O + M)/(A + O + M + I)。Better系数越接近1，表示该项目对患者满意度的正面影响越大；Worse系数的绝对值越接近1，表示未满足时对患者满意度的负面影响越大。此外，基于Better-Worse系数构建了护理质量策略象限图（图1）。

统计分析：两名研究人员使用Epidata 3.1独立输入和验证了问卷数据。数据后被导入Excel，使用描述性统计总结人口统计特征。组间比较采用R软件中的卡方检验。P<0.05视为统计学显著。
结果：本研究共调查了300人，包括172名患者和128名家庭成员。平均年龄为（40.36 ± 24.07）岁。其中41.33%具有学士学位或以上，28.67%为农民，74.00%已婚，59.67%拥有基本医疗保险。进一步分析显示，除年龄外，患者和家庭成员在其他属性上没有显著差异（表3）。
总体需求属性分析：使用“最大频率方法”确定每个需求项目的质量属性分类。患者需求分析结果显示，有5项必需型（M）属性，5项单一型（O）属性，6项吸引型（A）属性和3项反向型（R）属性。（A+O+M）属性的总占比为64.00%（表4、表5）。
服务满意度分析：满意度最高的服务指标是“饮食指导”（75.24%），最低的是“隐私保护”（18.08%）。重要性评分最高的服务指标是“健康教育材料提供”（76.07%），最低的是“健康知识平台提供”（2.56%）（表4）。
Better-Worse分析：根据Better%的最大值（37.62%）和Worse%的最大值（38.04%）确定阈值，建立了医疗护理服务质量的四分位数图。有利区域（第一象限）包含14个项目（图2，红色），包括项目1、2、5、6、8、9、12、13、16、17、18、19、21和23；改进区域（第二象限）包含7个项目（图2，橙色）；4个项目（16.00%）属于保留区域（第四象限），包括项目3、7、14和22（图2，蓝色）。散点图显示垂直轴为Better百分比，水平轴为Worse百分比，虚线在两个轴上划分出四个象限。不同形状的图形代表不同项目在各个象限中的分布情况。

患者与家庭成员的比较分析：患者的需求主要为吸引型（A）属性（48.00%），主要表现为对“健康教育”的需求；而家庭成员的需求则以中性属性（I）为主（44.00%），反映在对“人文关怀”的关注度较低。在Better-Worse象限图中，患者和家庭成员在期望属性（第一象限，图3，红色）和必需型属性（第四象限，图3，蓝色）方面存在显著差异。在期望属性方面，两组都关注专业支持和健康教育等方面。然而，患者视为必需型的多个属性（项目1、2、12、18、22）对于家庭成员来说被归类为期望属性。此外，两组在吸引型属性（第二象限，图3）的需求上没有显著差异。图3 患者及其家庭的“更好-更差”四分位数图表。(A) 患者的“更好-更差”四分位数图表；(B) 家庭成员的“更好-更差”四分位数图表。阅读此图的详细描述。

图像A显示了一个四分位数图表，y轴表示“更好”的百分比，x轴表示“更差”的百分比。各种属性以不同形状的点表示：菱形、圆和三角形。显著的点包括24、25、11、21、10、3、4、16、20、23、17、9、14、8、19、15、5、13、22、2、12、18、1、7和6。图表通过虚线在30%更差和30%更好的位置分开。

图像B显示了另一个具有类似轴的四分位数图表。点同样以不同形状表示，包括菱形、圆和三角形。显著的点包括25、11、3、19、10、24、4、16、15、23、8、13、20、21、17、18、22、1、5、9、2、14、12、7和6。虚线在30%更差和40%更好的位置分开。

**年龄组间的比较**

对不同年龄组的患者和家庭成员的需求分析表明，所有年龄组的期望属性水平都相对较高，但具体需求有所不同。除了对专业支持和健康教育的共同需求外，45岁以下的人对环境设施和人文关怀有更高期望（图4A）。相比之下，45-65岁和65岁以上的人对环境设施的需求相对较低（图4B和C，红色）。此外，在“必须具备的属性”方面，45-65岁的人对健康教育的期望更高（图4B，蓝色）。

图4 每个年龄组的“更好-更差”四分位数图表。(A) < 45岁；(B) 45-65岁；(C) ≥ 65岁。阅读此图的详细描述。

图像A显示了一个散点图，y轴表示45岁以下人群的“更好”百分比，x轴表示“更差”百分比。数据点用1到25的数字标记。图表中包含代表不同属性的各种彩色标记。

图像B显示了45至65岁人群的散点图，y轴表示“更好”百分比，x轴表示“更差”百分比。数据点用1到25的数字标记，不同的彩色标记代表不同的属性。

图像C显示了65岁及以上人群的散点图，y轴表示“更好”百分比，x轴表示“更差”百分比。数据点用1到25的数字标记，不同的彩色标记代表不同的属性。

**讨论**

骨折患者通常活动能力受限、疼痛严重、住院时间长且恢复缓慢。高质量的护理服务可以缓解身体和心理上的痛苦，并促进功能恢复。

**引用**

Kano模型为精确的需求分类和服务优化提供了一个科学工具。

在服务重要性方面，宣传材料、隐私保护和护理尊重排名前三，这表明需要进一步加强患者及其家庭的人文关怀，并提高医疗和护理服务的及时性。在实践中，我们的部门使用微信公众号推广个性化健康教育，显著提高了患者对这些服务的满意度，支持了本研究的研究结果。

“必须具备的属性”代表了患者认为部门必须提供的基本医疗和护理服务。尽管患者对这些服务的满意度相对较低，但他们认为这些服务的重要性仍然很高。

我们的研究结果显示，“必须具备的属性”主要包括隐私保护、及时协助和必要的健康教育。然而，隐私保护的满意度最低（18.08%）。可能的原因是患者对这些基本服务有更直观的认识，并对其有更高的期望。因此，应优先改善这些属性。通过细化服务细节，我们可以提高患者满意度，同时将这些属性转化为部门的竞争优势。此外，由于大多数骨科患者的自我护理能力有限，他们非常需要医生或护士的帮助，评估满意度和重要性指数可以帮助确定改革的优先顺序。结果显示，及时护理协助的满意度和重要性指数分别为36.96%和59.78%，这表明满足这一服务需求可以显著提高患者满意度。

“吸引人的属性”反映了部门的特点，是影响患者对医疗服务满意度的重要指标。

积极的患者体验和对这些护理服务的认知可以显著增强他们对部门的信任和忠诚度。

以髋部骨折患者为例，医院康复干预的有效期大约为一年。制定康复计划（如运动疗法、物理治疗和职业疗法）可以有效促进功能恢复。研究表明，康复运动指导和知识平台的提供的“更差”指数分别为20.65%和2.56%，这表明患者对这些服务有特别紧急的需求。解决这些需求可以提高部门的吸引力。

“更好-更差”四分位数将服务项目分为四个象限：优势区（第一象限）、改进区（第二象限）、次要改进区（第三象限）和保留区（第四象限），应对不同象限的因素采取不同的策略。

调查结果显示，改进区和优势区分别包含7项和14项。首先，应优先关注改进区的项目。这些项目是患者高度重视的服务要素，但满意度相对较低，是限制骨折患者护理质量的主要瓶颈。例如，患者表示需要了解医生的工作流程并获得及时的疾病信息。老年患者和教育水平较低的患者特别需要关于住院检查和易于理解的康复运动方法的详细指导。这些问题充分表明，医疗专业人员对患者权益的关注程度仍然不足。医院应制定针对性的改进措施以提高医疗服务质量。其次，对于位于优势区的服务项目，如护理讲解、操作技术、检查协助、出院手续和康复运动指导，它们的高满意度和重要性代表了医院医疗和护理服务的核心竞争优势。在保持现有服务标准的同时，应持续探索优化途径以进一步提高服务质量。

全面实施“以家庭为中心”的护理模式将医疗服务范围从个别患者扩展到包括他们的家庭，充分发挥家庭在整个疾病管理过程中的积极作用。在之前的满意度调查中，患者和家庭成员经常被视为一个整体。

然而，由于他们的角色不同，他们对医疗和护理服务的期望也有所不同。我们的研究结果表明，某些患者认为的“必须具备的属性”也是家庭成员的期望属性。这种差异表明，患者对医疗和护理服务的期望明显高于他们的家人，并且更强调疾病预后和结果。作为患者和医务人员之间的重要沟通桥梁，家庭成员在决策中的作用已经从部分参与转变为主导。

因此，临床实践应采用以家庭为中心的模式，同时优先考虑患者自身的需求。

处于不同生活阶段的患者对医疗和护理服务有不同的需求。

本研究的结果表明，45岁以下的受访者认为环境设施和人文关怀是“必须具备的属性”，因此对医疗和护理服务的质量有更高的要求。尽管45-65岁和65岁以上的人具有相似的期望属性，但65岁以上的人对人文关怀和健康教育的需求更为明显。显然，需求属性在不同年龄组之间会动态变化。针对这一特征，医院应根据不同年龄组的具体需求制定个性化的、精确的医疗和护理服务，以确保服务提供与患者需求之间的精准匹配。

本研究存在一些局限性。首先，方便抽样和单中心设计可能会限制研究结果的普适性。未来的研究应考虑多中心合作，使用更大的样本和更多样化的样本，并采用概率抽样方法来提高代表性。其次，患者对医疗服务的态度和需求会随时间变化。Kano模型无法反映患者需求的动态性。需要定期进行沟通和评估，以及时调整护理干预措施，确保其与患者不断变化的需求保持一致。第三，本研究没有区分不同类型骨折的患者。例如，疼痛程度和住院时间等经历会根据骨折的类型而有显著差异，这可能会影响他们的服务需求。

总之，本研究利用Kano模型进行需求管理，以骨折患者及其家庭的满意度为出发点。创新地识别了不同人群的服务需求，并明确了各种医疗和护理服务的质量属性。临床实践应优先考虑“必须具备的属性”和改进区服务，充分考虑患者和家庭成员的双重需求，并根据年龄差异提供个性化的精准护理。这些策略可以有效提高医疗质量、患者满意度和康复结果，支持构建高质量的骨科服务体系。

作者声明在本研究中没有利益冲突。