综述：进退维谷：保守治疗肾结石疾病导致的死亡风险——欧洲泌尿学会内镜泌尿学分会文献的系统回顾

《Asian Journal of Urology》：Between a stone and a hard place—mortality from conservative management of kidney stone disease: systematic review of the literature from the European Association of Urology Section of Endourology

　　索哈尼·N·达萨纳亚克（Sohani N. Dassanayake）| 尼古拉斯·L·哈里森（Nicholas L. Harrison）| 罗伯特·格拉赫蒂（Robert Geraghty）| 帕特里克·朱利布-琼斯（Patrick Julieb?-Jones）| 拉扎罗斯·茨维尔雷斯（Lazaros Tzelves）| 尼尔·F·戴维斯（Niall F. Davis）| 贝戈尼亚·巴列斯塔·马丁内斯（Bego?a Ballesta Martínez）| 巴斯卡尔·K·索马尼（Bhaskar K. Somani）
英国南安普顿大学医院NHS基金会信托（University Hospital Southampton NHS Foundation Trust），南安普顿

**摘要**
**目的**
本研究旨在提供有关肾结石病（KSD）保守治疗相关死亡因素的信息。次要目的是识别重要的风险因素，并强调减少KSD保守治疗死亡率的关键学习要点。

**方法**
根据《系统评价和荟萃分析优选报告项目指南》（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses），在Embase、MEDLINE、Cochrane Library和Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature数据库中进行了系统性文献回顾，时间范围从数据库建立至今（PROSPERO：CRD420251013472）。使用“人群、干预、比较、结果”（Population, Intervention, Comparison, Outcome）框架来定义纳入标准，研究对象为未经手术治疗的KSD患者，以死亡为结局指标。纳入的文章涵盖成人或儿童患者。提取的数据包括人口统计学特征、合并症、结石特征、保守治疗的原因、并发症、死因以及作者的学习体会。

**结果**
共识别出1301篇文献。经过筛选后，12篇文献符合分析条件，这些文献报道了1955年至2023年间313,562名患者的病例。在11项研究中，共有119例患者因保守治疗死亡；另有1项针对147,600例保守治疗病例的研究显示死亡率为1.7%。报告的死因包括肾衰竭（最多见）、败血症和心脏事件。研究建议包括：感染病例应立即进行肾减压（未减压患者的死亡风险超过两倍）；鹿角形结石患者需进行手术治疗；对高风险患者进行充分评估后积极清除结石；以及使用预防性抗生素以降低感染相关死亡率。

**结论**
肾衰竭似乎是保守治疗的KSD患者死亡的重要原因。关于保守治疗的决策应考虑是否存在感染、结石类型以及就诊时的肾功能损害程度，因为某些病例可能需要及时进行肾减压。

**1.0 引言**
随着肾结石病（KSD）发病率的增加，该疾病在泌尿系统疾病中的占比日益显著。男性发病率更高，且老年人更容易受到影响。随着年龄增长，患者常伴有更多并发症，这会增加KSD相关干预措施的风险。最新研究表明，年龄是影响输尿管镜检查（URS）相关死亡率的重要因素。另一项针对80岁以上患者的研究发现，该年龄段患者中有16%患有糖尿病，超过40%患有心血管疾病，27%需要抗凝治疗。并发症的增加使得全身麻醉或KSD手术治疗的风险也随之增加。因此，一些临床医生倾向于采用观察等待（watchful waiting）策略进行保守治疗。虽然有关URS和经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy）死亡率的数据较多，但关于KSD保守治疗死亡风险的数据较为匮乏。本研究旨在提供相关信息，以帮助泌尿科医生和患者选择最合适的治疗方案。

**2.0 方法**
本研究遵循《系统评价和荟萃分析优选报告项目指南》（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses）进行。研究注册号为PROSPERO（CRD420251013472），检索了MEDLINE、Embase、Cochrane Library和Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature四个数据库。主要检索词包括“肾结石”“肾结石病”“肾结石”“尿路结石”“泌尿系统结石”“保守治疗”“非手术治疗”“医学治疗”“观察性治疗”“生存率”“全因死亡率”“长期预后”和“致死性”。使用布尔运算符“AND”和“OR”来精炼搜索结果。通过相关综述的文献检索进一步确认了文章的纳入资格。纳入的文章包括病例报告、病例系列、队列研究、观察性研究或随机对照试验（截至2025年3月1日）。符合条件的研究需报道儿童或成人KSD患者保守治疗的死亡情况。排除的文章类型包括非英文文献、非人类研究、系统评价、荟萃分析、叙述性综述、会议论文和摘要。两名独立审稿人（Dassanayake SN和Harrison NL）共同确定最终研究列表，如有争议则由第三位资深审稿人（Somani BK）协调解决。

**3.0 结果**
从文献中识别出1301条结果，去除重复项和标题/摘要不符合要求的文献后，共有77篇文献进入进一步分析。最终分析纳入12篇文献，涵盖1955年至2023年的313,562名患者。这些文章来自美国（5篇）、英国（2篇）、印度（2篇）、日本（2篇）以及澳大利亚和新西兰（1篇）。研究类型包括11项回顾性队列研究和1项前瞻性队列研究。表1总结了纳入文章的研究特征，表2列出了结石位置、影像学检查方法、尿路感染（UTI）情况以及肾功能损伤情况。

**表1. 纳入文章的研究特征**
| 研究 | 年份 | 国家 | 时间范围 | 研究类型 | 涉及的患者数量（n） | 保守治疗的患者数量（n） | 年龄（平均） | 性别（男；女，n） | 合并症情况 |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| Gupta等人 [10] | 2024 | 印度 | 2019–2023 | 回顾性队列研究 | 30 | 445.14 | 5；30例因乙型和丙型肝炎、非酒精性脂肪性肝炎或酒精性肝衰竭待肝移植；9例糖尿病；7例高血压 | |
| Haas等人 [11] | 2020 | 美国 | 2010–2015 | 回顾性队列研究 | 311 | 100 | 无 | 无 | 无 | |
| Galiabovitch等人 [12] | 2020 | 新西兰和澳大利亚 | 2009–2017 | 回顾性队列研究 | 100 | 57 | 4.45 | 4；无 | 无 | |
| Morgan等人 [13] | 2018 | 美国 | 2007–2017 | 回顾性队列研究 | 29 | 74 | 16；13例糖尿病；7例脑血管疾病；5例恶性病变；4例心肌梗死；3例外周血管疾病；2例结缔组织疾病；2例心力衰竭；2例慢性阻塞性肺疾病（COPD）；1例痴呆 | CCI <3：8例；CCI 4或5：11例；CCI 6–7：7例；CCI >8：3例 |
| Yamashita等人 [14] | 2017 | 日本 | 2009–2016 | 回顾性队列研究 | 74 | 48 | 22 | 3；5例糖尿病，心力衰竭，严重肾功能障碍，脑血管疾病，偏瘫 | ECOG PS 3：19例；ECOG PS 4：5例 |
| Deutsch和Subramonian [15] | 2016 | 美国 | 回顾性队列研究 | 22 | 26 | 5.3 | 1:1（男：女） | 患有二型糖尿病（IHD）、糖尿病（DM）、中风、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、脊柱裂、帕金森病；2例ASA 2级；9例ASA 3级；11例ASA 4级 | |
| Borofsky等人 [16] | 2013 | 美国 | 2007–2009 | 回顾性队列研究 | 17 | 123 | 80 | 47；123 | 无 | 11；ECS 1或2级：82例；ECS >3级：78例 |
| Teichman等人 [17] | 1995 | 美国 | 回顾性队列研究 | 11 | 53 | 无 | 39 | 神经源性膀胱，尿流改道，尿路感染（UTI） | |
| Koga等人 [18] | 1991 | 日本 | 1965–1984 | 回顾性队列研究 | 16 | 77 | 15 | 17；9例 | 无 | 无 |
| Gupta等人 [19] | 1985 | 印度 | 1980–1983 | 回顾性队列研究 | 64 | 4 | 5；6例肾功能不全；32例高血压；18例肾肿块；6例心力衰竭 | |
| Rous和Turner [20] | 1977 | 美国 | 1957–1976 | 回顾性队列研究 | 95 | 28 | 50 | 22；11例有尿路感染史；11例四肢瘫痪或截瘫；1例因椎间盘手术导致神经源性膀胱 | |
| Singh等人 [21] | 1973 | 英国 | 1955–1972 | 回顾性队列研究 | 54 | 18 | 56.4（保守治疗组）；46.6（手术治疗组） | 14；40 | 无 | ASA物理状态分类评分；CCI；COPD；DM；ECOG PS；ECS；F代表女性；HF代表心力衰竭；HTN代表高血压；IHD代表缺血性心脏病；NR代表未记录 |在原始数据中，这些病例的孤立肾脏的左侧或右侧解剖位置并未明确指出。十一名患者有尿路感染（UTI）的历史，25名患有单侧鹿角形结石的患者出现了对侧结石形成和/或放射学意义上的肾盂肾炎。共有148,178名患者接受了保守治疗。在11项研究中，记录了119例因保守治疗肾脏结石疾病（KSD）而死亡的病例（表3）。另有1项研究记录了1.7%的死亡率，但未具体说明死亡人数。总共四项研究报告了死亡率，范围从尿路感染患者中肾结石或梗阻性肾结石患者的1.7%总体死亡率，到多年随访的鹿角形结石患者中的9%疾病特异性死亡率，再到脓毒症和肾结石患者中的19.2%总体死亡率（11, 15, 16, 18）。在38例与结石相关的死亡案例中，记录了死因（表3）。未记录为与KSD无关的死亡案例未纳入分析。肾衰竭是最常见的死因，其次是脓毒症和心脏事件（图2）。

**表3. 肾结石疾病保守治疗后的结石相关死亡特征及死亡率**

| 作者 | 保守治疗患者数 | 死亡原因 | 报告的死因 | 保守治疗患者的死亡率 |
| :---: | :----: | :-------: | :---------: | :-----------: |
| Gupta等人 [10] | 14 | 尿路脓毒症，1例；多器官衰竭，11例 | 4.3% |
| Haas等人 [11] | 14 | 7 | 未提供具体死因数据（但包含与结石相关的死亡） | 1.7% |
| Galiabovitch等人 [12] | 5 | 阻碍手术的心脏事件，3例；终末期转移性平滑肌肉瘤，1例；未提供具体死因数据 | 1.7% |
| Morgan等人 [13] | 29 | 并发症，14例；拒绝治疗，12例；异常解剖结构，3例 | 尿路脓毒症（伴有双侧鹿角形结石） |
| Yamashita等人 [14] | 4 | 由于尿石症引起的肾盂肾炎或肾衰竭 | 25% |
| Deutsch和Subramonian [15] | 22 | 被认为不适合手术；13例；拒绝手术干预，9例 | 尿路脓毒症和急性慢性肾衰竭 | 9% |
| Borofsky等人 [16] | 38 | 未提供具体死因数据 | 19.2% |
| Teichman等人 [17] | 3 | 拒绝治疗 | 2例 | 7% |
| Koga等人 [18] | 71（其中61例得到随访） | 肾衰竭（4例为双侧鹿角形结石；3例为单侧鹿角形结石伴对侧结石） | 11.5% |
| Gupta等人 [19] | 3 | 不适合麻醉；拒绝手术 | 7例 | 5% |
| Rous和Turner [20] | 28 | 进行性肾衰竭和/或脓毒症 | 9% |
| Singh等人 [21] | 18 | 肾衰竭，9例 | 7% |
| A/N/A（不适用） | 未记录 | |

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**图2. 本综述中包含的文章报告的死亡原因分布图**

关于结石的数据较为有限。许多研究记录了鹿角形结石的结局，但也有研究未记录所包含的结石类型（表2）。仅有两项研究报告了结石负荷；一项研究在74名患者中结石中位尺寸为11.5毫米，另一项研究在30名患者中结石中位尺寸为8.9毫米（10, 14）。除年龄和性别外，患者相关数据也很少报告。两项研究报告了种族信息，其中白人是最常见的种族（16, 20）。不同研究使用各种量表记录了并发症和基线健康状况（表1）。一项研究重点关注东 cooperatively 肿瘤学组（Eastern Cooperative Oncology Group）评分为较低的患者，大多数患者的PS评分为4（14）。另一项研究记录了CCI（13）。相比之下，另一项研究报告了其患者队列中最常见的并发症，但没有提供频率细节（15）。这是唯一一项记录患者ASA（美国麻醉师协会）评分的研究，其中许多患者的ASA评分为4（15）。最后，一项基于数据库的数据研究使用了Elixhauser并发症评分（16），该评分源自可用的ICD-10编码（22）。

当报告选择保守治疗的原因时，主要包括并发症、复杂的或异常的解剖结构以及患者本人选择不接受干预。有七项研究未报告选择保守治疗的原因（10, 14, 16, 18, 20, 21），其中两项是基于数据库的研究（11, 16）。

感染在各项研究中的存在情况各不相同。三项研究记录了肾盂肾炎（13, 14, 20）；另外两项研究仅包括尿路感染患者（11, 16）；还有两项研究记录了50%–85%的患者存在尿路感染（15, 18）。

大多数研究从记录的死亡案例中得出了一些经验教训。一些作者强调，即使在存在并发症的情况下，也应积极干预以处理KSD，以降低死亡风险。一些研究者提倡早期手术干预，尤其是在处理鹿角形结石时；其他人则认为优先考虑迅速减压肾脏系统是重要的。另一个常见的经验是考虑使用抗生素，并强调感染在保守治疗的KSD患者中导致死亡的重要作用。最后，许多研究者建议对多并发症患者采取平衡的管理策略，仔细权衡干预风险和保守治疗的风险。

使用Cochrane ROBINS-I工具（9）进行的偏倚风险评估显示，研究的偏倚风险存在中等到严重程度，如补充表1所示。大多数符合条件文章在第一领域（参与者选择）存在严重偏倚风险，而在第三、四、六和七领域（干预措施的分类、偏离预定干预、结果及结果报告）偏倚风险较低。在第二和五领域存在中度偏倚风险，这是由于干预措施的分类和数据缺失或缺失所致。

**4.0. 讨论**

本综述旨在深入了解文献中报道的KSD保守治疗后的死亡人数。同时，它还试图 clarify 保守治疗KSD 的死亡率、这些患者的死亡原因以及从这些案例中获得的教训。此次文献搜索的结果比以往的报告更多。Whitehurst等人（7）之前的整体KSD死亡率综述仅发现了两篇关于保守治疗肾结石患者死亡的论文。在我们的搜索中，我们能够找到11篇研究报告了因保守治疗KSD而死亡的患者绝对数量的研究，还有一篇研究虽然没有提供具体死亡人数，但提供了这一人群的死亡率。尽管相关的高质量文献仍然较少，但我们的发现有助于我们更好地理解这一领域。

在比较保守治疗患者的死亡率时，研究结果之间存在较大差异。质量最高且重复性最好的研究报告的死亡率最低，为1.7%。相比之下，样本量较小的研究计算出的死亡率高达75%。需要注意的是，由于样本量较小，这些结果可能无法代表更广泛的情况。

最近一项关于URS（超声碎石术）后死亡率的系统评价根据具体研究定义显示，死亡率为0–1.8%（4）。因此，1.7%的较低死亡率与此相当。然而，当我们比较类似的研究设计时，URS的死亡率为0.09%，经皮肾镜取石术为0.2%，体外冲击波碎石术<0.01%。这表明保守治疗的死亡率显著高于介入治疗（23, 24, 25）。需要注意的是，由于分析的研究的异质性，无法得出明确结论。此外，由于存在多种潜在的偏倚（如患者群体、并发症和时间段的差异），无法直接比较干预相关死亡率。

保守治疗KSD患者中最常见的死因是肾衰竭。这与URS或经皮肾镜取石术后最常见的死因——感染——形成对比（4, 26）。在本综述中，感染是第二常见的死因，这也解释了为什么保守治疗KSD相关的死亡比例较高。这促使一些研究者建议在保守治疗KSD时常规使用预防性抗生素（15）。值得注意的是，虽然美国泌尿学会和欧洲泌尿学会通常建议在KSD的内镜治疗前使用抗生素，但关于保守治疗结石的抗生素使用并未有明确建议（27, 28, 29）。目前尚无专门研究评估这一措施，因此本文中包含的一些研究的轶事证据可以为实践改进提供参考。临床医生应采用风险分层策略。可能需要采取措施来降低感染风险，例如定期尿液监测并在临床必要时尽早开始抗生素治疗。这种数据的缺乏突显了对此领域进行更多研究的必要性。

Deutsch和Subramonian（15）的分析强调了肾衰竭在这些患者中导致死亡的重要性，并提出了一个流程图来指导保守治疗KSD患者的管理，突出了肾病学参与在这些患者护理中的重要作用。本综述的结果支持这一建议，可能有助于管理肾衰竭及其后果。此外，结石相关的显著肾衰竭风险促使许多研究者倾向于通过手术或放射学干预来减压肾脏系统（16, 17, 18）。当比较减压与非减压患者的结局时，有研究发现未接受减压的患者死亡风险是接受减压患者的两倍多（11），这与国际指南的建议一致（28, 29）。欧洲泌尿学会的指南也强调了某些高风险患者群体更容易发展成慢性肾病的风险因素，包括单肾、神经源性膀胱和频繁的尿路感染（28）。这些因素在许多研究中都有报道。因此，对于具有这些风险因素的患者，可能需要采取更谨慎的管理措施。

Somani等人（30）的最新研究强调了专门的多学科结石团队的价值，尤其是在处理复杂结石病例时，该团队在改善临床结局和总体患者体验方面发挥了重要作用。多学科结石团队中包含肾病学家的必要性也得到了Deutsch和Subramonian（15）的推荐。多学科结石团队在指导临床决策方面起着关键作用，有助于平衡手术干预的风险与保守治疗在高风险患者群体中的不可忽视的死亡和并发症风险。然而，目前仍缺乏前瞻性数据来判断哪些患者群体在接受保守治疗时面临更高的并发症或死亡风险。

尽管这些发现很有价值，且数据已全面收集，但仍需承认一些局限性。在12篇符合条件的文章中，11篇是回顾性队列研究，这限制了证据的质量。虽然包含了一项前瞻性研究，但其样本量较小。此外，并非所有研究都报告了关键变量，如患者人口统计特征、结石特征、保守治疗的原因和死因。所包含的数据涵盖了超过六十年的时间跨度，这不可避免地引入了较大的异质性。由于诊断成像的差异、延误就诊以及当时可用的治疗选项有限，早期队列的死亡率可能被高估。因此，虽然这一大规模样本提供了宝贵的见解，但在将其应用于当代泌尿内科学实践时仍需谨慎解释这些发现。所包含研究中的中度至高度偏倚风险进一步限制了得出明确结论的能力。此外，保守治疗肾结石（KSD）导致的死亡率可能被低估。由于各研究之间存在较大的异质性，无法进行统计学分析。尽管存在这些研究局限性，本综述仍为临床实践提供了一些重要的启示。首先，肾功能衰竭和感染与保守治疗患者的死亡率存在显著关联，这突显了及时处理感染以及肾病专家参与的必要性。其次，虽然许多保守治疗患者可能不适合立即进行手术干预，但多学科结石治疗团队的日益应用可以帮助临床医生和患者权衡手术风险与不干预可能带来的危害。未来，需要大型前瞻性队列研究来开发经过验证的风险分层工具，以指导临床医生判断哪些患者可以安全观察，哪些患者需要早期干预。这样的框架将使保守治疗更加个性化且基于证据。

结论：肾功能衰竭似乎是保守治疗KSD患者死亡的重要因素。关于保守治疗的决策应考虑感染的存在、结石类型以及患者就诊时的肾功能受损程度，因为某些病例可能需要及时的肾减压措施。

作者贡献：
研究概念与设计：Sohani Dassanayake, Nicholas Harrison, Bhaskar Somani
数据收集与分析：Sohani Dassanayake, Nicholas Harrison
手稿撰写：Sohani Dassanayake, Nicholas Harrison, Bhaskar Somani
手稿审稿：Robert Geraghty, Patrick Julieb?-Jones, Lazaros Tzelves, Nial Davis, Bego?a Ballesta Martínez, Bhaskar Somani