从意图到行动：一项关于乳腺癌患者术后运动行为阶段性机制的扎根理论研究

《Patient Preference and Adherence》：From Intention to Action: A Grounded Theory Study on the Staged Mechanisms of Postoperative Exercise Behavior Among Breast Cancer Patients

　　**摘要**

**背景**
术后运动被广泛推荐给乳腺癌患者，因为它对功能恢复和症状管理有益。然而，实际参与率和长期坚持率一直较低。现有研究主要集中在参与率或感知到的障碍上，对行为机制的洞察有限，这些机制决定了运动是如何开始和持续进行的，特别是在特定的文化背景下。

**目的**
探索乳腺癌患者术后运动行为开始和维持的机制，特别是关注行为能力、动机和提示在恢复不同阶段之间的相互作用。

**方法**
采用基于扎根理论的定性研究方法。从中国佛山的一家三级医院中，有目的性地招募了15名接受过单侧乳房切除术的患者。进行了半结构化的深入访谈，并使用开放式、轴向和选择性编码程序进行分析。

**结果**
术后运动行为受到三个相互关联领域的动态影响：能力、动机和提示。能力——包括身体状况、运动相关知识和自我调节技能——是行为开始的阈值条件。值得注意的是，这个能力阈值在疾病过程中发生了变化：在术后早期阶段，主要受到急性身体症状（如疼痛和活动受限）的制约；而在长期恢复阶段，越来越依赖于患者的自我调节能力和将运动融入日常生活的能力。动机是一个波动的驱动因素，受到感知到的益处、情绪反应和外部支持的影响。提示，包括专业指导和家庭提醒，既作为行为触发因素，也是关键的维持机制。在没有持续提示的情况下，即使是有足够动机和能力的患者，也经常会出现行为中断。关于休息和活动的文化观念根植于中国文化背景中，影响了患者对运动安全性和时机的看法，从而影响了动机和对提示的反应。

**结论**
乳腺癌患者的术后运动行为遵循一个分阶段的机制，其特征是能力决定行为的开始，动机驱动波动，提示决定行为的维持。这些发现强调了需要护士主导的、持续的、基于情境的干预措施，而不仅仅是一次性教育，以支持长期的运动坚持，尤其是在关于休息和活动的观念可能影响患者运动行为的文化背景下。

**对护理实践的启示**
护理干预应该超越信息传递，采取系统化的行为支持方法，通过结合结构化的运动处方、持续的护士主导的跟进、数字提醒系统和家庭支持的提示策略来加强运动能力。

**关键词**
乳腺癌；运动行为；扎根理论

**引言**
乳腺癌仍然是全球女性中最常见的恶性肿瘤之一，手术仍然是治愈性治疗的核心组成部分。

**参考文献**
尽管诊断技术和治疗策略有所进步，许多患者仍然经历持续的术后症状，包括上肢功能障碍、疼痛、僵硬和疲劳。这些症状不仅干扰了日常活动和身体恢复，还对接入心理健康和整体生活质量产生了持久的影响。大量证据支持运动在改善术后功能结果、缓解治疗相关症状和促进乳腺癌幸存者长期健康方面的作用。然而，实际参与运动的情况仍然有限。先前的研究表明，只有大约30%–50%的乳腺癌患者在手术后达到推荐的身体活动水平，而在术后早期阶段的参与率更低。在术后早期，患者常常因为疼痛、害怕受伤或复发以及对安全移动的不确定而限制身体活动。随着恢复的进展，专业指导不足、社会支持不够以及缺乏维持长期行为的策略进一步削弱了坚持性。在行为改变的背景下，“维持”阶段通常被认为是行为在初次采用后持续的时期，通常定义为至少持续6个月。然而，在乳腺癌患者的术后恢复中，这个阶段可能会更早开始，并与持续的生理和心理社会适应紧密相关。虽然先前的研究记录了参与率并描述了感知到的障碍，但关于运动行为是如何开始、中断或维持的过程——特别是在过渡到维持阶段的过程中——仍然理解不足。术后运动行为本质上是情境化和动态的。然而，现有研究很少区分在不同的恢复阶段行为约束的性质是如何变化的。特别是，开始和维持运动所需的“能力”可能从术后早期主要由急性身体症状限制，转变为生存期中的长期自我调节和习惯形成。这种阶段依赖的转变尚未得到充分理解。它受到波动的身体能力、情绪反应、感知风险、信息来源的碎片化以及支持性工具（包括新兴的数字健康技术，如移动应用程序、可穿戴设备和远程健康平台）的可获得性和利用不均等的影响，这些工具越来越多地用于促进身体活动，但在术后乳腺癌患者中的实施不一致且不够个性化。此外，这些数字工具在现实临床环境中对长期维持运动行为的有效支持程度尚不清楚。在中国文化背景下，其他因素——包括家庭参与、对医疗建议的解释以及对术后休息和活动的观念——进一步影响了行为决策。例如，强调术后休息和节能的传统观念可能会阻碍早期活动和结构化运动，而强烈的家庭参与可能导致过度保护，从而限制患者参与身体活动的自主性。这些复杂性突显了进行定性研究的必要性，以捕捉患者如何解释运动建议并在恢复期间将其转化为日常实践。这些文化嵌入的因素表明，术后运动行为的某些方面可能是特定于情境的，而其他方面可能反映更普遍的行为机制。

**基于扎根理论的定性方法**
本研究旨在通过迭代的数据收集和分析，从数据中归纳理论，以阐明乳腺癌患者术后运动行为背后的机制。具体来说，使用常量比较方法、开放式、轴向和选择性编码来分析数据，以识别关键类别及其关系。通过研究能力、动机和提示在恢复阶段之间的相互作用，本研究旨在为制定基于理论的、系统化的护理干预措施提供信息，以支持持续的运动参与。除了归纳性的扎根理论方法外，本研究还参考了现有的行为改变框架，特别是COM-B模型和计划行为理论。这些框架在数据解释过程中提供了理论敏感性，提供了一个概念性视角，以理解能力、动机和情境触发因素如何影响意图转化为行动。与主要描述障碍或依赖预定义行为框架的先前研究不同，本研究旨在生成一个以患者生活经验为基础的过程导向和阶段敏感的理论解释。具体来说，它旨在（1）重新概念化能力作为行为开始的阈值条件，（2）捕捉动机在恢复阶段的时间不稳定性，（3）识别将意图转化为持续行动的近似触发因素。这些贡献通过引入术后运动行为的动态和阶段敏感性视角，扩展了现有的行为改变理论。

**参与者和方法**
本研究获得了华南理工大学第六附属医院伦理委员会的批准（伦理编号NYKY-2025-366-01），并按照《赫尔辛基宣言》进行。所有参与者都获得了书面知情同意。研究对象是从佛山的一家三级医院中通过目的性抽样招募的、之前接受过单侧乳房切除术的患者。在2025年9月至10月期间进行了访谈。在数据收集之前，参与者获得了关于研究目的和程序的详细信息。确保了隐私和匿名性，并告知参与者他们可以随时无后果地退出。纳入标准包括：病理学上确诊的乳腺癌；已完成单侧乳房切除术；年龄≥18岁；认知功能完好且能够交流；能够回忆和描述术后运动经验；以及自愿参与。为了提高样本的同质性和确保术后经验的可比性，本研究仅关注接受过单侧乳房切除术的患者。未包括接受过双侧乳房切除术的女性，因为更大的手术范围和相关的功能损伤及恢复轨迹差异可能会引入运动行为模式的额外异质性。由于严重疲劳、情绪困扰或早期退出而无法完成访谈的患者以及访谈未能达到足够深度的患者被排除在外。确定深度不足的标准包括叙述细节有限、缺乏经验描述以及在编码过程中无法提供新的概念性见解。这一评估由两名研究人员在初始编码阶段共同进行。数据饱和度与数据收集同时进行评估。在第13次访谈后，没有新的编码或类别出现，因此进行了两次额外的访谈以确认饱和度。

**研究团队**
鉴于研究人员在定性研究中的核心作用，研究团队的组成经过仔细考虑。团队包括一位定性研究专家（教授和硕士导师）、两位具有超过20年临床经验的资深肿瘤科护士，以及三名接受过定性方法正式培训的硕士生。团队的临床专业知识和对肿瘤护理的文化熟悉度有助于建立融洽关系并加深数据收集。由于研究人员在肿瘤护理方面的临床背景，在整个研究过程中积极考虑了反思性。研究人员意识到他们之前关于术后运动的经验和假设可能会影响数据解释。为了减轻这一点，在团队内部进行了反思性讨论，并在数据收集和分析过程中有意识地回避了先入之见。多名具有不同角色的研究人员的参与也有助于提供多样化的视角并减少个体偏见。在访谈之前，研究人员与参与者之间没有建立任何先前的关系。访谈者不参与参与者的临床护理，从而最小化了潜在的权力不平衡。在访谈之前，向参与者告知了研究人员的专业背景和研究目的。

**访谈指南的开发**
半结构化访谈指南是通过文献回顾、团队讨论和试点访谈制定的（见补充材料）。关键领域包括术后身体变化和与运动相关的挑战、对运动的期望和目标、运动信息来源、在恢复阶段感知到的障碍，以及对长期运动维持的提醒、监督和支持的偏好。本研究使用两个理论框架来增强解释深度。COM-B模型提出行为受到三个相互作用组分的影晌：能力（身体和心理能力）、机会（促成或促使行为的外部因素）和动机（驱动行为的反思性和自动过程）。计划行为理论指出，行为意图受到三个构念的影响：对行为的态度、主观规范和感知的行为控制，这些因素共同影响实际行为。

**数据收集**
两名受过培训的研究人员在安静、私密的医院环境中进行了一对一的深入访谈。访谈持续约40–60分钟，并根据需要延长。使用两种设备记录音频数据以确保完整性。同时记录了记录非语言线索和情境观察的现场笔记。所有访谈在24小时内逐字转录，经过准确性交叉核对后匿名，并纳入分析数据集。在访谈过程中使用两名研究人员是为了提高数据质量和方法学严谨性。其中一位研究人员（Lihua Shan）具有正式的定性访谈培训，负责引导访谈并使用半结构化访谈指南促进融洽关系的建立。另一位研究人员（Xiaoyun Li）作为非参与者观察者，负责详细记录现场笔记、捕捉非语言线索并监控访谈流程。这种安排有助于确保数据收集的完整性，减少了错过关键信息的风险，并在访谈过程中支持反思性。这种合作方法也有助于反思性，使研究人员能够反思他们的互动和立场如何影响数据收集过程。

数据分析遵循了三步 grounded theory（扎根理论）方法：开放编码、轴向编码和选择性编码。在开放编码阶段，逐行检查转录文本以识别离散概念，并根据相似性和差异性对这些概念进行标记和分组。最初的概念是通过对数据进行归纳分析生成的，没有预先定义的类别。在轴向编码阶段，将相关的代码进行比较并组织成更高级的类别和子类别，通过考察条件、互动和后果来探索类别之间的关系，从而形成一个结构化的框架。在选择性编码阶段，确定了一个核心类别，并围绕这一中心主题系统地整合所有类别。对类别之间的关系进行了精细化处理，以构建关于术后运动行为的连贯理论解释。

两位研究人员独立地对转录文本进行了编码，通过讨论解决了分歧。使用 NVivo 15.0 软件来协助数据组织并保持审计追踪。虽然分析是归纳性的，但理论敏感性受到了既定行为改变框架的影响，包括 COM-B 模型（引用 19）和计划行为理论（引用 20），以支持更高层次的概念整合。

数据分析遵循了 Barney G. Glaser 和 Anselm L. Strauss 提出的 grounded theory 方法（引用 18），包括三个迭代阶段：开放编码、轴向编码和选择性编码。所有转录文本都被导入到 NVivo 15.0 软件中，以便于数据管理和保持透明的审计追踪。为了提高分析的严谨性，两位研究人员独立地对数据进行了编码，并定期会面以比较编码结果。通过讨论解决了分歧，必要时会咨询第三位资深研究人员。在整个过程中记录了分析备忘录，以记录编码决策和类别的发展。尽管最初的编码过程采用归纳性 grounded theory 方法，但在轴向编码和选择性编码阶段应用了 COM-B 模型（引用 19）和计划行为理论（引用 20）。具体来说，从数据中得出的类别和子类别被映射到 COM-B 组件（能力、机会和动机）（引用 19）上，以更好地理解术后运动行为的决定因素。例如，患者的身体限制和知识缺口被解释为能力的方面，而环境约束和社会支持被归类为机会。动机因素，包括信念和情绪反应，在动机领域内进行分析。同时，计划行为理论（引用 20）中的概念被用来进一步解释患者的意图和决策过程。数据中识别了对待运动的态度、感知到的社会期望（主观规范）和感知到的行为控制，并用它们来解释运动依从性的变化。这些框架不是作为预定义的编码方案使用，而是作为敏感概念来支持发现的组织、解释和整合。

转录文本或初步结果被送回部分参与者进行验证，没有发现重大差异。

参与者特征在表 1 中呈现。该研究包括 15 名乳腺癌患者，他们的年龄范围广泛（35-60 岁），教育水平不同，肿瘤阶段也不同（例如 I-III 期）。所有参与者都已婚。这种多样性提供了对术后运动体验的全面视角。

从数据中识别出三个主要主题和几个子主题：（1）动机作为运动行为的波动放大器；（2）能力作为开始运动的阈值条件；（3）线索作为将意图转化为行动的触发因素。这些主题反映了心理、身体和环境因素对术后运动行为影响的动态相互作用。这些主题共同说明了一个分阶段的行为机制，其中运动行为从最初的能力限制发展到长期维持，依赖于线索。

提供了一些代表性的引用来说明这些主题是如何基于参与者的经验建立的。

**动机作为运动行为的波动放大器**
参与者参与术后运动的动机是动态的，而不是稳定的，受到内部期望和外部影响的共同作用。
**对健康改善的期望**
大多数参与者认为运动是康复的重要组成部分，特别是对于提高上肢活动能力、减轻不适和缓解疲劳。然而，这些期望的清晰度和强度各不相同。
有些参与者认为运动对康复至关重要：“我认为如果我不活动手臂，它会变得僵硬，康复也会变慢，所以我尽量每天做运动。”（P3）
然而，一些参与者表现出矛盾情绪，认为运动有益但不是必须的：“我知道这对康复可能有好处，但我不觉得这是每天都必须做的事情。”（P7）
相比之下，其他人对其长期益处表示不确定：“我知道运动可能有帮助，但我不确定它真的有多大作用。”（P11）

**外部支持作为动机驱动力**
医疗专业人员和家属的支持在激发运动开始方面发挥了重要作用。专业的安慰增加了对运动安全的信心，而家庭的鼓励则促成了习惯的形成：“当护士告诉我可以安全运动时，我更有信心开始锻炼。”（P6）“我的家人一直提醒我做运动，否则我可能会忘记或者觉得太懒。”（P9）
相反，缺乏外部提醒往往导致活动减少：“如果没有人告诉我或提醒我，我可能就不会定期进行运动。”（P2）
一些参与者还报告说，过多的提醒可能会被感知为压力，从而降低他们的内在动机：“如果我的家人总是催我，有时我会感到压力，不太愿意去做。”（P10）

在中国文化背景下，家庭的参与通常不仅仅是情感支持，还包括积极的监督和日常行为的提示（引用 22）。

**通过积极体验的强化**
短期改善，如减少僵硬或改善情绪，增强了参与者对运动效果的信念，从而增强了动机。“做了几天运动后，我的手臂感觉不那么紧了，所以我更愿意继续。”（P5）
然而，当效果没有立即显现时，动机就会下降：“一开始我并没有感觉到太大变化，所以我没有很强的动力继续做下去。”（P12）
其他人描述了一个延迟的强化过程，即在持续努力后动机才会增强：“起初我并没有注意到太多变化，但坚持了一段时间后，我开始感受到好处。”（P6）

**监控和奖励机制**
一些参与者报告说，进度监控、数字日志或结构化的监督通过促进责任感和成就感来提高依从性。“我在手机上记录我的运动情况，当我看到进展时，会有一种成就感。”（P8）“如果有人检查我的进度或给我反馈，我会感到更有责任完成它。”（P14）
然而，一些参与者表示这样的监控工具并没有一直使用：“一开始我试过使用一个应用程序，但几天后就不再用了。”（P3）

**对运动价值的有限感知**
症状轻微或对长期风险认识不足的参与者经常低估了运动的重要性。“我现在感觉还好，所以我认为运动不是必需的。”（P1）“手术已经做了，而且我在服药，所以我认为这就足够了。”（P10）
这种看法在症状最轻微的参与者中尤为明显：“由于我没有什么不适感，所以现在我觉得运动没有必要。”（P4）

**能力作为开始运动的阈值条件**
参与者的描述表明，进行运动所需的能力并非固定不变，而是在康复过程中不断发展。开始和维持运动的阈值从早期术后阶段主要由身体症状限制转变为后期越来越受自我调节能力的影响。
- **早期阶段的能力：身体限制的主导**
在早期术后阶段，能力主要受到急性身体症状的限制，如疼痛、疲劳和活动范围受限。“当我移动手臂时，会疼，所以我担心这会让情况更糟。”（P4）“治疗结束后我感到非常疲倦，根本没有精力去运动。”（P7）
一些参与者完全避免移动，因为害怕受伤：“我害怕活动太多会影响伤口，所以我选择静止不动。”（P2）
- **知识和技能的不足**
在不同阶段，关于适当运动类型、强度和进度的不确定性始终是一个持续的障碍。“我真的不知道应该做什么样的运动或者多少量才足够。”（P13）
相互矛盾的信息进一步降低了信心：“我在网上搜索了一些信息，但不同来源的说法各不相同，这让我感到困惑。”（P6）
这种困惑有时会导致不采取任何行动：“当我不确定怎么做是对的时候，我宁愿什么都不做。”（P11）

**长期能力：自我调节和习惯形成的挑战**
时间限制、缺乏规律以及自我调节策略的不足阻碍了定期运动。对适当持续时间和强度的不确定性导致了参与不足或回避行为。
在长期康复阶段，随着身体限制的减少，能力越来越受到自我调节挑战的影响，包括时间限制、缺乏规律性和将运动融入日常生活的困难。“我忙于工作和家庭，不知道何时可以在日常生活中安排运动。”（P9）“有时我计划要运动，但之后就会忘记或推迟。”（P15）
一些参与者还描述了随着时间的推移逐渐失去规律的情况：“一开始我遵循了计划，但后来变得不那么自律，跳过运动的次数也多了。”（P8）
这些发现共同表明，在疾病过程中，能力阈值的性质发生了转变——从早期阶段主要由身体症状限制转变为后期越来越受自我调节能力的影响。

**线索作为将意图转化为行动的触发因素**
医疗提供者的清晰和及时的指导是开始运动的决定性触发因素。“只有在医生明确告诉我该做什么之后，我才开始运动。”（P3）“如果没有具体的指示，我会犹豫，因为害怕做错。”（P11）
没有明确的指导，参与者往往会推迟行动：“如果没有人告诉我该做什么，我就等着不做。”（P1）
- **基于家庭的提醒**
家庭成员通过提醒和情感支持起到了近端线索的作用。“我的家人每天都会提醒我，这帮助我坚持规律。”（P5）“当有人关心我时，我会更有动力继续下去。”（P8）
然而，对家庭线索的依赖程度因个人偏好而异：“有时我更喜欢自己管理，而不是总是被提醒。”（P12）
这种基于家庭的提示在集体主义文化背景下（如中国）可能特别显著。

**缺乏嵌入式的日常线索**
许多参与者缺乏与日常习惯相关或环境相关的线索，导致活动被遗忘或推迟。“如果这不是我的日常习惯，我很容易忘记去做。”（P2）“有时我会记得，但之后就会推迟。”（P12）
这种线索的缺失即使在有动机的个体中也常常导致行为的不连续：“我知道我应该做运动，但没有提醒，我就一直推迟。”（P6）

这些发现共同表明了一个分阶段的行为机制，其中能力决定了运动是否可以开始，动机决定了参与的强度和持久性，而线索则作为近端触发因素随时间维持行为。这些组成部分相互作用，而不是独立存在，形成了一个在康复阶段不断发展过程。

**能力作为运动开始的潜在前提**
能力并不是作为几个同等重要的决定因素之一，而更像是一个门槛条件，限制了运动行为是否能够发生。重要的是，我们的发现进一步表明，这个能力阈值的性质不是固定的，而是在疾病过程中不断发展。在早期术后阶段，阈值主要由急性身体限制定义，如疼痛和活动范围受限，这些直接限制了患者开始运动的能力。相比之下，在长期康复过程中，随着身体障碍的减少，阈值越来越受自我调节能力的影响，包括建立规律、管理竞争需求和持久行为的能力。这种转变表明，行为限制的性质随着时间而演变，从外部施加的生理限制转变为内部调节的挑战。虽然之前的研究已经确定了身体限制和知识缺陷是运动的障碍，但它们主要将能力视为一个静态的决定因素。目前的发现通过表明能力在恢复的不同阶段是动态变化的，并可能作为一个必须满足的阈值，从而扩展了这一观点，只有达到这个阈值，行为才能得以实施。然而，与以往将能力视为静态构念的研究不同，我们的研究发现表明能力在恢复的不同阶段是有发展的，并可能作为行为启动的阈值条件。这为现有文献引入了时间和层次性的视角，探讨了行为改变过程中的能力。

Physical 准备不足、运动知识有限以及自我调节能力薄弱通常会阻碍行动，即使有动机也存在这种情况，这与强调能力是行为实施必要条件的行为改变理论相一致。

动机在这一背景下似乎不那么像一个稳定的行为驱动因素，而更像是一个根据症状体验和感知结果变化的情境敏感调节器。这挑战了众多干预设计中的常见假设，即动机可以通过单点教育或咨询服务得到充分增强，反而表明持续的行为参与需要持续性的强化机制。尽管先前的研究已经认识到健康行为中动机的不稳定性，但当前的研究进一步表明，这种波动与特定阶段的恢复经历密切相关，这意味着应该将动机概念化为时间上的动态变化，而不是本质上不稳定的。

线索作为意图与行动之间的关键转换器，似乎起到了一个近端的激活机制作用，弥合了众所周知的意图-行为差距，而不仅仅是作为一种促进条件。尽管具备足够的能力和动机，行为的不连贯性仍然存在，这表明仅靠这些因素本身是不够的，还需要触发机制。

当前的护理实践往往忽视了线索的设计，主要关注教育和鼓励。虽然先前的研究已经承认了环境和社会支持的作用，但作为即时行为触发器的线索却受到了相对较少的关注。我们的发现强调了线索作为一个近端且不可或缺的机制，它在实际行为维持中起到了关键作用。

本研究通过对乳腺癌患者术后锻炼行为提供了过程导向和阶段敏感的理解，为COM-B模型提供了具体的解释。首先，我们的发现表明能力不仅仅是一个行为组成部分，而是行为启动的阈值条件。虽然COM-B模型将能力、机会和动机视为相互作用的部分，但我们的数据显示，即使存在动机，能力不足也会完全阻止行为的实施。这暗示了在这个特定背景下可能存在一种层次性的关系。其次，动机被发现是动态且不稳定的，在不同恢复阶段会根据症状体验和感知结果而波动。这为COM-B框架中的动机理解增加了新的维度，并表明在应用于基于恢复的行为时，需要将时间变化性和反馈循环纳入模型中。第三，本研究将线索识别为一个将意图转化为行动的独特且关键的机制。尽管线索隐含在COM-B模型的“机会”成分中，但我们的发现表明，它们作为近端触发器直接激活了行为。缺乏持续的线索会导致行为的不连贯性，即使是在具有足够能力和动机的患者中也是如此。这表明在COM-B框架的实际应用中应该更加重视线索的作用。

总之，这些发现超越了行为的静态表征，提出了一种动态的、分阶段的机制，整合了阈值条件、时间波动和触发过程。这一框架提供了一个更过程导向的理解，说明了如何在现实世界的临床环境中将意图转化为持续的行为。这些发现共同有助于更细致地理解行为改变，并支持COM-B模型在动态、以恢复为导向的医疗保健环境中的应用。

除了术后锻炼这一特定背景外，这些发现还为更广泛的行为改变文献做出了贡献，表明行为实施可能遵循一个分阶段和有条件的过程，而不仅仅是纯粹的交互模型。这一观点可能有助于完善现有的理论框架，以更好地适应时间动态性和现实世界的复杂性。

现有的乳腺癌幸存者锻炼干预措施主要集中在结构化的锻炼处方、监督训练计划和教育支持上。虽然这些方法在改善身体结果方面显示出有效性，但它们通常假设动机相对稳定且能力充足，并且对特定阶段的障碍和实时行为触发因素关注较少。当前的发现通过强调术后锻炼行为是由能力、动机和线索在恢复阶段之间的动态相互作用所塑造的，从而扩展了这一研究领域。这些发现表明，有效的干预措施应该被设计为多组成部分的系统，而不仅仅是单点教育策略。例如，早期干预可能包括根据疼痛进行调整的结构化锻炼处方和来自医疗专业人员的安抚，而长期策略则可能包含数字化提醒、基于常规的提示以及融入日常生活的家庭支持线索系统。

从护理的角度来看，并受到系统导向和理论指导的方法的影响，这些发现表明术后锻炼干预措施应该被重新设计为动态的、阶段敏感的支持系统，融入到常规护理路径中。系统导向的方法强调锻炼支持不应依赖孤立的动作，而应嵌入到更广泛的护理连续体中，包括住院教育、出院计划和持续的随访。同时，基于COM-B模型的理论指导建议，干预措施应系统地针对能力、动机和机会（包括线索）作为行为的相互作用部分。在实践中，这可能涉及在护理连续体中整合锻炼支持，包括基于出院的锻炼计划、通过数字平台（如移动应用程序或消息系统）安排的定期随访，以及结构化地让家庭成员参与提供线索。

在这个框架下，护理干预可以被视为针对COM-B模型的不同组成部分，包括提升身体和心理能力、稳定动机，以及通过结构化的线索和环境支持创造支持性机会。这些含义不仅在乳腺癌康复的背景下具有相关性，也适用于其他需要长期自我管理的慢性疾病，突显了阶段敏感和线索整合干预策略的广泛适用性。

对这些发现的解释需要仔细考虑产生它们的社会文化背景，因为文化规范和家庭结构不仅可能影响行为偏好，还可能影响行为维持的机制。在中国社会文化环境中，家庭成员在术后护理中经常发挥积极和持续的作用，这可能解释了本研究中发现的基于家庭的线索的重要性。此外，强调术后休息和谨慎的文化信念可能导致患者对早期锻炼的犹豫。值得注意的是，本研究的所有参与者都是已婚的，这可能放大了研究发现中基于家庭的线索的显著性。对于独自生活或缺乏近端支持系统的患者来说，线索的形式和有效性可能会有所不同。在这种情况下，线索可能更多依赖于结构化的专业跟进、数字健康工具或自我启动的提醒策略。

未来的研究有必要探索线索机制在不同生活安排和支持背景下的功能。同时，本研究中发现的机制——即能力的阈值作用、动机的时间不稳定性和线索的触发功能——可能代表了可移植的行为原则，适用于其他文化环境。能力作为行动的前提条件、动机的动态性质以及线索作为行为触发器的功能与已建立的行为改变理论一致，并可能适用于其他人群和医疗保健环境。因此，尽管线索和支持系统的具体形式可能因文化而异，但能力、动机和线索之间的相互作用很可能代表了一个更普遍的行为机制。这一观察与在集体主义文化中进行的研究一致，在这些文化中，家庭参与在健康行为中起着核心作用，但与在个体主义文化中的发现不同，在后者中，自我调节和专业支持可能更为主导。

然而，这些机制在非集体主义文化环境中的运作程度仍有待进一步探索。

本研究有几个局限性。首先，可能存在回忆偏差，因为参与者被要求回顾性地描述他们在不同恢复阶段的术后锻炼经历，疾病持续时间从0.3年到11年不等。因此，他们的叙述可能受到记忆衰退或事后重新解释的影响。为了减轻这个问题，访谈使用了特定阶段的提示和深入问题来促进更准确的回忆。此外，尽管参与者涵盖了广泛的疾病持续时间，但定性回忆的横截面性质可能无法完全捕捉到能力在不同阶段的实时演变。需要进行纵向研究来进一步验证本研究中确定的阶段特定转换。其次，样本仅来自中国的某家三级医院，发现可能反映了特定的社会文化特征，特别是家庭参与的强烈作用和文化塑造的关于术后恢复的信念。这些因素可能限制了某些特定背景发现的其他文化环境的直接适用性。此外，所有参与者都是已婚的，这可能限制了发现的代表性，特别是关于基于家庭的线索的作用。没有密切家庭支持的患者可能会经历不同的线索结构和行为动态。

本研究有几个贡献。首先，与现有的行为改变理论一致，它确认了能力、动机和外部支持在塑造锻炼行为方面的重要性。其次，基于定性数据，它识别了这些组成部分在恢复阶段之间的动态互动，特别是动机的波动性质和在缺乏线索时的行为不连贯性。第三，该研究通过对COM-B模型的精细解释，强调了能力的阈值作用、动机的时间不稳定性和线索的近端触发功能。虽然基于特定的文化背景，但这些发现不仅与现有的行为改变理论一致，而且还通过引入分阶段的、基于阈值的和线索驱动的视角来扩展了这些理论，从而提供了对健康行为如何启动和维持的更全面理解。这些发现有助于更全面地理解健康行为的起始和维持方式，提供了适用于不同恢复导向医疗保健环境的理论和实践见解。

总之，这些发现提出了一种分阶段和有条件的行为机制，可以在图1中可视化。图1展示了乳腺癌患者术后锻炼行为的分阶段机制概念模型。该模型概述了术后锻炼行为的三个阶段：第一阶段是行为启动，重点关注“能力”，包括身体状况、知识和自我调节，被描述为一个阈值条件；第二阶段是行为参与，强调“动机”，包括感知到的好处、情绪、支持和积极体验，作为一个波动的放大器；第三阶段是行为维持，涉及“线索”，如专业指导、家庭提醒和日常线索，作为近端触发器和维持者。一个调节因素，“文化信念”（休息与活动）影响结果，结果可以是持续的锻炼或中断。

乳腺癌患者的术后锻炼行为源于能力、动机和线索之间的动态互动。能力决定了是否可以启动锻炼，动机塑造了短期参与，而线索随着时间的推移维持行为；然而，它们的长期有效性取决于可持续性，如果不对线索进行动态优化，可能会因线索疲劳而下降。传统的以教育为中心的方法不足以支持长期坚持锻炼的行为，尤其是在缺乏可持续和灵活的提示机制的情况下。由护士主导的、基于系统的、基于理论的综合干预措施应当包括结构化的出院锻炼计划、针对不同阶段的后续跟进、技术辅助的提醒以及家庭支持的提示策略，以确保在整个康复过程中锻炼支持的连续性。然而，为了更充分地说明家庭参与的重要性，需要在外部家庭成员的提醒与患者的自主性之间找到平衡，确保这些提示能够增强而非削弱患者的内在动机或避免产生压力感。这种平衡对于遵循自我决定理论的原则至关重要，该理论强调自主性在维持长期健康行为中的作用。这突显了在将家庭纳入锻炼干预时采用支持自主性的方法（例如提供选择、鼓励自我主动性和使用合作式目标设定）的重要性。为了确保长期有效性，提示措施应当根据实际情况动态调整，并定期进行优化（例如通过多样性、个性化以及针对具体情境的调整），以防止提示效果减弱，并保持行为反应性。虽然这些机制具有普遍适用性，但具体的支持形式和提示内容应根据实施干预措施的文化背景进行适当调整。

作者贡献
所有作者都对本研究工作做出了重要贡献，无论是参与概念的提出、研究设计的制定、数据的收集与分析、结果的解释，还是参与了文章的起草、修订和审稿过程；并对最终发表的版本给予了认可；同时同意对整个研究工作负责。

利益冲突声明
作者声明在本研究中不存在任何利益冲突。