综述：行动号召：应对孕产妇死亡率和妊娠相关乳腺癌方面的种族不公平导致的公共卫生危机 贝内西亚·杰克逊（Benecia Jackson）、 帕德玛什里·里达（Padmashree Rida）和 尼基塔·金娜（Nikita Jinna）

《Women》：A Call to Action: Addressing the Public Health Crisis of Racial Inequities in Maternal Mortality and Pregnancy-Associated Breast Cancer Benecia Jackson, Padmashree Rida and Nikita Jinna

　　摘要
美国面临着日益严重的孕产妇死亡危机，这一情况与其他高收入国家的趋势形成了鲜明对比。过去二十年间，孕产妇死亡率（MMR）上升了一倍多，从1999-2002年的每10万例活产中有9.65例死亡增加到2018-2021年的23.6例死亡，平均每年约有700人死亡。非裔美国女性和美洲原住民/阿拉斯加原住民女性的孕产妇死亡率是白人女性的两到三倍，这反映了持续存在的结构性不平等，而非生物学差异。本文综述了当前关于孕产妇死亡率种族不平等的根本驱动因素的研究，并评估了基于证据的干预措施和政策策略，以解决这些差异。通过对2000年至2025年的文献进行系统回顾，利用PubMed、Scopus、Web of Science和Google Scholar等数据库，重点研究了影响孕产妇健康结果的临床、社会和结构性因素，以及基于证据的干预措施和孕产妇健康政策。同时，还针对政策报告和灰色文献进行了针对性搜索，以确定相关的政策举措和系统层面的干预措施。导致这些差异的主要因素包括潜在的健康问题、产后心理健康不平等、医疗服务提供者短缺以及产后护理的可及性有限。妊娠相关乳腺癌（PABC）虽然较为少见，但也是一个具有临床意义的风险因素，在探讨种族不平等时值得进一步研究。结构性种族主义和社会经济差异通过不同的医疗保健可及性、治疗偏见和医疗利用障碍进一步加剧了这种不平等。系统层面的挑战，如劳动力短缺、孕产妇护理服务不足以及缺乏联邦规定的带薪产假，对边缘化群体产生了不成比例的影响。尽管有诸如扩大Medicaid产后覆盖范围、《孕产妇健康综合法案》和孕产妇死亡审查委员会等政策举措取得了一些进展，但如果没有更广泛的结构性改革，这些措施仍显不足。基于证据的干预措施，包括助产士和导乐师主导的护理、社区同伴支持以及文化定制的心理健康计划，已经显示出可测量的改善效果。本综述的结果强调了需要采取全面、以公平为中心的方法来减少孕产妇死亡差异，重点关注结构性改革、扩大医疗护理可及性、加强数据系统以及社区驱动的解决方案。

1. 引言
世界卫生组织将孕产妇死亡定义为怀孕期间或产后42天内因怀孕相关原因导致的死亡，排除了意外或偶然原因。美国在过去二十年间孕产妇死亡率呈上升趋势，特别是在2000年至2014年期间，并在2021年和2022年继续上升[1,2]。根据疾病控制与预防中心（CDC）的数据，每年约有700名妇女因怀孕相关并发症而死亡，而且每发生一例死亡，就有更多妇女经历危及生命的状况。美国在孕产妇死亡率方面与其他高收入国家相比表现不佳，这种日益明显的差距引发了人们对政策变革和医疗系统改革的呼声。根据国家生命统计系统的方法，美国的孕产妇死亡率在过去二十年几乎翻了一番，从1999-2002年的每10万例活产中有9.65例死亡增加到2018-2021年的23.6例死亡[2]。根据Commonwealth Fund的数据，其他高收入国家的孕产妇死亡率明显低于美国，约为每10万例活产中有5例死亡，澳大利亚和新西兰等国家的死亡率甚至低至每10万例活产中有2例死亡[3]。CDC指出，美国的这一增长部分是由于数据收集方法的改进，例如2003年在死亡证明上添加了怀孕检查框，这提高了对怀孕相关死亡的识别率，但也可能导致误分类和重复计数[4]。
非裔美国女性和美洲原住民/阿拉斯加原住民女性的孕产妇死亡率是白人女性、西班牙裔女性和亚裔/太平洋岛裔女性的两到三倍[5]。美国非裔女性的孕产妇死亡率最高，为每10万例活产中有49.5例死亡，而白人女性、西班牙裔女性和亚裔女性的孕产妇死亡率分别为每10万例活产中有19例、16.9例和13.2例死亡。根据2023年的数据，非西班牙裔黑人的孕产妇死亡率仍然最高，为每10万例活产中有50.3例死亡，是白人女性的三倍，远高于西班牙裔和亚裔女性。从2022年到2023年，西班牙裔女性的孕产妇死亡率（从每10万例活产中有17例下降到12例）、亚裔美国女性的孕产妇死亡率（从13例下降到11例）以及白人女性的孕产妇死亡率（从19例下降到14.5例）。非裔女性的孕产妇死亡率略有上升，从49.5例增加到50.3例[2]。迫切需要深入研究这些差异的可能根本原因。
可能导致这种孕产妇死亡率种族差异的因素包括医疗质量差异、潜在的慢性健康问题、结构性种族主义和隐性偏见。虽然本综述主要关注按照产科和公共卫生标准定义的孕产妇死亡，但也考虑了妊娠相关乳腺癌（PABC）作为产后死亡的一个组成部分，该因素加剧了种族差异。因此，潜在的健康状况、社会不公正和经济地位的复杂相互作用可能是导致孕产妇死亡率种族不平等的原因。这个多层次的问题凸显了需要采取多方面的干预措施，以解决医疗保健可及性、医疗质量、产后护理和社会决定因素等问题，从而减少可预防的死亡。本文综述了现有文献，探讨了孕产妇死亡率种族不平等的根本驱动因素，并探索了潜在的干预措施和政策影响。

2. 文献搜索方法
为了识别研究孕产妇死亡率和妊娠相关乳腺癌（PABC）中种族不平等的文献，进行了全面的文献搜索。搜索的数据库包括PubMed、Scopus、Web of Science和Google Scholar。搜索词包括“孕产妇死亡率”、“妊娠相关乳腺癌”、“种族差异”、“健康不平等”、“健康的社会决定因素”，以及与政策和干预措施相关的术语，如“孕产妇健康政策”、“Medicaid扩展”、“产后护理干预”、“医疗保健可及性”、“基于证据的干预”、“助产士护理”、“导乐师支持”和“孕产妇健康计划”。仅考虑2000年至2025年间以英文发表的文章。纳入的研究需经过同行评审、针对人类群体，并涉及孕产妇健康结果、癌症流行病学或种族差异的结构性和系统性决定因素。同时，也纳入了研究干预措施、医疗保健可及性或与孕产妇健康不平等相关的政策方法的研究，相关资料通过PubMed、Scopus、Web of Science和Google Scholar进行识别，并对政策报告和灰色文献进行了针对性搜索。排除的非同行评审文章、非英文文章、不涉及人类对象的文章、未涉及孕产妇健康、种族差异或相关系统因素的文章；社论、意见文章和缺乏足够方法学细节的研究也被排除。研究结果按照促进对不平等驱动因素和相关干预及政策方法的理解进行综合分析，重点关注影响孕产妇健康不平等的临床、结构和政策相关因素。

3. 多层公共卫生危机：孕产妇死亡种族不平等的医疗和结构性驱动因素
美国孕产妇死亡率种族不平等可能由多种因素造成，如图1所示。其中较为突出的因素包括潜在的健康问题以及医疗系统内的系统性和结构性障碍。系统性问题，如结构性种族主义、社会经济差异和优质医疗保健的可及性不平等，加剧了解决孕产妇死亡的挑战。虽然结构性种族主义被广泛认为是孕产妇健康种族差异的根本驱动因素，但不同研究对其操作化和测量方法存在显著差异。关于非临床驱动因素的证据基础并不统一，研究的设计、研究对象和暴露定义各不相同，这限制了结果之间的直接可比性。

3.1. 医学健康状况
根据美国国立卫生研究院（NIH）的数据，美国孕产妇死亡的主要医学原因包括心血管疾病、产科出血、感染/败血症、妊娠期高血压疾病和心肌病。其中，心血管疾病是最常见的原因，约占怀孕相关死亡的三分之一[6]。非裔女性受到高血压疾病、心肌病和心理健康相关死亡的严重影响[7]。妊娠期高血压疾病（HDPs）是美国孕产妇死亡的主要原因之一，非裔女性的HDPs相关死亡和发病率显著高于其他群体[6,8]。大约五分之一的非裔女性分娩住院案例中出现了HDPs[8]。心血管疾病通常是预先存在的（例如，慢性高血压、先天性心脏病、缺血性疾病），但也可能表现为妊娠特异性的心脏综合征，如围产期心肌病（PPCM）。PPCM对非裔女性的影响尤为严重，不仅发病率更高，而且预后也比白人女性更差[9,10]。慢性高血压本身影响了约15-19%的育龄非裔女性，远高于白人女性，并导致发病率和死亡率增加[8]。产科出血仍然是孕产妇死亡的主要原因之一，估计占全国怀孕相关死亡的约27%[7]。同样，感染和败血症也导致了近12%的怀孕相关死亡，通常发生在产后[11]。非裔女性在高血压、肥胖、糖尿病和心血管风险因素方面的基础患病率更高[7,8]。对于非妊娠相关的情况，监测、筛查和护理质量的差异也是造成这些差异的原因。非裔女性更有可能在资源较少的医院分娩，面临护理延误，并在临床诊疗中遇到诊断忽视和偏见[7,11]。
目前已有了几种风险分层和监测方法，但实施情况仍不均衡。孕产妇死亡审查委员会（MMRCs）通过对死亡案例的分析来识别可预防的因素[11]。加州孕产妇质量护理协作组织（CMQCC）等医院层面的质量改进项目开发了基于证据的工具包，用于处理出血、HDPs和败血症，这些工具在实施地区降低了发病率[7]。产科早期预警系统（EWS），包括MEOWS和孕产妇早期预警标准，已被验证为能够及时识别病情恶化的有效工具[12,13]。此外，美国妇产科医师学会（ACOG）2025年的指南呼吁提供更加个性化的产前护理，其中包括风险分层并明确考虑社会决定因素[14]。尽管有这些工具，但不平等现象仍然存在，亟需在孕前慢性疾病管理、普遍采用优质临床实践和协议、标准化早期预警系统以及延长产后随访方面取得改进，特别是对于风险最高的非裔女性[7,8,11]。

3.2. 产后抑郁症和结构性因素
产后抑郁症（PPD）已成为美国孕产妇发病率中最普遍但关注不足的问题之一，揭示了社会不平等如何体现为心理痛苦。产后时期本应是恢复的时刻，但对许多有色人种女性来说却成了创伤的加剧阶段——医疗忽视、社会隔离和文化偏见交织其中。PPD对边缘化社区的女性影响尤为严重。CDC的全国监测数据显示，16.3%的非裔母亲、13.8%的西班牙裔母亲和11.7%的白人母亲在分娩后出现抑郁症状，其中美洲原住民/阿拉斯加原住民母亲的抑郁症状发生率最高（21.8%），而亚裔/太平洋岛裔母亲的抑郁症状发生率最低（8.0%）。纵向数据证实了这些差异：2010年至2021年间，所有群体的PPD诊断率大幅上升，非裔母亲上升了约22%（增加了140%），西班牙裔母亲上升了约19%（增加了110%），亚裔/太平洋岛裔母亲上升了约280%[15]。尽管面临更高的风险，但非裔和西班牙裔女性被诊断和接受PPD治疗的比例较低。在一项针对低收入母亲的大规模研究中，只有4%的非裔女性和5%的拉丁裔女性在产后接受了治疗，而白人女性这一比例为9%[16]。这些不平等现象源于多种交错的障碍：社会经济压力因素，如住房和不稳定的食物供应、更高的产科并发症发生率、产后持续护理的获取难度增加、对心理健康的污名化，以及缺乏具备文化适应能力或语言服务支持的资源。此外，黑人女性经常表示对医疗系统缺乏信任，并且分娩经历负面，这会加剧心理困扰并降低她们对护理的参与度[17]。在患病率、诊断和治疗方面的这些差异表明，产后抑郁症对黑人女性和其他少数族裔妇女的影响尤为严重，进一步加剧了孕产妇发病率和死亡率的种族不平等。

3.3. 产科医生和助产士的短缺
助产士和产科医生的短缺正在加剧，这影响了孕产妇的医疗保健可及性和治疗效果。主要原因是劳动力老龄化、高倦怠率以及政策变化[18]。几个世纪以来，助产士在改善母婴健康方面发挥了关键作用，其贡献在现代医疗中也有充分的记录。证据显示，由助产士主导的护理与剖宫产率、早产率、低出生体重和婴儿死亡率较低相关，同时母乳喂养率更高，医疗成本也更低[19]。在农村地区，超过一半的县没有产科服务医院，助产士往往是唯一的产科医疗服务提供者，然而他们的人数仍然有限[20]。在全国范围内，只有约12%的分娩由认证助产士接生，而在许多其他高收入国家这一比例要高得多[21]。美国的每1000例活产中有大约4名助产士，低于推荐的每1000例6名的标准[22]。根据美国护士助产士学院的数据，目前全国约有14,200名认证护士助产士/认证助产士，但培训项目数量较少，一些项目因转向博士学位要求而暂停招生，增加了学生的时间和成本。这些障碍，加上临床实习机会有限和高学费，延缓了新的助产士培养的进程。许多州的监管限制也进一步加剧了这一短缺问题，这些限制限制了助产士的执业范围；此外，培训面临财务障碍，而且该职业缺乏多样性——尽管有证据表明，与种族相匹配的护理能改善黑人和西班牙裔患者的结果，但助产士中超过90%是白人[22]。公众的态度也是一个因素；20世纪将分娩医疗化的趋势使得基于社区的助产士和黑人助产士边缘化，导致长期的不信任和资源利用不足[22]。提供非临床支持的导乐也能改善结果：研究表明，导乐服务可以减少剖宫产率、早产率、低出生体重和产后抑郁症，甚至降低护理成本[23]。另外，高压力、高倦怠率和情感要求高的工作环境也导致产科医生和助产士减少执业或离开这一行业[18]。根据美国医学会的数据，2010年至2022年间，由于人员流失，产科医生的数量减少了7％；2023年，申请产科住院医师项目的总数下降了5.2％。产科医生和助产士的短缺导致了“孕产妇护理荒漠”的出现，使妇女在怀孕前健康状况较差，且获得的产前护理也较少。劳动力短缺和“孕产妇护理荒漠”对黑人和其他服务不足社区的负面影响尤为显著，加剧了优质孕产妇护理的可及性和相关结果的种族差异[24]。2010年至2022年间，美国有超过500家医院关闭了产科部门，其中超过200家是农村医院。这些关闭导致更多的产科医生离开了农村地区，使现有的护理短缺问题更加严重[25]。

3.4. 缺乏联邦强制规定的带薪产假
美国是唯一一个没有联邦强制规定带薪产假的工业化高收入国家。因此，许多产后妇女不得不在身体尚未完全恢复的情况下返回工作岗位，增加了因恢复时间不足而引发并发症的风险。这一负担主要落在资源不足的社区上，因为这些社区中的个人更可能从事低薪工作，从而不太可能获得雇主提供的带薪假期。没有带薪产假对低收入和边缘化社区的女性影响尤为严重，特别是黑人女性，这加剧了产后健康和孕产妇死亡率的种族不平等[26]。美国管理产假的主要法律是1993年的《家庭和医疗休假法》（FMLA）。该法律规定符合条件的员工每年最多可享受12周的无薪、受工作保护的休假。要符合条件，员工必须在雇主那里工作至少一年，在过去12个月内完成至少1250小时的工作，并且在半径75英里范围内所在的单位至少有50名员工[27]。研究表明，带薪产假可以减少产后抑郁症和亲密伴侣暴力行为，同时增强母婴依恋关系，促进儿童健康发展。它还能降低婴儿死亡率，并减少母婴再次住院的风险[28]。一些女性因担心职业发展、维持现状以及可能对工资产生的长期负面影响而不选择休产假[27]。

3.5. 缺乏全面的产后支持
产后时期通常被认为是“第四孕期”，对母亲的恢复和健康至关重要。在美国，近三分之二的与妊娠相关的死亡发生在产后（分娩后的前42天内），另有部分发生在产后较晚的时期（43-365天内）；CDC数据显示，约21.4%的与妊娠相关的死亡发生在产后7-42天内，11.7%发生在产后43-365天内[7]。在美国，传统的产后护理仅限于分娩后六周的一次访问，但美国妇产科医师学会（ACOG）现在建议在分娩后的前三周内持续与护理提供者联系，并在产后不超过12周进行一次全面检查。尽管有这些建议，仍有高达40%的女性没有参加产后检查，尤其是年轻女性、低收入女性和接受Medicaid保险的女性，这些因素进一步加剧了现有的不平等现象。大多数与妊娠相关的死亡是可预防的：CDC和MMRC的分析估计，通过及时的、基于证据的护理和系统改进，超过80%的与妊娠相关的死亡是可以避免的。缩小这一差距需要扩展多个领域的产后支持。一个全面的产后支持系统必须解决多个相互关联的问题。临床随访和监测应从产后早期开始，通过电话、视频或面对面访问进行，以筛查出血、先兆子痫、感染、心肺并发症和心理健康状况的恶化，同时建立标准化的早期预警标准和快速响应机制以应对新兴风险[29]。家庭护理和连续性也同样重要；助产士、护士或社区健康工作者定期进行家庭访问，可以评估伤口愈合情况、血压、出血情况、母乳喂养情况、情绪状态以及更广泛的社会需求，这种做法在斯堪的纳维亚国家已经得到成功实施[30,31,32]。心理健康筛查和治疗的可及性是关键组成部分，需要对产后抑郁症和焦虑进行普遍评估，及时提供符合文化背景的治疗或药物治疗，并在面对面护理不实际的情况下利用远程医疗[29]。根据Commonwealth Fund的数据，社会支持和全方位服务（包括哺乳支持、导乐护理、避孕咨询、儿童保育、交通以及住房或食物援助的转介）可以进一步提升母亲的恢复情况和护理参与度。最后，投资于劳动力和公平性对于加强助产士和基于社区的医疗服务提供者队伍、增加从业者的多样性、确保基本服务的报销以及扩大家庭和社区护理的执业范围都是必要的，这些都有助于减少产后结果的差异[30,31,32]。国际典范表明了可扩展的解决方案：北欧国家（瑞典、挪威、丹麦）提供普遍的父母休假制度、几乎普遍的助产士主导的产后家庭访问服务，以及整合的孕产妇健康系统，这些都有助于早期发现并发症、改善母婴心理健康和满意度[30,31,32]。美国迫切需要的政策变革包括全国范围内的12个月产后Medicaid覆盖、对家庭访问和导乐服务的报销、扩大助产士和社区健康工作者的培训规模、强制性的产后护理质量审计，以及雇主或州级层面的带薪父母休假政策。这些改革共同实施可以减少可预防的产后发病率和死亡率，缩小种族和社会经济差距，使美国的产后护理更加接近那些表现更好的模式[33]。

3.6. 结构性种族主义
结构性种族主义是一种由歧视性政策、制度惯例和社会规范形成的社会决定因素。它是黑人女性和其他服务不足人群在医疗保健可及性和质量以及健康结果方面存在差异的基础。即使社会经济状况和保险状况相似，黑人女性因妊娠相关的死亡风险也是白人女性的三到四倍，这表明系统性的因素比个人风险对结果的影响更大[34]。耶鲁医学院的研究指出，大多数孕产妇死亡是由于患者的需求被忽视或忽略，从而导致本可避免的严重后果。结构性种族主义的一个主要后果是对医疗专业人员的信任度下降，使得患者延迟寻求救命治疗[35]。

3.7. 社会经济差异
另一个导致就医延迟的社会决定因素是社会经济差异。低收入是孕产妇死亡率的一个关键风险因素，因为它影响了孕期和分娩期间的及时和高质量医疗保健的可及性。美国是少数几个不提供普遍医疗保健的高收入国家之一，这使得收入成为决定医疗保健可及性的关键因素，从而导致低收入和农村社区的孕产妇死亡率增加。“三个延迟”是描述收入对孕产妇死亡率影响的常用概念，包括决定就医的延迟、到达医疗机构的延迟以及在接受适当治疗时的延迟。寻求医疗服务的延迟既源于对医疗系统的不信任，也源于对高昂医疗费用的恐惧。美国卫生与公众服务部的一项研究发现，教育水平较低和居住在农村地区的人孕产妇死亡风险增加50-114%[36]。种族和族裔少数群体即使在经济状况、收入和临床需求方面与白人相当，也往往获得较低质量的医疗保健。特别是黑人和西班牙裔女性，她们更可能在发病率较高的医院分娩，这使她们面临更高的并发症和不良后果风险[37]。除了个人收入外，系统性的经济和地理不平等也影响着美国的孕产妇生存情况。根据CDC的数据，拥有大学学位的黑人女性的孕产妇死亡率高于没有高中文凭的白人女性，这表明结构性种族主义放大了教育的保护作用，并常常抵消了收入的优势[38]。

3.8. 提供者层面的因素
在孕产妇护理中，虐待和沟通不畅的情况在不同种族人群中更为常见；CDC认为，尊重和公平的护理是预防的关键组成部分。ACOG指出，孕产妇护理提供者（尤其是助产士）短缺以及劳动力多样性不足加剧了这些问题，导致护理质量不稳定，并阻碍了基本服务的公平获取。通过改善培训、提高偏见意识以及扩大劳动力队伍来解决这些特定于提供者的问题，对于改善孕产妇健康结果和减少差异至关重要[38,39,40]。

4. 被忽视但显而易见的问题：黑人女性的妊娠相关乳腺癌和孕产妇死亡率风险
妊娠相关乳腺癌（PABC）是一种相对罕见但重要的孕产妇发病率和死亡原因，应在种族不平等的背景下加以考虑。虽然其发生率低于其他潜在疾病，但PABC通常在诊断时已经处于较晚期，导致预后较差，尤其是在黑人女性中。这些差异反映了医疗保健系统中及时诊断和护理的可及性方面的结构性不平等，进一步加剧了种族不平等[41,42,43,44]。妊娠相关乳腺癌（PABC）最常见的定义是在妊娠期间或分娩后10年内诊断出的乳腺癌，尽管不同研究中的定义有所不同，这导致了报告发病率和结果的差异[41,42,44]。乳腺癌是妊娠期间最常见的恶性肿瘤。然而，妊娠相关乳腺癌（PABC）在人群中的发病率较低，估计每10万例妊娠中只有15至40例病例，具体数字取决于所使用的产后时间窗口和研究的人群[42,45]。与在妊娠之外被诊断出乳腺癌的女性相比，PABC患者的治疗效果更差。基于人群的分析表明，经过年龄和分期调整后，妊娠期乳腺癌患者的死亡风险大约是非妊娠相关乳腺癌患者的两倍，而产后 diagnosing 的乳腺癌也与显著增加的死亡风险相关[46,47]。元分析数据也显示，PABC患者的总体死亡率和癌症特异性死亡率均高于非PABC对照组[41]。尽管这些数据反映的是肿瘤学死亡率而非产科监测系统中定义的妊娠相关 maternal 死亡率，但妊娠期间及之后的死亡风险增加突显了PABC对 maternal morbidity 和 mortality 框架的重要性。值得注意的是，PABC包括两种在临床和生物学上不同的实体：妊娠期间诊断出的乳腺癌和产后诊断出的乳腺癌。越来越多的证据表明，妊娠后五年内被诊断出乳腺癌的女性，其转移风险和死亡风险分别是未妊娠女性的2.8倍和2.7倍[48]。尽管如此， maternal mortality 框架历来主要关注妊娠后42天内的产科和心血管原因导致的死亡，常常排除分娩后诊断出的恶性肿瘤或将它们归因于非妊娠相关原因[49]。因此，特别是产后乳腺癌，尚未充分融入到当代的 maternal mortality 预防策略中。

4.2. 妊娠相关乳腺癌（PABC）的种族差异
妊娠相关乳腺癌（PABC）越来越被认为是生物学上更具侵袭性的。与非妊娠或未分娩女性相比，PABC 患者的肿瘤分期更高、诊断时病情更晚，淋巴结受累更频繁。PABC 患者通常在诊断时年龄更年轻，并且更容易发展为侵袭性较强的乳腺癌亚型[50,51]。PABC 更可能表现为激素受体阴性和三阴性亚型，这些亚型都与较差的预后相关[50,51,52]。此外，分娩后不久被诊断出的乳腺癌与未分娩女性的癌症相比，其转移和死亡风险显著增加，反映了产后微环境中的不利生物学因素[53]。在美国，黑人女性受到更具侵袭性乳腺癌表型的影响更为严重。她们患有雌激素受体阴性（ER-）和三阴性乳腺癌的发病率高于白人女性，并且更可能在年轻时被诊断出来[54,55]。她们也更可能被诊断出晚期疾病，并且在初次就诊时出现较高的淋巴结受累和远处转移率[56,57]。侵袭性亚型会导致生存率降低，因为这些肿瘤缺乏激素靶点，对标准治疗的反应较差[58]。流行病学数据一致显示，即使调整了分期和亚型，黑人女性的乳腺癌死亡率也更高，这表明生物和社会经济因素都起到了作用[56]。因此，PABC 存在种族差异。在一个大型回顾性队列研究中，Rodriguez 等人评估了 PABC 的生存情况，发现即使控制了临床和治疗因素，黑人女性的总体生存率也明显低于白人女性，这表明黑人种族与较差的 PABC 预后独立相关[59]。同样，Gooch 等人在一个当代多机构队列中研究了 PABC 患者，发现黑人 PABC 患者的疾病更为晚期，不良病理特征的发生率也更高。虽然该队列中的总体死亡差异不大，但研究表明黑人种族与更差的预后和更侵袭性的疾病相关[60]。总体而言，这些研究表明 PABC 的种族差异是导致黑人孕妇 maternal mortality 风险增加的重要因素。种族在生殖因素（如生育次数和哺乳模式）上的差异也可能导致 PABC 的种族差异。生育次数和哺乳与乳腺癌风险及亚型分布有着复杂的关系。虽然生育次数对激素受体阳性癌症有长期的保护作用，但如果不伴随哺乳，则会增加 ER-阴性和三阴性亚型的风险[61,62]。具体来说，曾经生育但从未哺乳的女性患 ER-阴性和三阴性乳腺癌的概率更高，这些亚型尤其具有侵袭性。哺乳可以预防 ER-阴性和三阴性癌症，这一效果在多个种族群体中都有观察到[62]。美国黑人女性的平均生育次数更高，妊娠间隔时间更短，从而增加了她们暴露于高风险产后窗口期的机会[63]。相比之下，由于哺乳支持的结构和系统障碍，黑人女性哺乳的频率和持续时间较短[64,65]。因此，较高的生育次数加上较短的哺乳时间可能增加黑人女性患产后乳腺癌和侵袭性肿瘤亚型的风险，从而导致 PABC 发病率和结果的种族差异。最近基于人群的分析表明，支持哺乳可以显著降低侵袭性亚型的发病率，从而减轻乳腺癌结果的种族差异[62]。

4.3. PABC 治疗的种族差异
多种机制将 PABC 与妊娠相关和产后死亡风险的增加联系在一起，特别是在产后晚期。除了癌症特有的风险外，妊娠期间的 PABC 还会增加母亲发生严重产科并发症（包括败血症、血栓栓塞和急性呼吸窘迫）的风险，这会进一步增加 maternal morbidity 和 mortality[43,66]。诊断延误是一个主要问题。妊娠和哺乳期间的生理变化可能会掩盖恶性肿瘤，乳腺症状常被误认为是良性的妊娠相关情况，导致临床评估延迟[41,45]。定性和观察性研究描述了妊娠和产后患者乳腺问题的诊断被忽视的情况，从而导致疾病的晚期诊断[47,67]。诊断和治疗过程中的多个环节都可能出现延误，包括影像学检查的推迟、妊娠期间进行活检的犹豫以及诊断和开始治疗之间的时间间隔过长[41,68]。种族在及时获得乳腺癌诊断和护理方面的差异可能会加剧 PABC 相关 maternal mortality 的差异。黑人女性从异常筛查到诊断评估和活检的间隔时间明显长于白人女性，这种差异不能完全用社会经济因素解释，可能反映了医疗系统中的结构性障碍。例如，黑人女性从筛查到诊断影像学检查的时间以及从影像学检查到活检的时间明显更长，这些延误与诊断时肿瘤分期更晚和死亡率更高有关[69,70]。持续的诊断和治疗延误，包括诊断和开始治疗之间的时间延长，导致疾病晚期就诊和生存率降低，尤其是在少数族裔人群中更为常见的侵袭性亚型患者中[70]。这些系统性延误，加上产后护理的连续性挑战，是黑人 PABC 患者 maternal mortality 较高的重要原因。对于妊娠期间被诊断出的患者，由于担心胎儿暴露，治疗选择可能受到限制，导致化疗方案的调整或某些疗法的推迟到产后进行，可能会影响 maternal 结果[41,47]。产后时期本身是一个癌症进展和死亡风险特别高的窗口期。产后乳腺癌始终与更高的转移潜力和较差的生存率相关，相比未分娩女性或在妊娠之外诊断出的乳腺癌[47,48,71]。这一时期还伴随着护理的碎片化、保险覆盖的丧失以及在传统六周产后访视后的临床监测减少[49,72]。在美国，产后护理往往有限且协调不善，“第四孕期”是一个关键的但未被充分利用的癌症检测和干预窗口。如果未能充分监测和处理这一时期的乳腺症状，可能会导致可预防的因恶性肿瘤导致的 maternal 死亡。此外，美国在产后护理的获取和质量方面存在显著的种族差异，这可能导致妊娠相关乳腺癌（PABC）结果和 maternal mortality 的不平等。黑人女性较少参加及时的产后访视，在分娩后的第一年内更可能失去保险、护理服务碎片化以及健康需求未得到满足[72,73,74]。鉴于产后时期是乳腺癌进展和 maternal 死亡的高风险窗口期，临床监测的减少和诊断评估的障碍可能会导致黑人患者乳腺症状的识别和肿瘤学转诊的延迟[47,49]。虽然证据一致显示黑人 PABC 患者的结果较差，但这些差异是由生物学因素还是结构性因素驱动的，仍是一个正在研究的领域。

5. 解决 maternal mortality 种族不平等的多目标框架
关于干预的文献包含已建立的政策评估和新兴的或提议的策略，这些策略的证据验证程度各不相同。尽管医疗保健有所进步，但 maternal mortality 的种族不平等仍然存在，这凸显了迫切需要制定全面和有针对性的策略来解决这一日益严重的问题。一个全面的计划包括实施如图2所示的策略，以提高医疗保健质量和可及性， diversify the maternal care workforce，并加强数据收集和质量措施。

5.1. 提高医疗保健质量和可及性
差异反映了深层次的结构性不平等——系统性的种族主义、政策排斥、对黑人领导的护理的长期资金不足，以及黑人声音在医疗领导中的边缘化[75]。即使是距离更近的优质医疗机构，黑人和其他美洲原住民/美洲原住民也更可能在资源较少、质量评分较低的医院分娩[76]。扩大医疗服务的可及性，特别是通过扩大 Medicaid 等举措，至关重要。Medicaid 覆盖了全国大部分的出生情况，将产后保险覆盖期延长至一年可以防止许多人在分娩后几个月内失去保险。截至2024年8月，已有47个州和哥伦比亚特区实施了12个月的产后保险覆盖期延长[77]。国家卫生政策学院指出，这种延长对有色人种女性特别有益，她们更有可能面临保险覆盖的空白。此外，将心理健康护理整合到 maternal health services 中，并延长对慢性疾病的产后随访，可以显著改善美国的结果[78,79]。根据 CDC 的说法，医院和医疗系统可以通过标准化护理协调，并通过广泛的培训和实施基于证据的协议来加强产前和产后护理，从而进一步改善 maternal care，确保不同患者群体都能获得一致的高质量护理[80]。

5.2. 使生育 workforce多样化
多样化的生育护理 workforce 对实现生育公平和改善 maternal health 结果至关重要。研究表明，当医疗服务提供者与患者分享他们的种族或族裔背景或使用相同的语言时，患者往往会有更好的结果。增加黑人、原住民和其他有色人种在围产期 workforce 中的代表性，包括医生、护士、助产士和 doula，可以建立信任、加强沟通，并有助于减少 maternal healthcare 的种族差异。一些多样化劳动力的策略包括：实施路径计划和提供学术、经济和社会支持，帮助代表性不足的学生注册并成功完成医学和护理课程，以及创建包容性的环境，支持 doula 和助产士的培训和认证。同样重要的是确保所有员工都致力于消除不平等，这对于保留多样化的医疗 workforce 至关重要[81]。

5.3. 改进数据收集和质量措施
改进数据收集和质量措施对于理解和解决 maternal mortality 种族不平等的根本原因至关重要。全面可靠的数据对于理解导致这些死亡的复杂因素并制定有效的预防措施至关重要。改进数据收集的关键策略包括增强数据来源和收集过程，以及提高数据可访问性。全面的数据来源提供了多源方法，可以更准确地识别和全面审查死亡情况。此外，国家生命统计系统主要依赖于死亡证明书，但这些证明书经常不准确；一项研究发现几乎53%的证明书存在错误。因此，实施培训计划以确保提供者能够准确、一致地完成死亡证明至关重要[82]。要求州卫生部门将死亡证明、出生证明和胎儿丢失证明关联起来，将有助于更准确地追踪产后时间段内的死亡情况[83]。为了增强数据的可获取性，相关举措应着重于改善机构间的数据共享，并扩大研究人员获取产妇健康数据的权限，从而促进更全面的分析和基于证据的干预措施。

5.4. 减少妊娠相关乳腺癌（PABC）中的种族差异
减少妊娠相关乳腺癌（PABC）中的种族差异需要多层次的战略，这些战略需要解决诊断延误、产后护理不平等以及治疗方面的结构性障碍。在妊娠期间和产后第一年内对乳腺症状进行标准化评估至关重要，因为特别是在分娩后五年内诊断出的乳腺癌，其转移和死亡率的风险更高[72,73]。黑人女性患晚期乳腺癌的比例较高，且死亡率也更高，这反映了肿瘤的侵袭性以及她们在及时诊断和治疗方面所面临的不平等[47,74]。改善产后护理的连续性、将保险覆盖范围延长至产后12个月、整合多学科的产科-肿瘤护理模式，并加强癌症登记系统与产妇健康监测系统之间的联系，是缓解这些问题的关键步骤[47,49,74]。解决在母乳喂养支持、诊断评估和肿瘤护理方面的结构性不平等问题，对于缩小PABC发病率和死亡率中的种族差异至关重要。尽管将产后医疗补助保险覆盖范围延长至12个月是改善产妇健康结果的重要一步，但这仍不足以应对妊娠相关乳腺癌（PABC）所带来的长期风险——研究表明，此类癌症在分娩后几年被诊断出的情况下，其预后较差。荟萃分析表明，产后诊断出的PABC与更高的死亡率和较低的生存率相关，而将PABC的定义扩展至产后五至六年可以更好地反映某些人群中的高风险[41,84]。解决这一差距需要转向纵向护理模式，将常规的乳腺健康评估纳入产后第一年之后的初级和预防性护理中，并加强保险覆盖的连续性，因为保险中断与诊断和治疗的延迟有关。此外，还需要加强产科、初级保健和肿瘤服务之间的协调，以确保在整个产后期间能够及时评估乳腺症状。针对高风险人群（尤其是面临更大诊断延误和乳腺癌高死亡率挑战的黑人女性）采取有针对性的干预措施也是必不可少的。此外，加强癌症登记系统与产妇健康数据系统之间的联系，有助于更早地发现和监测长期健康结果[85,86]。因此，扩展护理模式超出传统的产后框架对于减少PABC相关的发病率和死亡率中的种族差异至关重要。

6. 改变政策格局：我们人民能成为变革的力量吗？
如图3所示，美国当前的产妇死亡率政策格局是多方面的，既涉及临床因素，也涉及系统的社会决定因素。尽管技术有所进步，但产妇死亡率仍然很高，相关政策主要集中在改善医疗服务的可及性、减少差异以及解决社会和经济障碍上。像加州产妇质量护理合作组织和AIM安全包这样的项目已经显示出显著降低了严重的产妇发病率[87]。然而，公平性的提升并不均衡，往往未能解决根本的权力失衡问题[88]。

6.1. 流产法律和生殖权利
根据凯撒家庭基金会（KFF）的数据，自2022年最高法院推翻罗诉韦德案（Roe v. Wade）裁决后，12个州实施了全面禁止流产的法律，许多其他州也引入了严格限制措施，这些措施增加了产妇的健康风险[89]。流产禁令限制了医护人员提供必要挽救生命的护理（如流产管理和紧急产科治疗）的能力，导致并发症、败血症和产妇死亡率的增加。根据性别平等政策研究所（GEPI）2025年4月的分析，在得克萨斯州实施流产禁令后的第一年内，产妇死亡率上升了56%，其中白人女性的增幅高达95%。GEPI还指出，与支持性政策实施的州相比，实施流产禁令的州的产妇死亡率几乎是前者的两倍，黑人女性受到的影响尤为严重。该分析进一步指出，这些禁令导致了“产科护理荒漠”的扩大，即那些缺乏产科医生、分娩中心、妇产科医生和认证助产士的地区[90]。这些“荒漠”的形成是由于产科医生和助产士离开这些限制性强的州或避免在这些州接受培训。流产限制加剧了结构性不平等，限制了医疗服务提供者的执业范围，减少了关键产妇健康服务的可及性，并扩大了产妇死亡率中的种族差异[91]。

6.2. 产妇死亡率审查委员会
产妇死亡率审查委员会（MMRCs）是美国在州或地方层面设立的多学科小组，负责对妊娠期间或产后一年内发生的产妇死亡进行全面审查[92]。根据美国妇产科医师学会（ACOG）的说法，它们的使命是了解产妇死亡的原因和情况，识别风险模式、未被注意到的信号和预防机会，提出可操作的建议以预防未来的死亡事件并改善产妇健康结果。ACOG还指出了影响MMRC效率的一些挑战，包括：各州之间的资金差异、数据可用性和报告做法的不一致性、政治干预的偏见、提供者意识的缺乏以及代表性不足[93]。MMRCs通过全面审查产妇死亡情况、识别可预防的因素并提供可操作的建议，在美国产妇死亡率预防工作中发挥着重要作用。加强MMRC的运作并确保持续的支持对于充分发挥其潜力至关重要[93]。

6.3. 产妇健康综合法案
根据黑人产妇健康团体（Black Maternal Health Caucus）的说法，产妇健康综合法案是一项包含13项法案的立法提案，旨在解决女性产妇健康结果中的种族差异。这些法案针对健康的社会决定因素、医疗劳动力发展以及对弱势群体的护理等问题。目前，这是国会中唯一一项全面应对美国产妇健康危机的立法，自2023年以来，该团体已获得了超过2亿美元的联邦资金支持这些举措[94]。

6.4. 产后医疗补助保险覆盖范围的扩展
根据KFF的数据，美国约有40%的分娩费用由医疗补助保险支付，联邦法律要求各州提供产后60天内的相关医疗服务。KFF报告称，在这60天的截止日期过后，许多女性会失去医疗保险覆盖，从而导致无法获得必要的产后抑郁治疗。2021年，各州被赋予将产后医疗补助保险覆盖范围从60天延长至12个月的选项，这一政策旨在改善产妇健康结果并减少产妇死亡率中的种族差异。截至2025年1月，已有49个州和哥伦比亚特区实施了12个月的覆盖扩展，而威斯康星州仅提供90天的覆盖[95]。

美国的产妇死亡率政策格局反映出人们对系统性变革的迫切需求的认识日益增强。尽管通过综合法案和扩大产后医疗补助保险覆盖范围等措施取得了一些进展，但仍然存在一些令人担忧的问题，包括严格的流产法律、MMRC基础设施的不足以及持续的种族差异。产妇死亡率预防的有效性不仅取决于临床服务的可及性，还取决于我们解决塑造健康结果的广泛社会政治因素的决心。持续投资于基于证据的政策、数据透明度和公平的医疗服务提供将是扭转产妇死亡率趋势和保护全国范围内分娩妇女生命的关键[96]。

6.5. 成功的政策模式
基于社区的、符合文化背景的模式，如“Shades of Blue Project”、Irth应用程序和定制的文化同伴支持项目，为解决产妇健康差异带来了真正的希望。这些举措关注边缘化社区的声音和经历，提供的支持既易于获取又具有文化相关性。

- “Shades of Blue Project”：这个非营利组织由Kay Matthews在休斯顿创立，致力于改善黑人和棕色人种分娩妇女的产妇心理健康结果。通过其“认可、尊重和支持”的方法，该项目旨在改变医疗专业人员与患者互动的方式，强调同理心和文化竞争力。该项目包括支持小组、治疗课程和教育资源，以应对这些社区面临的独特挑战[97]。
- Irth应用程序：Irth应用程序类似于Yelp平台，允许黑人和棕色人种分娩妇女寻找并评价产前、分娩、产后和儿科护理提供者。该数字工具由Narrative Nation开发，使用户能够分享和获取社区内的健康经验，从而做出明智的健康决策[98]。
- 结合同伴支持和移动健康（mHealth）策略的项目在改善围产期心理健康结果方面显示出希望。这些干预措施利用共享经验和文化敏感的方法来提供情感支持和实际指导，减少孤立感并提高整体福祉[99]。
总体而言，这些模式展示了社区驱动、具有文化竞争力的护理在改善产妇健康结果方面的有效性。它们强调了将文化理解和社区参与融入医疗服务策略的重要性，以解决差异问题并促进公平。通过增强信任、改善护理导航并鼓励产后早期参与健康服务，这些方法还有助于在产后早期识别和评估乳腺症状，这是发现妊娠相关乳腺癌的关键时期。尽管一些干预措施显示出希望，但关于它们对产妇健康结果中种族差异的长期影响的纵向证据仍然有限。

7. 结论：采取行动促进变革
美国面临的产妇健康危机既是可预防的，又深深植根于结构性不平等之中。尽管医学取得了进步，但产妇死亡率仍在上升——尤其是对于黑人和原住民女性而言。这一公共卫生紧急情况不仅仅是临床失败的结果。相反，差异源于临床、结构和社交因素的交织——包括医疗服务质量的差异、“产科护理荒漠”、累积的压力源以及卫生系统中的系统性种族主义。采用交叉性视角对于理解为什么美国黑人女性的产妇死亡率高于白人女性至关重要。交叉性认识到，压迫系统并不是孤立运作的，而是相互作用，共同塑造了人们的生命经历和健康结果。对于黑人女性来说，这意味着产妇健康风险不能仅通过种族或性别来解释；相反，它们源于医疗护理中的种族偏见、资源获取的结构性不平等、经济不稳定以及基于歧视的社会压力等多种因素的共同影响。黑人女性更有可能在妊娠和产后期间遭受治疗不足和症状被忽视的情况，这些情况因医疗系统中的隐性偏见而加剧。她们还更可能生活在医疗基础设施有限、产科护理提供者较少且长期面临与种族主义相关的压力源的环境中，所有这些因素都增加了生理和心理风险。解决这一危机不仅需要扩大覆盖范围或改进医院协议，还需要根本性地转向以公平为导向的解决方案。必须重新分配权力，而不仅仅是资源，通过投资于由黑色人领导的文化安全护理模式并提高社区认知。必须衡量结构性种族主义的影响，而不仅仅是结果，这需要重新思考研究重点、资金分配和问责机制。需要紧急扩大已被证明有效的干预措施，包括全面的产后医疗补助保险覆盖、助产士的支持、标准化的安全包以及由同伴主导的产后支持项目。这些努力还应包括加强产后监测，并改进乳腺症状的及时评估途径，特别是在分娩后第一年内，因为此时可能会出现妊娠相关乳腺癌（PABC）。公平必须体现在各个层面——临床护理、卫生系统、政策和研究，不能流于表面或延迟行动。要扭转产妇死亡率危机，我们必须消除结构性种族主义，围绕公平重新调整护理方式，并关注受影响最严重的群体的声音。机构必须意识到，产妇健康结果不仅受到分娩室情况的影响，还受到社会决定因素、历史不公正和持续护理差异的累积影响。展望未来，我们必须继续投资于数据驱动的战略，加强孕产妇健康基础设施（如MMRCs），并全力支持《综合法案》等综合性立法。最重要的是，我们必须建立一个医疗保健体系，在这个体系中，每个人都能够无论种族、收入或地理位置如何，都有机会获得安全且体面的分娩体验。分娩者的生命息息相关。这些建议基于现有文献提出，但应被视为一种解释性综合，而非绝对的因果结论。