工作压力、社会支持以及中风后工人残疾状况的变化：来自泰国一项纵向研究的证据

《Global Transitions》：Job strain, social support, and changes in disability among workers after stroke: Evidence from a longitudinal study in Thailand

　　西里潘·纳克诺伊|奥拉万·凯邦楚|庞格拉玛·拉马苏塔|刘新月|梅根·瓜迪亚诺|陈立伟|林春青|苏帕拉特·普安科农农|恩甘波尔·松通沃拉斯里|李健
泰国玛希敦大学热带医学院社会与环境医学系，曼谷10400

**摘要**
与工作相关的心理社会因素可能影响心血管健康；然而，它们对年轻在职劳动力中风预后的影响仍研究不足。这项纵向研究调查了工作压力（通过需求-控制-支持模型衡量）与103名20至59岁中风患者的残疾变化之间的关系。研究在基线时评估了工作压力（高需求和低控制的结合）和社会支持情况。残疾状况通过巴塞尔指数（BI）和改良Rankin量表（mRS）在基线、出院后6个月和12个月进行测量。广义估计方程用于检验工作压力和社会支持在一年内对残疾有直接影响的假设。结果显示，工作压力与残疾（BI和mRS）无显著关联，而低社会支持与一年内的残疾恶化显著相关（系数0.10；95%置信区间：0.0063, 0.20）。工作压力和社会支持之间的交互作用不显著。这些发现表明社会支持在中风康复过程中，特别是在工作场所中可能具有潜在的重要性。鉴于全球工作年龄人群中风负担的增加，这些发现强调了工作场所健康促进在管理中风中的关键作用。

**1. 引言**
全球范围内，中风仍然是导致残疾和死亡的主要原因之一，其发病率、患病率和死亡率不断增加[1]。中风导致的身体功能障碍是幸存者最突出和负担最重的后果之一[2]。2019年，中风相关残疾调整寿命年（DALYs）达到1.43亿年，比1990年增加了32.4%[3]。尽管中风传统上被认为是一种老年疾病，但在50岁以下的人群中其发病率也在上升，这被称为“年轻”成人中风[4]。与老年人群相比，年轻中风患者的预后表现为较低的死亡率和较高的功能恢复率[5]，但考虑到这一年龄组的社会需求和更长的预期寿命，长期残疾仍然是一个值得关注的问题[4]。在年轻的在职中风幸存者中，多达三分之一的人存在中度至重度的功能障碍，以及影响重返工作岗位和工作调整的心理社会问题[6]。进一步的证据表明，中风后第一年的情况可能塑造长期的机能限制，这一点通过一项15年的随访研究得到了证实[7]。中风的风险因素包括高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟和肥胖[8]。最近的研究表明，心理社会工作环境与心血管疾病的发展有关[9]。卡拉塞克的需求-控制模型是一个广泛用于研究工作压力和心血管疾病的框架[10]。该模型强调了高心理工作需求和低工作控制的结合，也称为“工作压力”，会对健康产生负面影响[10, 11]。1988年，杰弗里·约翰逊通过加入社会支持维度，形成了需求-控制-支持模型[12]。社会支持是指个体在工作中从上级和同事那里感知到的支持。因此，假设工作压力和社会支持可能独立影响健康，同时社会支持可能调节工作压力对健康的影响。多项纵向研究表明，工作压力与首次中风的风险增加有关。例如，一项在日本进行的11年随访研究发现，有工作压力的男性中风风险增加了两倍[13]；另一项涵盖14个欧洲队列的大规模研究显示，工作压力与缺血性中风风险增加了24%[14]。关于工作场所的社会支持，瑞典的一项研究显示，工作场所的低社会支持与女性中风风险增加80%显著相关；然而，工作压力与中风无显著关系，社会支持也未调节工作压力与中风之间的关系[15]。

尽管有大量证据将心理社会工作因素与中风发病率联系起来，但它们在中风预后中的作用尚不清楚。据我们所知，没有研究探讨工作压力是否与在职中风幸存者的术后功能结果相关。关于相关心血管疾病的研究表明，工作压力可能影响疾病进展。例如，瑞典和加拿大的研究发现工作压力与冠心病复发风险增加有关[16]。在一项包括三个欧洲队列的多队列研究中，患有糖尿病的工人中，工作压力与因病缺勤的工作残疾呈正相关，而工作场所的社会支持对工作残疾没有影响[17]。尽管二十多年前就有初步研究开始探索中风后的残疾因果关系，但工作场所及其对中风后研究的贡献仍研究不足[18]。大多数现有研究集中在老年人（>65岁）和非工作相关的心理社会因素上。有趣的是，在5年随访的研究中，一般心理压力与中风后的残疾状况无关[19]，而社会孤立与首次中风患者复发事件的风险增加40%显著相关[20]。然而，工作压力和工作场所社会支持等心理社会工作因素对仍在就业的年轻中风患者的预后影响尚不清楚。为了解决这一空白，我们在泰国对经历过中风的患者进行了一项为期一年的纵向研究。泰国经历了快速工业化，高工作压力已被确定为一种新兴的心理健康问题[21]。工作压力与该国家工作年龄组中风发病率和死亡率的增加有关[22]。我们的目标是提供关于通过需求-控制-支持模型衡量工作压力与中风发生后一年内残疾变化之间纵向前关联的初步研究证据。本研究的概念框架如图1所示。

**2. 材料与方法**
2.1. 研究设计和参与者
该研究的详细信息已在其他地方描述[23]。简而言之，这项纵向研究跟踪了103名20-59岁的参与者，他们在中风前有工作，并能用泰语进行交流和完成调查。参与者在2020年12月至2022年8月期间因首次诊断为短暂性脑缺血发作（TIA）或缺血性中风（IS）而被三级医院收治，这些医院具有中风科室。中风诊断由神经科医生根据《国际疾病分类》第十版（ICD-10）确定。在出院前的住院期间，收集了工作压力、社会支持、社会人口统计学、行为和临床数据；残疾状况通过面对面访谈在基线、6个月和12个月的随访调查中进行了评估。该研究获得了泰国玛希敦大学热带医学院人类研究伦理委员会的批准（编号MUTM 2020-066-01）。所有程序均符合《赫尔辛基宣言》、ICH良好临床实践指南和其他国际人类研究保护指南。在所有参与者了解研究目的、利益、数据收集方法和保密协议后，获得了书面知情同意。参与者可以在任何阶段退出研究。所有问卷数据均经过去标识处理以确保保密性。
2.2. 工作压力测量
使用经过验证的22项泰文版工作内容问卷（JCQ）来评估心理社会工作特征[24]。JCQ包括三个量表：心理工作需求（5项）、工作控制自由度（9项）和社会支持（8项）[24]。受访者使用从1（强烈不同意）到4（强烈同意）的四级响应选项对每项进行评分。三个维度的得分通过将每个量表的评分相加得出[25]。工作压力（连续变量）通过工作需求和工作控制的比率计算得出，即[(工作需求 * 9) / (工作控制 * 5)]。工作压力和社会支持的高值分别反映了高水平的压力体验和支持。Cronbach’s alpha系数为工作需求0.79，工作控制0.67，社会支持0.78。
2.3. 残疾测量
巴塞尔指数（BI）[26]和改良Rankin量表（mRS）[27]由受过培训的研究护士进行测量以评估残疾。BI是一种广泛使用的标准化工具，用于评估中风幸存者的功能残疾状况，主要目的是衡量自理能力和日常生活活动中的移动能力。BI问卷包括10个项目，涵盖个人卫生、自我沐浴、进食、如厕、爬楼梯、排便控制、膀胱控制和移动能力。BI的总分范围为0到100分，分数越高表示功能越好。我们研究中的Cronbach’s alpha系数为0.818。mRS通常将残疾分为7个等级：0（无症状）、1（无显著残疾）、2（轻微残疾）、3（中度残疾）、4（中度严重残疾）、5（重度残疾）和6（死亡）[28]。
2.4. 社会人口统计学、行为和临床信息的收集
社会人口统计学和行为数据通过基于问卷的访谈收集。社会人口统计学数据包括年龄、性别、婚姻状况、收入和教育水平。行为因素包括体重指数（BMI；kg/m2）、当前吸烟状况和酒精摄入量。临床特征来自医疗记录，包括中风家族史、入院时的国立卫生研究院中风量表（NIHSS）得分以及基线时的心血管代谢疾病（包括高血压、糖尿病、高脂血症和心血管疾病）。
2.5. 统计分析
使用SAS 9.4进行统计分析。首先，连续变量的平均值被呈现，分类变量的频率和百分比也被呈现。其次，通过皮尔逊相关性分析测试了基线时的工作特征（工作压力和社会支持）与基线、6个月和12个月随访调查时的残疾（BI和mRS）之间的相关性。第三，应用广义线性模型和广义估计方程（GEEs）来检验基线工作压力和社会支持与一年内BI和mRS变化的纵向前关联。工作压力和社会支持被视为连续变量，回归系数按每增加一个标准差（SD）报告。最后，通过添加交互项来测试工作压力和社会支持对残疾结果的交互作用。模型I未进行调整。模型II调整了基线社会人口统计学因素（年龄、性别、婚姻状况、收入和教育水平）。模型III进一步调整了行为因素（BMI、吸烟和酒精摄入）。模型IV还调整了临床特征（中风家族史、心血管代谢疾病和入院时的NIHSS）。

**3. 结果**
2020年12月至2022年8月期间，共有103名在职中风患者符合研究的纳入标准。样本主要由工人（n = 79）组成，管理者/监督者（n = 16）和主管（n = 2）较少。在参与者中，68人为男性，35人为女性，平均年龄为46.83岁（SD = 9.23岁）。大多数工人拥有学士学位或更高学历（83.50%），已婚（79.61%），平均月收入为16,624.76泰铢（约相当于536美元）。在行为因素方面，平均BMI为24.28（SD = 3.80）kg/m2。31%（30.10%）的参与者目前吸烟，52.43%（n = 54）饮酒。在医疗史方面，11名患者（10.68%）有中风家族史，22名患者（21.36%）有心血管代谢疾病。入院时的NIHSS平均得分为5.33 ± 4.05（表1）。基线时的社会人口统计学和临床特征（n=103）。

年龄（岁），平均值±标准差：46.83 ± 9.23
男性，百分比：68（66.02）
月收入（泰铢），平均值±标准差：16,624.76 ± 9,216.12
教育水平：
- 低于学士学位：17（16.50%）
- 学士学位或以上：86（83.50%）
婚姻状况，百分比：
- 单身：15（14.56%）
- 已婚：82（79.61%）
- 离婚/丧偶：6（5.83%）
当前吸烟者，百分比：31（30.10%）
饮酒者，百分比：54（52.43%）
BMI，平均值±标准差：24.28 ± 3.80
脑卒中家族史，百分比：11（10.68%）
心血管代谢疾病，百分比：22（21.36%）
入院时的NIH脑卒中评分，平均值±标准差：5.33 ± 4.05

3.2. 基线时工作压力、社会支持与一年后残疾程度之间的相关矩阵
BI评分随时间增加，从基线的87.9 ± 14.0升至6个月时的96.3 ± 6.9，12个月时升至97.3 ± 4.8；mRS评分从基线的1.2 ± 0.9降至6个月时的0.8 ± 1.0，12个月时降至0.5 ± 0.8。基线时的BI评分与6个月（p < 0.001）和12个月（p < 0.001）的BI评分相关，也与基线（p < 0.001）、6个月（p < 0.001）和12个月（p < 0.001）的mRS评分相关。基线时的社会支持与12个月时的mRS评分相关（p < 0.05）。基线时的工作压力与基线时的社会支持或任何残疾指标均无关（表2）。

表2. 基线时工作压力、社会支持与一年后残疾程度之间的相关矩阵（N = 103）。

3.3. 基线时工作压力和社会支持与一年后残疾程度之间的纵向关联
在表3中，通过一年后的随访发现，在调整了社会人口统计学、行为和临床特征后，基线时连续的工作压力评分（每增加一个标准差）与BI和mRS评分之间没有显著关联（所有p > 0.05）。对于基线时总体社会支持（每减少一个标准差），在调整这些因素后，社会支持与BI评分之间也没有显著关联（所有p > 0.05）。然而，对于基线时每减少一个标准差的社会支持，调整后mRS评分显著增加：在调整了社会人口统计学（增加0.11分，p = 0.0412）、行为（增加0.13分，p = 0.0131）和临床特征（增加0.10分，p = 0.0369）后。为进一步探讨不同类型的工作场所支持的影响，我们分别分析了 supervisor support 和 coworker support。在原始模型和完全调整后的模型中， supervisor support 和 coworker support 均与BI评分无显著关联。对于mRS，较低水平的 supervisor support 在原始模型中与较高的残疾评分显著相关（增加0.15分，p = 0.0179），而 coworker support 与mRS无关。但在完全调整社会人口统计学、行为和临床协变量后，supervisor support 与mRS之间的关联仅呈边缘显著（增加0.10分，p = 0.0665）。在所有模型中，coworker support 均无显著关联（见补充表1）。工作压力与社会支持对残疾结果之间无显著交互作用（所有p > 0.05）。

4. 讨论
本研究探讨了中风后的心理社会工作因素，符合全球公共卫生优先事项，支持包容性就业并减少与慢性健康状况相关的残疾[29]。据我们所知，这是首个基于理论的研究，旨在测试工作压力对中风后残疾的长期影响。尽管该研究在泰国进行，但其发现对其他正在快速工业化的低收入和中等收入国家（LMICs）也有广泛意义，这些国家通常面临高工作压力、薄弱的工作场所保护和有限的中风后康复服务。

我们的研究未发现基线时的工作压力与一年后的残疾轨迹之间存在显著关联。这与此前关于初始健康工作者的队列研究结果相反，那些研究显示工作压力会增加中风的风险[13, 14]。然而，工作压力与中风发病的机制可能不同于影响中风后恢复的机制，在中风后，患者的结果可能受到中风相关焦虑、应对残疾的困难、对复发的恐惧和角色限制等因素的影响[30]。我们的发现也与一项针对欧洲糖尿病工作者的多队列研究结果不同，该研究发现工作压力与因病缺勤导致的残疾有关[17]。不过，研究人群和结果与我们的有很大差异，因为因病缺勤反映的是就业参与情况，而不是心血管事件后的临床残疾进展[17]。尽管如此，我们的结果与之前针对中风患者的类似研究一致，这些研究表明在中风发作后的5年内，非特定心理压力与后续残疾状态无关[19]。同样，在我们之前使用努力-回报不平衡心理社会工作模型的研究中，基线时的努力与回报比例或压力性工作经历与生活质量的变化无关[23]。可能的解释是，中风幸存者可能会调整工作角色、减少工作时间或在事件发生后获得工作场所的适应性安排，从而改变他们在恢复期间的工作压力暴露[32]。

另一方面，较低的工作场所社会支持与残疾程度随时间的恶化独立相关，尤其是在使用mRS衡量残疾时。这一发现支持了工作需求-控制-支持模型的直接效应假设[12]。虽然我们没有发现支持调节效应的结果，但我们的研究与前人关于低社会支持与中风风险增加之间关联的研究结果一致[15]。文献支持这样一个相关概念：社交孤立（表现为低社会支持和工作场所外联系有限）与首次中风患者在5年随访期间再次中风的风险增加有关[20]。在工作者人群中，同事的社会支持与更好的心理健康结果相关，包括心理困扰的减少[33]。对于有身体残疾的个体，总体社会支持也与心理健康有关[34]。有身体残疾的工作者比没有残疾的工作者获得了更少的同事和主管支持，这突显了这一群体在工作场所中的脆弱性[35]。由于我们的队列主要由相对年轻的中风幸存者组成，年龄相关的支持感知差异也可能是相关因素。60岁以下的有残疾个体在康复期间感受到更高的同伴社会支持的意义[36]。在工作背景下，有残疾的年轻工作者感受到的主管支持高于没有残疾的同事和年龄较大的有残疾工作者[37]。鉴于年轻的中风患者可能具有更好的功能恢复[5]，较低的残疾程度可能有助于他们更多地参与社交和工作场所互动，从而提高对社会支持的感知。

我们研究的有趣之处在于，基线时的社会支持与一年的残疾指标mRS显著相关，但与另一个残疾指标BI无关。这两个量表衡量的是相关的但不同的残疾方面。mRS用于评估中风后的神经学结果和残疾程度，考虑了个体的残疾水平及独立性[27, 28]。相比之下，BI关注的是日常生活活动中的总体自我照顾和移动能力，如进食、洗澡、如厕和移动[26]。在我们的研究中，由于许多人在中风后几个月内就能在基本日常活动中恢复独立性，因此BI可能存在上限效应[35]。mRS对细微但具有临床意义的整体功能状态差异更为敏感，尤其是在轻度至中度中风患者中[38]，从而提供了更全面的中风恢复期间个体临床状态的评估[39]。我们的结果表明，工作场所的社会支持（尤其是主管支持）可能影响更广泛的独立性和社会参与方面，而不仅仅是基本的身体自我照顾功能。在我们的工作年龄队列中，重新就业、保持角色认同感和应对社交互动可能在mRS评分中体现得更明显。

我们的研究有一些局限性，需要谨慎解读结果。首先，样本量相对较小，且来自一个城市的单一家医院。纳入标准要求参与者能够沟通和完成调查，这可能排除了病情较重的个体，样本主要由受教育程度较高的城市专业工作者组成。这些因素可能限制了研究结果在泰国及其他低收入和中等收入国家（LMICs）更广泛工作年龄中风人群中的普遍性。其次，数据收集发生在COVID-19大流行期间，封锁政策导致的社交距离和孤独感可能影响了参与者对工作压力、残疾和社会支持的感知。第三，一些重要的潜在混杂因素（如家庭压力和支持、工作小时数、睡眠模式和身体活动）未被纳入分析。第四，工作压力等心理社会工作因素是通过自我报告测量的，可能存在报告或回忆偏差。最后，基线时的工作压力感知仅在基线时收集一次，可能无法反映中风后一年的变化。

另一方面，我们的研究也有优点。首先，这是首项评估泰国中风后工作者工作压力与残疾关系的纵向研究。这项研究强调了高工作压力是一个重要的心理健康问题，特别是在该国向工业化转型的背景下[21]，并将工作压力与工作年龄组中风发病率和死亡率的增加联系起来[22]。我们的研究进一步强调了社会支持在中风幸存者康复过程中的重要性，表明支持性的人际关系和工作场所网络可能在促进心理适应和功能恢复方面发挥重要作用[21]。其次，我们为期一年的研究设计以及三次重复测量表明，基线时的风险因素与随访结果之间存在因果关系。第三，残疾程度通过BI和mRS进行评估，这两种方法在全球范围内被用来评估中风后的长期预后，涵盖了功能任务和临床方面。5. 结论 总之，在这项针对经历过中风的员工的为期一年的纵向研究中，工作压力与残疾变化没有显著关联，但社会支持与残疾状况的变化（特别是mRS的变化）显著相关。这些结果表明，工作场所的社会支持在中风恢复过程中可能具有重要意义。未来的研究应包括更大规模和更多样化的受试群体，在多个地点进行，并采用重复测量方法来评估心理社会工作特征的变化。此外，积极的工作场所干预措施（如增强主管和同事的支持以及培养支持性的组织文化）可能有助于促进工作年龄中风幸存者的功能恢复和持续独立性。

作者贡献声明：
Pongrama Ramasoota：撰写——审稿与编辑、指导
Megan Guardiano：撰写——审稿与编辑
Xinyue Liu：撰写——审稿与编辑、正式分析
Chunqing Lin：撰写——审稿与编辑
Liwei Chen：撰写——审稿与编辑、方法学
Suparat Phuanukoonnon：撰写——审稿与编辑、指导
Ngamphol Soonthornworasiri：撰写——审稿与编辑、指导
Jian Li：撰写——审稿与编辑、原始稿撰写、指导、方法学、资金获取、概念构思
Orawan Kaewboonchoo：撰写——审稿与编辑、指导、项目管理、方法学、调查、资金获取、数据整理、概念构思
Siripan Naknoi：撰写——审稿与编辑、原始稿撰写、方法学、调查、正式分析、数据整理

数据可用性
本研究中使用和/或分析的数据集可向相应的作者（O. Kaewboonchoo）索取。

资金支持
该项目由泰国皇家金禧博士计划（RGJ-PhD）资助（授权号：PHD/0136/2559）。数据分析和科学写作部分得到了南加州教育与研究中心（SCERC）的支持，该中心获得了疾病控制与预防中心/国家职业安全与健康研究所（CDC/NIOSH）的资助协议（授权号：T42 OH008412）。研究内容仅代表作者个人的观点，不一定代表美国CDC的官方立场。资助方未参与研究的设计与实施、数据收集与分析、数据解释、手稿的编写与审核或批准，以及手稿的发表决策。