与创伤相关的痛苦、依恋模式以及患有乳腺癌和妇科癌症的女性所经历的累积压力：一项探索性临床研究 M?d?lina Daniela Meoded、 Mariana T?nase、 Mihai Covaci、 Claudia Mehedin?u、 Aida Petca 和 Ciprian Cirimbei

《Women》：Trauma-Related Distress, Attachment Patterns and Cumulative Stress in Women with Breast and Gynecological Cancers: An Exploratory Clinical Study M?d?lina Daniela Meoded, Mariana T?nase, Mihai Covaci, Claudia Mehedin?u, Aida Petca and Ciprian Cirimbei

　　摘要：新兴证据表明，心理创伤、慢性压力和未解决的情绪冲突可能通过神经内分泌和免疫途径影响与癌症相关的过程。然而，创伤相关心理特征的临床意义在肿瘤学领域仍定义不足，尤其是在患有乳腺癌和妇科癌症的女性中。这项探索性观察研究包括了135名接受多模式肿瘤治疗的乳腺癌、宫颈癌、卵巢癌和子宫内膜癌患者。使用经过验证的工具进行了心理评估，包括PTSD清单（PCL）、汉密尔顿焦虑和抑郁量表（HAM-A、HAM-D）、成人依恋量表（AAS）以及基于拉扎鲁斯的压力生活事件清单，以评估累积压力暴露情况。通过描述性和探索性分析，识别出具有临床意义的模式。研究发现焦虑、抑郁症状和与创伤相关的痛苦普遍存在。不安全的依恋模式较为常见，并与增加的心理负担相关。许多患者报告有中等到高的累积压力暴露，表明存在以情绪失调为特征的广泛脆弱性。这些发现支持了一个生物心理社会模型，即创伤、依恋不安全和累积压力与肿瘤学中的心理脆弱性有关。尽管无法确定因果关系，但这些因素可能会影响患者对疾病的应对和适应。将基于创伤的心理评估整合到肿瘤护理中可能有助于提升以患者为中心的管理。

1. 引言
癌症仍然是全球主要的死亡原因之一，根据全球癌症观测站的数据，2020年报告的新病例超过1900万例，死亡人数接近1000万例[1]，然而疾病进展和治疗反应的显著变异性仅靠生物学模型尚无法充分解释。尽管在分子生物学和遗传肿瘤学方面取得了重大进展，现有模型仍无法完全解释癌症发病、进展和治疗反应的差异性。这一差距引发了对可能影响心理脆弱性的心理社会因素的日益关注[2,3,4]。长期心理压力和与创伤相关的过程被认为是参与致癌过程的潜在调节因素。从心理神经免疫学的角度来看，长期的压力暴露与下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴的失调、皮质醇分泌改变、免疫抑制和持续的低度炎症有关[5]。这些机制可能影响肿瘤微环境、血管生成和免疫监视，从而可能影响疾病进展和治疗反应。新兴证据还强调了昼夜节律紊乱和HPA轴脱敏在慢性压力和抑郁背景下的作用，进一步支持了压力相关脆弱性途径的生物学合理性[6]。同时，关于压力相关表观遗传学的研究表明，不良的心理经历可能会导致基因表达的长期变化，包括涉及免疫调节和细胞修复的途径[7,8]。这些发现支持心理因素可能与生物系统以复杂且具有临床意义的方式相互作用的假设。与创伤相关的心理痛苦，包括创伤后应激、焦虑和抑郁症状，在癌症患者中非常普遍[9,10,11,12,13,14]。除了诊断带来的心理影响外，许多人还报告经历过不良的生活事件，包括人际创伤、丧失或长期关系压力。这些经历可能导致适应不良的应对策略、情绪失调和压力反应性的改变，从而可能影响患者对疾病的适应和治疗依从性[15,16,17]。尽管早期的身心和心理分析模型试图概念化心理冲突与躯体疾病之间的关系，但它们的实证操作化仍然有限[18,19,20]。当代研究越来越多地依赖于标准化的心理测量工具和基于生物学的模型，例如恩格尔提出的生物心理社会框架，该框架强调了生物、心理和社会健康决定因素之间的动态相互作用[21,22]。然而，当前文献仍然存在异质性和方法学上的局限性。许多研究基于小样本量、横断面设计以及对创伤定义的不同，且验证评估工具的使用不一致。这种缺乏标准化限制了结果的可比性，并降低了其在临床肿瘤学中的转化意义。

依恋不安全可能会通过改变对压力的感知和调节来影响神经内分泌应激反应性，从而调节HPA轴的激活和下游免疫反应。依恋理论为理解关系模式和情绪调节提供了一个结构化和可测量的框架。不安全的依恋风格，特别是焦虑型和回避型，与增加的心理痛苦、应对能力受损和治疗依从性降低有关[23,24,25,26]。在这种背景下，需要结合经过验证的心理评估和生物学上合理的模型，采取综合且基于临床的方法。这在乳腺癌和妇科癌症患者中尤为重要，因为激素、情绪和关系因素可能以复杂的方式相互作用。尽管对心理因素在肿瘤学中的作用越来越关注，但大多数现有研究仅关注孤立变量，如焦虑、抑郁或压力，往往没有整合更广泛的创伤暴露和关系动态模式。因此，患者在临床肿瘤学中表现出一致的创伤相关心理特征的程度尚未得到充分探索。本研究采用综合方法，结合经过验证的心理测量评估和累积压力暴露及依恋模式的评估，以解决这一空白。这种视角有助于识别可能影响患者如何体验和适应癌症诊断和治疗的具有临床意义的心理脆弱性模式。因此，本研究的目的是使用经过验证的心理测量工具，探索被诊断为乳腺癌和妇科癌症的女性群体中的创伤相关心理特征。具体而言，我们旨在（1）评估焦虑、抑郁和创伤相关症状的普遍性和严重程度；（2）检查群体中的依恋模式；（3）提出一个将创伤相关过程与患者对癌症诊断和治疗的适应联系起来的具有临床意义的、可生成假设的框架。此外，这些发现可能有助于对乳腺癌和妇科癌症女性的心理脆弱性进行更细致的诊断分层。

2. 结果
2.1. 样本特征
共有135名被诊断为乳腺癌和妇科癌症的女性参与了这项研究。参与者的平均年龄为49.8 ± 11.2岁。乳腺癌是最常见的诊断（60.7%），其次是宫颈癌（20.7%）、卵巢癌（12.6%）和子宫内膜癌（5.9%）。大多数患者正在接受多模式肿瘤治疗，其中相当一部分接受了手术和化疗的联合治疗。疾病阶段和治疗方法的分布反映了临床表现的异质性（表1）。表1显示了研究样本的社会人口统计和临床特征（n = 135）。疾病阶段的分布反映了临床重要的肿瘤严重程度范围。40.0%的患者处于早期阶段（I-II期），而相当一部分患者处于更晚期阶段，包括III期（36.3%）和IV期（23.7%）。从预后角度来看，III期-IV期患者通常具有更高的肿瘤负担、复发风险和较低的总体生存率。当前群体中晚期患者的较高比例表明，他们面临更大的疾病相关压力、更积极的治疗干预以及更不确定的临床结果，这些因素可能导致心理脆弱性的增加，在解释观察到的情绪痛苦水平时应予以考虑。治疗方法的多样性进一步反映了群体的异质性和临床复杂性。大多数患者接受了手术和化疗的联合治疗（43.0%），其他人则仅接受化疗（21.5%）、放疗（单独或与化疗结合，17.8%）或涉及所有主要治疗策略的多模式治疗方法（17.8%）。多模式治疗通常与更晚期或更具侵袭性的疾病相关，往往意味着更大的身体负担、累积的毒性和更长的治疗时间。这些治疗相关因素可能具有重要的心理影响，因为接受密集或长期治疗的患者更容易经历疲劳、不确定性和治疗相关的痛苦。因此，治疗类型可能作为影响肿瘤患者心理结果的临床相关背景因素。除了临床变量外，群体还具有多样的社会人口统计特征，这些特征可能进一步影响心理适应。大多数参与者已婚（50.4%）或有关系破裂的历史（离婚/分居：23.0%），而单身或丧偶的比例较低。大多数患者居住在城市地区（65.2%），并且具有中等或更高的教育水平。这些背景因素可能影响患者获得社会支持、应对资源和健康知识的程度，这些因素已知会影响心理适应和对肿瘤护理的参与度。从预后的角度来看，III期-IV期患者的预后被认为不如I期-II期患者有利，这与标准肿瘤分类一致。治疗方法也反映了疾病的严重程度，多模式方法更常与晚期阶段相关。这些变量在探索性分析中被考虑，以评估它们与心理结果的潜在关系。

2.2. 心理痛苦和创伤相关症状
描述性分析显示，整个群体中的心理痛苦水平较高。平均焦虑得分（HAM-A）为18.6 ± 6.9，对应于中度焦虑水平。平均抑郁得分（HAM-D）为17.2 ± 6.1，表明中度抑郁症状。平均创伤相关症状得分（PCL）为36.8 ± 11.4，提示存在具有临床意义的创伤后应激症状。在相当一部分患者中发现了临床显著的痛苦水平，尤其是在焦虑和创伤相关症状方面。大多数参与者表现出中度至重的抑郁症状（HAM-D ≥ 10）。表2显示了最常见的压力和潜在创伤性生活事件类别，包括丧亲和丧失、长期关系冲突（包括婚姻痛苦和分离）、早年逆境（包括童年情感忽视或虐待）以及长期的人际压力。这些类别反映了急性和慢性形式的心理负担，表明该群体中的累积压力暴露不仅限于孤立事件，而是常常代表持续的关系和情绪紧张。

2.3. 依恋模式
依恋评估显示，群体中不安全依恋风格占主导地位。37.8%的参与者表现出焦虑型依恋，30.4%表现出回避型依恋，8.1%表现出混合焦虑-回避型依恋，23.7%表现出安全型依恋（见图1）。依恋维度的平均得分表明依恋焦虑水平较高（3.6 ± 0.8）和回避水平中等（3.2 ± 0.7），而关系亲密程度较低（2.9 ± 0.6）。总体而言，超过四分之三的参与者表现出不安全依恋特征。升高的依恋焦虑和回避与更高的心理痛苦水平相关。

2.4. 创伤暴露
累积压力和创伤暴露的评估表明，相当一部分参与者报告了多次不良生活事件：低暴露（0-1次事件）占24.4%，中等暴露（2-3次事件）占41.5%，高暴露（≥4次事件）占34.1%。这些发现表明研究群体中存在相当大的累积心理压力负担。总体而言，大约四分之三的群体处于中等到高暴露范围内，表明存在相当大的累积心理压力负担。

2.5. 心理变量之间的相关性
探索性分析表明，创伤相关症状、情绪痛苦和依恋维度之间存在有意义的关联。较高的创伤相关症状水平往往伴随着焦虑和抑郁症状的加重（图2）。图2显示了创伤相关症状（PCL）与焦虑水平（HAM-A）之间的散点图，用于描述性和探索性可视化目的。观察到创伤相关痛苦与焦虑症状之间存在中等程度的正相关（Spearman’s ρ ≈ 0.45）。依恋焦虑似乎与较高的心理痛苦水平相关，而依恋回避则表现出较弱但方向相似的关联。这些发现表明，在研究群体中，创伤相关痛苦、情绪失调和不安全依恋模式存在聚集现象。鉴于研究的探索性质，这些观察结果应谨慎解读，不意味着因果关系。这些模式与肿瘤患者心理脆弱性的创伤相关概念化一致。

2.6. 探索性亚组分析
探索性分析表明，累积创伤暴露较高的患者倾向于表现出更高的焦虑水平、抑郁症状和创伤相关痛苦。同样，具有不安全依恋模式（焦虑型和回避型）的个体表现出比具有安全依恋模式的个体更高的心理困扰程度。这些模式是通过描述性观察得出的，应当谨慎解读，因为在研究的探索性设计范围内无法得出因果或推断性结论。这些观察结果可能支持这样一个假设：累积的创伤和人际关系模式会导致肿瘤患者心理脆弱性的差异。对数据的进一步分析表明，在整个队列中，创伤相关症状、情绪困扰和依恋不安全感之间存在一致的方向性关系。较高的创伤相关症状评分与焦虑和抑郁症状的严重程度增加以及更高的依恋焦虑水平相关。

**2.7. 与肿瘤特征相关的心理变量**

进行了探索性分析，以探讨心理变量与关键肿瘤特征（包括疾病阶段和治疗类型）之间的关系。患有晚期疾病（III–IV期）的患者比早期疾病（I–II期）的患者报告了更高的心理困扰程度。这种模式在焦虑测量（HAM-A）、抑郁症状（HAM-D）和创伤相关困扰（PCL）中都是一致的，表明患有更严重肿瘤状况的患者心理负担更重。同样，接受多模式治疗的患者比接受非多模式治疗的患者表现出更高的心理困扰程度。这一观察结果可能反映了疾病的严重性以及更密集治疗方案带来的累积身体和情绪影响。结果总结在表3中，提供了队列中心理负担变化的结构性概述。

**表3. 根据肿瘤特征的心理变量**。数值以平均值±标准差表示。“非多模式”组包括接受手术加化疗、单独化疗或放疗（有或没有化疗）的患者。描述性比较显示，晚期疾病患者和接受多模式治疗的患者平均焦虑水平、抑郁症状和创伤相关困扰程度更高，如图3所示。这些模式与上述观察结果一致，并支持肿瘤严重性与心理负担之间存在潜在关联。

**图3. 根据肿瘤特征的心理变量描述性比较**。展示了不同疾病阶段（I–II期 vs. III–IV期）和治疗类型（非多模式 vs. 多模式）下的焦虑（HAM-A）、抑郁（HAM-D）和创伤相关困扰（PCL）的平均得分。晚期疾病患者和接受多模式治疗的患者表现出更高的心理困扰程度。尽管这些发现是描述性的，并非基于正式的推断性统计测试，但它们表明肿瘤严重性、治疗强度和心理脆弱性之间可能存在关联。这些观察结果强调了在评估肿瘤患者的心理困扰时考虑疾病严重性和治疗负担的临床重要性。

**3. 讨论**

**主要发现和临床意义**：本研究发现，乳腺癌和妇科癌症女性患者中焦虑、抑郁症状、创伤相关困扰和不安全依恋模式的患病率很高。这些发现表明，肿瘤患者的心理脆弱性不仅限于诊断后的困扰，还可能反映了累积的压力暴露、适应不良的情绪调节能力和关系不安全感等预先存在的模式。重要的是，创伤相关脆弱性在队列中的分布并不均匀，这表明它是一个具有临床相关性但并非普遍存在的途径。这种异质性支持了一个差异化的生物心理社会模型，而非对肿瘤心理风险的确定性解释。早期的逆境和未解决的心理冲突可能导致创伤相关脆弱性的形成，包括不安全依恋和适应不良的应对机制。这些因素可能会持续引发慢性压力和代谢负荷，进而影响HPA轴的调节、炎症和免疫平衡。在易感个体中，这些机制可能与中国癌症的脆弱性、疾病进展和治疗反应有关。癌症的诊断和治疗可能成为新的创伤性压力源，加剧困扰、再创伤和适应能力受损。观察到的创伤相关症状、情绪困扰和不安全依恋模式的聚集支持了以创伤为背景的肿瘤患者心理脆弱性概念化。这些模式不仅仅是癌症诊断后的孤立心理反应，可能反映了由累积压力暴露和关系经历塑造的预先存在的或长期存在的脆弱性特征。

从心理生物学的角度来看，这样的配置与代谢负荷和压力系统失调模型一致，在这种模型中，神经内分泌途径的慢性激活可能影响情绪调节、应对能力和潜在的治疗适应性。虽然这些关联并不意味着因果关系，但它们突显了早期心理筛查和在肿瘤护理中整合创伤相关方法的重要性。

**未解决的创伤和长期心理冲突作为脆弱性机制**：本研究的一个核心发现是，未解决的创伤和长期心理冲突可能作为系统性的脆弱性因素。特别是当这些因素源于早期逆境、持续的关系压力或未处理的丧失时，它们可能会逐渐耗尽心理和生理的适应资源。这种解释与代谢负荷的概念相符，后者描述了反复压力暴露的累积生理负担。从心理生物学的角度来看，压力反应系统的长期激活，特别是HPA轴的激活，与皮质醇调节的改变、炎症激活和免疫失调有关。这些机制为创伤相关困扰可能导致更广泛的慢性疾病脆弱性提供了生物学基础。当代心理神经免疫学通过强调神经内分泌压力途径、免疫调节和炎症平衡之间的相互作用，支持了这一观点。除了神经内分泌和炎症途径外，新兴证据表明淋巴系统功能障碍也可能进一步促进慢性心理压力、神经炎症和系统性免疫失调之间的复杂相互作用，从而为心理困扰与躯体脆弱性之间的联系提供了额外的机制层面。

**结论**：这些发现与这种框架相一致。创伤相关症状、不安全依恋、焦虑、抑郁症状以及心理脆弱性和情绪困扰的共存表明，相当一部分患者可能具有长期存在的脆弱性特征，而不仅仅是对疾病的急性反应。同时，这些关联不应被解释为直接的因果关系。心理创伤不太可能单独导致癌症的发生或进展；它可能在与遗传、激素、行为和环境决定因素的交互作用中调节易感性、韧性和适应性。探索性观察表明，晚期疾病患者（III–IV期）报告了更高的累积压力暴露和心理困扰程度，尽管鉴于研究的探索性设计，这些发现应谨慎解读。这种模式可能反映了预先存在的脆弱性和与更严重疾病相关的额外心理负担。重要的是，创伤暴露并不总是导致心理脆弱性。个体在韧性、应对机制和社会支持方面的差异可能显著调节不良经历的影响。因此，创伤相关脆弱性应被视为一个概率性的过程，而非确定性的过程，心理和生物学反应存在显著的个体差异。

**依恋、关系背景和情绪调节**：本研究的一个主要发现是不安全依恋模式的主导地位。依恋理论为理解早期和后期关系经历如何塑造情绪调节、应对风格和压力反应提供了临床上有用的框架。焦虑型依恋通常与高度警惕、恐惧加剧和威胁评估增强相关，而回避型依恋则更常与情绪压抑、疏远和减少求助相关。这两种模式都可能干扰严重疾病环境中的适应性应对。我们的结果与先前的研究一致，这些研究表明，肿瘤患者中的不安全依恋与更高的困扰、更差的生活质量和较差的心理适应有关。二元和关系研究表明，不安全依恋可能会损害疾病沟通，减少患者和伴侣之间的支持。在这种情况下，不安全依恋不应仅仅被视为一种人格特征，而应被视为一个临床相关的途径，通过这种途径，创伤相关脆弱性可能会影响心理肿瘤功能。更广泛的关系背景也很重要。有毒的家庭氛围、无效的父母关系和长期敌对的人际关系可能成为持续的压力来源，随着时间的推移强化适应不良的模式和情绪失调。

**抑郁、内心冲突和心理脆弱性**：本研究还显示出抑郁症状的显著负担，这些症状经常与创伤相关困扰和不安全依恋共存。这支持了这样一个假设：肿瘤中的抑郁可能不仅仅是诊断后的反应，还可能反映了由未解决的内心冲突、慢性压力和关系创伤塑造的更广泛脆弱性特征。心理动力学和心身医学文献长期以来提出，未解决的内部紧张可能导致持久的情感失衡。现代心理动力学模型，如操作化心理动力学诊断，完善了这些概念，并描述了涉及自主性、羞耻感、控制和依赖性的临床相关冲突模式。实证工作还表明，被动冲突解决方式、内疚感和自我责备与抑郁和身体症状有更强的关联。在乳腺癌女性中，Vespa等人发现了以自我批评、情绪压抑和忽视内在需求为特征的心理动力学特征，这些特征与更高的抑郁水平相关。

**不良童年经历、累积压力和生命周期脆弱性**：不良童年经历（ACEs）的概念对于解释这些发现非常重要。尽管没有使用专门的量表直接评估ACEs，但不安全依恋的普遍性、累积的压力暴露和抑郁严重程度表明，早期关系逆境可能是至少一部分患者的重要背景因素。大量文献支持这一观点。经典的ACE框架建立了童年逆境与后期慢性疾病脆弱性之间的剂量-反应联系。后续的回顾性和元分析报告称，身体虐待、性虐待、家庭暴力和广泛的童年逆境与成年后的癌症风险增加有关。这些关联并不能完全由生物学因素解释，可能涉及慢性压力激活、行为途径、炎症过程和情绪调节之间的相互作用。我们的发现与生命周期累积模型一致，该模型认为反复的逆境逐渐塑造了压力敏感性、关系功能和应对风格。早期逆境不仅与后来的癌症风险相关，还与癌症治疗期间的适应能力差、疲劳和认知情绪负担有关。尽管ACE文献的方法学限制仍然存在，包括定义、测量工具和混杂因素调整的差异，但ACE相关的脆弱性应谨慎地整合到心理肿瘤模型中，而不应过度强调因果推断。

**PTSD、创伤循环性和创伤-癌症-再创伤模型**：本研究的另一个重要发现是创伤相关脆弱性的循环性质。创伤相关症状的增加、抑郁严重程度、不安全依恋和累积压力暴露的结合支持了一种模型，在这种模型中，创伤不是一个有限时间的事件，而是一个自我强化的过程。早年的逆境可能会塑造持续的威胁、无助感和控制丧失的认知模式，这些模式反过来又会增加对后续压力源的敏感性，并强化适应不良的应对机制。这种解释与关于创伤后应激障碍（PTSD）和慢性创伤的文献一致。PTSD 与下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA 轴）的紊乱、免疫失衡、低度炎症、自然杀伤细胞活性改变以及与压力相关的表观遗传变化有关 [16,17,57,58,59,60,61]。然而，PTSD 与癌症风险之间的关联在不同研究和癌症类型中存在差异。杨和江的研究没有发现 PTSD 与总癌症发病率之间存在总体关联，尽管在有限的数据中显示卵巢癌可能存在这种关联性 [57]。Roberts 等人利用长期前瞻性队列数据发现，即使调整了多种行为和激素因素后，PTSD 症状较重的女性患卵巢癌的风险大约是其他人的两倍 [61]。这些发现非常重要，但仍然不足以支持普遍性的因果关系主张。在肿瘤学领域，癌症本身可能作为一种创伤再激活因素。诊断、手术、化疗、放疗以及对复发的恐惧都可能重新激活早期未解决的创伤，并加剧痛苦 [62,63,64,65,66,67]。这支持了本研究中提出的创伤-癌症-再创伤化循环（图 4）。在这个模型中，先前的创伤增加了脆弱性，疾病本身成为一个主要压力源，而与癌症相关的经历可能会延续或放大创伤相关的紊乱。我们队列中观察到的描述性趋势，特别是累积创伤负担与增加的痛苦之间的共存，为这一框架提供了合理性。

临床上，这一模型很有用，因为它将注意力从孤立的症状转移到了反复出现的心理生理压力模式上。它还支持基于创伤认知的肿瘤学护理，包括对先前创伤、依恋不安全和累积压力暴露的筛查，尤其是在诊断后脆弱性较高的患者中。

癌症本身也可能作为一种创伤再激活因素。诊断、手术、化疗、放疗以及对复发的恐惧可能会重新激活早期未解决的创伤，并加剧痛苦 [62,63,64,65,66,67]。这支持了本研究中提出的创伤-癌症-再创伤化循环（图 4）。在该模型中，先前的创伤增加了脆弱性，疾病成为一个主要压力源，与癌症相关的经历可能会延续或放大创伤相关的紊乱。我们队列中观察到的描述性趋势，特别是累积创伤负担与增加的痛苦之间的共存，为这一框架提供了合理性。

宫颈癌亚组的发现也值得讨论。在我们的队列中，宫颈癌患者的累积创伤暴露程度描述性地较高，这在概念上与关于慢性压力、免疫紊乱、人乳头瘤病毒（HPV）持续存在的文献以及宫颈癌发生机制一致。大多数 HPV 感染是短暂的，但有一部分会持续发展成病变。越来越多的证据表明，慢性压力可能通过削弱抗病毒免疫反应来调节这一过程 [68,69,70,71]。描述性趋势表明，宫颈癌患者报告的累积创伤暴露程度相对较高，尤其是在慢性压力和关系逆境方面。虽然统计上不足以进行亚组比较，但这一观察结果与将慢性压力和免疫调节与 HPV 持续存在联系起来的心理神经免疫学模型是一致的。

Lugovi?-Mihi? 等人提出，心理压力和适应不良的应对方式可能通过改变 Th1/Th2 平衡和自然杀伤细胞活性来损害抗病毒免疫力 [67]。Kuebler 等人发现感知压力、皮质醇紊乱与年轻女性高风险 HPV 持阳性之间存在关联 [68]。Lu 等人报告，与压力相关的精神疾病和重大生活压力源与更高的宫颈癌特异性死亡率有关 [69]。Cvitanovi? 等人进一步通过记录心理压力较高的 HPV 阳性患者的皮质醇和免疫参数的变化，支持了心理神经免疫学解释 [70]。这些研究并未表明创伤本身会导致宫颈癌。相反，它们支持一个多因素脆弱性模型，其中慢性压力、与创伤相关的紊乱和关系不安全可能影响病毒的持续存在、免疫平衡、预防行为和疾病结果。这一观点也与筛查依从性相关，因为经历过创伤的女性可能在认为这些程序具有威胁性或会引发重新创伤时回避妇科检查 [71]。

除了病因学考虑之外，慢性心理压力还可能影响治疗反应性和预后。实验和临床文献表明，持续的压力暴露可能影响肿瘤微环境、免疫信号传导、血管生成以及与放疗、化疗和免疫疗法相关的抗性途径 [33,72,73]。尽管大部分证据仍处于临床前或机制层面，但它支持了压力相关因素对治疗反应具有临床相关性的合理性。这一问题在围手术期尤其重要。手术压力越来越被认为是一个生物学上重要的阶段，可能影响免疫抑制、残留肿瘤细胞的扩散和长期预后 [74,75,76,77,78]。Hanalis-Miller 等人提供了特别令人信服的数据，表明针对乳腺癌患者的个性化围手术期心理干预不仅改善了情绪指标，还改善了与转移潜能相关的分子生物标志物 [79,80]。尽管这些发现需要进一步验证，但它们支持心理肿瘤学干预可能不仅仅与生活质量相关。

临床研究中，这个模型有助于将注意力从孤立的症状转移到反复出现的心理生理压力模式上。它还支持基于创伤认知的肿瘤学护理，包括对先前创伤、依恋不安全和累积压力暴露的筛查，尤其是在诊断后脆弱性较高的患者中。

慢性压力和宫颈癌的脆弱性。在我们的队列中，宫颈癌患者表现出更高的累积创伤暴露程度，这在概念上与关于慢性压力、免疫紊乱、人乳头瘤病毒（HPV）持续存在和宫颈癌发生机制的文献一致。大多数 HPV 感染是短暂的，但有一部分会持续发展成发育不良和恶性病变。越来越多的证据表明，慢性压力可能通过削弱抗病毒免疫反应来调节这一过程 [68,69,70,71]。描述性趋势表明，宫颈癌患者报告的累积创伤暴露程度相对较高，尤其是在慢性压力和关系逆境方面。虽然统计上不足以进行亚组比较，但这一观察结果与将慢性压力和免疫调节与 HPV 持续存在联系起来的心理神经免疫学模型是一致的。

Lugovi?-Mihi? 等人提出，心理压力和适应不良的应对方式可能通过改变 Th1/Th2 平衡和自然杀伤细胞活性来损害抗病毒免疫力 [67]。Kuebler 等人发现感知压力、皮质醇紊乱与年轻女性高风险 HPV 持阳性之间存在关联 [68]。Lu 等人报告，与压力相关的精神疾病和重大生活压力源与更高的宫颈癌特异性死亡率有关 [69]。Cvitanovi? 等人进一步通过记录心理压力较高的 HPV 阳性患者的皮质醇和免疫参数的变化，支持了心理神经免疫学解释 [70]。这些研究并未表明创伤本身会导致宫颈癌。相反，它们支持一个多因素脆弱性模型，其中慢性压力、与创伤相关的紊乱和关系不安全可能影响病毒的持续存在、免疫平衡、预防行为和疾病结果。这一视角也与筛查依从性相关，因为经历过创伤的女性可能在认为这些程序具有威胁性或会引发重新创伤时回避妇科检查 [71]。

慢性压力和肿瘤学结果。除了病因学考虑之外，慢性心理压力还可能影响治疗反应性和预后。实验和临床文献表明，持续的压力暴露可能影响肿瘤微环境、免疫信号传导、血管生成以及与放疗、化疗和免疫疗法相关的抗性途径 [33,72,73]。尽管大部分证据仍处于临床前或机制层面，但它支持了压力相关因素对治疗反应具有临床相关性的合理性。这个问题在围手术期尤为重要。外科手术压力越来越被认为是一个生物学上重要的阶段，可能影响免疫抑制、残留肿瘤细胞的扩散和长期预后 [74,75,76,77,78]。Hanalis-Miller 等人提供了特别令人信服的数据，表明针对乳腺癌患者的个性化围手术期心理干预不仅改善了情绪指标，还改善了与转移潜能相关的分子生物标志物 [79,80]。尽管这些发现需要进一步验证，但它们支持心理肿瘤学干预可能不仅与生活质量相关。

本研究采用了观察性、横断面设计，并在一个正在进行的博士研究项目中进行。主要目的是探索被诊断为乳腺癌和妇科癌症的女性的创伤相关心理特征，重点关注情绪痛苦、依恋模式和与压力相关的症状。在本研究中，“与创伤相关的痛苦”指的是与遭遇不良或潜在创伤性生活事件相关的一系列心理反应，包括焦虑、抑郁和创伤后应激的症状，通过经过验证的心理测量工具进行测量。“压力”一词用来更广泛地描述急性和慢性心理压力，而“创伤”特指具有潜在长期心理影响的重大不良经历。

缺乏对照组是一个重要的方法学局限，应在解释研究结果时予以考虑。该研究被设计为一种探索性的、假设生成的研究，基于整合心理生物学框架，结合了心理肿瘤学、心理神经免疫学和心身医学的原则。

研究包括了 135 名患有确诊的乳腺癌或妇科癌症（宫颈癌、卵巢癌或子宫内膜癌）的成年女性患者，她们正在接受积极治疗或临床随访。参与者按癌症类型分布如下：乳腺癌（n = 82；60.7%），宫颈癌（n = 28；20.7%），卵巢癌（n = 17；12.6%）和子宫内膜癌（n = 8；5.9%），如图 5 所示。这种分布反映了临床实践中遇到的主要女性恶性肿瘤的相对普遍性，并允许在乳腺癌和妇科癌症亚组之间进行探索性比较。样本组成与招募环境一致，反映了现实世界的临床异质性。参与者是从肿瘤科临床环境中招募的，在常规护理或随访访问期间进行评估。

临床结果显示，乳腺癌占大多数病例，其次是宫颈癌、卵巢癌和子宫内膜癌。这种分布反映了招募样本的临床构成，确保了乳腺癌和妇科恶性肿瘤的代表性。表 4 显示了不同恶性肿瘤的疾病阶段分布，突出了队列的临床异质性。不同类型的癌症在疾病阶段上的分布有所不同，这反映了临床表现和检测模式之间的已知差异。乳腺癌和子宫内膜癌更常在早期阶段被诊断出来，这可能是由于筛查和症状出现的较早；而卵巢癌则更多地表现为晚期疾病，与其通常隐匿的进展一致。这些变化在临床上具有相关性，因为不同类型的癌症在特定阶段的预后和治疗负担存在显著差异。

纳入标准包括女性性别、年龄≥18 岁、确诊的肿瘤学诊断以及理解和完成心理评估工具的能力。排除标准包括严重的认知障碍、活跃的精神疾病以及妨碍有效参与的医疗或精神状况。

心理评估使用了标准化和经过验证的自我报告工具，用于评估与创伤相关的症状、抑郁、焦虑、感知压力和依恋模式。抑郁症状的严重程度使用 HAM-D [83] 进行评估，这是一种广泛使用的临床评估工具，可以评估情感、认知和躯体领域的抑郁症状强度。焦虑水平使用 HAM-A [84] 进行测量，该工具能够捕捉焦虑的心理和躯体成分。依恋模式使用成人依恋量表（AAS）[85] 进行评估，这是一种经过验证的自我报告工具，用于测量亲密关系中的依恋相关焦虑和回避的个体差异。与创伤相关的症状使用 PCL [86] 进行评估，这是一种经过验证的自我报告工具，符合创伤后应激障碍的诊断标准，评估诸如侵入、回避和过度兴奋等症状群。压力暴露和应对方式使用基于 Lazarus 压力和应对模型的结构化评估方案进行评估。参与者报告了预定义的压力或潜在创伤性生活事件的存在，包括丧亲、关系冲突、童年逆境、虐待和重大生活压力源。所选工具用于在多个领域操作化与创伤相关的心理特征，包括情绪痛苦、依恋模式和累积压力暴露。

感知压力和压力性生活事件的暴露使用基于 Lazarus 压力和应对模型的结构化清单进行评估，这与 Lazarus 的多模态生命史评估原则相关（BASIC I.D.）[87,88]，允许评估累积的压力负担而不是单一事件；然而，没有使用标准化工具如不良童年经历（ACE）问卷。尽管不良童年经历（ACE）问卷是一种评估早期逆境的成熟工具，但它未包含在本研究中。这一决定是基于探索性设计以及捕捉生命周期中更广泛压力源的意图，包括成人关系和情境压力。然而，缺乏标准化的 ACE 测量工具是一个方法学局限，可能会降低与其他研究的可比性。未来的研究应该结合标准化的 ACE 测量工具和其他更广泛的生命历程压力评估，以更好地区分早期与累积创伤暴露。

Lazarus 压力和应对评估评估了与疾病和生活压力源相关的认知评估和应对策略。该框架将压力视为一个动态过程，不仅由外部事件决定，还由个体对这些事件的主观评估决定。在这个模型中，初级评估是指个体将某种情况评估为威胁性、有害或具有挑战性的，而次级评估反映了应对资源的可用性和管理压力源的能力。在这个队列中，虽然没有使用单独的标准化工具进行认知评估，但通过患者报告的预定义压力和潜在创伤性生活事件以及通过焦虑（HAM-A）、抑郁（HAM-D）和与创伤相关的痛苦（PCL）等症状指标反映的心理影响间接进行了评估。报告的压力源的累积数量和类型被用作总体压力负担的指标。应对过程基于患者的叙述反应和心理评估期间的可观察行为模式进行临床评估，而不是通过专门的应对清单。这种方法允许对压力暴露及其心理相关因素进行综合评估，与研究的探索性和心理肿瘤学的临床实践一致。

压力大和潜在创伤性生活事件使用基于 Lazarus 的清单进行评估，该清单包含在压力评估方案中。它不是一个正式标准化或经过验证的工具，而是一个旨在捕捉多个领域累积压力暴露的结构化临床工具，包括丧亲、关系冲突、早年逆境和重大生活压力源。该清单在常规临床评估中使用，但不是经过正式验证的罗马尼亚语翻译。主要计算的创伤事件包括死亡/丧亲、离婚/分离、长期婚姻冲突、父母冲突、儿童虐待/忽视、性虐待、身体暴力、情感虐待、拒绝/遗弃、严重的经济压力、照顾压力和其他重大压力。参与者指出了预定义事件的存在与否（二元编码：0 = 否，1 = 是）。累积指数（创伤事件计数）是根据认可的事件总和计算得出的，反映了累积的压力/创伤经历。这种方法可能会引入召回率偏差和社会期望偏差，在临床肿瘤学人群中，创伤经历的过度报告和低估都是可能的，这可能会影响累积压力估计的准确性。为了进行描述性和探索性分析，参与者还被进一步分为低暴露组（0-1次事件）、中等暴露组（2-3次事件）和高暴露组（≥4次事件）。选择具有压力和潜在创伤性的生活事件是基于它们的临床相关性以及文献中记录的与心理困扰的关联。所包括的类别旨在涵盖急性事件（如丧亲之痛和分离）以及慢性或关系压力源（如长期的人际冲突、情感虐待和早年逆境），这与累积压力和适应性负荷框架[89]是一致的。该列表并非旨在涵盖所有情况，而是为了提供一个结构化且具有临床意义的表现，反映心理肿瘤学实践中常见的压力源。

通过使用标准的成人依恋测量工具来评估依恋模式，这些工具捕捉了依恋焦虑和依恋回避的维度，这些被认为是关系和情绪调节风格的关键指标。本分析中使用的所有工具都显示出了充分的心理测量属性，包括在临床和研究环境中的良好可靠性和有效性。汉密尔顿焦虑评分量表（HAM-A）和汉密尔顿抑郁评分量表（HAM-D）是广泛使用的由临床医生 administer 的用于评估焦虑和抑郁症状严重程度的工具。与创伤相关的症状通过创伤后应激障碍检查表（PCL）进行评估，这是一种与创伤后应激障碍诊断标准相一致的自我报告测量工具。依恋模式则通过成人依恋量表（AAS）进行评估，该量表评估依恋焦虑和回避的维度。所有工具均以罗马尼亚语进行，使用的是临床实践中常用的版本。然而，并非所有工具都对应于正式发布和验证的罗马尼亚语版本，这可能会限制跨研究的可比性。

4.4 程序
心理评估由受过培训的临床医生或心理学家在个体临床评估会话中进行。参与是自愿的，所有患者在纳入研究前均提供了知情同意书。人口统计学和临床数据（年龄、癌症类型、疾病阶段、治疗类型）从医疗记录和患者自我报告中获得（如适用）。所有数据在分析前均进行了匿名处理。

4.5 统计分析
统计分析主要是描述性的，连续变量以平均值 ± 标准差表示，分类变量以频率和百分比表示。进行探索性分析以识别心理变量之间的临床上有意义的模式和潜在关联，包括焦虑、抑郁、与创伤相关的症状以及依恋维度。鉴于研究的探索性和假设生成性质，正式的推断性统计测试并非主要目标。观察到的趋势被谨慎解读，以指导未来的研究方向。

4.6 伦理考虑
本研究遵循赫尔辛基宣言进行，并获得了布加勒斯特肿瘤研究所“Alexandru Trestioreanu教授博士”机构伦理委员会的批准，批准号为8，日期为2026年4月2日。所有参与者在参与前都提供了书面知情同意书。研究方案在博士研究项目框架内获得批准，符合机构伦理标准。

5. 临床意义、局限性和未来方向
本研究的实际意义在于，肿瘤护理应包括针对与创伤相关症状、累积压力暴露、抑郁严重程度及依恋相关脆弱性的结构化心理筛查。并非所有癌症患者都需要相同水平或类型的心理肿瘤学干预，但识别出具有较高创伤负担的患者可以改善护理的个性化。对于有未解决哀伤、不安全依恋、慢性关系压力或明显创伤相关痛苦的患者，以创伤为中心的心理肿瘤学干预可能特别有用。专注于情绪调节、应对机制、关系功能和感知能力的干预可能有助于患者更好地适应诊断和治疗，可能还能支持依从性和长期康复。本研究的结果支持将系统的心理筛查整合到常规肿瘤护理中，尤其是对于乳腺癌和妇科癌症患者。识别与创伤相关的痛苦、焦虑、抑郁症状和不安全依恋模式可能有助于早期识别出可能存在适应不良应对、治疗依从性降低或生活质量受损的高风险患者。将经过验证的筛查工具纳入临床工作流程可以促进及时转介至心理肿瘤学支持服务，并实施有针对性的、基于创伤的干预措施。这些方法可能有助于改善情绪调整、提高患者参与度，并提供更加个性化的护理。从更广泛的角度来看，这些发现强调了需要多学科肿瘤学模型，这些模型不仅要关注生物学疾病过程，还要关注患者的心理和关系脆弱性方面。

需要承认几个局限性。横断面设计排除了因果推断的可能性。创伤暴露没有通过专门设计的终生创伤访谈进行评估。未包含生物标志物，因此无法直接评估心理神经免疫学途径。此外，不同类型的癌症和治疗阶段可能会以不同的方式影响心理表现。缺乏对照组限制了确定观察到的心理特征是否特定于肿瘤患者群体或反映一般人群中普遍存在的模式的能力。包括乳腺癌和妇科癌症患者引入了临床异质性，而亚组分析的样本量不足以检测出统计学上的显著差异。特定癌症亚组中的患者数量相对较少，这限制了进行统计上稳健的亚组分析的能力。因此，与亚组相关的观察结果应被视为描述性趋势而非决定性比较。另一个局限性是使用罗马尼亚语进行的心理工具，虽然这些工具在临床实践中被广泛使用，但并非所有工具都对应于正式验证的罗马尼亚语版本，这可能会限制与其他研究的可比性。研究的横断面设计也是一个重要限制，因为它不允许对心理变量与肿瘤结果之间的关系进行因果推断。因此，观察到的关联应被解释为描述性的和假设生成的。此外，观察性设计不允许进行因果推断，研究结果应被视为假设生成的。

未来研究应整合经过验证的创伤测量工具、生物学相关因素和纵向设计，以阐明创伤相关脆弱性如何影响治疗适应、生存率以及可能的肿瘤结果。

6. 结论
总体而言，当前的研究结果支持未解决的创伤、累积压力暴露、不安全依恋和抑郁脆弱性在乳腺癌和妇科癌症患者中的重要性。数据更倾向于支持一种细致的生物心理社会解释，即与创伤相关的过程可能会调节患者的脆弱性、适应能力和治疗体验。因此，将基于创伤的评估和个性化的心理肿瘤学护理整合到常规肿瘤护理中可能代表朝向更加全面和以患者为中心的癌症护理的重要一步。这些发现强调了将结构化心理筛查整合到常规肿瘤护理中的潜在价值，并支持了将基于创伤的方法视为以患者为中心的肿瘤护理中重要组成部分的认识日益增强。