对有功能性癫痫发作的人群不恰当地开具抗癫痫药物：呼吁采取行动

《Epilepsy & Behavior》：Inappropriate prescribing of antiseizure medications in people with functional seizures: A call to action

　　

Jared Woodward | Mackenzi Moore | Laura Strom | Meagan Watson | Jacob Pellinen

科罗拉多大学安舒茨医学院神经学系，美国科罗拉多州奥罗拉市

摘要

背景与目的

患有功能性癫痫（FS）的患者平均诊断延迟时间为6到9年。在此期间，他们经常被使用抗癫痫药物（ASMs），并且可能被错误地归类为药物难治性癫痫。这对个人、医疗系统和临床研究都有广泛且负面的影响。本研究调查了FS患者中抗癫痫药物处方的情况以及导致这些药物不合理使用的关联因素。

方法

本研究利用2020年7月至2023年7月期间就诊于某FS诊所的505名患者的资料进行了回顾性分析，这些患者至少有一种抗癫痫药物的使用史。分析了不同患者群体中抗癫痫药物的总使用情况，并评估了医学合并症与抗癫痫药物使用之间的关联。通过事后检验来探讨各种变量之间的配对关系。

结果

在所有FS诊所就诊的患者中，67%的人至少有一次抗癫痫药物处方记录，中位尝试的抗癫痫药物种类为两种。大多数患者（65%）没有共病的癫痫。患者主要为白人，处于失业状态，并使用基于收入的政府保险（如Medicaid）。Levetiracetam是所有诊断类型中最常开具的抗癫痫药物，尤其是在仅患有FS的患者中。较长的诊断延迟、较高的年龄、FS与癫痫的双重诊断，以及社会脆弱性的标志（包括失业、政府资助的保险和残疾补助）都是导致抗癫痫药物使用次数增加的因素。

意义

本研究突显了FS患者中抗癫痫药物的不合理处方现象，尤其是在社会经济地位较低的残疾人群中。由于这种现象对个人健康、医疗系统成本和临床研究的影响巨大，因此迫切需要提高医生对FS的认识。

引言

功能性神经障碍（FND）是一种多网络脑部疾病，涉及与情绪处理、注意力、内感受、语言、运动控制和主体感相关的神经回路异常[1], [2]。FND是一种高度普遍的疾病，占全球门诊神经科就诊病例的10-30%，被认为是寻求神经科就诊的第二大常见原因[3], [4], [5]。该疾病的主要临床表现是功能性癫痫发作（FS），约占新就诊于癫痫诊所病例的5-20%[6], [7]。尽管FND普遍存在，但患者通常要经历长达6到9年的漫长诊断过程[8], [9], [10], [11]。这一延迟时间是患有轻微局灶性非运动性癫痫患者的诊断时间的四倍以上[12], [13]。在确诊过程中，FS患者更容易遭受医源性伤害，包括昂贵的医疗费用和不当的抗癫痫药物治疗[8], [9], [10], [11]。

抗癫痫药物（ASMs）被认为是管理癫痫发作（ES）的主要干预手段，旨在控制异常的神经元兴奋[14]。第一代抗癫痫药物出现于20世纪50年代（如苯巴比妥、扑米酮），虽然能有效治疗癫痫发作，但由于副作用（如头晕和嗜睡）而难以耐受[14]。第二代抗癫痫药物旨在提高耐受性和减少药物相互作用（如卡马西平、丙戊酸），而第三代抗癫痫药物则更具针对性，用于治疗局灶性和全身性癫痫（如Levetiracetam、拉考沙胺）[15], [16]。许多抗癫痫药物也被用于其他疾病的治疗，包括震颤、情绪障碍、头痛和慢性疼痛[17]。然而，功能性癫痫的发作机制与癫痫不同，因此这些药物无法有效控制癫痫发作。美国神经病学学会（AAN）最近发布的关于功能性癫痫管理的指南建议，除非患者同时患有癫痫或其他临床指征，否则医生不应为其开具抗癫痫药物，以降低不良后果的风险[18]。

除了与药物副作用相关的直接伤害和增加的医疗系统支出外，FS患者或FS与癫痫双重诊断患者中抗癫痫药物的不当处方还可能影响新癫痫治疗方法的临床试验[19], [20], [21]。FS患者或FS与癫痫双重诊断患者可能因药物疗效不佳而符合药物难治性的定义（即两种或更多适当选择和剂量的抗癫痫药物无效），从而可能被过度处方或被纳入临床试验[20]。这一领域目前仍知之甚少且研究不足。

由于美国各地缺乏专门的癫痫护理资源，FS患者，尤其是社会经济地位较低的患者，从诊断开始就处于不利地位，同时面临高失业率和残疾率[22], [23], [24]。这些因素相互叠加，导致诊断延迟更加严重。Barnett等人之前描述了这种“恶性循环”，即由于诊断不确定性，FS患者在不同治疗提供者之间反复转诊，无法得到适当的护理或明确的诊断解释[25]。不当的抗癫痫药物处方正是这种“恶性循环”的一个例证，因为医生可能会因诊断不确定而更倾向于开具抗癫痫药物。这反过来又可能使未来的治疗提供者误认为患者患有癫痫，从而造成不当治疗并进一步延长诊断时间。之前的研究已经探讨了FS患者和FS与癫痫混合诊断患者中抗癫痫药物的不当使用情况[20], [26], [27], [28], [29]，但关于常用抗癫痫药物及其处方行为影响因素的数据仍然很少。

本研究回顾性地分析了美国某中心FS诊所的大量患者数据，以评估常见的处方实践以及抗癫痫药物使用与人口统计数据之间的关联——这些是提高FS患者护理质量并减少伤害的关键因素。我们假设较长的诊断延迟、较多的神经精神和医学合并症以及较低的社会经济地位与更多的抗癫痫药物尝试次数有关。

章节摘录

研究设计

本研究是对2020年7月至2023年7月期间在美国科罗拉多州奥罗拉市科罗拉多大学FS诊所就诊的患者进行的回顾性队列分析。

研究对象和测量方法

本研究的研究对象是年龄在18岁以上的成人FS患者或FS与癫痫双重诊断患者，他们在2020年7月至2023年7月期间在FS诊所完成了神经科初诊，并报告当前或之前至少有一种抗癫痫药物的处方。所有患者均基于ILAE标准被诊断为FS。

结果

在完成初次神经科评估的756名患者中，505名（67%）至少有一种抗癫痫药物的处方记录，并被纳入本研究（图1）。该队列患者主要为白人女性，处于失业状态，使用基于收入的政府保险（如Medicaid）（表1）。中位年龄为38岁，从症状出现到FS诊断的中位时间为3年。常见的合并症包括抑郁症、创伤后应激障碍和焦虑症等。

讨论

本研究探讨了人口统计变量与抗癫痫药物尝试次数之间的关联，并详细分析了美国大型FS患者队列中使用的不同类型抗癫痫药物。结果表明，大多数FS患者在获得正确诊断之前至少被开具了一种抗癫痫药物。在这一队列中，较长的诊断延迟与更多的抗癫痫药物尝试次数显著相关，这一现象在仅患有FS的患者组和FS与癫痫双重诊断的患者组中均存在。

结论

尽管抗癫痫药物无效且可能带来不良副作用，但它们仍经常被不恰当地开具给FS患者。在这一大型单中心FS患者队列中，即使没有共病的癫痫，之前也经常使用抗癫痫药物。更多的抗癫痫药物使用与更长的诊断延迟、较高的年龄、FS与癫痫的双重诊断以及社会脆弱性的标志（包括失业、政府资助的保险和残疾补助）相关。这些发现...

资金声明

本研究没有专门的资金支持。

作者贡献声明

Jared Woodward: 写作——审阅与编辑；正式分析；数据整理。Mackenzi Moore: 写作——审阅与编辑。Laura Strom: 写作——审阅与编辑。Meagan Watson: 写作——审阅与编辑。Jacob Pellinen: 写作——审阅与编辑；监督。

利益冲突声明

作者声明没有已知的利益冲突或个人关系可能影响本文的研究结果。

致谢

科罗拉多大学功能性神经障碍（FND）诊所获得了科罗拉多州提供的Upper Payment Limit（UPL）资金支持。这是《平价医疗法案》（ACA）下的一个州级补充资金项目，旨在改善Medicaid患者的护理可及性。