全球前列腺近距离放疗实践模式：ENCOMPASS调查的结果

《Brachytherapy》：Global practice patterns in prostate brachytherapy: Results from the ENCOMPASS survey

　　乔尔·波德雷 | 米拉·凯斯 | 阿方索·戈麦斯·伊图里亚加 | 阿尔吉特·巴格瓦拉 | 阿曼迪普·塔加尔 | 马里奥·特尔利齐 | 迈克尔·鲁梅里奥蒂斯 | 安东尼奥·达马托 | 安德鲁·豪伊 | 皮埃尔·布兰查德
澳大利亚新南威尔士州科加拉的圣乔治医院癌症护理中心

**摘要**
**目的**
描述全球前列腺近距离放射治疗（BT）的实践模式，评估实践中的差异，确定与指南的一致性及协调的机会。

**方法与材料**
通过国际BT协会分发了一份包含75个问题的调查问卷。每家机构仅需提交一份由放射肿瘤学家和医学物理学家共同完成的回答。调查内容涵盖部门特征、BT使用情况、处方制定、影像学检查、治疗计划制定、验证及补救治疗实践等方面。数据以描述性方式进行了汇总。

**结果**
共有116家机构参与了调查（占64.1%），主要来自北美和欧洲。大多数机构拥有超过10年的经验，不过每年的治疗病例量相对较少（新发病例11–50例；补救治疗病例少于10例）。高剂量率（HDR）BT主要用于联合治疗和补救治疗，而低剂量率（LDR）BT则两者均等使用。处方方案存在异质性，尤其是LDR单药治疗和补救治疗方面。不同风险组的雄激素剥夺疗法持续时间也有所不同。经直肠超声是主要的计划制定手段；仅有46%的机构使用融合诊断成像技术来明确前列腺内病变的位置。大多数机构采用≤3毫米的边界距离和标准覆盖指标，但对高风险器官的约束条件各不相同。在补救治疗场景中，焦点BT的使用率正在上升。

**结论**
全球BT实践存在显著差异。尽管核心技术原则一致，但这种异质性凸显了制定统一指南、开展前瞻性研究以及加强全球合作的必要性。

**引言**
前列腺近距离放射治疗（BT）是一种成熟的局部前列腺癌治疗方法，涉及将临时或永久性放射性物质直接植入前列腺。当前的临床指南强调了BT的作用，并提供了关于患者选择和技术的详细建议。在过去十年中，美国近距离放射治疗学会（ABS）和欧洲放射治疗与肿瘤学会（GEC-ESTRO）发布了更新后的指南，明确了低剂量率（LDR）与高剂量率（HDR）BT的适应症及合适的剂量/分割方案（[1], [2], [3], [4]）。LDR和HDR BT均被视为根治性选择：对于预后良好的中度风险患者，单独使用BT（LDR或分次HDR）是推荐的方案；对于部分预后不良的中度风险患者，基于RTOG 0232研究（[5]和回顾性LDR单药治疗系列（[6]）的结果，BT也可能是合适的选择。BT与外照射放疗（EBRT）的联合治疗，通常结合雄激素剥夺疗法（ADT），仍是中度高风险和高风险患者的常见推荐方案（[3]）。ABS和ESTRO的这些共识指南表明，无论是通过永久性种子还是临时插入针头的远程输送系统，BT在适当的病例选择和技术的条件下，都是提高局部前列腺癌治疗效果的有效手段。

**尽管具有临床优势，但在过去十年中，不同医疗机构的BT使用情况仍有很大差异**。许多报告指出某些地区的BT使用率有所下降，尤其是在美国（[7]）。例如，在21世纪初，BT占局部前列腺癌治疗的约16–17%，但到2010年，这一比例在美国国家登记数据中降至约8%（[8]）。相比之下，其他国家则保持了或甚至扩大了BT的使用规模。加拿大就是一个典型的例子：安大略省的公立医疗体系中，BT的使用在过去十年中逐年增长（每年约3%），其中BT单药治疗增长约24%（[9]）。同样，在欧洲，BT仍然是重要治疗手段——最近的一项ESTRO调查显示，超过80%的欧洲国家仍在使用该技术，表明其在现代医疗实践中的持续重要性，尽管其应用主要限于公立医院（[10]）。这些国际差异表明，当地实践模式受到临床、经济和机构因素的综合影响。这也表明，即使面对新的治疗方法，BT仍因其疗效、患者便利性和成本效益而在全球许多地区受到重视。

**然而，目前对全球BT实践模式及指南遵守情况的了解仍存在不足**，因为大多数现有调查仅限于国家或地区范围（[11], [12], [13]），这些调查揭示了BT应用方式及时间上的显著差异。此外，许多国家缺乏中央登记系统；最近的一项欧洲调查发现，不到一半的国家拥有跟踪BT使用情况和结果的全国性体系（[10]）。这种全面数据的缺乏阻碍了识别全球BT使用趋势和地区间实践差异的能力。在本研究中，我们通过国际前列腺近距离放射治疗专业人士联盟（ENCOMPASS）团队开发的调查，报告了当前全球前列腺BT的实践模式。通过分析不同机构和医疗环境中的当前技术、使用率及实践模式，该调查为2025年的BT实践提供了新的见解。研究结果揭示了全球对GEC-ESTRO和ABS指南的遵守情况（或偏离情况），并指出了提高BT在前列腺癌管理中应用前景的机会。

**方法与材料**
调查在线进行，采用SurveyMonkey电子格式，包含75个问题，涉及六个广泛主题：部门基本信息、处方制定与分割方案、前列腺靶区大小与定义、影像学检查使用、治疗计划制定方法及验证方法。调查问卷由四位医学物理学家和六位具有丰富BT经验的放射肿瘤学家组成的多学科团队共同开发。问题设计充分考虑了ABS和GEC-ESTRO指南中的内容、相关临床试验以及先前国家级调查中发现的国际差异（[11], [12], [13]）。在分发前，对草稿问题进行了清晰度和内容效度的审查。完整的75个问题调查问卷见补充附录1。每家机构仅允许提交一份回答，并鼓励由具有BT执行经验的放射肿瘤学家和医学物理学家共同完成调查。问题类型包括多选题（仅一个答案选项）、复选题（选择所有适用选项）和自由文本题。对于某些不适合该机构回答的问题（例如，如果该机构只提供HDR BT），受访者被要求选择“不适用”。预计完成调查所需时间为25分钟。

调查于2025年3月5日开始，2025年5月30日结束。通过电子邮件发送给ABS成员、GEC-ESTRO下的泌尿工作组、澳新远距离放射治疗组、伊比利亚-拉丁美洲放射治疗协会（ALATRO）的成员，以及作者的专业联系人。同时通过相关协会的邮件列表向所有可联系的组织成员发送了邀请。为确保代表性，作者的专业联系人也被纳入调查范围。数据以逗号分隔值格式从SurveyMonkey平台下载。与预设答案选项相符的自由文本评论在分析前进行了重新编码。数据分析使用了Microsoft Excel软件。

**结果**
调查共发送给181人，收到116份回复，回复率为64.1%。按地区划分的受访者分布见图1，显示大多数受访者来自北美（56.4%）和欧洲（35.9%）。

在受访者中，54.3%在学术机构工作，其次是政府机构（18.1%）、社区机构（15.5%）和私营机构（9.5%）。部门报告称，平均每家机构有3名医学物理学家和2名放射肿瘤学家常规执行HDR-BT，LDR-BT各有2名。92.2%的受访者结合EBRT使用BT，90.5%提供BT单药治疗，78.5%提供前列腺癌的补救BT治疗。

图2a–2c展示了每年接受EBRT与BT联合治疗、BT单药治疗及补救BT的患者数量。不出所料，学术机构报告的病例量最多（图3）。

大多数受访者在经验丰富的部门工作，其中51.3%的机构提供HDR BT超过10年，64.9%的机构提供LDR BT超过10年（表1）。在过去5年内启动BT项目的机构中，HDR的采用率（12.2%）高于LDR（2.6%）；而在拥有超过10年经验的机构中，LDR更为常见（表1）。

表1. 受访者提供高剂量率（HDR）或低剂量率（LDR）前列腺BT的年数
| 年数 | HDR前列腺BT（%） | LDR前列腺BT（%） | 不执行该技术（%） |
| ---- | -------- | -------- | -------- |
| 1–5年 | 19.8% | 28.4% | 12.1% |
| 6–10年 | 28.4% | 26.7% | 16.4% |
| >10年 | 51.7% | 63.8% | 37.7% |

在采用伦理批准协议的机构中，仅有37.7%提供BT治疗，这些协议专门针对HDR或LDR前列腺BT干预项目，包括研究者发起的临床试验和合作组研究。

**剂量处方与ADT使用**
HDR-BT最常作为与EBRT联合治疗的技术（57.8%）；17.2%的受访者仅使用LDR进行联合治疗，19.0%的机构同时提供LDR和HDR，6%的机构不进行联合治疗。LDR和HDR在BT单药治疗中的使用分布较为均衡，分别有33.9%、33.1%和29.6%的机构提供这两种技术。在补救BT中，HDR是主要模式（53.5%），LDR为15.5%，另有15.5%的机构同时提供两种技术。处方实践差异较大。提供补救BT服务的受访者中，49.2%进行焦点治疗。处方剂量和同位素使用情况见表2。

表2. 联合BT、单药BT和补救BT治疗中的剂量处方与同位素使用情况
| 联合BT | 单药BT | 补救BT |
| -------- | -------- | -------- |
| 剂量（Gy/次）（%） | 剂量（Gy/次）（%） | 剂量（Gy/次）（%） |
| 15 Gy/1次（Ir-192） | 60.6 | 26–28 Gy/2次（Ir-192） | 40 |
| 25–27 Gy/2次（Ir-192） | 36 | 18–23 Gy/2次（Ir-192） | 11 |
| 34–38 Gy/4次（Ir-192） | 42 | 11–14 Gy/2次（Ir-192） | 24 |
| 10–115 Gy（LDR） | 23.2 | 14–145 Gy（I-125） | 37 |
| 30–32 Gy/3次（Ir-192） | 9.3 | 其他 | 5.1 |

在联合治疗方案中，EBRT部分最常见的是分2次给予45–50 Gy（51%），其次是分2.5–3次给予35–38 Gy（25%）和分5次给予25 Gy（14%）。这些治疗类型的ADT使用时长见表3。

表3. 接受BT治疗的受访者中使用的雄激素剥夺疗法时长
| ADT时长（月） | 单药治疗患者（%） | 中度风险联合治疗患者（%） | 高风险联合治疗患者（%） |
| ---- | -------- | -------- | -------- |
| 0–5个月 | 16 | 77 | 75 | 6 |
| 6–12个月 | 14 | 24 | 13 | 24 |
| 13–24个月 | 16 | 8 | 16 |
| >24个月 | 0 | 0 | 0 |

焦点BT在单药治疗（14.4%）和补救治疗（54.3%）中均被采用。靶区定义通常结合活检结果和PSMA PET进行，边界距离为3–5毫米。当影像学和活检结果不一致时，部分机构采用半腺体或象限为基础的方法。

**影像学检查**
经直肠超声是HDR和LDR治疗计划制定的首选影像学方法，分别有62.8%和63.6%的机构使用。计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）是次选方法，分别用于HDR（26.5%）和LDR（15.2%）。74%的受访者在植入后使用CT进行扫描，26%使用MRI。45.6%的受访者使用融合影像学技术在计划制定中识别前列腺内病变，其中近一半（49.1%）采用刚性配准，34.6%采用可变形配准，其余采用认知融合技术。多参数MRI是最常被用于融合成像的技术，其次是PSMA PET扫描。治疗计划方面，表4总结了HDR和LDR-BT治疗计划中的最大CTV-PTV边缘和治疗计划目标覆盖度指标。在两种情况下，超过90%的受访者表示采用的边缘厚度≤3毫米。表4显示了CTV-PTV边缘和治疗计划目标覆盖度指标的具体数据。

仅有38.5%的受访者在其治疗计划工作中常规性地勾画主要前列腺内病变（DILs）的轮廓。在这些机构中，DIL目标的覆盖范围最常见的是达到前列腺PTV处方剂量的120%、150%或200%，这受到风险器官剂量限制（等剂量计划）。LDR和HDR-BT治疗计划中使用的风险器官（OAR）约束分别如图3a和3b所示。“其他”选项代表非GEC-ESTRO推荐的标准（3）。选择“其他”选项的受访者比例分别为LDR治疗的12.6%和HDR治疗的35%。

这项全球调查显示了当前前列腺BT技术的应用情况、技术特点以及不同国家和地区对指南的遵守程度。数据中揭示了几个关键问题：（1）许多中心每年治疗的患者数量有限；（2）处方实践和ADT使用的多样性；（3）新型成像技术、治疗计划及补救方案的应用存在显著差异。大多数机构已经开展BT治疗超过十年，表明相关专业知识主要存在于长期从事此类治疗的中心。仅有少数机构在过去五年内才开始提供此类服务，且更倾向于使用HDR而非LDR。这与国际观察结果一致，即新进入前列腺BT领域的机构通常会选择HDR，因为HDR在分次治疗计划上的灵活性更高，同时可以避免种子剂量的管理问题。然而，中位年治疗病例量较低（新治疗为11-50例，补救治疗少于10例），这引发了对于技术维持和质量保证的担忧。指南强调必须达到一定的病例量才能确保治疗效果与高容量中心相当，多项审计表明病例量过低时技术质量可能会下降。这些发现表明，整合服务或建立认证框架可能具有重要意义。

调查显示HDR和LDR治疗的剂量处方存在差异。虽然大多数中心采用的处方符合GEC-ESTRO（3）和ABS（1,2,4）的指南，但许多受访者报告的方案超出了共识标准，尤其是在HDR单药治疗和补救治疗中。例如，一些机构在HDR单药治疗中仅使用单次放疗，尽管有证据表明这种做法的肿瘤效果不佳（18）；部分LDR处方剂量也低于指南推荐的阈值。这种差异可能反映了各机构的偏好、本地协议以及缺乏比较不同处方和分次治疗计划的强有力的前瞻性数据。这些发现凸显了统一实践规范和发展多机构前瞻性临床试验的必要性，特别是针对研究较少的治疗领域（如前列腺BT的补救治疗（19）。

ADT在联合治疗方案中的使用时间也各不相同，中等风险患者为1至5个月，高风险患者则超过24个月。这些结果表明，在使用BT增强的情况下，关于ADT最佳使用时间的共识尚未形成。Kishan等人（20）对三项临床试验的汇总分析显示，将ADT延长至12个月后并未改善无转移生存期。先进的成像技术和局部剂量提升可能促使一些机构缩短ADT疗程并采取更以患者为中心的治疗策略，尽管仍需要前瞻性验证（21）。正在进行的TRIP/TRIGU0907等试验可能为国际多中心环境中合理减少ADT负担提供依据（22）。

仅有一半的受访者表示在计划过程中常规性地融合次要成像（如mpMRI或PSMA PET）。反馈表明，许多中心的术中工作流程限制了多模态融合技术的应用。在采用融合技术的中心中，刚性配准是最常见的方式，但也有相当一部分使用了可变形配准或认知融合技术。这种差异反映了技术和资源方面的限制。边缘厚度和覆盖度指标总体上与共识指南一致，超过90%的受访者使用的扩展范围≤3毫米，并且普遍报告的V100和D90阈值符合GEC-ESTRO的标准（3）。然而，OAR剂量限制存在较大差异，多达三分之一的HDR使用者采用了非GEC-ESTRO推荐的约束标准。这种差异可能反映了多种共识框架的并存，包括ABS和GEC-ESTRO指南在选定的DVH终点和阈值上的不同。在缺乏随机或比较性结果数据验证特定OAR指标的情况下，各机构可能会优先采用本地或地区性的标准。将DVH参数与毒性结果进行关联的前瞻性分析对于确定现有共识阈值是否等效或是否需要朝向统一的基于证据的约束标准进行协调至关重要。标准化OAR指标并将MRI/PET定义的DILs整合到治疗计划中是实现协调和改进质量的有效途径。

前列腺BT的补救治疗仍属于小众治疗方式，大多数机构每年治疗的病例数少于10例。调查显示，在技术应用、治疗方案（HDR vs LDR）、处方剂量以及局部 vs 全腺体治疗方式等方面存在较大差异。大多数中心更倾向于使用HDR，并越来越多地采用局部治疗，这些治疗通常通过MRI和/或PSMA PET确定，并设置较小的边缘厚度。这与越来越多的研究结果一致，这些研究支持HDR局部补救治疗的可行性和较低毒性（23），但也凸显了在这一领域缺乏系统性指导或随机数据的现状。为补救治疗制定共识建议（包括局部治疗目标的定义、最佳治疗方式和剂量学终点）是一个紧迫的未满足需求（19）。

尽管这项调查提供了关于全球前列腺BT实践的广泛信息，但其受访者分布并不均匀。大多数回复来自欧洲和北美的机构，这反映了调查主要通过这些地区的专业网络进行传播。因此，亚洲、非洲和南美洲部分地区可能在调查中的代表性不足。这种不平衡可能导致选择偏差，因为欧洲和北美的中心通常拥有更完善的BT基础设施，并更严格地遵循现有指南。本研究的设计存在某些局限性，例如部分回答选项为固定预设的类别而非自由文本字段。例如，联合治疗方案中的EBRT部分被描述为“每次2Gy，共45-50Gy”，未能准确反映1.8Gy的分次治疗计划，从而可能低估了传统分次治疗的多样性。同样，雄激素剥夺疗法（ADT）的持续时间选项被划分为预定义的区间（如1-5个月和6-12个月）。由于这些是固定选项，在分析过程中无法将6个月的方案重新分类。这些设计选择限制了数据的详细程度，可能掩盖了实践中的细微差异，但确实实现了跨国受访者之间的一致性定量汇总。

这项首次ENCOMPASS全球调查突显了全球前列腺BT实践的多样性和共性。虽然核心原则得到了广泛采纳，但在处方、ADT使用、成像技术和补救方法方面仍存在差异。通过制定统一指南、开展前瞻性试验以及国际合作，将有助于在未来保持高质量的前列腺BT治疗。调查结果指出了几个需要优先开展的前瞻性研究方向：首先，将MRI和PSMA PET整合到治疗计划中可以实现对DIL的精准剂量提升，从而可能缩短高风险患者的ADT疗程；其次，快速推广局部补救治疗需要结构化的前瞻性评估，以明确患者选择、成像要求和长期治疗结果；最后，国际合作对于解决处方、OAR约束和成像技术使用的持续差异至关重要，这些工作可以通过全球BT登记系统和认证计划得到支持。