针对有自杀风险的成年人的关系探索性艺术疗法干预

《The Arts in Psychotherapy》：Relational Explorative Art Therapy Intervention for Adults in Risk of Suicidality

　　彼得·博迪斯 | 伊丽莎白·韦特曼
英国埃克塞特大学

**摘要**
本文介绍了一种创新的干预手册，该手册融合了相关的精神分析方法、自杀的人际理论以及艺术疗法（AT）。这种名为“关系探索艺术疗法干预”（REATI）的手册基于关系实践，强调了预自杀心理状态中的核心反移情指标，并提出了在处理自杀倾向时需要关注的九个主题。作者通过临床案例来展示这种干预方法的实际应用。

**背景**
本文介绍的干预手册的开发旨在整合精神分析方法、自杀的人际理论及艺术疗法，以帮助临床工作者更有效地应对自杀问题。

**研究背景**
作者们的实践是在英国英格兰的国家医疗服务体系（NHS）中的一个二级心理健康服务机构进行的。文献检索和写作工作是在埃克塞特大学的支持下完成的。

**方法**
REATI干预疗程基于心理化治疗（MBT）的框架，而实际操作则主要借鉴了精神分析和自杀的人际理论。

**结果**
艺术疗法为直接和间接应对自杀倾向提供了工具。

**结论**
在与有自杀倾向的人工作时，识别导致其痛苦的具体问题至关重要。通过“从圈中升起”的过程探索归属感、负担感、能力感、绝望感、困顿感以及隐秘行为等主题，可以促进关于自杀的对话。理解这些主题不仅有助于言语交流，也能通过艺术创作过程来帮助应对自杀问题。

**对研究的启示**
理解自杀及相关因素的象征语言可能有助于专业人士更有效地进行干预。然而，验证本文案例研究中提到的感性证据仍需进一步通过研究来量化REATI的实际效果。该手册可为自杀预防干预提供指导，但这需要通过适当规模的样本进行研究来验证其有效性。

**通俗语言总结**
在理论部分，作者介绍了自杀学的关系理论，并回顾了文献中报道的与自杀患者进行艺术疗法的实践。建议在与有自杀风险的人合作时，关注并利用艺术疗法中的特定主题。同时，探讨了艺术创作作为表达自杀相关因素的象征性语言的作用。作者通过实际案例展示了象征性语言如何揭示与自杀相关的重要因素，并提供了如何在实践中应用的例子。

**引言**
自杀是一个严重的社会问题，对家庭、朋友、工作场所、学校和社区造成巨大影响，并带来沉重的经济负担（英国卫生部，2017年）。根据世界卫生组织（2019年）的数据，自杀也是边缘型人格障碍（BPD）的症状之一。斯坦利等人（2021年）指出，被诊断为BPD的个体自杀行为的风险显著增加。因此，临床工作者在为这一脆弱群体提供干预服务时面临巨大挑战。艺术治疗师在治疗人格障碍时，必须积极探讨自我伤害或伤害他人的意图（Bodi?和Weightman，2024年；Springham等人，2012年）。

**专业社区心理健康服务**
已经建立了专门的服务机构来支持具有复杂情绪需求的人（Trevillion等人，2022年）。本文介绍了一种手册，旨在帮助艺术治疗师在自杀的人际-心理学框架内评估和应对自杀倾向（Christensen等人，2014年；Joiner等人，2009年）。同时，还考虑了精神分析理论，以探讨自杀的关系层面（Bell等人，2001年；Blumenthal等人，2018年；Campbell和Hale，2017年），并结合现有的自杀预防临床实践（Jobes等人，2012年）。

**方法与结果**
由于自杀是一个复杂的现象，预防和干预的重点在于识别个体处境中的根本问题。我们采用“关系探索艺术疗法干预”（REATI）来处理这些问题。支持有复杂需求的人通常需要治疗团队具备广泛的了解，多学科合作有助于更有效地应对复杂的心理健康症状。我们的团队包括精神病顾问、心理学家、心理健康护士和职业治疗师，定期开会进行监督并分享各自专业的知识和技能。

**研究方法与发现**
基于与自杀风险人群工作的临床经验，我们发现需要一种干预方法，使关于自杀的艰难对话更易于进行，并减少干扰，从而保持对自杀预防策略的清晰关注。本文旨在呈现一种基于相关自杀学理论的新型REATI手册。该手册旨在帮助临床工作者识别和处理与预自杀心理状态相关的主题（如负担感、归属感、能力感、紧迫感、绝望感、困顿感和隐秘行为），并通过“画鸡蛋”等练习来实现这一目标。我们还列出了反移情的指标，认为从语言和象征中推断出的这些主题的知识可以帮助从业者更直接和有效地识别和处理自杀倾向。

**文献综述**
为了了解现有的方法和当前出版物的背景，我们进行了文献检索（见附录1），重点关注1990年后发表的关于艺术疗法与自杀相关的干预研究。使用了国家健康与护理卓越研究所（NICE）的医疗数据库高级搜索（HDAS），涵盖了多个数据库：联合与辅助医学（AMED）、普通医学数据库（Medline）、心理学及相关领域（PsycINFO）、国家医学图书馆（PubMed）、护理及相关健康文献累积索引（CINAHL）、Cochrane图书馆、精神分析电子出版物（PEP-Web）以及埃克塞特大学图书馆。通过搜索词“arttherapy* AND suicide”，从134篇结果中找到了15篇相关论文。纳入标准包括：英文文献、经过同行评审以及描述与成人自杀倾向相关的艺术疗法实践。检索时间范围为2020年9月8日至2023年7月26日。

**主要发现**
研究发现，虽然Duffy（2014年和Strouse等人（2021年）关注自杀造成的创伤，但这些研究较少涉及针对有自杀倾向患者的干预措施。Walsh（1993年）开发了一种投射性艺术疗法技术，将关注点转向想象中的未来，并将其用于治疗受创伤人群的自杀念头。这一方法后来发展为针对青少年的“未来图像干预”（Walsh & Minor-Schork，1997年）。Hanes（2008年）通过道路绘画研究了未来思考在探索自杀念头中的作用，认为投射性技术有助于评估自杀风险相关的意图和未表达的思想与感受。Harnden等人（2004年）描述了通过与自杀患者的工作过程提升自尊心和减少绝望感的治疗效果。Rothwell（2008年）探讨了通过患者的艺术作品识别预自杀状态的重要性。Silverman等人（2013年）在一个基于艺术的活动中考察了跨文化背景下与自杀相关的主题，发现对立思维和情绪的二元性在艺术作品和讨论中都很显著。他们还指出，自杀在各种文化中都是禁忌话题，“隐藏”是一个常见主题。

**进一步的研究方向**
虽然现有研究大多关注特定诊断（如BPD）与自杀的关系，但REATI手册适用于一般有自杀风险的成年人群体。我们发现，定量研究方法也有助于评估艺术疗法的效果（Abdullah和Abdulla，2020年；Blomdahl等人，2018年）。Sonke等人（2021年）的系统评价指出，艺术疗法在减少自杀念头方面有一定效果。

**结论**
总体而言，现有研究主要关注艺术疗法在治疗自杀倾向中的效果和已研究的干预措施。虽然这些研究提供了有价值的见解，但仍需要更多基于证据的验证。我们希望该手册能启发临床工作者创造性地思考这一复杂现象。虽然案例多涉及BPD患者，但REATI的适用范围更广泛。如果这些问题得不到关注，临床医生可能会受到强烈情绪反应所驱动的认知偏见的影响。在治疗过程中，临床医生不可避免地会面对强烈的情绪，他们的处理方式既受到团队临床模式的影响，也受到个人韧性的影响。有时，这些情绪反应会影响整个团队的氛围，导致一些临床医生对某个患者产生强烈的情绪。Hinshelwood（1999）描述了复杂的患者如何在临床团队中引发紧张关系，强调了在压力下可能出现的裂痕的认识，这可能导致临床医生采取对立的立场。关注这些困难的情绪反应对于提供有意义的治疗干预至关重要。REATI评分手册（附录2）强调了可能表明自杀前兆的反移情模式。为了帮助临床医生专注于患者表达的相关主题，我们研究了自杀学文献及相关理论概念。Campbell和Hale（2017）指出，失去重要人物或被其拒绝会增加自毁行为和自杀的风险。同样，Bateman和Fonagy（2016）认为自杀和自残是由于暂时失去了心理化能力引起的，这通常由依恋关系的破裂触发。在这种情况下，干预措施应从同理心验证开始，通过理解依恋关系的破裂及其背景来处理情绪问题并恢复患者的反思功能。

在REATI中，沟通扩展到了艺术表达领域，在这里可能会出现一种被称为“替罪羊移情”的现象。这种形式的移情是一种宣泄那些原本无法表达的情绪的机制。Schaverien（1999）认为，通过艺术表达心理状态比言语表达更安全。同样，Springham、Dunne等人（2012）在对共同艺术作品的探究中展示了艺术治疗如何帮助患者理解和处理情绪问题。MBT手册建议在治疗关系中关注移情现象，但不包括治疗环境之外的关系（Bateman & Fonagy, 2016）。理解移情为临床医生提供了关于自杀风险因素的重要信息；仔细探讨这些动态可以减少误解的可能性。在艺术治疗中，这代表了非言语沟通的另一个维度，通过共同探索生活经验，使治疗师能够更好地理解患者通过艺术作品和创作过程展示出的心理状态。

在与边缘型人格障碍（BPD）患者工作时，误解很常见，这可能导致混乱或不稳定局面。根据Bateman和Fonagy（2016）的研究，这种困难往往源于患者心理化能力的减弱。REATI的设计遵循了有效的自杀预防原则（Jobes等人，2012；O’Connor和Kirtley，2018；Tyndal等人，2022；Wasserman，2021）。它基于Joiner等人（2009）提出的间接干预理念，我们的方法侧重于以间接而非仅直接的方式应对自杀倾向。这种方法避免了关于生命意义的抽象或纯理论性的讨论，而是针对已知会导致自杀的因素进行干预。

在REATI中，治疗过程在空间和象征层面上进行表达，不需要立即用言语表达。鉴于在许多文化中自杀仍然被视为禁忌和污名化的问题（Silverman等人，2013），目的是帮助有自杀念头的人间接表达和探索这一复杂问题。这是通过结构化的艺术创作练习结合对相关主题的言语探究来实现的。此外，Lev-Wiesel（1999）发现，当患者在言语探索之前先创作与问题相关的艺术作品时，他们表达困难情绪的能力显著提高。REATI的设计正是为了促进这种支持性治疗变化的过程，减少误解，并减少对临床重要主题的干扰。

**方法论**
探讨自杀问题是一个敏感的话题。然而，Bender等人（2019）得出结论，有自杀史的参与者从风险评估中受益，而那些被问及自杀问题的人并不会感到更大的痛苦。因此，使用包容性和温暖的语言对于促进关于自杀的开放对话至关重要。治疗过程中使用的语言会显著影响个体在讨论敏感话题时的安全感。

**案例研究**
REATI鼓励患者描绘一个被困在蛋（圆形）内的物体。然后，让患者创造性地找到从壳中“生长”出来的方法。这项练习使临床医生能够探索“被困住”的主题以及其他与自杀相关的风险因素，同时引入旨在增强韧性的治疗要素。在下面的例子中，我们展示了象征性语言如何促进非言语交流的过程。下一个指导是：“想象一下蛋外面可能有什么？是什么把里面的东西阻隔在外面？”接着，治疗师引导患者讨论从蛋中“升起”以及建立内部与外部之间的联系。探究内容包括蛋壳的保护作用，在适当的情况下，还会鼓励患者将被困物体与外部积极的物体建立象征性的联系。治疗师帮助患者将艺术作品塑造成期望的形式，从而象征性地挑战“被困住”和自我封闭的心态。这一过程为探索其他可能性打开了空间。

**讨论**
本文介绍了REATI作为一种结构化但符号灵活的艺术治疗方法，旨在通过间接参与来应对导致自杀的因素。无论是个人还是群体情境，研究结果表明，象征性图像创作可以帮助人们接触到那些在纯言语治疗中可能保持防御、隐藏或未明确表达的主题。

**结论**
REATI提供了一种结构化的、通过符号手段间接处理自杀问题的方法。通过将“被困住”、“负担过重”、“孤立”和“绝望”等主题外化为图像形式，该干预措施在保持情感深度的同时创造了心理距离。无论是在个人还是群体情境中，艺术创作过程都有助于情绪的变化，支持心理化能力的提升，并鼓励人们摆脱僵化的思维模式。

**伦理声明**
我们确认已经获得了本文中使用患者图像和临床信息的书面许可。为了保护患者的隐私，除了大致的年龄和性别外，不分享任何可识别信息。在撰写本文时，我们遵循了Duncan和Luce（2022）建议的审查标准，以确保报告自杀问题的伦理合规性。由于该实践不属于机构审查范围，因此没有征求机构审查委员会的意见。

**作者贡献声明**
Peter Bodis：撰写-审阅与编辑；撰写-初稿。Elizabeth Weightman：监督。