综述：心力衰竭伴有身体虚弱的老年人的治疗时机与用药问题：基于患者身体虚弱状况的用药指导框架

《IJC Heart & Vasculature》：Temporal therapeutic mismatch in frail older adults with heart Failure: A framework for Frailty-Informed prescribing

　　雷米·埃塞尔（Rémi Esser）| 马克·阿尔邦（Marc Harboun）| 瓦法·本·盖扎拉（Wafa Ben Ghezala）| 亚历杭德罗·蒙德拉贡（Alejandro Mondragon）| 玛丽娜·拉尔巴内（Marine Larbaneix）| 克里斯廷·法尔热斯（Christine Farges）| 玛琳·埃斯特班（Marlène Esteban）| 索菲·尼塞-杜尔热（Sophie Nisse-Durgeat）| 文森佐·帕莱尔莫（Vincenzo Palermo）| 奥利维耶·莫鲁（Olivier Maurou）
法国凡尔赛La Porte Verte医院心脏病老年病学科

**摘要**
在老年人中，心力衰竭的发生越来越多地与虚弱、多种疾病以及生理储备下降有关。在这一人群中，某些临床试验中显示出的治疗效果并不一定能直接转化为实质性的临床效益。这种差异可能会导致基于指南的护理与目标导向的处方之间的紧张关系。本文提出了一种概念框架，用以区分治疗疗效与临床相关性在老年心力衰竭患者中的作用。以塔法米迪斯（tafamidis）治疗转甲状腺素心脏淀粉样变性（transthyretin cardiac amyloidosis）和阿哌沙班（apixaban）治疗心房颤动（atrial fibrillation）为例，我们探讨了虚弱程度、竞争性风险、预期寿命以及治疗特定的见效时间如何影响治疗对个体患者产生实际效果的概率。对于那些见效时间较长的疾病修饰疗法（disease-modifying therapies），如果其见效时间超过了患者的预期生存期或功能自主期，其临床相关性可能会降低。相比之下，那些能够迅速减少威胁自主功能的事件的预防策略可能在不同脆弱性群体中仍具有广泛的临床意义，尽管仍需进行个性化评估。

我们引入了“时间治疗不匹配”（temporal therapeutic mismatch）的概念，即预期的治疗效果发生在患者剩余的功能状态或预期寿命之后。为了支持合理用药，我们提出了一个将虚弱程度、估计的预期寿命、竞争性风险、治疗特定的见效时间以及患者定义的目标相结合的实用框架。

在老年心血管疾病患者中，高质量的护理需要超越单纯的疗效评估，转向基于患者虚弱状况的临床相关性评估。包括在适当情况下考虑不开始治疗或调整治疗方案在内的结构性重新评估，是患者中心心血管护理的关键组成部分。

**1. 引言**
人口老龄化正在深刻改变心血管疾病的流行病学和临床表现。心力衰竭已成为老年人常见的疾病，尤其是在那些多病态、虚弱且生理储备减少的老年人群中[1],[2]。在这一人群中，预后和生活质量更多地受到功能脆弱性、竞争性风险以及治疗累积负担的影响[3]，因此针对老年心力衰竭患者的治疗决策不能仅依赖来自年轻且筛选严格的人群的疗效数据。

在当代心力衰竭患者中，很大一部分患者表现为射血分数保持正常的心力衰竭（HFpEF），这种表型与多种疾病、系统性的脆弱性和与年龄相关的病理生理变化密切相关[4]。在这一人群中，预后经常受到虚弱、合并症及竞争性风险的累积影响，这使得基于试验的疗效难以直接转化为对个体患者的实际临床效益[4]。

如今，虚弱被认为是心力衰竭患者预后、治疗耐受性和医疗利用的主要决定因素[2],[5]。欧洲心脏病学会（ESC）的指南认识到虚弱和多种疾病是制定个体化、以患者为中心的治疗策略的关键因素[4]。然而，大多数基于指南的疗法仍基于未能充分代表非常年长和虚弱的患者的试验结果，而这些患者的预期寿命、功能轨迹和护理优先事项可能与试验参与者存在显著差异[3],[6]。这种差距凸显了需要将治疗决策建立在患者的功能状态和需求基础上，而不仅仅是基于疾病特异性终点[7]。

这种治疗疗效与临床相关性之间的矛盾在转甲状腺素心脏淀粉样变性（ATTR-CM）中尤为明显，该疾病主要影响老年人。塔法米迪斯已被证明能在部分ATTR-CM患者中降低死亡率和心血管住院率[8]，但观察性研究表明，虚弱、功能障碍和老年综合征在该人群中非常普遍，且临床结果和预后存在较大差异[9]。对于非常年长和虚弱的患者来说，由于存在竞争性风险和功能逐渐衰退，从这类疾病修饰疗法中获得实质性效益的可能性可能受到限制。

相比之下，其他常用于老年人的心血管治疗方法（如口服抗凝药治疗心房颤动）能够通过预防致残或致命事件（如中风）而迅速产生效益[10],[11]，这些治疗方法体现了另一种治疗范式——见效时间短且对广泛老年患者具有较高的临床意义[6],[12]。这种对比突显了超越单纯疗效评估的重要性，需要考虑某种疗法在其剩余预期寿命和功能状态内是否具有临床相关性。

虽然当前框架与诸如见效时间滞后（lag-time-to-benefit）和目标导向护理（goal-directed care）等概念相关，但它通过明确整合虚弱程度、预期寿命、竞争性风险和患者定义的目标，扩展了这些方法的应用范围。

**2. 材料与方法**
2.1. 研究设计
本研究采用叙述性综述和概念性立场文件的形式，反映了参与心脏病老年病学护理的多学科临床团队的观点。该综述提供了一个基于临床的实际框架，不应被解读为指南或共识声明。由于本研究不涉及对人体参与者的主要研究或可识别数据，因此不需要机构审查委员会批准和知情同意。研究目的不是量化治疗效果，而是探讨虚弱程度、见效时间、竞争性风险和功能状态如何影响心血管疗法在老年人群中的实际临床相关性。

2.2. 结构化文献搜索策略和证据来源
我们使用与心力衰竭、虚弱、见效时间、治疗比例关系、转甲状腺素淀粉样变性/塔法米迪斯以及心房颤动/阿哌沙班相关的关键词，在PubMed/MEDLINE和主要国际心脏病学指南（2005年1月至2026年1月）中进行了系统的非系统性搜索。此外，还通过对主要指南、科学声明和选定的健康技术评估报告的参考审查来识别额外来源。优先考虑了为指南提供依据的随机对照试验、涉及老年或虚弱心血管患者的大量观察性登记研究、关于虚弱和老年心脏病学的科学声明及共识文件，以及涉及见效时间和目标导向护理的概念框架和相关健康经济与价值评估报告。

鉴于本研究的概念性和比较性目标，未采用系统评价方法（PRISMA流程图）。文章的选择基于其对老年心血管疾病患者中基于虚弱状况的决策制定的概念或临床相关性，旨在识别关键研究和框架，以阐明见效时间和治疗比例关系。这种方法侧重于有影响力的概念和临床贡献，而非全面覆盖所有相关文献，可能存在选择性偏差。

2.3. 对比范例选择和概念框架开发
我们选择转甲状腺素心脏淀粉样变性中的塔法米迪斯和心房颤动中的阿哌沙班作为示例，以对比两种常见的治疗逻辑：一种具有延迟和阶段依赖性疗效的疾病修饰疗法，另一种具有快速见效和对自主功能威胁的高影响的事件预防疗法。选择这些例子的原因并非它们全面代表所有情况，而是它们能帮助理解基于相关性的临床框架。所提出的基于相关性的框架是通过整合选定的文献和心脏病老年病学临床经验 kombinierten。分析的重点是识别跨研究和指南中的重复主题，包括虚弱作为预后的修饰因素、老年人群中的竞争风险、见效时间的滞后考虑、功能轨迹以及以患者优先事项为导向的护理模型[13]。

2.4. 范围和方法学限制
本综述未提供全面的文献回顾、正式的风险评估或定量元分析，而是旨在为老年心力衰竭患者的临床决策提供一个实用且符合伦理的框架。作为叙述性综述和概念性立场文件，其解释反映了有限的心脏病学临床团队的观点，可能无法涵盖所有国际实践的差异。

**3. 虚弱老年患者中的治疗疗效与临床相关性**
3.1. 从疗效到临床相关性
治疗疗效通常通过随机对照试验来证明，仍是药品批准和指南制定的基石。然而，将试验疗效外推到非常年长和虚弱的患者存在固有限制。大多数心血管试验招募的是较年轻、并发症较少且功能状态较好的参与者，而实际中的老年心力衰竭患者往往伴有虚弱、多种疾病和生理储备下降[1],[3]。虚弱与更高的死亡率、更低的治疗耐受性、更大的不良事件风险以及更快的功能衰退相关[2],[5],[14]，这使得从群体层面的疗效转化为个体患者的实际效益存在很大差异。

临床相关性通过重新定义核心问题来补充疗效：不仅仅是疗法在试验中的有效性，而是它是否能在患者剩余的生命过程中为患者带来实质性效益。对于虚弱老年患者来说，所需的结果不仅包括疾病特异性终点，还包括维护自主功能、避免残疾以及符合患者定义的目标[11],[15],[16]。

在老年人群中，见效时间至关重要，因为延迟效应可能与有限的预期寿命和快速虚弱状态不匹配[6],[15]。非心血管风险进一步影响了这种平衡。

3.2. 指南建议与持续的虚弱差距
现行的欧洲心脏病学会（ESC）指南认识到虚弱和多种疾病是心力衰竭预后和治疗耐受性的关键决定因素，并建议采取个体化的、以患者为中心的决策[4]。然而，许多基于指南的疗法所依据的证据基础未能充分反映老年和虚弱患者的实际情况，这些患者的预期寿命、功能轨迹和护理优先事项可能与试验参与者有所不同[3],[6]。这种差距强调需要将治疗决策建立在患者的功能状态和需求基础上，而不仅仅是基于疾病特异性终点。

3.3. 定义虚弱老年患者的临床相关性：一个操作性框架
在本综述中，临床相关性指的是治疗在患者剩余生命过程中为患者带来实质性效益的可能性；治疗比例关系指的是根据预期效益、负担和患者定义的目标，判断是否适合开始或继续进行治疗；价值则指实质性效益与个体或社会成本之间的广泛关系。这些维度共同提供了一个评估治疗决策的操作性视角。

3.4. 出效时间与虚弱轨迹：一个动态的交叉点
临床相关性取决于见效时间与虚弱进展之间的相互作用。在体况较好的老年患者中，预期的见效时间可能发生在相对稳定的功能状态下，从而实现生存或症状负担的实质性改善。而在严重虚弱的病例中，由于多系统脆弱性和竞争性风险，功能衰退可能会加速[19]。当预期的见效时间超过患者的预期生存期或功能稳定窗口时，实现实质性效益的概率会显著降低。图1展示了这一概念框架，但它并非基于实证数据。

3.5. 临床相关性作为治疗比例关系的基础
从心脏病老年病学的角度来看，临床相关性是治疗比例关系的基础。比例性护理旨在使治疗强度与功能储备、预期效益和患者定义的目标保持一致[7]。因此，虚弱评估应被视为治疗决策的核心步骤，而不仅仅是可选择的情境变量。在这一模型中，当治疗的意义益处相对于负担或风险较低时，限制使用、减少治疗强度或不处方治疗可能代表着符合伦理、高质量的护理[7]，[17]。该框架还使在预期获益时间超过功能稳定期时减少用药或不开始治疗变得合理，尤其是在虚弱逐渐加剧和预期寿命有限的背景下[20]。重要的是，这种相关性会随着衰老进程而变化。随着虚弱的加重、预期寿命的缩短或护理目标的改变，曾经适当的治疗可能失去临床意义。因此，持续重新评估对于老年人高质量的心血管护理至关重要。这一概念框架为接下来的章节提供了基础，在这些章节中，我们将通过相关性而非仅基于疗效的角度来探讨两种不同的治疗范式——转甲状腺素心脏淀粉样变性中的塔法米迪斯（tafamidis）和心房颤动中的阿哌沙班（apixaban）。

在常规实践中，可以通过逐步评估来实施这一框架：首先，使用临床虚弱量表或多维度老年评估工具来评估虚弱的程度；其次，根据合并症负担、依赖性和临床判断来估计预期寿命和功能轨迹；第三，从试验或观察数据中考虑特定治疗的获益时间；第四，识别主要的风险因素和治疗负担；最后，使预期益处与患者的优先事项保持一致。在实践中，当治疗的适当性不确定时，这些要素可以在多学科心力衰竭或老年心脏病会议上进行讨论。这种逐步评估有助于临床医生将治疗分类为一般相关、不确定、需要多学科讨论或在患者剩余的功能轨迹内不太可能提供有意义益处的治疗。

表1提供了一个实用的经验框架，总结了在评估治疗相关性时虚弱阶段、预期寿命和特定治疗获益时间之间可能的相互作用；它应该支持而不是替代个性化的临床判断。这些类别是示例性的，并非严格的阈值，而是为了辅助临床推理。表1并不是作为一个严格的算法，而是为了在治疗的适当性不确定时支持床边决策。

表1. 基于虚弱的治疗相关性框架

| 虚弱阶段 | 预期寿命 | 治疗获益时间 | 临床相关性 |
| -------- | -------- | -------- | -------- |
| 健壮/轻度虚弱 | >5年 | 长期或短期 | 高概率获益 |
| 中度虚弱 | 2–5年 | 长期或中期 | 个体化决策 |
| 重度虚弱 | <2年 | 短期 | 有限的有意义获益概率 |
| 临终阶段 | <1年 | 任何延迟治疗 | 一般低相关性 |

4. 转甲状腺素心脏淀粉样变性中的塔法米迪斯：经过验证的疗效，条件相关性

4.1. 老年人中的ATTR-CM：一种易虚弱的状况

ATTR-CM越来越多地被认为是75岁以上成年人心力衰竭的重要原因[1]，[8]。在老年心脏病实践中，它经常在存在多种合并症和生理储备减少的脆弱患者中被诊断出来，在这些患者中，虚弱显著影响预后和功能结果[2]，[5]。ATTR-CM与进行性症状、反复住院和自主能力丧失相关，这通常既受到心脏严重程度的影响，也受到其他风险因素的影响[2]，[5]，[14]。观察数据证实，在ATTR-CM中虚弱非常普遍，并且与较差的预后独立相关，这突显了以疾病为中心的风险分层的局限性[9]。然而，在非常年长的老年人中，ATTR-CM的存在可能与其他导致心力衰竭严重程度、残疾和预后的因素共存。在某些情况下，淀粉样蛋白浸润可能是临床状况的主要驱动因素；在其他情况下，它可能只是多病状态、虚弱和老年化综合症中的一个组成部分。

4.2. 塔法米迪斯：疗效滞后

塔法米迪斯是第一个在ATTR-CM中显示出疗效的疾病修饰疗法。在ATTR-ACT研究中，与安慰剂相比，它降低了全因死亡率和心血管住院率[8]，从而改变了指南推荐的管理方式[4]，[8]。值得注意的是，大约18个月后生存曲线开始分化，这反映了其渐进性的疾病修饰机制，而不是立即的临床效应[8]。这种疗效的滞后在考虑非常年长或虚弱患者的适当性时至关重要。然而，ATTR-ACT招募的群体相对有限；非常年长和严重虚弱的个体代表性不足，且虚弱没有系统地被测量[3]，[6]，[8]。在常规老年心脏病实践中，由于患者通常表现出较高的脆弱性，因此这种推断可能会受到限制[2]，[5]，[14]。对于预期寿命有限或虚弱迅速恶化的患者，尽管生物疗效得以保持，但存活足够长时间以体验到有意义生存改善的可能性可能大大降低。

4.3. 实际世界信号和竞争风险

注册数据表明，塔法米迪斯与某些老年患者的生存改善有关，支持其在试验环境之外的有效性[21]。然而，选择偏差和注册数据中虚弱的有限特征限制了对晚期脆弱情况的解释，在这种情况下，竞争风险可能会减弱延迟获益的实现[6]，[12]，[15]。

4.4. 老年心脏病护理中的治疗适当性

ESC指南强调在心力衰竭的老年人中进行个性化决策，将虚弱和多种合并症纳入治疗策略[4]。应用于ATTR-CM时，塔法米迪斯具有条件性的临床相关性：关键问题不是其是否有效，而是其延迟的疾病修饰效应是否可能在患者的剩余生命过程中转化为有意义的益处[6]，[12]，[15]，[16]。重要的是，这项分析并不质疑塔法米迪斯的疗效或现有的报销决定，而是强调在异质性衰老轨迹中进行个性化临床评估的必要性。在功能保持良好且预期寿命充足的相对健壮的老年人中，塔法米迪斯可能与患者目标一致[4]，[8]。重要的是，这些区分不应被解释为严格的阈值；即使在重度虚弱的情况下，选定的患者也可能从中受益，因此个性化评估仍然至关重要。相反，在非常年长或重度虚弱的患者中——特别是那些有依赖性或快速恶化的患者——由于获益时间有限和风险较高，临床相关性变得不确定[6]，[9]，[12]，[21]。关于其在非老年人群中的使用的持续争论反映了这种张力[22]。在治疗效果适当性的框架内，系统的虚弱评估和明确的患者优先事项对齐可以证明开始治疗、限制使用或提供支持性护理的合理性，当预期益处不太可能时[7]，[16]。

5. 心房颤动中的阿哌沙班：即时益处和广泛的临床相关性

心房颤动（AF）在患有心力衰竭的老年人中非常普遍，特别是在多种合并症和虚弱的情况下[1]，[2]。因此，预防中风在老年心脏病护理中至关重要，因为血栓栓塞事件直接威胁生存和功能独立性[10]，[11]，[12]，[16]。口服抗凝剂仍然是最有效的预防策略之一。在ARISTOTLE研究中，阿哌沙班减少了中风或全身性栓塞、重大出血和全因死亡率，即使在≥75岁的患者中也显示了一致的好处[10]，[11]。与许多疾病修饰性的心力衰竭疗法不同，抗凝试验包括了大量的老年参与者，从而支持将其推广到老年实践[10]，[11]。其快速的药理作用进一步区分了抗凝剂与那些以延迟疾病修饰为特征的治疗，尽管临床益处通常是在一年的风险范围内使用CHA2DS2-VASc评分来框架化的[6]，[11]。然而，抗凝治疗具有医源性风险，特别是在合并症多和虚弱的患者中，这些患者的出血和中风风险都会增加[5]，[23]。净临床益处需要个性化评估、适当的剂量和随着脆弱性的演变进行定期重新评估。实际数据和荟萃分析表明，包括阿哌沙班在内的直接口服抗凝剂（DOACs）与维生素K拮抗剂相比，在老年和虚弱人群中保持了有利的益处-风险比[23]，[24]，并且跌倒相关的出血风险通常被高估了，相对于中风后果[25]。然而，在重度虚弱、严重认知障碍、反复跌倒或预期寿命有限的情况下，预防和治疗负担之间的平衡变得高度个性化[4]，[6]，[12]，[16]。总体而言，阿哌沙班在老年心脏病学中展现了疗效和临床相关性之间的强烈一致性，前提是仔细地将虚弱程度和预期寿命纳入决策中。

6. 讨论：从治疗效果到虚弱老年人的临床相关性

首先，治疗效果并不自动转化为虚弱老年人的临床相关性。在老年心脏病实践中，决策必须考虑功能轨迹、竞争风险和目标一致护理中的累积治疗负担[12]，[16]，[26]。在多病老年人中，治疗决策很少只涉及单一药物；相反，它们发生在累积治疗方案中，必须同时考虑边际益处和总体负担。

其次，虚弱从根本上改变了临床相关性，进而影响了治疗的适当性和价值。基于虚弱的框架将这些判断锚定在患者剩余生命过程中有意义益处的概率上，认识到竞争风险和功能脆弱性既影响预期的收益也影响累积负担。这些考虑在HFpEF（心脏衰竭保持射血分数）中尤为重要，这是老年人群中主要的心力衰竭表型。HFpEF通常是由与衰老相关的心血管变化、多种合并症和全身性虚弱相互作用而引起的，而不是由单独的心脏功能障碍引起的。在这种情况下，预后和治疗反应受到竞争风险和非心血管条件的强烈影响，这进一步强调了将治疗决策与虚弱轨迹和以患者为中心的优先事项对齐的重要性[4]，[27]。塔法米迪斯和阿哌沙班之间的对比说明了具有延迟疾病修饰效应的治疗与具有快速事件预防效应的治疗在脆弱性依赖性相关性方面的差异。

类似的考虑也适用于其他心血管干预措施，包括经导管瓣膜疗法、左心耳封堵术以及心脏植入式电子设备，如起搏器、心脏重同步治疗和植入式心脏复律除颤器。在这些情况下，获益时间、手术负担、设备依赖性和虚弱轨迹都可能影响治疗的适当性，特别是在老年患者中，手术成功并不一定转化为持久的功能或自主相关益处。这在主动脉狭窄中尤为明显，其中终生管理已成为手术规划的重要框架。然而，在严重虚弱的老年人中，技术可行性和手术成功并不一定会转化为有意义的功能益处。在这种情况下，经导管主动脉瓣置换（TAVR）的预期收益不仅应根据手术成功率或生存率来评估，还应根据虚弱轨迹、竞争风险以及保持足够自主性以体验临床相关益处的可能性来评估。

在老年多病患者中，左心耳封堵术（LAAO）也可能出现类似的张力。最近的试验数据表明，手术预防策略和药物治疗之间的平衡仍然很微妙，不同研究人群和终点定义可能导致不同的结果。在虚弱老年人中，LAAO的临床相关性不仅取决于中风和出血风险，还取决于手术负担、预期寿命、竞争风险以及在剩余生命过程中从自主性威胁事件中获得有意义保护的可能性[26]，[28]。我们提出了“时间治疗不匹配”这一概念，用来描述获益时间超过患者剩余功能轨迹或可能保持自主性的时间的情况。尽管与之前关于获益时间和以患者优先事项为导向的护理的讨论相关，但这一概念通过明确整合虚弱进展、竞争风险和多维度功能下降来区别于这些讨论。在这种情况下，人群层面的疗效未能转化为个体化的实际益处，因为预期的收益发生在保持自主性或生存的时间窗口之外。

尽管是概念性的，但时间不匹配可以通过整合虚弱程度、预期寿命、竞争风险和特定治疗的获益时间来操作化。随着虚弱程度的增加，从预期寿命超过获益时间的健壮患者到重度虚弱或临终阶段的患者，不匹配的风险会增加，在这些患者中，延迟获益的治疗不太可能转化为有意义的收益。虽然没有普遍的阈值可以定义，但虚弱程度与获益时间之间的相互作用为适当用药提供了实用的指导，并可能在预期益处超出患者功能范围时证明不开始治疗或减少用药的合理性[19]。在实践中，这种结构化的评估可以在全面的老年评估或多学科团队讨论中进行，特别是在治疗适当性不确定的情况下。

第三，临床相关性是动态的，需要随着虚弱的进展和优先事项的变化进行迭代重新评估，从而缩小获益时间和功能轨迹之间的交集（图1）。将全面的老年评估与心血管风险分层相结合，支持适当的共享决策，应被视为老年人群中高质量心血管护理的核心组成部分[7]，[16]。加强这种方法需要系统地将虚弱、功能状态、竞争风险和以患者为中心的结局纳入试验和注册研究中，以更好地调整针对老年化的指南[4]，[27]，[29]，[30]。未来的工作应进一步整合患者和护理者的观点，以细化有意义益处的定义，未来的研究应旨在在纳入虚弱评估和纵向结果的前瞻性心力衰竭队列中实证测试时间治疗不匹配的假设。因此，基于虚弱的用药不应被理解为一次性的决策。它需要密切的随访、反复的临床和老年评估，以及随着脆弱性、预后和护理目标的演变调整心力衰竭治疗方法。

7. 局限性和前景：朝着基于相关性和价值的心血管用药努力

7.1. 方法学和概念限制

这篇叙事性综述没有提供详尽的文献覆盖、正式的风险偏倚评估或定量荟萃分析。作为一项基于概念的叙事性综合研究，证据的选择和解释可能会反映出对与所提出的框架相一致的研究的偏好，因此可能会引入选择偏差。因此，对文献的替代解释仍然是可能的。本研究并未包括针对预期寿命或脆弱性轨迹的收益时间的定量建模，也未进行分层成本效益分析或预算影响分析。要将这一概念框架转化为正式的卫生经济政策建议，这些方法是必要的。所提出的框架尚未经过验证，也未进行前瞻性评估。该框架的制定并未基于主要的定性访谈，而是依赖于现有的文献和临床经验。最后，本手稿不代表任何正式的共识声明或基于德尔菲法的专家意见。在临床或政策实施之前，所提出的模型需要更广泛的多学科验证。

7.2. 视角：以脆弱性为基础的价值和相关性作为实践、研究和政策的共同框架
疗效指的是在受控试验条件下显示的生物学效应，而临床相关性则反映了患者在剩余生命过程中获得有意义益处的概率。在老龄化社会中，随着治疗选择的增加，更广泛的价值考虑日益与临床决策相交叉[1]、[31]。尽管经济评估并非本综述的重点，但在ATTR-CM（非洲甲状腺毒症相关的心肌病）中的成本效益研究表明，疾病修正疗法的价值可能因年龄、脆弱性和预期寿命而异[32]、[33]、[34]。因此，本手稿的主要贡献在于概念性方面：明确以脆弱性为基础的相关性如何有助于弥合临床决策与更广泛的价值考虑之间的差距。

7.3. 从瓣膜性心脏病中获得的教训：为什么老年评估应伴随创新
经导管干预措施表明，指南支持的适应症和技术成功并不能保证在重度脆弱患者中带来有意义的益处[4]。针对脆弱老年人的疾病修正药物治疗（如ATTR-CM中的塔法米迪）也面临着类似的挑战：当益处因脆弱性和并发症风险而延迟或改变时，老年评估对于确保合理用药至关重要[6]、[9]、[22]。随着创新的扩展，通过以脆弱性为基础的相关性来定义适当的使用变得至关重要[12]、[16]、[31]。

8. 结论
在老龄化的充血性心力衰竭人群中，关键挑战不再仅仅是识别有效的疗法，而是确定这些疗法对哪些人、在何时以及持续多长时间内具有意义。在转甲状腺素蛋白心肌病中使用塔法米迪与在心房颤动中使用阿匹沙班之间的对比表明，当收益时间、并发症风险和功能脆弱性主导预后时，疗效和临床相关性可能会有所不同。临床相关性是动态变化的：某种疗法在某个阶段可能是适当的，但随着脆弱性的加重、预期寿命的缩短或护理目标的改变，其相关性可能会降低。在这种情况下，重新评估不是治疗上的退缩，而是临床成熟的表现。如果在不重新评估脆弱性、并发症风险和患者需求的情况下继续治疗，可能会导致治疗惰性。这就是为什么必须动态地重新评估治疗相关性，而不仅仅是在治疗开始时进行一次评估。重新评估相关性并不意味着治疗不足；这是一种以患者为中心的基于证据的护理方式，其中价值是指患者在剩余生命过程中获得的有意义益处。在疗效越来越显著但治疗成本也越来越高的时代，相关性成为创新与价值之间的伦理桥梁。心血管医学的未来将不仅仅由疗效曲线来定义，还取决于我们能否识别出何时仍有可能获得益处，以及何时不再可能获得益处。对以脆弱性为基础的收益时间框架的前瞻性验证可能有助于改进老龄化心血管护理中的用药质量指标。

CRediT作者贡献声明：
Rémi Esser：写作——审查与编辑，撰写原始草稿，概念化。
Marc Harboun：写作——审查与编辑。
Wafa Ben Ghezala：写作——审查与编辑。
Alejandro Mondragon：写作——审查与编辑。
Marine Larbaneix：写作——审查与编辑。
Christine Farges：写作——审查与编辑。
Marlène Esteban：写作——审查与编辑。
Sophie Nisse-Durgeat：写作——审查与编辑，监督，资源管理。
Vincenzo Palermo：写作——审查与编辑，监督，数据管理。
Olivier Maurou：写作——审查与编辑，可视化，验证，资源管理。

资金情况
本研究未获得任何特定资助。