慢性非动脉炎性前部缺血性视神经病变中的视网膜血管改变：一项动态血管分析研究

《Neuro-Ophthalmology》：Retinal Vascular Alterations in Chronic Non-Arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy: A Dynamic Vessel Analyzer Study

　　**摘要**
非动脉性前部缺血性视神经病变（NAION）是老年人突发视力丧失的主要原因，通常与血管风险因素相关。本研究旨在探讨慢性NAION患者的视网膜微血管变化及其与全身血管状况和阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）之间的关系。这项回顾性观察研究包括31名慢性NAION患者（发病时间≥6个月）和17名年龄匹配的健康对照组。使用动态血管分析仪（DVA）评估视网膜微血管参数，包括静态和动态血管指标。数据与全身血管风险因素和多导睡眠图结果进行了相关分析。与未受影响的対侧眼睛和健康对照组相比，慢性NAION患者的动脉扩张幅度显著降低（p < 0.01）。静态分析显示，受影响眼睛和未受影响眼睛的动静脉比例（AVR）显著较低。静脉参数未观察到显著差异。动脉直径和扩张幅度与神经节细胞层厚度和视野敏感性呈正相关。51%的患者被诊断为OSA，但未发现OSA与DVA参数之间的显著关联。在慢性NAION中，DVA显示视网膜动脉功能受损，这可能反映了视神经损伤的继发效应。视网膜静脉参数保持不变。脑血管风险似乎与全身血管并发症的关联更为密切，而非NAION本身。即使是轻度的OSA，也可能加剧疾病的严重程度。

**关键词**
NAION；DVA；OCT；AVR

**引言**
非动脉性前部缺血性视神经病变（NAION）是急性单侧视力丧失的常见原因，常伴有视盘水肿，通常发生在50岁以上的个体中。NAION的发病机制尚未完全阐明，但普遍认为其是多因素引起的。
一种主要假说认为，病变与解剖结构拥挤的视盘区域内的后睫状动脉血液循环受损有关。另一种假设认为，NAION可能由视神经头部短暂的小血管功能不全引起，但尚未得到证实。尽管NAION与全身血管风险因素之间的关联在生物学上是合理的，但缺乏确凿证据。相比之下，有研究报道NAION与阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）之间存在关联。本研究使用动态血管分析仪（DVA）探讨慢性NAION患者的视网膜微血管改变，并探索其与全身血管风险因素和OSA的相关性。

**方法**
该回顾性研究回顾了2013年至2023年间在米兰IRCCS Istituto Auxologico神经眼科中心诊断为NAION的患者的医疗记录。纳入标准为：(1) 疾病持续时间≥6个月；(2) 完成多导睡眠图检查；(3) 参加常规随访。排除标准包括其他眼部疾病、眼内压升高、既往眼部手术或数据不完整。最终，31名慢性NAION患者符合纳入标准。对照组由17名健康匹配的个体组成，他们接受了全面的神经眼科评估。

**测量**
所有受试者均接受了以下检查：Humphrey视野检查（Zeiss，30–2 SITA-Standard）、光谱域OCT（OptoVue RTVue或Heidelberg Spectralis）以及使用DVA（Imedos Inc.，德国）进行的视网膜血管分析。DVA利用改良的Fundus相机（Zeiss FF450）和视频记录单元，在350秒内通过三次闪烁光刺激周期分析血管直径变化。数据包括动脉和静脉直径（测量单位：MU）、动脉和静脉扩张（相对于基线的百分比变化）以及收缩率（百分比），并为每次记录提供了有效性评分。基于以视盘为中心的50°眼底图像的静态分析，使用Visualis和VesselMap软件测量了以下参数：中央视网膜动脉等效值（CRAE）、中央视网膜静脉等效值（CRVE）和动静脉比例（AVR = CRAE/CRVE）。根据Atherosclerosis Risk in Communities（ARIC）研究的标准，根据AVR值将脑血管风险分为低、中、高三个等级。血管风险因素包括糖尿病、动脉高血压和血脂异常。OSA通过呼吸暂停-低通气指数（AHI）分为轻度（5–15）、中度（15–30）或重度（>30）。

**结果**
慢性NAION组包括18名男性和13名女性（平均年龄59岁）。从症状出现到测量的中位时间为13.5个月[IQR 5–41个月]。12名患者（39%）患有双侧NAION，19名（61%）患单侧病变。PE亚组包含43只眼睛；Non-PE亚组包含19只眼睛。健康对照组包括7名男性和10名女性（平均年龄58岁）。18名患者和10名健康对照组使用OptoVue进行OCT检查，13名患者和7名使用Heidelberg Spectralis进行OCT检查。

**统计分析**
连续数据以平均值±标准差或中位数[IQR]表示，具体取决于分布。两组之间的比较使用t检验或Wilcoxon检验；三组或更多组之间的比较使用ANOVA或Kruskal-Wallis检验，随后进行Holm-Sidak调整的成对比较。相关性使用Pearson或Spearman系数进行评估。统计分析使用SAS v9.4（SAS Institute，北卡罗来纳州卡里）进行，显著性阈值设为p < 0.05。

**结论**
慢性NAION组中，PE组的动脉扩张幅度显著低于健康对照组（p = 0.008）和非PE组（p = 0.012）。PE组的AVR显著低于健康对照组（p = 0.006），Non-PE组与健康对照组的AVR也显著较低（p = 0.019）。在PE组中，动脉直径与神经节细胞层厚度减少呈显著相关（p = 0.0183）。动脉扩张幅度还与平均偏差（MD）和神经节细胞层厚度减少（GCCT）呈显著相关（图1A–C）。血脂异常在6名患者（19%）中存在，高血压在13名患者（42%）中存在，糖尿病在2名患者（6%）中存在。16名患者（51%）被诊断为OSA，其中9例（56%）为轻度，6例（37%）为中度，1例（6%）为重度。

**讨论**
本研究利用DVA这一主要用于研究领域的工具，评估慢性NAION患者的视网膜血管功能。据我们所知，这是首次将DVA应用于该患者群体，为视神经病变的微血管功能障碍提供了新的研究方法。DVA通过动态和静态分析提供了全面的视网膜循环评估：动态分析通过视网膜对闪烁光刺激的反应来测量内皮功能，而静态分析则提供结构指标，如动静脉比例（AVR），该指标在大型流行病学研究（如ARIC研究）中被证实是脑血管风险的标志物。我们的研究发现，慢性NAION患者的动脉扩张幅度显著降低，表明内皮反应性受损。这种功能障碍可能是由于视神经缺血后的逆行性退化导致的视网膜内层萎缩所致。这些发现支持了慢性NAION可能导致视网膜持续性局部内皮功能障碍的假设。相比之下，患者和健康对照组之间的静脉参数没有显著差异，这挑战了静脉在慢性疾病中的致病作用，反而表明主要是动脉微血管损伤。重要的是，在单侧NAION患者的对侧未受影响眼睛中也观察到AVR显著降低。这种双侧受累表明即使在没有临床可见的视神经损伤的情况下，也存在系统性的微血管功能障碍倾向。据我们所知，这种亚临床改变在NAION中尚未被描述，可能反映了该患者群体的更广泛的血管表型。NAION与脑血管风险之间的关系仍存在争议。Chu等人报告称NAION患者的中风发病率较高，而Foster等人发现这种关联不存在，将中风风险归因于共同的全身血管风险因素。在我们的队列中，大多数患者的中风风险特征符合DVA得出的参数，支持NAION可能作为全身微血管病的临床标志物的假设。OSA与NAION密切相关，Aptel等人报告的患病率为75%。在我们的队列中，51%的患者被诊断为OSA，证实了两者的高频率共病。然而，我们未观察到OSA与DVA检测的血管参数之间存在显著关联。与Tong等人的研究结果相反，他们在OSA严重程度增加时观察到视网膜动脉扩张减少。在我们的病例中，大多数OSA为轻度（56%），这可能掩盖了重度OSA队列中观察到的更强相关性。尽管如此，我们仍观察到OSA阳性患者中神经节细胞层厚度减小和视野损失更明显的趋势。这些发现表明，即使是轻度的OSA也可能通过夜间低血压以外的机制（如慢性间歇性缺氧）导致视神经损伤。这些发现挑战了OSA仅通过视神经头部的血管自动调节障碍来促进NAION的观点。解剖学倾向是一个关键因素，77%的患者具有小而拥挤的视盘，即所谓的“风险视盘”。从临床角度来看，我们的发现提出了重要观点：DVA检测到的内皮功能障碍可能作为慢性缺血性视网膜损伤的生物标志物；对侧AVR降低可能有助于在临床NAION发展之前识别高风险患者；即使是对轻度OSA，也应常规筛查NAION或风险视盘患者。

**局限性**
本研究样本量相对较小，可能限制了检测细微关联的能力。此外，尽管采用了标准化策略，但使用两种不同的OCT平台可能导致神经节细胞层厚度测量结果的变异性。未来的研究应纳入更大规模、多中心的研究队列，并采用标准化的影像学检查方案，以进一步阐明视网膜血管改变、全身性血管风险与NAION（疑难性前部葡萄膜炎性视神经病变）病理生理学之间的关系。

**结论**
本研究通过DVA（深层血管分析）首次发现了慢性NAION患者中视网膜动脉内皮功能障碍的证据。静脉结构的正常以及双侧AVR（动脉血管反应）降低的现象表明，NAION可能反映了全身性的动脉调节紊乱，而不是单纯的眼部疾病。虽然该疾病本身似乎不会增加脑血管风险，但OSA（睡眠呼吸暂停）的频繁共病以及日益严重的结构和功能损伤表明，它可能作为加重因素发挥作用。这些发现强调了将视网膜血管分析与睡眠障碍筛查整合到NAION患者及具有“视网膜 Disc at Risk”（危险视网膜结构）患者的临床管理中的重要性。

**伦理审批与知情同意**
本研究遵循《赫尔辛基宣言》进行，所有参与研究的受试者均签署了知情同意书。研究获得了当地伦理委员会的批准（批准编号：37C302-SONNOOCU）。

**人工智能工具的使用**
所有研究内容、分析及解释均由作者完成，作者对研究的准确性和完整性负全部责任。

**数据可用性声明**
本研究中的数据可由相应作者提供。